Эвакуационная функция желчного пузыря
Л.В. Дударь, Л.И. Гончаренко, Н.М. Назарко
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, Украина
Исследование проведено с целью разработки оптимального способа оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, который обеспечил бы более высокую точность исследования за счет определения динамики плотности содержимого желчного пузыря. Исследовано 52 пациента молодого возраста, которым утром натощак в положении лежа проводилось ультразвуковое исследование желчного пузыря и ультразвуковое мониторирование его объема и эхо-плотности содержимого после приема желчегонного средства (сорбита) в исходном состоянии и в течение 1 ч после приема желчегонного средства с 5-минутными интервалами первые 30 мин, затем каждые 10 мин. В ходе исследования было обнаружено, что при изменении объема желчного пузыря после желчегонного завтрака изменяется также эхо-плотность его содержимого. Установлено, что измерения эхо-плотности содержимого желчного пузыря целесообразно (р<0,01) выполнять через 60 мин от начала проведения пробы, когда его объем максимально восстановился. При снижении средней градации на 12% и более диагностируют сохраненную функцию желчного пузыря, менее 12% – неудовлетворительную его функцию. Таким образом, данный способ позволяет более точно исследовать изменения содержимого желчного пузыря при приеме желчегонных средств и, таким образом, своевременно выявлять лиц с дисфункцией желчного пузыря и риском возникновения конкрементов.
Ключевые слова: плотность содержимого желчного пузыря, моторно-эвакуаторная функция, ультразвуковое исследование, проба с сорбитом.
Сведения об авторах:
Дударь Лариса Викторовна – д.м.н. профессор, зав. кафедрой физической реабилитации и спортивной медицины Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца.
Гончаренко Людмила Ивановна – к.м.н., ассистент кафедры физической реабилитации и спортивной медицины Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца
Назарко Наталия Николаевна – старший лаборант кафедры физической реабилитации и спортивной медицины Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца
Evaluation of motor and evacuation gallbladder function in young adults
L.V. Dudar, L.I. Goncharenko, N.M. Nazarko
Bogomolets National Medicine University, Kiev, Ukraine
The study was conducted in order to develop proper approach for estimation of gallbladder motor and evacuation function, which could provide receiving more exact data based on dynamics of gallbladder contents density. 52 young adults were investigated; all fasted underwent morning ultrasound examination of gallbladder at prone position and following ultrasound monitoring of its volume and content echo-density after cholagogue (sorbitol) intake (at baseline, each 5 minute during the first 30 min after cholagogue intake, than every 10 min during the next 30 min.) The study found that gallbladder volume changes after choleretic breakfast were followed by changes of its contents echo-density. It was found that measuring of contents echo-density is appropriate mostly after 60 min of the test beginning (p<0,01) when gallbladder maximum volume recovers. If average grades decrease for 12% and more, normal gallbladder function could be established; if less than 12%, gallbladder dysfunction should be diagnosed. Described approach provides getting more accurate data on gallbladder function and reveal patients with gallbladder dysfunction and risk of stones developing.
Keywords: gallbladder, contents density, motor and evacuation function, ultrasound, sorbitol.
===
Функциональные заболевания органов пищеварения, среди которых дисфункциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди, привлекают к себе все больше внимания клиницистов [1–3]. Согласно ІІІ Римского консенсуса, дисфункция желчного пузыря – это моторно-эвакуаторное расстройство его функции, которое клинически манифестирует болями в правом подреберье и является следствием любого из начальных метаболических нарушений (например, гиперсатурации желчи холестерином) или первичного нарушения моторики желчного пузыря [4]. Данное заболевание в дальнейшем может привести к развитию органической патологии, например, острого холецистита, желчекаменной болезни [5, 6]. Поэтому, своевременная диагностика дисфункции желчного пузыря является весьма актуальной.
Сегодня общепринята оценка моторики билиарного тракта с помощью динамического трансабдоминального ультразвукового исследования желчного пузыря с приемом стимуляторов его сокращения (сорбита и др.) пероральным путем. Этот способ наиболее распространен в клинической практике благодаря его неинвазивности, отсутствию противопоказаний, а также доступности по стоимости [7, 8]. Однако он не дает возможности определить динамику плотности содержимого желчного пузыря после приема холекинетика и количественно оценить изменения этого показателя во время пробы, поскольку именно плотность желчи наиболее существенно влияет на дальнейшее развитие органической патологии билиарной системы и является важнейшей характеристикой его моторно-эвакуаторной функции.
Цель работы – разработать новый способ оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, который обеспечил бы более высокую точность исследования за счет определения динамики плотности содержимого желчного пузыря.
Материалы и методы
Исследовано 52 молодых человека, средний возраст которых составил 21±0,5 года. Всем обследованным утром натощак в положении лежа выполнялось ультразвуковое исследование желчного пузыря. В исходном состоянии и на протяжении одного часа после приема желчегонного средства (специально приготовленного раствора 20 г сорбита в 50 мл кипяченой води) с 5-минутными интервалами первые 30 мин, затем каждые 10 мин проводилась трассировка содержимого желчного пузыря и с помощью специальной программы, которая заложена в ультразвуковом диагностическом аппарате ALOKA SSD-1700, измерялся объем и рассчитывалась средняя градация ультразвуковой плотности содержимого желчного пузыря.
Результаты исследования и обсуждение
При проведении ультразвукового исследования желчного пузыря 52 пациентам молодого возраста оказалось, что средний объем желчного пузыря у них натощак составил 23,3±2,2 мл3, а средняя плотность содержимого желчного пузыря (средняя градация) – 22,38±1,1 усл. ед. (таблица). Одновременно следует отметить, что максимальный показатель плотности в группе равен 36,7 усл. ед., а минимальный – 12,0 усл. ед.
После приема сорбита на 5-й минуте исследования объем желчного пузыря уменьшился на 20,4±1,2%, что является статистически незначимым (р>0,05). При дальнейшем анализе изменений объема желчного пузыря на 10-й минуте наблюдалось достоверное снижение данного показателя на 29,6±2,6% (р<0,05). Эта тенденция сохранялась в течение следующих 10-ти минут исследования.
На 20-й минуте произошло максимальное сокращение объема желчного пузыря у большинства обследованных. В среднем оно достигло 14,4±1,5 мл3, что на 38,27±1,7% (р<0,05) меньше по сравнению с исходным состоянием (рис. 1). Восстановление объема желчного пузыря начиналось с 30-й минуты и к 60 минуте исследования объем желчного пузыря возвратился к исходному.
Интересным оказался тот факт, что при изменении объема желчного пузыря отмечено динамику эхо-плотности его содержимого (рис. 2). Данный показатель уменьшался постепенно от 2,5 до 11% в среднем в течение первых 30 мин исследования. Указанные изменения статистически были не достоверными (р>0,05).
Начиная с 40 минуты обследования с достоверностью (р<0,05) можно отметить существенное снижение эхо-плотности содержимого желчного пузыря. Максимально низкая плотность наблюдалась на 60-й минуте и составила в среднем 18,2±1,9% (р<0,01), а среднее квадратическое отклонение средней величины (d) – 6,0. Принято, что при снижении средней градации в пределах двух d средней величины [9], то есть на 12% и больше, диагностируют сохраненную функцию желчного пузыря, менее двух d средней величины (<12%) – неудовлетворительную его функцию [10].
Соотношение лиц с неудовлетворительной и сохраненной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря, выявленных с помощью данного способа представлена на рис. 3.
Клинический пример: Больная К., 19 лет, жалуется на наличие постоянной, тупой, ноющей боли в правом подреберье, диспепсические нарушения, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что питается она нерегулярно: 2 приема пищи в сутки, большие промежутки между ними, преобладание в рационе углеводов.
Больной сделано ультразвуковое исследование функционального состояния желчного пузыря с помощью пробы с сорбитом. Натощак было обнаружено умеренное увеличение размеров желчного пузыря, толщина стенки 1 мм. Средняя градация (плотность) содержимого желчного пузыря составила 27,0 усл. ед.
После приема 20 г сорбита, растворенного в 50 мл воды, средняя градация содержимого желчного пузыря на 60 минуте составляла 24,2 усл. ед. Процент снижения средней градации содержимого желчного пузыря на 60 минуте по отношению к исходному состоянию составил 10,4%, то есть меньше двух d средней величины ее снижения (<12%). Это свидетельствует о неудовлетворительном функциональном состоянии желчного пузыря, то есть наличие его дисфункции по гипотоническому типу и риска возникновения конкрементов.
Выводы
1. При выполнении пробы с сорбитом для оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря меняется не только его объем, но и эхо-плотность содержимого.
2. Измерения эхо-плотности содержимого желчного пузыря целесообразно (р<0,01) выполнять на 60-й минуте от начала проведения пробы, когда его объем максимально восстановился.
3. Данный способ позволяет более точно исследовать изменения содержимого желчного пузыря при приеме желчегонных средств и, таким образом, своевременно выявлять лиц с дисфункцией желчного пузыря и риском возникновения конкрементов.
Перспектива дальнейших исследований состоит в применении данного способа для оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у лиц молодого возраста при проведении ультразвукового исследования в учреждениях практического здравоохранения.
Литература
1. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекк. Билиарный сладж: констатировать или лечить? Современная гастроэнтерология. 2005; 4 (24): 9–19.
2. Ильченко А.А., Вихрова Т.И. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа. Клин. медицина. 2003; 8: 17–22.
3. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: учеб.пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ; 2003.
4. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и коментарии. Витебск: Издательство ВГМУ; 2006.
5. Бойко Т.И., Гравировская Н.Г., Майкова Т.В. и др. Клиническая гастроэнтерология (протоколы диагностики и лечения). Днепропетровск: «Журфонд»; 2003.
6. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа Consillium medicum (приложение Гастроэнтерология). 2005; 2: 8–13.
7. Пат. 19955 Украины, МПК А61В8/00. Способ диагностики дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря / Гравировская Н.Г., Крекнина О.Ф. (Украина). № u200605105; заявл.10.05.06; опубл. 15.01.07.
8. Пат. 2228142 России, МПК А61В8/00. Способ ультразвуковой диагностики нарушений холединамики у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта: / Казанцева М.В., Чернышов В.Н., Яковлев А.А., Неласов Н.Ю. (Россия). – №2003118467/14; заявл. 18.06.03; опубл. 10.05.04.
9. Москаленко В.Ф., Гульчий О.П., Голубчиков M.B. Биостатистика. К.: Книга плюс; 2009.
10. Дударь Л.В., Гончаренко Л.И., Назарко Н.М. Пат. 71508 Украины, МПК А61В8/00. Способ диагностики дисфункции желчного пузыря у лиц молодого возраста. Украина. № u201202561; заявл.03.03.12; опубл. 10.07.12, бюл. № 13.
Патологии, методы диагностики и лечения желчного пузыря
Врачи-гастроэнтерологи часто сталкиваются с такой проблемой у своих пациентов, как дискинезия желчного пузыря и протоков. Это очень распространенная патология органов пищеварения. У женщин моторная функция желчного пузыря нарушается в 10 раз чаще, чем у лиц мужского пола.
1
Нарушение моторной функции желчного пузыря
Желчный пузырь — это небольшой полостной орган, расположенный рядом с печенью. Он имеет овальную мешковидную форму. Объем данного органа до 70 см³. Длина желчного пузыря у взрослых может достигать 14 см. Основное предназначение данного органа — накопление желчи. Это биологическая жидкость, которая участвует в процессе переваривания питательных веществ.
Образование ее происходит в печени. По общему желчному протоку она поступает в желчный пузырь, из которого периодически выделяется в просвет ДПК. Происходит это через некоторое время после приема пищи. Дискинезией желчного пузыря называется заболевание преимущественно неинфекционной природы, при котором нарушается моторная (эвакуационная) функция органа. При этом нарушается процесс заполнения пузыря желчью или его сократительная функция.
Женщины болеют этим заболеванием в 10 раз чаще в связи с особенностями гормонального фона и строения организма. Очень часто эта патология развивается во время беременности. На долю дискинезии в общем количестве заболеваний желчных путей приходится до 12%. Это функциональное нарушение. При дискинезии морфологические изменения органа отсутствуют.
Выделяют первичную и вторичную форму нарушения моторной функции. Различают также гипотонический, гипертонический, гипокинетический и гиперкинетический вид дискинезии желчного пузыря. Гипотония характеризуется снижением сократимости органа. Это проявляется затруднением выведения желчи и ее накоплением. При гипертонии мышечный тонус резко повышается. Это также приводит к нарушению отделения желчи, так как на фоне спазма мышц органа сфинктеры работают хаотично.
Как проявляется и лечится дисхолия желчного пузыря?
2
Почему нарушается моторика желчного пузыря
Причины этого функционального заболевания разнообразны. Первичная форма дискинезии чаще всего обусловлена врожденными особенностями развития органа, а вторичная связана с разными заболеваниями. Первичная форма обусловлена следующими факторами:
- удвоением пузыря и желчных протоков;
- наличием врожденных рубцов и перетяжек;
- нарушением функции гладкомышечных клеток;
- снижением чувствительности рецепторного аппарата к медиаторам;
- нерациональным питанием;
- дисфункцией нервной системы;
- гормональным сбоем.
Процесс выделения желчи контролируется эндокринной и нервной системами. При повышенной активности блуждающего нерва усиливается сократимость желчного пузыря. Подобное нарушение является следствием сбоя работы вегетативной нервной системы. К причинам дискинезии относится нарушение выработки гастрина, холецистокинина, секретина и других гормонов.
Снижение сократимости пузыря (гипотония) является результатом воздействия на орган нейропептидов. Гипомоторная и гипермоторная дискинезии могут развиться у лиц, которые неправильно питаются. Прием пищи в разные часы, перекусы в сухомятку, употребление некачественной и жирной пищи, нерегулярное питание, диеты, поспешность во время еды — все это факторы риска нарушения функции пузыря.
ДЖВП может развиться на фоне регулярного стресса, аллергических заболеваний (астмы), гиподинамии. Это заболевание чаще диагностируется у людей, которые мало двигаются и ведут сидячий образ жизни. В большей степени развитию дискинезии подвержены лица с астеническим телосложением.
У детей эта патология часто развивается при врожденной слабости мышечной системы. В случае если причиной являются другие болезни, то речь идет о вторичной дискинезии пузыря и желчевыводящих путей. У ребенка и взрослого нарушение моторики органа возможно на фоне панкреатита, желчнокаменной болезни, сальмонеллеза, дизентерии, гастрита, язвенной болезни, энтероколита, атрофии слизистой.
У женщин фактором риска развития дискинезии является патология органов малого таза (аднексит, сальпингит). Частой причиной нарушения функции желчного пузыря dscnegf.n вирусный гепатит, холецистит и холангит. К факторам риска относится наличие паразитарных заболеваний (кишечных протозоозов и гельминтозов).
Почему происходит увеличение желчного пузыря и как с этим бороться?
3
Как протекает гипомоторный тип ДЖП
Симптомы дискинезии желчного пузыря определяются ее типом. Нарушение функции по гипомоторному типу проявляется следующими признаками:
- постоянной тупой болью преимущественно в правом подреберье;
- непроизвольным отхождением газов;
- неприятным (горьким) запахом изо рта во время отрыжки;
- тошнотой;
- периодической рвотой;
- горечью во рту;
- метеоризмом;
- снижением аппетита;
- нарушением стула по типу поноса или запора;
- брадикардией (снижением частоты сердцебиения);
- снижением кровяного давления;
- прибавкой в весе (при хроническом течении заболевания);
- повышенной потливостью;
- гиперсаливацией.
При гипомоторной дискинезии желчного пузыря большая часть больных предъявляет жалобы на боль. Она тупая, постоянная, давящая или сжимающая. Болевые ощущения усиливаются во время движений. Это обусловлено увеличением внутрибрюшного давления и нарушением оттока желчи. Боль не имеет четкой локализации, она «разлитая».
Чаще всего боль не связана с приемом пищи. Дискинезия — это такое заболевание, которое проявляется отрыжкой воздухом. Причина — нарушение работы нервной системы и более частые глотательные движения. Нередко при нарушении моторики по гипокинетическому типу у больных появляется тошнота как следствие раздражения рецепторов органов пищеварения и возбуждения рвотного центра. Тошнота появляется после употребления жирной пищи, переедания или при быстром поглощении еды.
Признаком сниженной моторики пузыря является появление горечи во рту по утрам и после еды. Причина — попадание желчи в желудок с последующим забросом ее в пищевод. К симптомам дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу относится вздутие как следствие усиления бродильных и гнилостных процессов в кишечнике на фоне нехватки желчи.
Желчные кислоты способствуют повышению аппетита у человека. При нарушении процесса эвакуации желчи люди едят без особого аппетита. К редким проявлениям дискинезии относятся диарея и запор. Их развитие обусловлено изменением моторики кишечника и нарушением переваривания белков, жиров и углеводов. Застой желчи в пузыре проявляется холестатическим синдромом. Он включает кожный зуд, изменение цвета кожных покровов, мочи и кала.
Почему после удаления желчного пузыря может появиться горечь во рту?
4
Проявления гипермоторной дискинезии
Признаки дискинезии желчного пузыря по гиперкинетическому типу имеют свои особенности. Эта форма заболевания характеризуется следующими симптомами:
- интенсивной болью по типу колики;
- ухудшением общего самочувствия больного;
- похудением;
- плохим аппетитом;
- жидким стулом;
- тошнотой;
- рвотой;
- частым сердцебиением;
- желтушностью кожных покровов;
- повышением кровяного давления;
- слабостью;
- недомоганием;
- налетом на языке.
Наиболее частым проявлением дискинезии желчного пузыря по гипертоническому типу является боль. Она имеет следующие особенности:
- длится до получаса;
- острая;
- приступообразная;
- ощущается в правом подреберье;
- возникает после физического перенапряжения или стресса;
- иррадиирует в правую лопатку и руку.
Больные плохо кушают, что со временем приводит к потере массы тела. Снижение веса обусловлено и недостаточным расщеплением питательных веществ по причине нехватки желчи. У таких лиц подкожно-жировая прослойка становится более тонкой. При дискинезии вследствие нарушения работы вегетативной нервной системы наблюдается раздражительность, лабильность настроения, расстройство сна.
При обоих типах нарушения моторики желчного пузыря возможно появление налета на языке у больного. Он может быть с желтоватым или зеленоватым оттенком. У некоторых лиц наблюдается изменение вкусовой чувствительности. У больных застой желчи может вызвать нарушение половой функции. У лиц женского пола иногда нарушается менструальный цикл.
5
Установление диагноза
Для определения дискинезии желчного пузыря одних клинических симптомов недостаточно. Обследование пациентов проводится с целью оценки состояния желчного пузыря, протоков и других органов и выявления возможных причин нарушения моторики. Проводятся следующие исследования:
- УЗИ желчного пузыря, печени и поджелудочной;
- общий и биохимический анализ крови;
- исследование мочи;
- анализ кала (копрограмма);
- исследование фекалий на наличие яиц гельминтов;
- холецистография;
- холангиография;
- дуоденальное зондирование с последующим анализом сока;
- микроскопическое исследование желчи.
В ходе лабораторных исследований при дискинезии желчного пузыря выявляются следующие изменения:
- повышение СОЭ;
- увеличение лейкоцитов;
- повышение билирубина;
- повышение уровня холестерина, желчных кислот и C-реактивного белка;
- увеличение уровня амилазы (при сопутствующем воспалении поджелудочной железы).
Обязательно проводятся печеночные пробы. Дискинезию по гиперкинетическому и гипотоническому типу можно выявить в процессе холецистографии и холангиографии. Обязательно организуется ретроградная холангиопанкреатография. Для исключения стеноза сфинктера Одди осуществляется манометрия. Для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки проводится фиброэзофагогастродуоденоскопия.
6
Как лечить заболевание
Лечение больных с дискинезией желчного пузыря преимущественно медикаментозное. Выбор лекарств зависит от типа нарушения моторной функции. Если выявлена гипотоническая форма дискинезии, то показаны прокинетики (средства, нормализующие сократимость), холеретики (лекарства, улучшающие выход желчи) и холекинетики (препараты, увеличивающие тонус пузыря, но снижающие тонус протоков).
К прокинетикам относятся Домперидон и Церукал. В группу холеретиков входят такие препараты, как Аллохол и Холензим. Очень важно нормализовать работу ВНС. С этой целью используется экстракт элеутерококка, магния сульфат или сорбит.
При гиперкинетической форме дискинезии назначают спазмолитики и холекинетики.
Для устранения болевых ощущений прописывают такие лекарства, как Одестон, Дицетел, Дюспаталин, Но-шпа, Дротаверин, Папаверин. В тяжелых случаях назначаются наркотические обезболивающие. В схему лечения больных часто включают физиопроцедуры. При повышенном тонусе пузыря назначается электрофорез с Платифиллином и Папаверином. При гипотонии используется Пилокарпин.
Всеми больными должна соблюдаться диета. При повышенной моторной функции желчного пузыря следует ограничить потребление жиров, исключить из рациона колбасу, карамель, сахар, свинину, яичные желтки, свежие ягоды, овощи и фрукты. Питаться нужно дробно. Оптимальное количество приемов пищи в день — 5-6. В период обострения ограничивается потребление жирного мяса и рыбы, копченостей, специй, острых, жареных и соленых блюд, бобовых, капусты, сливок, молока, консервов, маринадов, приправ.
Алкоголь следует исключить из употребления. Продукты рекомендуется запекать или отваривать. В первые сутки после появления боли нужно употреблять пищу в протертом виде. С разрешения лечащего врача при дискинезии могут применяться народные средства терапии (травяные сборы). Продолжительность лечения больных составляет несколько недель.
Диету нужно соблюдать на протяжении минимум 3-4 месяцев. Прогноз при дискинезии любого типа благоприятный. Хирургическое вмешательство не требуется. Для предупреждения рецидивов следует нормализовать питание, вести активный и здоровый образ жизни, а также лечить острые и хронические заболевания органов пищеварения.
