Эндоскопия в лечении рака желудка

Заболеваемость раком желудка не снижается, причём неуклонно, ежегодно больных раком желудка в России становится на 33 тысячи больше, а проживут год чуть более половины. Больные с метастазами — четвёртая стадия, что бы ни делалось в медицине, по-прежнему, как и двадцать лет назад в структуре рака желудка занимают 41,2% от всех. Но отрадно, что доля I–II стадии медленно, но подрастает, составив суммарно 29,6%, и уже перекрыли III стадию — 25,8%.

В конце прошлого столетия, когда рак желудка был в тройке лидеров среди всех злокачественных опухолей, практически не использовали такое понятие как «ранний рак». Сегодня совсем другая картина: ранний рак можно диагностировать, разработаны специальные методики его лечения. Ранний рак — поверхностная опухоль, которая к моменту выявления не только не достигла значительных размеров в желудке, и, возможно, не успела дать метастазов.

При раннем раке желудка метастазы в ближайших к желудку лимфатических узлах находят в 10–15%, если опухолевые клетки не вышли за пределы слизистой, то поражение лимфоузлов выявляется у трёх из сотни оперированных. Видимое только под микроскопом распространение опухолевых клеток из слизистой в подслизистый слой, приводит к семикратному увеличению процента поражённых раковыми клетками лимфатических узлов.

Локализация злокачественных клеток в пределах слизистой оболочки желудка позволяет 90% больных рассчитывать прожить не только 5 лет, но и дольше. Поскольку рак желудка в среднем выявляется в 66,9 лет и преимущественно «мужская» болезнь, то после лечения раннего рака желудка есть возможность жить до самой смерти от чего-то другого, но не от рака.

Где развивается рак желудка?

Рак развивается в эпителии слизистой оболочки желудка. Толщина всей слизистой оболочки от полутора до двух миллиметров, и это вместе эпителий, лежащая под ним собственная пластинка, пронизанная сосудиками, и мышечная пластинка из трёх рядов гладкомышечных клеток. Вот и вся слизистая, под которой находится подслизистый слой.

Что же такое ранний рак желудка?

Это маленькая опухоль, которую можно увидеть. Когда рак локализуется только в эпителии слизистой, не просочился через пластинки — без инвазии, и вообще ещё даже не имеет собственной сосудистой сети, это 0 стадия рака, которая раньше обозначалась как рак in situ.

Стадия I считается ранним раком желудка, который делится на два варианта: стадия Т1а — опухоль занимает только слизистую оболочку, стадия Т1b — опухоль просочилась в подслизистый слой. Это уже рак видимый глазом, он может быть поверхностным или плоским, но не должен быть более 2 см в диаметре, и, конечно же, не вовлекать в раковый процесс ничего кроме слизистой с подлежащим слоем.

Ранний рак обнаруживают, как правило, плановом профилактическом осмотре. Так делают в Японии, жители которой весьма подвержены раку желудка. В России, к примеру, при диспансерном наблюдении или по поводу обострения у язвенника или у пациента с хроническим анацидным гастритом во время эндоскопии выявляется новообразование или берётся биопсия из давней язвы, а там уже рак. Внедряемая Минздравом система диспансеризации населения предусматривает расширенное обследование некоторых категорий населения, но пока проблема скрининга рака желудка остаётся глубоко личной.

Обязательные обследования при раннем раке

Для чего выделяется такая форма как ранний рак? Преимущественно для минимизации лечения, чтобы выполнить сохраняющую орган, оптимальную операцию. С тех пор, как научились оперировать желудок, человечество познакомилось и с весьма тягостными болезнями оперированного желудка, возникающими из-за значительного уменьшения объёма органа и слишком быстрого прохождения пищи по нему. И проблему значительных анатомо-физиологических нарушений не ликвидируешь, принимая пищу малыми порциями.

Не подготовленная из-за недостаточной обработки желудочным соком пища попадает в тонкую кишку, где вызывает огромный биохимический сбой с выбросом биологически активных веществ, стремительным всасыванием углеводов и избыточной выработкой инсулина. Страдания больных с маленьким желудком тягостны и пожизненны. Поэтому хирурги-онкологи готовы бороться буквально за каждый миллиметр, сохраняя желудок, чтобы в дальнейшем пациент не мучился демпинг-синдромом или пептическими язвами оставшейся культи желудка.

При гарантии действительной локальности опухолевого процесса возможно вмешательство небольшого объёма, и прежде всего, это эндоскопическая операция. Только детальное и всестороннее обследование позволяет гарантировать минимальность опухолевого поражения для возможного выбора эндоскопического вмешательства. Поэтому при планировании эндоскопического лечения выполняется эндосонография — совмещённая с УЗИ эндоскопия желудка. С одной стороны эндоскопом исследуется слизистая желудка, с другой — ультразвуком удаётся изучить всю толщину стенки желудка вокруг опухоли, можно увидеть лимфатические узлы и вовлечение других тканей конкретно в проекции патологического очага. Выполняется биопсия из всех подозрительных на неблагополучие мест.

Дополнительно проводится хромоэндоскопия — обработка слизистой желудка специальным красящим веществом, позволяющим лучше видеть патологию. А современная специальная эндоскопическая оптика делает возможной практически микроскопию участка, планируемого на удаление. Ну и сегодня невозможно обойтись без компьютерной томографии брюшной полости, способной рассмотреть самые укромные уголки организма.

Какие больные могут претендовать на эндоскопическое лечение

Во-первых, существует два варианта эндоскопической резекции: это только удаление слизистой и удаление одним блоком слизистой и подслизистой. Второй вариант используется при вовлечении в процесс подслизистого слоя и при опухоли большего размера у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, что следует понимать как наличие у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности оперативного лечения и наркоза. Но соблюдается главное условие — эндоскопическая операция проводится при раке I стадии, без изъязвлений.

Во-вторых, в отборочные критерии, позволяющие не просто попасть на это весьма привлекательное по минимальности операционной травмы, лечение, но и получить надежду на долгую и здоровую жизнь, внесена степень злокачественности опухоли желудка. Степень злокачественности определяется дифференцировкой клеток. Чем меньше клетки опухоли похожи на нормальные клетки эпителия, тем агрессивнее рак. Подпадают под критерии отбора на органосохраняющую операцию высокодифференцированные и умеренно дифференцированные опухоли. Естественно, что метастазы в лимфатические узлы являются противопоказанием.

Когда ранний рак желудка не подходит для эндоскопического лечения, то есть либо большая протяжённость поражения, либо слишком глубокое проникновение в подслизистый слой, либо высокая степень злокачественности, а то и всё сразу, выполняется стандартная операция. Правда, удаляются только самые близкие к желудку лимфатические узлы. Кстати, результаты лапароскопических операций обнадёживают не меньше традиционных вмешательств через брюшную стенку.

Как и всякая операция, даже такое небольшое вмешательство не свободно от осложнений. Поскольку операция ограничена слизистой оболочкой, то могут быть кровотечения и перфорация, то есть прободение — сквозной дефект стенки, открывающийся в брюшную полость. Как правило, осложнения ликвидируют при эндоскопии, а после назначают лекарственную терапию как при обострении язвенной болезни желудка.

Наша команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства

Эндоскопическая хирургия в лечении онкологических пациентов требует от хирурга высокой точности, виртуозного владения методиками и немалого опыта.

Коллективом врачей Европейской онкологической клиники под руководством руководителя отделения эндоскопии, д.м.н. М. С. Бурдюкова выполнено:

Более 1000 эндоскопических операций на желчных протоках;
Более 200 эндоскопических стентирований при опухолях пищевода;
Более 100 стентирований при опухолях желудка;
Более 150 стентирований по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки;
Более 100 стентирований при опухолях толстой кишки;
Более 50 эндоскопических операций у пациентов, ранее перенесших серьезное хирургическое вмешательство.

Эндоскопическое лечение отличает высокая эффективность с минимумом осложнений. Пациенты максимально быстро восстанавливаются, существенно улучшается качество их жизни, а функции стентируемого органа сохраняются.

Цены в Европейской онкологической клинике на диагностику рака желудка

Биопсия желудка с помощью эндоскопии (без стоимости гистологического исследования) — 4 100 руб.
Полипэктомия верхних отделов ЖКТ (удаление полипов пищевода или желудка до 3 штук) — 19 800 руб.
Эндопротезирование желудка — 128 600 руб.
Эндоскопическая хирургия при новообразованиях желудка (резекция слизистой оболочки с подслизистой диссекцией) — 120 200 руб.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник

Эндоскопическая резекция и диссекция при раннем раке и подслизистых опухолях желудка и кишечника

Эндоскопическая резекция и диссекция слизистой желудка, толстой кишки или пищевода являются одними из наиболее эффективных методов лечения эпителиальных и неэпителиальных новообразований в поверхностных слоях этих органов. Принадлежащие к числу малоинвазивных методов лечения новообразований, эндоскопическая резекция и диссекция слизистой кишечника или желудка имеет ряд очевидных преимуществ по сравнению с полостными операциями, главное из которых — минимальная травматичность для больного при достаточно высокой радикальности.

Лечение раннего рака желудка, пищеводаили кишки способом резекции слизистой с опухолью с диссекцией в подслизистом слое было разработано в начале нынешнего 21 века и все более широко применяется как в стране-разработчике (Япония), так и в США, в Европе и, естественно, у нас в России. С появлением новых технологий и инструментов стало доступным даже эндоскопическое удаление подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта (сокращено ЖКТ).

Эндоскопическая резекция и диссекция слизистой желудка, кишки или пищевода, выполняемые при помощи специального эндоскопического инструментария, позволяют устранить такие виды новообразований как:
— поверхностные раковые онкологические образования на ранней стадии (т.н. ранний рак );
— незначительные по размерам опухоли, происходящие из подслизистого слоя;
— доброкачественные образования слизистой ЖКТ любого размера.

Как правило, возникновение таких проблем возможно диагностировать в результате эндоскопического исследования ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), также проводимого в нашем специализированном отделении.

Эндоскопическая резекция слизистой ЖКТ имеет несколько различных методик, оптимальная из которых для конкретного случая подбирается исходя из размера опухоли, ее локализации, макроскопического типа, гистологической структуры и цельности патологического образования.

Эндоскопическая резекция слизистой кишки, желудка или пищевода проводится под общей анестезией и занимает от получаса до одного-двух часов в зависимости от сложности конкретного случая новообразования у пациента. Прежде всего, для подтверждения диагноза и четкой локализации опухоли специалисты проводят колоноскопию или эзофагогастродуоденоскопию, потом при помощи термокоагуляции размечают границы оперируемой зоны.

Затем эндоскопическая инъекция физиологического раствора в подслизистый слой обеспечивает подъем и отделение образования от мышечного слоя стенки оперируемого органа. Следующими этапами операции являются диссекция слизистой желудка, кишки или пищевода и абляция подслизистого слоя.

Применение подобных методик позволяет специалистам нашего отделения обеспечить высокоэффективное излечение рака ЖКТ, являющегося одним из наиболее распространенных видов онкопатологий, на ранней стадии. Общий срок нахождения в нашем отделении пациентов, которым было назначено проведение подобных операций, как правило, не превышает пяти дней, в течение которых Вы будете окружены высоким уровнем сервиса, вниманием и участливым отношением медперсонала клиники.

Выполняемые в нашем эндоскопическом отделении доступные по цене регулярные профилактические исследования и при необходимости резекция слизистой ЖКТ помогут Вам избежать негативных последствий опухолевых заболеваний пищевода, желудка и толстой кишки.

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННЫМИ КАРЦИНОИДАМИ И ПЕРВИЧНО МНОЖЕСТВЕННЫМ РАННИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Соколов В. В. Карпова Е. С. Павлов П. В. Погорелов Н. Н. Франк Г. А. Белоус Т. А. Вашакмадзе Л. А.
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологическй институт имени П. А. Герцена»
Директор института академик РАМН, профессор В. И. Чиссов,
руководитель эндоскопического отделения – проф. В. В. Соколов
г. Москва

В 1994- гг. в МНИОИ им. П. А. Герцена проведено эндоскопическое лечение 15 больных множественными карциноидными опухолями и 14 больных первично-множественным ранним раком желудка.

Показаниями для внутрипросветной эндоскопической хирургии были: высоко и умеренно дифференцированный карциноид I и II типа роста; размер опухоли от 0,5 до 2,0 см; инвазия в пределах слизистого (m) и подслизистого (sm1, sm2) слоев стенки желудка; отсутствие признаков регионарного и отдаленного метастазирования по данным КТ, МРТ, УЗИ; преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология. Увеличение числа первично множественных опухолей желудка связано не только с абсолютных ростом их частоты, но и благодаря совершенствованию методов эндоскопической и морфологической диагностики. Современным эталоном радикального эндоскопического удаления опухоли является мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое. Эта процедура может быть дополнена фотодинамической терапией.

Эндоскопическое лечение 15 больных множественными карциноидами желудка (мукозэктомия, аргоноплазменная коагуляция или их сочетание) позволило удалить 66 из 68 опухолей. Лишь в одном случае, при множественных поражениях верхней трети желудка, после неудачной эндоскопической операции выполнена проксимальная резекция. Средний возраст пациентов составили 61 год. Размеры опухолей соответствовали 0,2-1,3 см. Согласно классификации Европейского общества эндокринных опухолей множественные поражения желудка квалифицированы как Т1 и Т2. Преобладали опухоли верхней трети желудка. Во всех случаях множественных карциноидных опухолей выявлены фоновые изменения слизистой оболочки в виде хронического атрофического гастрита с гиперплазией эндокринных клеток. По морфологической структуре 66 из 68 опухолей соответствовали высоко дифференцированному карциноиду 1 типа, в одном наблюдении был умеренно дифференцированный карциноид 1 и в одном – сложный карциноид.

Осложнений и рецидивов при эндоскопическом лечении не отмечено. Одиннадцать больных прослежены в сроки от 1 г. У 3 пациентов в процессе динамического наблюдения выявлены новые карциноидные опухоли, которые были успешно удалены (эндоскопическая электрорезекция и аргоноплазменная коагуляция).

Таким образом, примененные методики внутрипросветной эндоскопической хирургии при первично множественных высоко дифференцированных карциноидах желудка могут рассматриваться как один из вариантов радикального лечения.

При эндоскопическом лечении 14 больных по поводу первично множественного раннего рака желудка (ПМРРЖ) удалены сложности 31 опухоль. Средний возраст пациентов составил 73 года. Гистологически высоко дифференцированная аденокарцинома диагностирована в 27, умеренно дифференцированная — у 2, мало дифференцированная у 1, перстневидноклеточный рак — у 1. У 7 больных диагностированы две, у 2 больных – три синхронные опухоли. Метахронный рак желудка выявлен у 4 пациентов дважды и у 1-го – трижды. Метахронные опухоли были выявлены, после успешного эндоскопического удаления первой опухоли, в сроки от 1 г до 4 лет благодаря комплексному динамическому наблюдению с применением эзофагогастродуоденоскопии и множественной биопсии.

Перед началом внутрипросветного эндоскопического лечения всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее рентгенографию, эзофагогастродуоденоскопию в режимах HD, ZOOM, NBI или FICE, эндосонографию, морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов, УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости.

По данным обследования у всех больных представленной группы не определялось признаков регионарного и отдаленного метастазирования, а глубина опухолевой инвазии была в пределах слизистого (27 опухолей) и подслизистого (4 опухоли) слоев. Размеры опухолей составляли от 0,5 до 2,2 см. Макроскопически (24 опухоли из 31) преобладал II тип роста опухоли.

Мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое применена для удаления 4, а метод фотодинамической терапии — 6 опухолей. Различные варианты электрорезекции (пелевая, колпачковая, с использованием двухканального эндоскопа или двух эндоскопов) в сочетании с фотодинамической терапией были использованы для удаления 21 ПМРРЖ.

В результате эндоскопического лечения радикальное удаление очагов ПМРРЖ достигнуто в 25 из 31 случая (81,0%). В остальных 6 наблюдениях после эндоскопического лечения выявлены остаточные опухоли. Из них 4 больных оперированы в объеме гастрэктомии с Д2-лимфодиссекцией, 2 больным проведены повторные курсы фотодинамической терапии и достигнута стабилизация опухолевого процесса. Тяжелых осложнений не отмечено. Рецидив первого очага раннего рака желудка диагностирован у одной больной через 9 мес после лечения. Для лечения рецидива РРЖ проведен курс фотодинамической терапии и достигнута полная регрессия опухоли. Десять пациентов после эндоскопического лечения наблюдаются в сроки от 1 года до 14 лет.

Заключение:
Современные эндоскопические методы диагностики с использованием режимов HD, NBI, FICE, ZOOM, аутофлуоресценции, эндосонографии и иммуногистохимического исследования биоптатов позволяют повысить частоту выявления солитарных и множественных ранний карциноидных опухолей и ПМРРЖ, для удаления которых может быть с успехом применена внутрипросветная эндоскопическая хирургия или сочетание эндохирургии с фотодинамической терапией. Клинический опыт эндоскопического лечения и последующего многолетнего наблюдения подтверждает не только возможность успешного удаления карциноиднов и РРЖ, но и исследования частоты и вероятности первичной множественности опухолевого процесса, что, в свою очередь, требует дальнейшего совершенствования диагностических и лечебных программ.

↓ Эндоскопическая диагностика и лечение раннего рака желудка

В практическом отношении среди ранних форм рака выделяют:

полиповидные формы;
язвенные формы;
ранний рак желудка, имитирующий распространенный;
гастритоподобные формы:
плоский с нарушением окраски;
плоский гиперемированный;
поверхностный неровный.

Диаметр поражения при ранних формах рака желудка обычно не превышает 2 см.

Локализацией раннего рака: в/3 тела —

12%, тело желудка 37%, антральный отдел

51%. Процент ранней диагностики составляет 22-36%.

Частота ошибочных морфологических заключений при язвенной форме составляет 3-39%.

Макроскопическая классификация раннего рака желудка(РРЖ)

Хромоэндоскопия;
Магнификационная эндоскопия;
Эндосонография;
Флюоресцентная (фотодинамическая) диагностика;
Оптическая когерентная томография (ОКТ).

Эндоскопические методы лечения :

Деструкция опухоли с помощью высокоинтенсивных лазеров (Nd: АИГ, СО2, и СО лазеров)
Аргон-плазменной коагуляции.
Диатермокоагуляции.

Основным недостатком различных методов деструкции является полное разрушение опухоли в ходе лечения, и, следовательно, невозможность адекватной тотальной морфологической оценки макропрепарата, а также разрушение в ходе деструкции и здоровой ткани. Преимущество – возможность применения этого метода к опухолям большого диаметра, для реканализации полых органов.

Фотодинамическая терапия (ФДТ). Он основан на сочетании фототоксического эффекта препарата с его накоплением преимущественно в опухолевой ткани. Некротические изменения в опухоли в результате ФДТ обусловлены как ее воздействием на сосуды, так и непосредственно на клетки опухоли. Сосудистое действие ФДТ проявляется спазмом артерий и вен, периваскулярным отеком тканей, что приводит к нарушению кровообращения в опухоли. При ФДТ происходит и стимуляция иммунной системы.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки.
Эндоскопическая дессекция в подслизистом слое.

Из всех эндоскопических методов лечения РРЖ наиболее перспективными являются эндоскопическая резекция СО (ЭРС) и эндоскопическая дессекция в подслизистом слое .

Показаниями к выполнению этой операции являются:

Ранний рак, имеющий гистологически интестинальный тип без регионарного метатазирования (по данным эндосонографии).
Макроскопическая форма роста IIa, IIb, IIc (без изъязвления слизистой).
Размеры опухоли не более 2 см в диаметре при форме роста IIa и IIb и не более 1 см при типе IIc.
Необходимость выполнения тотальной биопсии при подозрении на малигнизацию доброкачественных новообразований.

Операция выполняется в условиях седации под местной анестезией и применима у соматически тяжелых больных.

Существует несколько методик выполнения ЭРС :

с использованием двухканального эндоскопа;
с использованием колпачка.

Дессекция в подслизистом слое в Японии применяется около 10 лет. Разработаны специальные устройства (крючковой нож, изогнутый нож, IT нож), которые, наряду с уже используемой режущей иглой, обеспечивают возможность удаления патологического очага en-bloc даже большого размера. Используя результаты ретроспективного анализа многолетних хирургических вмешательств, в Японии определены расширенные показания для эндоскопического лечения раннего рака:

любого размера ранний рак слизистой оболочки дифференцированного типа (папиллярная или каналикулярная аденокарцинома) без пептической язвы;
до 30 мм ранний рак слизистой оболочки дифференцированного типа с пептической язвой;
до 30 мм рак дифференцированного типа с инвазией до 1/3 подслизистого слоя площадью до 1/3 без лимфатической и сосудистой инвазии.

Безусловно, для эндоскописта необходимо поставить точный диагноз глубины инвазии, гистологического типа, границы патологического очага и присутствия рубца или пептической язвы до эндоскопического лечения. После лечения все образцы необходимо исследовать гистологически и оценить результаты эндоскопического лечения.

По данным многих отечественных и зарубежных хирургов эндоскопическое лечение РРЖ дает надежные результаты, сравнимые с результатами хирургического лечения. При тщательной эндоскопической диагностике ранних опухолей пищевода и желудка радикальное удаление удается произвести в 90% случаев, 5-летняя выживаемость после эндоскопического лечения равна 86% (83% после хирургического). Частота рецидивов опухолей после эндоскопического лечения в пищеводе и желудке – 3-7%. Неоспоримым преимуществом является удаление большого массива слизистой оболочки и возможность его последующего послойного морфологического изучения, что во многом определяет дальнейшую тактику лечения больного.

Телефон для справок: 267-87-81 (отдел эндоскопии МБУЗ КДЦ «Здоровье»)

Источники: https://endovip.ru/patsientam/endoskopicheskaya-rezektsiya-i-dissektsiya/, https://rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/38—god/dobrokachestvennye-i-zlokachestvennye-opukholi-zheludka/294-vozmozhnosti-endoskopicheskogo-lecheniya-bolnykh-mnozhestvennymi-kartsinoidami-i-pervichno-mnozhestvennym-rannim-rakom-zheludka.html, https://www.center-zdorovie.ru/statiya/statya-dlya-pacientov/endoskopicheskaya-diagnostika-i-lechenie-rannego-raka-zheludka

Комментариев пока нет!

Источник