Эндоскопическое лечение нейроэндокринных опухолей желудка
Informo, ergo sum!
Московского
Онкологического
Общества
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ
И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЩЕСТВА:
ГОТОВНОСТЬ К ОТЧЕТНО-
ВЫБОРНОМУ ЗАСЕДАНИЮ
И ВЫХОД В СВЕТ СБОРНИКОВ ПРОТОКОЛОВ 2000-2010 ГГ.!
ЗАСЕДАНИЕ 582
состоится в четверг 24 ноября 2011 г. в 17:00
в конференц-зале Клиники Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина
Президиум: проф. А.И. Пачес,
проф. Б.К. Поддубный, проф. В.В. Соколов
Повестка дня:
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА
Доклад:
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДКА
Перфильев И.Б., Малихова О.А., Делекторская В.В., Кувшинов Ю.П., Унгиадзе Г.В., Поддубный Б.К., Пирогов С.С.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
Доклад:
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННЫМИ КАРЦИНОИДАМИ И ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫМ РАННИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА
Соколов В.В., Карпова Е.С., Павлов П.В., Погорелов Н.Н.,
Франк Г.А., Белоус Т.А., Вашакмадзе Л.А.
(Московский научно-исследовательский
онкологический институт им. П.А.Герцена)
Навстречу отчетно-выборному заседанию
Московского онкологического общества
ПОЛНОЕ СОБРАНИЕ ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
(2000-2010)
Специальные издания трудов Московского онкологического общества, которые выпускаются как сборники протоколов заседаний, выходят в свет начиная с 2000 г. Первый сборник охватывает период 2000-2003 гг.
На обложках последующих ежегодников рядом с логотипом издания отражается наиболее значимое событие научно-практической и общественной жизни в профессиональном сообществе онкологов: «50 лет Московскому онкологическому обществу» (2004); «60 лет победы в Отечественной войне 1941-1945 гг.» (2005); «10 лет применения ПЭТ в отечественной онкологии» (2006); «Юбилеи в РОНЦ: 55 лет Онкологическому центру, 95 лет основателю РОНЦ – академику Н.Н.Блохину» (2007); «50 лет актуариальных расчетов выживаемости» (2008); «40 лет современной онкохирургии церебральных метастазов» (2009); «20 лет современной видео-онкохирургии» (2010).
Сборник протоколов 2010 г. «20 лет современной видео-онкохирургии» (2010) передан в типографию и выходит в свет в текущем, 2011-м году. С его содержанием уже возможно ознакомиться на сайте www.ronc.ru.
Проблемам видеохирургии посвящены 2 заседания, протоколы которых опубликованы в сборнике 2010 г. Событием этого года стало 20-летие современной видео-онкохирургии. Материалы сборника протоколов открываются подробной исторической справкой о развитии и достижениях сравнительно нового метода. Публикации иллюстрированы обзором литературы, фотографиями и схемами видео-ассистированных операций.
Материалы текущего, 2011 г., обобщаются для представления на январском (2012 г.) отчетно-выборном заседании. Представляется, что именно в такой творческой атмосфере специалистами, составляющими наше профессиональное сообщество, будет определено наиболее значимое событие текущего года.
Публикации ежегодных сборников протоколов стали важным информационным итогом жизнедеятельности Общества.
ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
Рефераты сообщений:
PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY #582
(November 24, 2011)
ENDOSCOPY’ SURGERY FOR GASTRIC TUMORS
Report 1: ENDOSCOPY METHODS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT IN PATIENTS WITH GASTRIC NEUROENDOCRINE TUMORS. By Dr. I. Perfiliev, Prof. O. Маlikhova, Prof. V. Delektorskaya, Prof. G. Ungeadze, Prof. Yu. Kuvsinov, Prof. B. Poddubny, Dr. S. Pirogov. (The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center).
Report 2: ENDOSCOPY TREATMENT METHODS FOR MULTIPLE GASTRIC CARCINOIDS AND MUL-TIPLE PRIMARIES OF EARLY GASTRIC CARCINOMA. By Prof. V. Sokolov, Dr. E. Karpova, Dr. P. Pavlov, Dr. N. Pogorelov, Prof. G. Frank, Prof. T. Belous, Prof. L. Vashakmadze. (The P.A. Hertzen Moscow Research Institute of Oncology).
Доклад:
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДКА
Перфильев И.Б., Малихова О.А., Делекторская В.В., Кувшинов Ю.П., Унгиадзе Г.В., Поддубный Б.К., Пирогов С.С. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)
Нейроэндокринные опухоли (нейроэндокринные карциномы; НЭО) представляют гетерогенную группу эпителиальных новообразований с эндокринно-клеточной дифференцировкой и наличием ряда антигенов нервной ткани, выполняющих регуляторную функцию и расположенных по всему организму. Большая часть НЭО развивается в органах пищеварительной системы из различных типов нейроэндокринных клеток, образующих диффузную эндокринную систему. Частота нейроэндокринных опухолей желудка составляет 0,3 случая на 100.000 населения в год.
Дополняющие визуальную эндоскопическую диагностику уточняющие методы (увеличительная эндоскопия, эндоскопические УЗИ) позволяют расширить возможности своевременного выявления НЭО, определить распространенность опухолевого процесса, провести радикальное эндоскопическое лечение. Целью нашего исследования стало повышение результативности комплексной эндоскопической диагностики и лечения при нейроэндокринных опухолях желудка.
С 2001 по 2011 гг. проведена эндоскопическая диагностика 85 пациентов, направленных в РОНЦ с предварительным диагнозом НЭО желудка. Из них у 53 диагноз нейроэндокринной опухоли желудка подтвержден данными эндоскопии, а также морфоиммунологическими методами; в остальных 32 случаях выявлена иная как опухолевая, так и не опухолевая патология.
Формы роста НЭО макроскопически определены как полиповидная (36; 67,9%) плосковозвышающаяся (12; 22,7%); инфильтративная (5; 9,4%). Опухоли локализовалось в 62,3% случаев в теле, в 28,3% – в проксимальном отделе желудка. Мультицентричный рост выявлен у 32,1% больных,
Средний возраст пациентов соответствовал 52,3 годам, наиболее часто НЭО желудка выявлялись в возрасте 50-60 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 0,7:1,0.
В диагностике нейроэндокринных опухолей желудка общая точность эндоскопического метода составила 77,6%. Возможно утверждать, что визуальное выявление нейроэндокринной опухоли желудка при эндоскопии будет затем подтверждено морфологически в 80,4% случаев; при этом вероятность исключения диагноза нейроэндокринной опухоли составит 52,4%.
Очевидно, что улучшение диагностики достигается применением дополнительных уточняющих методов, таких как осмотр с оптическим увеличением, осмотр в узком спектре света (в режиме NBI – от Narrow Вand Imaging), эндосонография.
Осмотр с оптическим увеличением и осмотр в режиме NBI позволил разработать важные дифференциально-диагностические критерии НЭО желудка. Среди них – расширение границ желудочных полей, инфильтрация участков слизистой оболочки, их возвышение над уровнем неизмененной слизистой желудка, расширение капиллярной сети, ограниченное зоной образования с формированием угловатого рисунка сосудов.
Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволило уточнить глубину инвазии опухолей. Процедура проведена 34 пациентам. В том числе – при плоско-возвышающейся форме нейроэндокринной опухоли желудка у 9 (26,5%), полиповидной – у 22 (64,7%), инфильтративной – у 3 (8,8%) пациентов. Установлено, что диагностическая точность метода составляет 84,3%. В 84,2% при помощи ЭндоУЗИ возможно достоверно предполагать наличие НЭО, а в 84,6% – исключить патологический процесс.
Эндосонографическими критериями НЭО желудка являются следующие: наличие гипоэхогенного образования с четкими ровными контурами, гомогенной структуры, возможно – с гетероэхогенными включениями (в случае больших размеров опухоли). Характер распространения зависит от макроскопической формы новообразования.
Эндоскопический диагноз НЭО подтверждался морфологически результатами множественных повторных ступенчатых биопсий и эндоскопической резекцией слизистой оболочки. Применение морфологического и иммуногистохимического методов при исследовании гастробиоптатов позволило определить клеточный состав и морфоиммунологический вариант НЭО желудка.
Показаниями к эндоскопической резекции слизистой оболочки при нейроэндокринных опухолях являются следующие. Соответствие визуальной эндоскопической картины нейроэндокринной опухоли. Размеры новообразования не более 1,0 см. Подтверждение гистологической структуры как высокодифференцированной нейроэндокринной опухоли желудка (G1-G2). Ограничение глубины инвазии по данным эндосонографического исследования слизистой оболочкой. Количество очагов при мультичентричной форме роста нейроэндокринной опухоли не более 5.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки выполнена 24 пациентам из 53, во всех случаях резекция выполнялась по стандартной методике, единым блоком. Размеры образований, при которых была выполнена эндоскопическая резекция слизистой, различались от 0,4 до 1,2 см. Сроки наблюдения после эндоскопической резекции слизистой оболочки составили от 7,0 мес до 8,5 лет. При этом у 6 пациентов выявлены метахронные очаги НЭО с диапазоном выявления новых очагов от 7 мес до 6 лет. Эндоскопических признаков рецидива в зоне ранее выполненной резекции не было выявлено, что подтверждено морфологически множественными ступенчатыми биопсиями. Повторная эндоскопическая резекция слизистой проведена 5 больным; в 1 случае выполнена гастрэктомия.
Таким образом, использование таких методов уточняющей эндоскопической диагностики как эндоскопия с увеличением и эндосонография позволяет своевременно устанавливать диагноз НЭО желудка, проводить дифференциальную диагностику и динамический контроль.
В качестве диагностического метода эндоскопическая резекция слизистой оболочки позволяет получить достаточное количество материала для проведения имуногистохимических исследований, определения инвазии кровеносных и лимфатических сосудов подслизистого слоя, оценки злокачественного потенциала нейроэндокринной опухоли.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки является радикальным и безопасным методом лечения высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей желудка, включая мультицентричную форму роста (при условии резекции не более 5 очагов).
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА
(Наблюдение д.м.н. О.А.Малиховой с соавт.)
Рис. 1. ЭТАПЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ МУКОЗЭКТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДВУХКАНАЛЬНОГО ЭНДОСКОПА.
А) Подведение эндоскопической петли к опухоли.
В-С) Захват и подтягивание опухоли.
D) Затягивание коагуляционной пели, коагуляция опухоли.
Рис. 2. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ СЛИЗИСТОЙ С ДИССЕКЦИЕЙ ПОДСЛИЗИСТОГО СЛОЯ.
А) Эндофото патологического очага (окраска индигокармином).
В) Маркировка краев резекции. Применение ножа с керамическим наконечником (IT-knife; от Intra Tumor). Отдаление линии резекции от опухоли – более 0,5-0,7 см.
С) Рассечение слизистой оболочки.
D) Этап диссекции подслизистого слоя.
E) Вид пострезекционной язвы желудка. Дно язвы – мышечный слой стенки желудка (срок заживления 1,0-1,5 мес).
F) Удаленный препарат (резецированный участок слизистой оболочки).
Доклад:
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННЫМИ КАРЦИНОИДАМИ И ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫМ РАННИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА
Соколов В.В., Карпова Е.С., Павлов П.В., Погорелов Н.Н.,
Франк Г.А., Белоус Т.А., Вашакмадзе Л.А.
(МНИОИ им. П.А. Герцена)
В 1994-2011 гг. в МНИОИ проведено эндоскопическое лечение 15 больных множественными карциноидными опухолями и 14 больных первично-множественным ранним раком желудка. Показания для внутрипросветной эндоскопической хирургии устанавливались при высоко- и умереннодифференцированных опухолях I и II типа роста; размерах от 0,5 до 2,0 см; инвазии в пределах слизистого (m) и подслизистого (sm1; sm2) слоев стенки желудка; при отсутствии признаков регионарного и отдаленного метастазирования по данным КТ, МРТ, УЗИ; а также у больных преклонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. Увеличение числа подобных случаев достигнуто благодаря совершенствованию методов эндоскопической и морфологической диагностики. Современным эталоном радикального эндоскопического удаления опухоли является мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое. Эта процедура может быть дополнена фотодинамической терапией.
Эндоскопическое лечение 15 больных множественными карциноидами (мукозэктомия, аргоноплазменная коагуляция или их сочетание) позволило удалить 66 из 68 опухолей. В одном случае, при множественных поражениях верхней трети желудка, выполнена проксимальная резекция. Средний возраст пациентов составил 61 год. Размеры опухолей соответствовали 0,2-1,3 см. Согласно классификации Европейского общества эндокринных опухолей множественные поражения желудка квалифицированы как Т1 и Т2. Преобладали опухоли верхней трети желудка.
Во всех случаях множественных карциноидных опухолей выявлены фоновые изменения слизистой оболочки в виде хронического атрофического гастрита с гиперплазией эндокринных клеток. По морфологической структуре 66 из 68 опухолей соответствовали высокодифференцированному карциноиду I типа, выявлены также умереннодифференцированный карциноид I типа и сложный карциноид, размером 4 см, в котором наряду со структурами карциноида, имелись участки тубулярной аденокарциномы.
Осложнений и рецидивов при эндоскопическом лечении не отмечено. Прослежены в сроки от 1 года до 7 лет 11 больных. У 3 пациентов в процессе динамического наблюдения выявлены новые карциноидные опухоли которые были успешно удалены (эндоскопической электрорезекцией или аргоноплазменной коагуляцией).
Таким образом, примененные методики внутрипросветной эндоскопической хирургии при первично-множественных высокодифференцированных кациноидах желудка могут рассматриваться как один из вариантов радикального лечения. Однако, следует учитывать вероятность появления новых метахронных очагов карциноидных опухолей. В связи с этим, лечение должно проводиться при условии длительного динамического наблюдения с эндоскопическим и морфологическим контролем.
При эндоскопическом лечении 14 больных по поводу первично-множественного раннего рака желудка удалена в общей сложности 31 опухоль. Средний возраст пациентов составил 73 года. Морфологически установлен диагноз высокодифференцированной (27), умереннодифференцированной (2), малодифференцированной (1) аденокарциномы и перстневидноклеточного рака (1). У 7 больных диагностированы 2, у 2 больных – 3 синхронные опухоли. Метахронный ранний рак желудка выявлен у 4 пациентов дважды и у 1 – трижды. Метахронные опухоли выявлялись после успешного эндоскопического удаления первой опухоли в сроки от 1 года до 4 лет, благодаря комплексному динамическому наблюдению с применением эзофагогастродуоденоскопии с множественной биопсией.
Перед началом внутрипросветного эндоскопического лечения всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоленоскопию с высоким разрешением, осмотр в режиме NBI или FICE, эндосонографию, морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов, УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости.
По данным обследования у всех больных представленной группы, не определялось признаков регионарного и отдаленного метастазирования, а глубина опухолевой инвазии оставалась в пределах слизистого (27 опухолей) и подслизистого (4 опухоли) слоев. Размеры опухолей составляли от 0,5 до 2,2 см. Макроскопически в 24 опухолях из 31 преобладал II тип роста.
Мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое применена для удаления 4 опухолей, метод фотодинамической терапии – для удаления 6 опухолей, различные варианты электрорезекции (петлевая, колпачковая, с использованием 2-канального гастроскопа или двух гастроскопов) в сочетании с фотодинамической терапией были использованы для удаления 21 первично-множественной ранней злокачественной опухоли желудка.
В результате эндоскопического лечения радикальное удаление очагов раннего рака желудка достигнуто в 25 из 31 случая (81,0%). В остальных 6 наблюдениях после эндоскопического лечения выявлены остаточные опухоли. Из них 4 больных оперированы в объеме гастрэктомии с D2-лимфодиссекцией, 2 больным проведено дополнительно несколько курсов фотодинамической терапии; достигнута стабилизация опухолевого процесса. Тяжелых осложнений не отмечено.
Рецидив первого очага раннего рака желудка диагностирован у 1 больной через 9 мес после лечения; проведен курс фотодинамической терапии, достигнута полная регрессия опухоли. Десять пациентов после эндоскопического лечения наблюдаются в сроки от 1 года до 14 лет.
Заключение. Современные эндоскопические методы диагностики с использованием режимов NBI, FICE, ZOOM, аутофлуоресценции, эндосонографиии и иммуногистохимического исследования биоптатов позволяют повысить частоту выявления ранних карциноидных опухолей и раннего рака желудка, для удаления которых может быть с успехом применена внутрипросветная хирургия (мукозэктомия) или сочетание хирургии и фотодинамической терапии.
Клинический опыт эндоскопического лечения и последующего многолетнего наблюдения подтверждает не только возможность успешного удаления этих опухолей, но и вероятность первичной множественности опухолевого процесса. что требует дальнейшего совершенствования диагностических и лечебных программ.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудка — медленно растущие и редко встречающиеся злокачественные новообразования, исходящие из глубоких слоев слизистой оболочки желудка и развивающиеся из энтерохромаффинных клеток и G-клеток эпителия, входящих в состав диффузной эндокринной системы ЖКТ. В последнее время отмечена тенденция к увеличению частоты выявления данной патологии, что связано с внедрением в клиническую практику внутрипросветной эндоскопии, ежегодным улучшением качества ее визуализации и повышением информированности врачей различного профиля. В Европе и США распространенность НЭО желудка составляет 3,4 и 1,7 на 100 тыс. человек соответственно [1]. Данных о частоте встречаемости НЭО желудка в РФ до настоящего времени не опубликовано.
Впервые энтерохромаффинные клетки эпителия тонкой кишки описал проф. Харьковского Императорского университета Н.К. Кульчицкий в 1897 г. Термин «карциноид» предложил S. Oberndorfer в 1907 г., описав злокачественную опухоль тонкой кишки, возникшую из клеток диффузной эндокринной системы ЖКТ и обладающую меньшей степенью злокачественности, чем аденокарцинома [2].
В зависимости от биологических особенностей и течения заболевания G. Rindi [3] предложил выделять три основных типа НЭО желудка, подробные характеристики которых представлены в таблице. 
Классификация НЭО желудка (ENETS Guidelines) В настоящее время выделяют и IV тип НЭО желудка — неопределенный, который соответствует низкодифференцированным со́лидным нейроэндокринным карциномам желудка, не ассоциированным с синдромом МЭН-1 и атрофическим аутоиммунным гастритом. При данном варианте НЭО часто отмечается отдаленное метастазирование [4, 5].
Европейским обществом по изучению нейроэндокринных опухолей (European Neuroendocrine Tumor Society) в 2006 г. разработана система морфологических критериев определения степени злокачественности (G) НЭО: индекс митотической активности (количество митозов на 10 полей зрения) и индекс пролиферации Ki-67 (содержание белка, экспрессируемого активно пролиферирующими клетками). Так, количеству митозов меньше 2 и индексу Ki-67 не более 2% соответствует низкая степень злокачественности (G1); количеству митозов 2—20, индексу Ki-67 3—20% соответствует промежуточная степень злокачественности (G2); количеству митозов более 20 и индексу Ki-67 более 20% соответствует высокая степень злокачественности (G3) [2, 4, 6].
В 2010 г. ВОЗ предложена классификация НЭО желудка, учитывающая клинико-морфологические критерии, пролиферативную активность опухолевых клеток и специфический типих (профиль опухоли). Согласно этой классификации выделяют: НЭО G1 (карциноид); НЭО G2; нейроэндокринную карциному (НЭК): крупноклеточную НЭК, мелкоклеточную НЭК; смешанную аденонейроэндокринную карциному; ЕС-клеточную, серотонинпродуцирующую НЭО, гастринпродуцирующую НЭО [7].
Эндоскопическое исследование является основным методом диагностики НЭО желудка, так как специфическая клиническая симптоматика при этих новообразованиях отсутствует и болезнь протекает бессимптомно. Типичная клиническая картина «карциноидного синдрома», включающая приливы, тахикардию и диарею, редко встречается у больных с НЭО желудка (<1%) и почти всегда связана с III типом опухоли, особенно у больных с метастатическим поражением печени [8].
При эндоскопическом исследовании I и II типы НЭО желудка чаще всего представлены множественными небольшими (<10 мм) полиповидными образованиями или плоскими округлыми образованиями желтой и красной окраски, с депрессией в центре или без таковой. Наличие депрессии в центре образования указывает на инвазию опухоли в подслизистый слой. Типу III, как правило, соответствуют одиночные образования больших размеров и с признаками изъязвления, указывающими на прорастание в более глубокие слои стенки желудка [9]. И.Б. Перфильев и соавт. [10] на основании обследования 53 пациентов с НЭО желудка выделили три их макроскопических формы: плосковозвышающуюся, полиповидную и инфильтративную. Как показывают результаты этой работы, исследование в узком световом спектре, в режиме NBI (Narrow Band Imaging), в том числе в сочетании с оптическим увеличением эндоскопического изображения в 115 раз, позволяет детально оценить ямочный рисунок эпителия и микрососудистую сеть слизистой оболочки, с целью проведения дифференциальной диагностики НЭО с другими новообразованиями, воспалительными и предраковыми изменениями. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) используется для оценки глубины инвазии опухоли. НЭО желудка обычно локализуются в слизистой оболочке (на уровне ее мышечной пластинки) и реже в подслизистом слое и имеют гипоэхогенную эхоструктуру. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография обеспечивают дополнительную информацию относительно местной распространенности опухолевого процесса и о наличии отдаленного метастазирования. Как в первичной диагностике, так и при мониторинге в процессе лечения и по окончании его необходимо определять уровень сывороточного хромогранина А, серотонина, гастрина-17 в крови, а также уровень содержания 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточной моче [11].
Европейское общество по изучению нейроэндокринных опухолей рекомендует при НЭО желудка I и II типа выполнять внутрипросветное эндоскопическое лечение в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) или эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (ESD). Хирургическое вмешательство следует применять в случаях инвазии опухоли в мышечный слой стенки желудка и при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов. Для III типа НЭО выбор лечебной тактики такой же как для аденокарциномы желудка [5]. НЭО IV типа является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству с адекватным объемом лимфодиссекции [12].
Факторами риска лимфогенного метастазирования при НЭО желудка являются: большой размер опухоли (>10 мм), распространение опухолевой инфильтрации на мышечный слой стенки желудка и лимфоваскулярная инвазия [13].
Пациент Д., 28 лет. Поступил в 3-е абдоминальное отделение ГВКГ ФСБ России 25.05.16 с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. При поступлении: общее состояние средней степени тяжести. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 74 удара в минуту. Hb — 84 г/л, эритроциты — 2,78·1012/л. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в субкардиальном отделе желудка визуализировано эпителиальное образование 0-Is (Парижская классификация) размером до 7 мм, с изъязвленной поверхностью. Дно изъязвления покрыто солянокислым гематином (см. рис. 1). 
Рис. 1. Нейроэндокринная опухоль III типа в верхней трети тела желудка. Осмотр в белом свете (WLI). Больному проведена инфузионная, гемостатическая терапия. При контрольной ЭГДС признаков кровотечения не отмечено. Выполнена биопсия. Цитологическое заключение от 05.06.16: группы из клеток покровно-ямочного эпителия с признаками пролиферации и дистрофии, а также скопления из мелких клеток, расположенных разрозненно и виде железистоподобных структур, что не исключает нейроэндокринную опухоль. Патогистологическое заключение от 06.06.16: гистологическая картина нейроэндокринной опухоли желудка. Иммуногистохимическое исследование от 08.06.16: морфологическая картина НЭО желудка, экспрессия Ki-67 около 9%. 28.06.16 пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии и дообследован амбулаторно. Рентгенография легких: без патологии. КТ органов грудной клетки и брюшной полости: признаки образования стенки желудка. Эндосонография образования желудка: визуализируется неоднородное преимущественно гипоэхогенное новообразование, с множественными включениями повышенной эхогенности с ровным, четким контуром, исходящее из мышечной пластинки слизистой оболочки или подслизистого слоя. Слоистая структура стенки в данной зоне не нарушена. Увеличенные перигастральные лимфатические узлы не визуализируются (см. рис. 2). 
Рис. 2. Нейроэндокринная опухоль III типа в верхней трети тела желудка. Эндоскопическая ультрасонография. Было выполнено исследование уровней сывороточного гастрина-17 и хромогранина А, показатели составили: 2 пмоль/л и 1,6 нмоль/л соответственно.
На основании данных обследования у пациента диагностирован III тип НЭО желудка (спорадический) и было принято решение о внутрипросветном эндоскопическом лечении.
04.08.16 под эндотрахеальным наркозом больному выполнено эндоскопическое вмешательство в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое. В ходе операции использованы: видеоэндоскопическая система Olympus EVIS EXERA II, гастроинтестинальный видеоэндоскоп GIF-Q180, электрохирургические ножи Olympus Dual Knife (KD-650L), а также Finemedix (Korea) L-типа и Q-типа, распыляющий спрей-катетер Olympus (PW-205), одноразовая игла-инжектор Olympus Injector Force Max, одноразовый прямой дистальный прозрачный колпачок Olympus (D-201−11−34), одноразовые электрохирургические гемостатические щипцы Olympus Coagrasper (FD-410LR) и эндоскопические клипсы Endo Stars E-Clip, электрохирургический блок Olympus ESG-100.
На первом этапе с целью определения границ образования выполнена хромоскопия посредством распыления на слизистую оболочку 0,2% раствора индигокармина (см. рис. 3). 
Рис. 3. Нейроэндокринная опухоль III типа в верхней трети тела желудка. Хромоэндоскопия с индигокармином. Границы размечали при помощи эндоскопического ножа Olympus Dual Knife в режиме софт-коагуляции (30 Вт), отступив от края опухоли 0,5 см.
На следующем этапе с целью создания гидравлической подушки под образованием в подслизистый слой введен 6% раствор гидроксиэтилкрахмала ХАЕС-стерил с добавлением в него индигокармина (1%) и адреналина (1:1000). Затем выполнен окаймляющий циркулярный разрез слизистой оболочки желудка по окружности образования с отступом от его края на 0,5 см, визуализирован подслизистый слой, при помощи прозрачного эндоскопического колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа посредством приподнимания им края рассеченной слизистой оболочки (см. рис. 4). Рис. 4. Нейроэндокринная опухоль III типа в верхней трети тела желудка. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое.
Следующим этапом выполнялась диссекция в подслизистом слое, опухоль была удалена единым блоком в пределах здоровых тканей. Все визуализированные сосуды подслизистого слоя превентивно коагулированы с применением электрохирургического блока Olympus Coagrasper. В процессе отмечено наличие очага фиброза по краю образования и крупных сосудов в подслизистом слое, рубцы рассечены с применением ножа Olympus Dual Knife. Сформирован пострезекционный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя размером 1,5×2,5 см, дном которого являлся мышечный слой стенки желудка, все видимые сосуды в нем клипированы с применением 4 эндоскопических клипс (производитель — компания «EndoStars») (см. рис. 5). 
Рис. 5. Пострезекционный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя. Удаленный материал направлен на плановое морфологическое исследование. Данные морфологического исследования (см. рис. 6) 
Рис. 6. Гистологический препарат удаленной опухоли. Окрашивание гематоксилином и эозином. ×20. подтвердили предварительный диагноз.
При контрольных эндоскопических исследованиях, выполненных в МНИОИ им. П.А. Герцена 05.10.16 и 20.01.17 в верхней трети тела желудка по малой кривизне в зоне эндоскопического вмешательства визуализирован рубец размером до 1,2 см с конвергенцией складок слизистой оболочки и установленными в его центре тремя гемостатическими клипсами (см. рис. 7). 
Рис. 7. Рубец в зоне эндоскопического вмешательства. Осмотр в белом свете с высоким разрешением (WLI-HD). При осмотре краев рубца в режиме NBI выявлено, что ямки и сосочки в данной зоне расширены, удлинены, внутрисосочковые капиллярные петли расширены, но не деформированы, что может соответствовать реактивной гиперплазии (см. рис. 8). 
Рис. 8. Рубец в зоне эндоскопического вмешательства. Узкоспектральная эндоскопия с высоким разрешением (NBI-HD). Эндоскопическая ультрасонография с применением радиального датчика с частотой 20 МГц и наполнением просвета желудка деаэрированной водой выявила в исследуемой зоне в слизистой оболочке и подслизистом слое гиперэхогенную рубцовую ткань; остаточной опухоли, увеличенных парагастральных лимфатических узлов не обнаружено (см. рис. 9). 
Рис. 9. Рубец в зоне выполненного эндоскопического вмешательства. Эндоскопическая ультрасонография с частотой 20 МГц. По данным исследования биопсийного материала, в зоне эндоскопического вмешательства определяется выраженный отек слизистой оболочки, полнокровие капилляров, небольшая лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация — без признаков опухоли (см. рис. 10). 
Рис. 10. Гистологическийпрепарат слизистой оболочки желудка в зоне эндоскопического вмешательства без признаков опухоли. Окрашивание гематоксилином и эозином. ×20.
Таким образом, в послеоперационном периоде эндоскопических и эндосонографических признаков продолженного роста опухоли не выявлено, пациент продолжает находиться под строгим динамическим наблюдением.
Европейское общество по изучению нейроэндокринных опухолей указывает на необходимость строгого отбора больных для эндоскопического лечения, и, согласно рекомендациям, эндоскопическое лечение возможно выполнять только при НЭО желудка I типа. Однако, согласно клиническим рекомендациям Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений США, эндоскопическое лечение возможно при НЭО желудка III типа размерами менее 2 см [14].
H. Scherübl и соавт. [12] предположили, что при высокодифференцированных (G1) НЭО желудка III типа, имеющих небольшие размеры, выполнение внутрипросветного эндоскопического лечения может быть радикальным и безопасным. K. Kwon и соавт. [15] также сообщили, что эндоскопическое лечение НЭО желудка III типа следует рассматривать в качестве первоначального выбора при размере опухоли менее 2 см в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, при условии отсутствия лимфоваскулярной инвазии. По данным J. Jung и соавт. [13], на основании ретроспективного анализа результатов лечения 30 пациентов с НЭО желудка III типа, выполненного за период с января 1996 г. по декабрь 2010 г., была также подтверждена безопасность и эффективность внутрипросветного эндоскопического лечения. Так, только у 3 больных при первичном обследовании имелись признаки регионарного и отдаленного метастазирования опухоли, что явилось противопоказанием к эндоскопическому лечению. Остальным 27 пациентам выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки и при динамическом наблюдении в течение 5 лет признаков рецидива и метастазирования опухоли не обнаружено. K. Kwon и соавт. [15] применяли для лечения больных с НЭО III типа эндоскопическую резекцию не только слизистой оболочки, но и эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (ESD), которая была радикальной в 66,7% случаев из 9. При динамическом наблюдении в течение 60 мес признаков рецидива и метастазирования опухоли не обнаружено.
В лечении больных с НЭО желудка III типа малых размеров (>20 мм) с инвазией в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя можно применять методики внутрипросветной эндоскопической хирургии. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое при НЭО желудка III типа является новым и перспективным органосохраняющим методом, при строгом соблюдении критериев отбора больных, может быть альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Вербовский Александр Николаевич — врач-эндоскопист эндоскопического отделения военно-медицинской части, Голицыно, МО
Пирогов Сергей Сергеевич — к.м.н., зав. отд. эндоскопии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена), филиала ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ, Москва
Богданов Сергей Николаевич — к.м.н., главный хирург
Овчинников Александр Владимирович — начальник отделения эндоскопии
Соколов Виктор Викторович — д.м.н., проф., главный научный сотрудник отдела эндоскопии
Хомяков Владимир Михайлович — к.м.н., заведующий отделением торако-абдоминальной онкологии
