Эндоскопическая литотрипсия камней желчного пузыря
Желчнокаменная болезнь является заболеванием, которое характеризуется формированием конкрементов в полости пузыря или его протоках. Образование камней связано с осаждением желчных пигментов, холестериновых фрагментов, белка и ионов кальция, а также продуктов, вызванных нарушением обменных процессов жирных кислот.
Показания к литотрипсии при ЖКБ
Среди состояний, на фоне которых назначается литотрипсия камней в желчном пузыре, выделяют:
- обнаружение в его полости не более трех конкрементов, размер которых не превышает 3 см;
- камни различной структуры с преобладанием известковых включений;
- непереносимость лекарственных средств, предназначенных для разрушения данных образований;
- отсутствие эффекта от проводимой терапии ЖКБ;
- обнаружение сохраненной сократительной деятельности пузыря на фоне конкрементов в полости.
Решение вопроса о выборе показаний решается специалистом в индивидуальном порядке на основании клинической картины, динамики течения патологического процесса и приема лекарственных препаратов.
Виды литотрипсии желчных камней
В клинической практике используется несколько методик, позволяющих удалить конкременты. Широко применяемыми являются ударно-волновая и лазерная литотрипсия. Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки, которые учитываются при подборе лечения.
Ударно-волновая
Методика относится к процедурам, назначаемым при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству. Предварительно определяются размеры и количество выявленных конкрементов. Их не должно быть более 3, а размер каждого – не более 2 см. В качестве диагностики применяются ультразвуковое сканирование, рентгенография или компьютерная томография. Одним из дополнительных условий для проведения является вес пациента, не превышающий 150 кг.
В настоящее время выделяют несколько видов ударно-волновой литотрипсии, к ним относят:
- Пьезоэлектрическая литотрипсия основана на распространении волны с пьезоэлектрической пластины, которую изготавливают из специального керамического материала. В результате происходит измельчение камня до 1 см в диаметре. Во время проведения процедуры не издается шума высокой частоты. Стоимость процедуры объясняется необходимостью частой замены пластин.
- Электрогидравлическая терапия основана на использовании импульсов одновременно с водой. Ее необходимо предварительно закачать в специальный мешок, способный передавать импульсы на пациента. За счет высокой силы волны происходит быстрое дробление камней размерами до 3 см.
- Электромагнитная литотрипсия основана на образовании импульсов, исходящих из электромагнитной катушки. С помощью двояковогнутой линзы создается пучок волн, которые направлены на область дробления. Процедура также может иметь высокую стоимость из-за необходимости замены составляющих оборудования с периодичностью раз в год.
Ударно-волновая литотрипсия, несмотря на выраженный терапевтический эффект, имеет недостатки, связанные с принципом воздействия на организм. Волна, действующая на желчный камень не отличается избирательностью, то есть при прохождении через ткани организма происходит воздействие на другие участки тоже.
В частности, сильная вибрация приводит к повреждению капилляров и мелких сосудов, что приводит к формированию гематом и воспалению стенок пузыря.
Лазерная
Данный вид литотрипсии относят к инвазивный методикам. Ее проводят во время РХПГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Вместе с проводником в холедох вводится световод, из него в последующем будет исходить источник излучения. Для того чтобы добиться максимального эффекта, необходимо подвести световод к камню.
За счет подачи энергии происходит его разрушение на множество частей. Извлечение разбитых остатков выполняется с помощью специальных щипцов. Для очищения полости ее промывают с физиологическим раствором. Эти процедуры снижают риск развития осложнений и рецидивов из-за сохранения небольших по размеру конкрементов.
К преимуществам методики относят:
- возможность растворения крупных конкрементов;
- применение на фоне развившейся механической желтухи;
- выполнение без анестезии с чрескожным чреспеченочным проколом.
К недостаткам лазерной литотрипсии относят повышение риска развития кровотечения или ожога стенок, а также возможную перфорацию стенки.
Лечение желчного пузыря при помощи литотрипсии
Это собирательное понятие, которое подразумевает методики удаления конкремента. В настоящее время выделяют два основных способа – дистанционная процедура и контактная. К первой относят ударно-волновую и ультразвуковую методику.
Контактные методы дробления включают в себя:
- химическую;
- механическую;
- лазерную литотрипсию.
Проведение контактных вмешательств осуществляется благодаря воздействию химических средств или литотрипторов (аппаратов, предназначенных для дробления), а также точно направленных лазерных лучей. Для выполнения требуется общий наркоз или местное обезболивание. Чаще всего последнее применяют для пациентов пожилого возраста.
Дистанционная литотрипсия сформировавшихся желчных камней является наиболее распространенной методикой. Во многом это связано с отсутствием вмешательства в организм и необходимостью находиться в стационаре. В отличие от контактных способов манипуляция возможна только при небольших размерах образований.
Противопоказания и осложнения
Перед проведением процедуры необходимо внимательно изучить наличие противопоказаний. К ним относят:
- нарушение свертываемости крови с неоднозначным влиянием препаратов на систему гемостаза;
- признаки панкреатита, холецистита или язвы желудка;
- аневризму сосуда или наличие кистозных образований в зоне воздействия ударной волны;
- симптомы отключения функциональной активности желчного пузыря;
- проявления нарушения проходимости желчных протоков;
- конкременты в невоспаленном желчном пузыре в количестве более трех с одновременным выявлением диаметра любого камня более 2 см;
- встроенный кардиостимулятор при нарушении работы сердца;
- беременность на любом сроке. В данном случае точного влияния на плод не выявлено, методика не применяется из-за недостаточности информации.
При проведении литотрипсии камней в желчном пузыре на фоне данных противопоказаний повышается риск развития осложнений.
К основным осложнениям стоит отнести:
- воспаление желчного пузыря и развитие печеночной колики;
- возрастание концентрации в сыворотке крови печеночных ферментов, а также билирубина;
- холедохолитиаз;
- макрогематурия, возникающая после процедуры;
- гематома в печеночной ткани, а также окружающих тканях;
- холангит;
- сепсис.
Появление данных осложнений требует срочного оказания медицинской помощи для облегчения самочувствия и улучшения прогноза. Несмотря на удобство использования и быстрое восстановление организма после проведенных процедур, требуется регулярно посещать специалиста с целью предотвращения рецидива.
Видео
Просмотров: 440
Желчный пузырь выполняет одну из важнейших функций, заключающуюся в накапливании, концентрировании и выводе желчи во время приема пищи человеком. Функций у желченакапливающего органа немного, но они чрезвычайно важны в процессе пищеварения. От правильного функционирования органа зависит общее самочувствие и работоспособность человека. К нарушению слаженной работы органа приводят развитие одной или нескольких патологий, ключевым моментом является образование в желчном пузыре камней.
Почему образуются камни
Причин для образования камней множество, начиная от неправильного питания, заканчивая наследственной предрасположенностью. Кроме того, специалисты отмечают, что повлиять на появление камней в желчном пузыре могут следующие факторы:
- возраст, чаще всего патология диагностируется у женщин после 40-45 лет, ведущих малоподвижный образ жизни;
- нарушение пищеварения, обусловленное частым вздутием живота;
- болезнь Крона;
- избыточная масса тела или ожирение;
- беременность;
- длительное курсовое лечение некоторыми медикаментами;
- воспаление желчных протоков или стенок желчного пузыря;
- резкая потеря веса;
- холестероз или хронический холецистит.
Как узнать, что в желчном пузыре камни
Достоверно определить наличие камней в желчном пузыре можно только после ряда диагностических мероприятий, однако подозрения могут быть оправданы после совокупности ряда признаков:
- боль в правом подреберье;
- нарушение пищеварительного процесса (запор или диарея);
- привкус горечи во рту, особенно по утрам, наличие пищи значения не имеет;
- пожелтение эпидермиса или бельма в глазу;
- тяжесть в желудке;
- внезапная тошнота, которая нередко заканчивается рвотой;
- одышка или затрудненность дыхания.
Камни в желчном пузыре после его удаления
Если у пациента одновременно присутствуют два и более симптома, необходимо обратиться в медучреждение для консультации, диагностики и дальнейшего лечения. Самолечением заниматься нельзя ни в коем разе, острые камни могут повредить стенки пузыря или протоков, забить протоки и нарушит отток желчи, спровоцировать воспалительный процесс, который закончится перитонитом.
Удаление желчного пузыря
Если размер камня не превышает 0,3 мм, то вполне возможно, что он самостоятельно выйдет естественным путем, при более крупных камнях требуется оперативное лечение. До недавнего времени желчный пузырь вместе с содержимым просто вырезали хирургическим путем или методом лапароскопии. В настоящее время крупные камни научились дробить на более мелкие, что позволило избежать оперативного вмешательства.
Что такое литотрипсия
Экстракорпоральная литотрипсия – это малоинвазивная методика, позволяющая раздробить имеющиеся в желчном пузыре камни. В зависимости от размера камня применяются три наиболее распространенных методики:
- экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;
- лазерное дробление;
- холецистолитотомия через кожные покровы;
- химическая контактная литотрипсия;
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия базируется на измельчении камней под воздействием волн высокой частоты. В результате манипуляций имеющиеся образования распадаются до пескообразного состояния или до мелких осколков, которые выходят естественным путем через кишечник. Ударно-волновую литотрипсию проводят только при соблюдении трех главных условий: камни — не более 3 штук по результатам рентгенографии, размер камней – не более 3 см, желчный пузырь функционирует правильно. В противном случае ударно-волновое дробление не приемлемо.
Как проходит операция
Перед началом манипуляций делают контрольное обследование при помощи УЗИ или рентгенографии. Затем пациента укладывают на стол, оснащенный специальной подкладкой, способной пропускать волны, животом вниз. Обезболивания не требуется, поскольку процедура абсолютно безболезненная. Аппарат размещают таким образом, чтобы фокус волн приходился на желчный камень, и начинается процесс дробления. Обычно сеанс занимает около получаса, но при наличие крупных образований может понадобиться несколько процедур.
Достоинства и недостатки метода
Неоспоримым достоинством считается отсутствие разрезов и проколов, которые требуют особого ухода и длительного периода реабилитации. Плюс ко всему метод бесконтактный, а, значит вероятность инфицирования в ходе манипуляций чрезвычайно мала.
Основным недостатком методики считается тот факт, что он устраняет следствие, но никак не искореняет причину, приведшую к образованию камней. Кроме того, осколки камня могут застрять в желчных протоках или повредить стенки пузыря.
Противопоказания к ударно-волновой литотрипсии
Данный способ воздействия противопоказан при приеме пациентом кроворазжижающих препаратов, при нарушении свертываемости крови, при наличии воспалений в печени и органах ЖКТ, при узких желчных протоках.
Лазерное дробление
Принципиальное отличие методики заключается в том, что дробление камней осуществляется с помощью энергии лазера, введенного в полость желчного пузыря. В ходе операции на коже пациента делают небольшой надрез, через который аппарат подводят непосредственно к камню.
Время манипуляций обычно не превышает 20 минут, уже через пару часов пациент может отправляться домой.
Плюсы и минусы лазерного дробления
Благодаря высокой эффективности лазера, камень дробится на очень мелкие фрагменты или на песок, который легко перемещается в кишечник. Вероятность, что осколки застрянут в желчных протоках исключена.
Основным недостатком лазерного дробления является то, что при малейшем отклонении лазерного луча можно случиться сильнейших ожог стенки желчного пузыря, а если воздействие повторится – то и соседних органов, вплоть до образования язв и перфораций.
Противопоказания для лазерного дробления
Основным противопоказанием служит избыточный вес (ожирение) пациента, когда жировая прослойка препятствует введению аппарата в брюшную полость. Кроме того, операция не рекомендована пациентам старше 60 лет и людям с комплексом сопутствующих заболеваний.
Чрескожная холецистолитотомия
Суть методики заключается во введении в желчный пузырь жесткого цитоскопа, при помощи которого удаляют камни. Предварительно в брюшной стенке больного делают небольшой надрез. Вся операция проводится под наркозом, а контроль осуществляется посредством УЗИ аппарата. Если камни слишком большого размера, то их предварительно дробят лазером или электрогидравлическим аппаратом.
После удаление камней, в желчный пузырь вводят специальный дренаж, который может оставаться в теле пациента до 10 суток.
Достоинства и недостатки методики
При холецистолитотомия отсутствует вероятность, что в пузыре останутся острые фрагменты, способные застрять в желчных протоках или повредить их стенки, период реабилитации не более двух недель, по истечении которых пациент может возвращаться к привычной жизни и деятельности.
Огромный минус – это высокая травматичность методики по сравнению с двумя вышеописанными способами.
Противопоказания к проведению операции
Чрескожная холецистолитотомия не проводится при наличии холестатического синдрома, камнях большого размера или при скоплении большого количества камней. Проще говоря проведение методики уместно при наличие единичных подвижных камней, размер которых не превышает 3 см.
Химическая (медикаментозная) контактная литотрипсия
Химическая контактная литотрипсия считается одним из наиболее щадящих методов, заключающихся во введении непосредственно в желчный пузырь особого вещества, способного растворить камни. Перед началом процедуры проводят тест на переносимость пациентом данного медикамента. Вводится лекарство при лапароскопическом надрезе в брюшной полости. После растворения камней полость желчного пузыря промывают специальным раствором, чтобы удалить из органа мельчайшие частички. Химическая контактная литотрипсия показана при чрезмерно узких желчных проходах, когда применение других не инвазивных методик противопоказано. Операция проходит под общим наркозом.
Достоинство методики заключается в том, что можно удалить все камни и за один сеанс, недостатки – непереносимость химического вещества встречается примерно у 15-20% пациентов.
Противопоказания к химической контактной литотрипсии
Одним из главных противопоказаний служат патологические заболевания крови, кроме того, врач обращает внимание на возраст, вес и общее состояние пациента.
Механическая билиарная литотрипсия
Суть методики сводится к измельчению, захватыванию и выводу камней и осколочных фрагментов при помощи литотриптора. После удаления камней пузырь промывают и проводят повторную холангиографию. Если на снимке обнаружатся камни или осколки манипуляцию повторяют. Вся операция длится порядка двух часов под общим наркозом.
Достоинства метода
Механическая билиарная литотрипсия уместна при развившейся механической желтухе (попадание камней в желчные протоки), дроблению подвергаются камни любого размера, стоимость операции сравнительно невелика.
Недостатки методики
Операция технически сложная и при малейшей неточности пузырь и протоки могут быть повреждены. Нередко встречается ситуация, когда мелкие осколки вживляются в воспаленную стенку пузыря и остаются незамеченными, часто операция проходит с большой кровопотерей пациента.
Противопоказания к проведению механической билиарной литотрипсии
Изъятию трудно поддаются плотные неподвижные камни, особенно те, которые расположены внутри печеночных протоков. Общее тяжелое состояние больного, которому противопоказано длительное хирургическое вмешательство.
Выбор метода дробления камней в желчном пузыре остается за лечащим врачом после тщательного изучения всей клинической картины. Стоит отметить, что однократно проведенная литотрипсия не служит гарантом отсутствия камней в обозримом будущем, поскольку каждая из приведенных методик устраняет следствие, оставляя без внимания причину. По статистике, около 30% людей, прошедших процедуру литотрипсии, камни появляются вновь, и все усилия, потраченные на их устранение, оказываются напрасными.
Дополнительная информация:
Для повышения эффективности эндоскопического метода лечения холедохолитиаза и предотвращения хирургической операции после ЭПСТ разработаны различные методики контактной билиарной литотрипсии — механическая, электрогидравлическая, лазерная.
Неудачи операции ЭПСТ при холедохолитиазе составляют 8-15%. Они выражаются в том, что камни не отходят спонтанно и их нельзя извлечь с помощью различных эндоскопических инструментов ввиду несоответствия диаметров камня и терминального отдела холедоха.
Контактная литотрипсия может производиться антеградно чреспеченочным доступом, ретроградно через рассеченный Фатеров сосок, через пузырный и общий желчный протоки во время эндоскопических и хирургических операций.
Механическая билиарная литотрипсия (МЛТ)
Показания и противопоказания.
Показаниями служат: одиночные камни размером более 10 мм; камни до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественные камни, заполняющие просвет холедоха и плотно прилегающие друг к другу; холедохолитиаз в сочетании с острым гнойным холангитом и механической желтухой, лигатурные камни, сохранение сфинктерного аппарата БСД при холедохолитиазе у молодых пациентов.
При сочетании холедохолитиаза с холангитом и механической желтухой показания к механическому дроблению камней желчного пузыря особенно актуальны у лиц пожилого возраста, так как в этих клинических ситуациях расширяется объем хирургических операций и возрастает число осложнений и летальных исходов.
Противопоказания: плотные неподвижные камни, особенно то, которые осложнены желтухой и холангитом, камни внутрипеченочных протоков; значительное расширение внепеченочных желчных протоков, общее тяжелое состояние больных, исключающее длительное проведение операций
В этих ситуациях проблематичны успех технического выполнения литотрипсии и назобилиарного дренирования, имеется опасность перфорации стенки протоков, развитие внутрипеченочных гнойников и печеночной недостаточности и очевидна целесообразность создания билиодигестивного анастомоза из-за выраженной дилятации протоков.
Подготовка, премедикация, анестезия
Длительность механического дробления камней до 1,5-2 часов и необходимость порой неоднократного введения эндоскопа и инструментов требует более пролонгированной премедикации и обезболивания, чем другие виды чреспапиллярных операций
Оборудование для механической билиарной литотрипсии. Дробление камней желчного пузыря производится специальным устройством-литотриптором, который по сути является усиленной корзиной Дормиа. Он включает корзину для захвата камня, мягкую пластиковую и жесткую металлическую спиральную оболочку, в которой располагается корзина при захватывании камня и которая служит для передачи силы дробления на камень, и рукоятку, которая развивает усилие дробления.
Механические литотрипторы выпускаются фирмами «Olympus», Япония; «Gip», Германия; и “Wilson-Cook” (США). Литотрипторы первых двух фирм аналогичны по конструкции. В зависимости от размеров камней можно использовать корзины диаметром 15-30 мм, длиной 40-60 мм и разным количеством (4, 6, 8) полифиламентных тросиков. Тросики спаяны с тракционной струной диаметром 1,7 мм, конец которой фиксируется на рукоятке, или же скручены в трос. Корзины используются, как правило, однократно, так как после литотрипсии они сильно деформируются.
Усилие дробления в рукоятке фирмы «Olympus» создается по принципу зубчатой передачи, а в рукоятке фирмы «Gip» — закручивания гайки.
Металлическая спиральная оболочка литотриптора фирмы «Wilson- Cook» отличается от других большим (4,7 мм) диаметром и меньшей (80 см) длиной, характеризуется большой жесткостью и эффективна при плотных камнях. Она вводится но струне корзины и мягкой оболочке, которые обрезаются после извлечения эндоскопа
Ручка устроена просто, сила разрушения создается по принципу «лебедки». Смена мягкой оболочки на металлическую после захватывания камня в литотрипторах фирм «Olympus» и «Gip», производится без извлечения эндоскопа: ручка отключается от корзины, мягкая оболочка снимается с тросика корзины, вместо нее вводится до камня металлическая оболочка, к ней подключается ручка, вращением которой в жесткую оболочку втягивается корзина, уменьшаясь в размерах.
Разрушение конкрементов с помощью обычной корзины Дормиа, предназначенной для проведения литоэкстракции, и эндоскопа, в конец которого упирается захваченный и извлекаемый камень — опасная методика. Во-первых, ни тот, ни другой инструмент для этой цели не предназначен (корзина и тяги эндоскопа слабы, дистальный конец эндоскопа из пластика); во-вторых, имеется интерпозиция тканей (папилла, кишка, стенка холедоха) между корзиной и эндоскопом; в- третьих, реальна угроза вклинения камня.
Техника механической литотрипсии желчных камней
Операция включает следующие этапы:
1 — проведение ЭРПХГ и ЭПСТ парциальной у лиц молодого возраста и у пациентов с явлениями дуоденостаза;
2 — введение корзины и захват в нее камня;
3 — замена мягкой оболочки на металлическую;
4 — дробление камня и фрагментов;
5 — извлечение фрагментов;
6 — назобилиарное дренирование или эндопротезирование.
После проведения ЭРПХГ и определения показаний к литотрипсии по каналу эндоскопа в устье БСД и далее в протоки вводится корзина с мягкой оболочкой, конец ее устанавливается на уровне камня, ниже или выше его, и корзина раскрывается. Захватить камень в корзинку так, чтобы ее тросики равномерно его охватывали, — сложная задача. Она осуществляется комплексом технических приемов под постоянным контролем флюороскопии. Необходимо найти наиболее удобную позицию корзины относительно камня, перемещать ее по протокам и открывать и мягко закрывать, прибегать к вибрационным движениям литотриптора, вклинивая камень между тросиками корзины, проводить коррекцию корзины изменением расположения угла выхода из него литотриптора.
Для оценки результатов операции и разрушения других камней производится холангиография, и все начинается сначала Неудобство использования литотриптора «Wilson-Cook» состоит в необходимости извлечения металлической оболочки, повторных введений эндоскопа.
Литотрипсия может быть одномоментной и многократной, завершается в один или несколько этапов в зависимости от величины фрагментов разрушенного камня, количества камней, длительности операции, состояния пациентов и других факторов.
Если камень разрушился на мелкие фрагменты, можно промыть желчные протоки, сделать контрольную холангиографию и на этом завершить операцию. Однако идеальная литотрипсия удается нечасто, так как холедохолитиазу сопутствуют холангит и желтуха, имеется опасность травмирования стенок протока треугольными фрагментами и их вклинение в послеоперационном периоде В этих ситуациях и при неудачных операциях показано назобилиарное дренирование, которое обеспечивает декомпрессию и санацию внепеченочных желчных протоков, профилактику развития осложнений и прогрессирование холангита, позволяет выполнять холангиографию и контролировать течение послеоперационного периода.
Результаты. Экспериментальные и клинические наблюдения позволяют высоко оценить значение операции механической литотрипсии. Результаты операции определяются химическим составом камней, их величиной, разрушающей силой литотриптора и другими факторами.
Легко, с усилием литотриптора до 15-30 кг, разрушаются пигментные и холестериновые камни, труднее, с усилием до 125 кг – кальцинированные.
Литотрипсия позволяет расширить возможность эндоскопического метода лечения холедохолитиаза, выполнять парциальную ЭПСТ, сохраняя сфинктерный аппарат БСД и даже у 10-15% пациентов прибегать только к баллонной дилятации папиллы.
Размеры камней, подвергавшихся разрушению, колеблются в довольно широких пределах от 6-12 мм до 15- 40 мм, причем одиночные и множественные камни встречаются с почти одинаковой частотой Эффективность литотрипсии при камнях до 20 мм в диаметре достигает 85-100%, а диаметром более 20 мм — 55-80%. При использовании литотриптора с разрушающей силой до 125 кг эффективность операции превышает 85% при камнях диаметром более 25 мм.
У 54-85% пациентов операция механической литотрипсии производится в один этап, у остальных — в 2-3 и более этапов, и каждый этап завершается назобилиарным дренированием.
У большинства (70-80%) пациентов фрагменты разрушенных камней удаляются литотриптором, мягкой корзиной Дормиа и баллонным катетером, у меньшей части больных фрагменты не извлекаются.
Неудачи, ошибки и осложнения механической литотрипсии желчных камней.
Неудачи и осложнения многообразны, их частота достигает 3-11%. К ним можно отнести:
- невозможность введения литотриптора в гепатикохоледох через рассеченную папиллу (это касается литотрипторов первых моделей с жесткой оболочкой),
- литотриптор часто проводится в панкреатический и пузырный протоки, что удлиняет операцию и приводит к возникновению осложнений;
- корзинку литотриптора не удается провести за камень и захватить его, корзина соскальзывает с камня,
- камень не разрушается в связи с его высокой плотностью и недостаточной разрушающей силой литотриптора.
Осложнения, возникающие при дроблении желчных камней, необходимо дифференцировать на связанные с ЭРПХГ и ЭПСТ и обусловленные непосредственно литотрипсией. Классифицировать последние непросто, но можно выделить осложнения, связанные с техникой операции (кровотечения и перфорации при повреждении протоков), поломкой литотриптора (обрыв тросиков корзины и струны), миграцией фрагментов камней после дробления (острая блокада терминального отдела холедоха с развитием желтухи, холангита и панкреатита) и профессирование болезни в процессе длительного лечения больных операцией литотрипсии (в том числе ошибки). Частота травм гепатикохоледоха, включая его перфорацию, колеблется в пределах 1-5%, а поломки литотриптора — 3-10%.
Своеобразным осложнением является невозможность снять корзину с камня из-за поломки литотриптора и его недостаточной разрушительной силы. Подобное осложнение приходится иногда устранять хирургической операцией.
Электрогидравлическая литотрипсия желчных камней (ЭГЛТ)
Метод ЭГЛТ не получил достаточного клинического применения при желчнокаменной болезни, хотя экспериментальное обоснование и первый опыт известны более 15 лет. Трудоемкость операции, отсутствие высококачественных инструментов, необходимость применения рентгенологического оборудования — далеко не полный перечень причин, обусловивших эту ситуацию.
Оборудование и инструменты. Для проведения операции ЭГЛТ необходимы дуоденоскоп или комплекс эндоскопов «мать-дитя» фирмы «Olympus», электрогидравлические зонды диаметром 1,7 мм и длиной 700 мм или 1800 мм (в зависимости от доступа); генератор волн («Литотроп» EL-23, Германия), корзины Дормиа, назобилиарные дренажи.
Техника. Операция ЭГЛТ выполняется ретроградным или антеградным доступами. Методом выбора является ретроградный. Он противопоказан при невозможности эндоскопического достижения БСД в секторе 7-11 часов в воронкообразном дивертикуле, расположении камней проксимальнее стриктуры протока, через которую нельзя поставить назобилиарное дренирование и произвести дилятацию.
Этапы операции:
1 — ЭРХГ, ЭПСТ и НБД;
2 — введение электрогидравлического зонда или «дочернего» эндоскопа с зондом и литотрипсия;
3 — извлечение фрагментов разрушенного камня;
4 — пазобилиарное дренирование
Постоянный рентгенконтроль или холангиоскопический контроль — обязательное условие операции ЭГЛТ. В первом случае контрастное вещество вводится в желчные протоки через НБД, во втором — контроль за положением зонда осуществляется через «дочерний» эндоскоп. НБД играет большую роль в операции ЭГЛТ. Кроме обеспечения рентгенологического контроля, дренаж создает водную среду для эффективной генерации электро- гидравлических волн, позволяет отмывать фрагменты камней и выполнять контрольную холангиографию. Если не удастся операцию ЭГЛТ производить при наличии НБД, то можно использовать баллонный способ — баллон размещается на конце зон да.
Операция ЭГЛТ с использованием системы эндоскопов «мать-дитя» проще, быстрее и безопаснее. Первый этап операции (ЭРХГ, ЭПТ и НБД) чаще проводится накануне, но можно предпринять попытку и одномоментной операции.
“Материнский” эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку, устанавливается у БСД и производится его ревизия. По каналу «материнского» в разрез папиллы мимо назобилиарного дренажа в протоки вводится «дочерний” эндоскоп, осматриваются протоки и камень, определяются его характеристики и избирается место контакта с зондом. Зонд вводится по каналу «дочернего» эндоскопа, прижимается плотно и перпендикулярно к камню, через НБД нагнетается жидкость, и включается генератор, дающий 12 импульсов в секунду залпами по 3 импульса энергией 0,46 Дж/имп.
При использовании рентгенологического контроля имеются большие неудобства непрямой литотрипсии, так как плоское изображение на экране не обеспечивает точного положения зонда. Кажется, порой, что он хорошо проецируется у края камня, а при включении генератора эффекта нет, так как имеется лишь боковое касание торца зонда, расположенного у стенки протока перед камнем или позади него. Феномен «отталкивания» камня от зонда является хорошим признаком правильного расположения зонда.
Разрушение камней необходимо начинать с использования небольших мощностей генератора «Урат», которые последовательно уменьшают величину камня, что видно по изменению его конфигурации. В противном случае могут сразу образоваться крупные фрагменты, дробление которых технически очень трудно.
Операция ЭГЛТ под рентгенологическим контролем более эффективна, если рентгеновское оборудование обеспечивает двухмерное изображение с помощью двух трубок. Операция может считаться эффективной, если образовались фрагменты до 3-4 мм в диаметре, которые легко удаляются корзиной Дормиа. Завершается операция ЭГЛТ оставлением назобилиарного дренажа. Показанием к эндопротезированию пластиковыми стентами являются неудачи операции, наличие сопутствующих стриктур.
Результаты. Экспериментальные исследования «in vitro» и «in vivo» показали, что с помощью электрогидравлического разряда малой и средней мощности разрушаются до мелких фрагментов пигментные, холестериновые и смешанные с преобладанием пигмента камни. Для разрушения кальцифицированных камней необходимы мощные и длительные разряды
Клинический опыт показывает, что операции при одиночных и множественных камнях удается произвести у 75-88%, причем в один этап удается разрушить камни у 43-82% пациентов, в 2 этапа — у 25-32% и в 3 и более этапа — у 3-15% больных. Как правило, при множественных камнях операция является многоэтапной Длительность операции в один сеанс колеблется в пределах 40-120 минут.
Неудачи, ошибки и осложнения. Неудачи и осложнения встречаются главным образом при операциях ЭГЛТ под рентгенологическим контролем и объясняются невозможностью правильной установки электрогидравлического зонда перпендикулярно к камню. Использование корзины в сочетании с зондом и прямой холангиоскопический контроль делают операцию более эффективной и безопасной.
Повреждение стенок желчных протоков — серьезная опасность ЭГЛТ Она возникает как следствие самого искрового разряда при неправильной позиции литотриптора, упирающегося в стенку протока, так и от внедрения осколков разрушающихся камней
Результатом повреждения являются кровотечения, которые клинически проявляются во время операции, и перфорации. Предвестником этих осложнений служат острые боли, которые возникают у пациентов при включении электрического тока. Идеальным средством предупреждения травм стенок пр
