Эндоскопическая классификация рака желудка

Эпидемиология

• Рак желудка является второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований  в мире.
•  Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Японии (78/100 тыс.), некоторых странах Центральной Европы, Скандинавии, Южной и Центральной Америки, бывшем СССР, а также в Китае и Корее.
•  В РФ ежегодно регистрируют около 45 тыс. первичных больных раком желудка, 41 тыс. умирает. Заболеваемость составляет 32 на 100 тыс. населения.
•  Средний возраст больных составляет 65,5 лет, мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин.
•  Начиная с середины XX века, во всем мире отмечается снижение заболеваемости раком желудка за счет больных раком дистальных отделов желудка, в то время как удельный вес рака кардии растет, причем наиболее быстро –  среди лиц моложе 40 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

А. Пищевые факторы риска

•  Избыточное потребление поваренной соли и нитратов
•  Недостаток витаминов А и С
•  Потребление копченых, маринованных и вяленых продуктов
•  Сохранение пищи без использования холодильника
•  Качество питьевой воды

Б. Факторы внешней среды и образа жизни

•  Профессиональные вредности (производство резины, угля)
•  Курение табака
•  Ионизирующее излучение
•  Резекция желудка в анамнезе
•  Ожирение

 В. Инфекционные факторы

•  Helicobacter pylori
•  Epstein-Barr virus

Г. Генетические факторы

•  Группа крови А (II)
•  Пернициозная анемия
•  Семейный рак желудка
•  Синдром наследственного рака желудка диффузного типа (HDGC).
•  Наследственный неполипозный колоректальный рак
•  синдром Li Fraumeni (синдром наследственного рака)
•  Наследственные синдромы, сопровождающиеся полипозом желудочно-кишечного тракта: семейный аденоматозный полипоз толстой кишки, синдром Gardner, синдром Peutz-Jeghers, семейный ювенильный полипоз

Д. Предраковые заболевания желудка

•  Аденоматозные полипы желудка
•  Хронический атрофический гастрит
•  Болезнь Менетрие (гиперпластический гастрит)
•  Пищевод Барретта, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
•  Дисплазия желудочного эпителия
•  Кишечная метаплазия

Международная гистологическая классификация рака желудка

• Папиллярная аденокарцинома
•  Тубулярная аденокарцинома

—          высокодифференцированная

—          умереннодифференцированная

•  Низкодифференцированная аденокарцинома
•  Муцинозная аденокарцинома
•  Перстневидноклеточная аденокарцинома
•  Аденоплоскоклеточный рак
•  Плоскоклеточный рак
•  Карциноидная опухоль
•  Недифференцированный рак
•  Другие формы рака

Гистологическая классификация по Lauren

• Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с аденокарциномой кишечного типа и характеризуется  отчетливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щеточной каемкой.
•  Диффузный тип: опухоль представлена  слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.

Эндоскопическая классификация раннего рака желудка (T1, N любая, M0)

• I тип – возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки)
•  II тип – поверхностный

             IIa – приподнятый тип

             IIb – плоский тип

             IIc – углубленный

•  III тип – изъязвленный (язвенный дефект слизистой оболочки)

Макроскопическая классификация рака желудка по Borrmann

1 тип – грибовидный или полиповидный

2 тип – язвенный с четко очерченными краями (блюдцеобразный)

3 тип – язвенно-инфильтративный

4 тип – диффузно-инфильтративный  (linitis plastica)

5 тип – неклассифицируемые опухоли

Клинические симптомы

• дискомфорт или боль в эпигастральной области (60-90%)
•  анорексия
•  потеря веса (50%)
•  рвота кофейной гущей, мелена при раке, осложненном желудочным кровотечением (10-15%)
•  тошнота, рвота (40%)
•  прогрессирующая дисфагия, наблюдаемая при раке кардии и кардиоэзофагеального перехода
•  быстрое насыщение, тяжесть после еды может свидетельствовать  о диффузной инфильтративной опухоли
•  общая слабость, утомляемость
• отрыжка с неприятным запахом, повторная рвота  ранее съеденной пищей,  что свидетельствует о стенозе привратника

Первичная диагностика рака желудка

• Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация живота, периферических лимфоузлов, ректальное, вагинальное исследование и т.п.)
•  Эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией. 
•  Гистологическое исследование биоптатов

Уточняющая диагностика

А. Базовый комплекс

1.   Полипозиционное рентгенологическое исследование в условиях двойного контрастирования (бариевой взвесью и воздухом)
2.  Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией из неизмененных участков слизистой желудка и по линии предполагаемой резекции (фон)
3.  Трансабдоминальное ультразвуковое  исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (ТРУЗИ, ТВУЗИ) и надключичных зон
4.  Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях.

В. Дополнительные методы

1.   Компьютерная или магнитно-резонансная томография
2.  Диагностическая лапароскопия, лапароскопическое ультразвуковое исследование
3.  Эндосонография
4.  Флуоресцентная диагностика

Эндосонография

•   визуализировать 5 слоев неизмененной стенки желудка
•   определить протяженность поражения, инфильтрацию отдельных слоев
•   разграничить подслизистую опухоль желудка или пищевода и давление извне;
•   оценить состояние регионарных лимфоузлов
•   выявить прорастание в соседние органы, крупные сосуды, печеночно-двенадцатиперстную связку, а также метастазы в печень и поджелудочную железу
•   при раннем раке желудка позволяет в 80% случаев установить поражение в пределах только слизисто-подслизистого слоя

Новые возможности эндоскопических исследований

     Выполнено исследований по программе «Онкология»:

• с использованием технологии аутофлюоресценции и узкоспектральной эндоскопии   – 216;
• Технологии эндоскопического ультразвукового сканирования  – 97;
• Тонкоигольные пункционные биопсии новообразований пищеварительной системы под контролем ультразвука   – 4.

Уточняющаядиагностика

Показания к диагностической лапароскопии:

• субтотальное / тотальное поражение
• выход на серозу по данным УЗИ/КТ
• наличие множественных увеличенных регионарных лимфоузлов по данным УЗИ/КТ
• начальные проявления  асцита 
• визуализируемые при УЗИ/КТ изменения брюшины (подозрение на диссеминацию)
• подозрение на метастазы в печени
• Противопоказания:
• осложненный рак желудка, требующий ургентного вмешательства (стеноз, кровотечение, перфорация)
• выраженный спаечный процесс в брюшной полости  после ранее перенесенных операций

Лапароскопическая флуоресцентная диагностика

Из 60 больных раком желудка диссеминация по брюшине выявлена у 38 (63,3%).

У 10 (16,7%) больных диссеминация определялась только в режиме флуоресценции.

Чувствительность метода при раке желудка составила 72,3%, специфичность – 64%, общая точность метода – 69%.

Показания к КТ/МРТ:

•    значительное несоответствие  результатов рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового исследований в оценке распространенности опухолевого процесса;
•  планирование комбинированного лечения. 

Исследование сторожевых Л/У

•   В МНИОИ разработана и внедрена методика изучения сторожевых лимфатических узлов при помощи красителя Patent-Blue-V.
•   При раннем раке данная методика применена у 15 больных.
•   Сторожевые лимфатические узлы определены у 12 больных, из них у 3-х выявлены метастазы в сторожевых лимфоузлах, в т.ч. у двух – микрометастазы.
•   Ложноотрицательных результатов не было.
•   Чувствительность метода при РРЖ составила 100%, специфичность – 100%.

Лечение рака желудка

• Раннийрак желудка (Tis-T1N0M0).
•  Резектабельный рак желудка: 1) рак желудка I-III стадий; 2) резектабельный местно-распространенный рак желудка IV стадии без отдаленных гематогенных метастазов и перитонеальной диссеминации.
•  Нерезектабельный и генерализованный рак желудка: 1) рак желудка IV стадии (отдаленные метастазы, диссеминация); 2) нерезектабельный местно-распространенный рак желудка; 3) рак желудка на фоне тяжелой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный).

Эндоскопическое лечение раннего рака желудка

Показания:

• 1) рак желудка строения папиллярной или тубулярной аденокарциномы;
• 2) I-IIа-b тип опухоли размерами до 2 см или  IIс  тип без изъязвления размером до 1 см.
• При соблюдении вышеуказанных критериев частота лимфогенного метастазирования близка к 0%.
• Общая 5-тилетняя выживаемость после эндоскопических резекций слизистой составляет 86%, частота местных рецидивов не превышает 5%, причем повторные резекции позволяют повысить процент излеченности до 90-100%.

Выбор объема операции

• Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при опухолях экзофитной или смешанной формы роста, расположенных ниже условной линии, соединяющей точку, расположенную на 5 см ниже кардии по  малой кривизне, и промежуток между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями по большой кривизне.
• Проксимальную субтотальную резекцию желудка (ПСРЖ) выполняют при раке кардии и кардиоэзофагеального перехода.  При раке верхней трети желудка возможно выполнение как проксимальной субтотальной резекции, так и гастрэктомии.
• Во всех остальных случаях показана гастрэктомия (ГЭ)

Выбор объема операции

  При распространении на пищевод при опухолях экзофитной и смешанной форм роста допустимым является отступление на 5-8 см от края опухоли в проксимальном направлении с обязательным срочным морфологическим исследованием края резекции. 

При опухолях эндофитной формы роста распространение раковых клеток в проксимальном направлении может достигать 10-12 см от видимого края опухоли, что обусловливает необходимость более высокой резекции.

При вовлечении ретроперикардиального сегмента пищевода целесообразно выполнять субтотальную резекцию пищевода.

Выбор оперативного доступа

• При раке средней и нижней третей желудка, а также при опухолях верхней трети без вовлечения розетки кардии выполнют   верхнесрединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева до тела грудины и широкую диафрагмотомию по Савиных.
•  При опухолях,  поражающих розетку кардии или переходящих на пищевод до диафрагмального сегмента операцию производят из тораколапаротомного доступа в VI-VII межреберье с рассечением реберной дуги слева.
•  При распространении опухоли выше диафрагмы необходимо выполнение раздельной лапаротомии и торакотомии в IV-V межреберье справа. 

Расширенные лимфаденэктомии

• в группе больных с «интактными»  лимфатическими узлами плановое гистологическое исследование дало заключение о наличии метастазов в 48% наблюдений.
•  метастазы в лимфоузлах N2 группы, не  удаляемых при стандартных вмешательствах, были выявлены у каждого третьего пациента
•  среднее количество удаленных в ходе расширенных операций  лимфоузлов почти  в 3 раза превышало число  лимфоузлов, иссеченных при стандартных операциях

Парааортальная лимфаденэктомия (D3)

• Проведенное в Японии крупное рандомизированное исследование (JCOG 9501) не выявило различий в выживаемости больных раком желудка после D2 и D3 операций
• Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии при раке желудка нецелесообразно.
• Вынужденное удаление лимфоузлов 3 порядка производят при обнаружении в них  метастазов при отсутствии перитонеальной диссеминации и метастазов в печени (резектабельный рак желудка IV стадии).

Выполнение расширенных операций при раке желудка  позволяет

максимально объективизировать распространенность опухолевого процесса;

снизить частоту местных рецидивов почти в 4 раза;

улучшить отдаленные результаты лечения на 12-30%;

указанные преимущества достигаются без значительного увеличения числа послеоперационных осложнений и летальности.

Резектабельный рак желудка IV стадии

1.  Циторедуктивные операции показаны:

ü   при местнораспространенном раке желудка IV стадии,

ü   солитарном и единичных изолированных метастазах в печени

ü   ограниченной диссеминации P1 при возможности выполнения полной циторедукции R0.

2. После операции целесообразно проведение полихимиотерапии.

3. При массивном карциноматозе, множественных отдаленных метастазах, невозможности полной циторедукции R0 результаты хирургического лечения неудовлетворительные. Операции целесообразны только с паллиативной целью у больных с осложненным течением рака.

Адъювантная терапия

•   Результаты хирургического лечения остаются малоудовлетворительными
•    Адъювантная лучевая терапия, снижая частоту местных рецидивов, не улучшает выживаемость
•   Адъювантная химиотерапия после радикальных операций лишь незначительно улучшает отдаленные результаты, что подтверждено многочисленными  исследованиями

Адъювантная терапия

• В 2007 году опубликованы результаты Японского рандомизированного исследования, изучавшего эффективность адъювантной монохимиотерапии новым пероральным химиопрепаратом из группы фторпиримидинов – S-1
• Препарат назначали перорально по 80 мг/кв.м в день в течение года после радикальной операции при раке желудка II-III стадий. Длительность одного курса составляла 4 недели с 2 недельным перерывом.
• Анализ отдаленных результатов показал достоверное увеличение 3-летней выживаемости больных, получавших адъювантную химиотерапию препаратом S-1, с 70,1% до 80,1%.99

Периоперационная химиотерапия

Рандомизированное исследование MAGIC

• Лечение включало в себя 3 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме ECF (эпирубицин, цисплатин, 5-ФУ) с последующей операцией и еще тремя курсами химиотерапии по аналогичной схеме.
• Исследование продемонстрировало достоверное повышение 5-летней выживаемости с 23 до 36% в группе комбинированного лечения.
• D2 операции были произведены лишь у 40% больных, а выживаемость даже в группе комбинированного лечения была ниже, чем в исследованиях Dutch 1 и 2.

Эффективность:

• безрецидивная 3-летняя выживаемость 49% против 32%
•  3-летняя выживаемость 52% против 41%
•  медиана выживаемости 35 против 28 месяцев

  Критический анализ исследования INT-0166 показал, что объем хирургического лечения был неадекватным у большинства больных. Так расширенная лимфаденэктомия D2 была выполнена лишь у 10% больных, стандартная лимфаденэктомия D1 – 36%, а у 54% больных объем лимфодиссекции характеризовался как D0.

 На этом фоне частота местных рецидивов в группе только хирургического лечения достигала 64%, что значительно хуже результатов лечения рака желудка в Европе и Японии.

  В группе больных, которым была выполнена лимфаденэктомия D2, не было отмечено достоверного увеличения выживаемости в результате комплексного лечения.