Эмпиема желчного пузыря у детей

На фоне ЖКБ с наличием камней в ЖП происходит закупорка пузырного протока камнем или рубцовое его сужение до полной облитерации просвета. Закупорке способствует узость просвета протока (3 мм) при длине 3–7 см. Камень, как правило округлой или овоидной формы находится в гартмановском кармане. Возможно наличие множественных камней в ЖП. Развитию водянки предшествует воспалительный процесс в пузыре и  слабо вирулентная инфекция, которая не приводит к гнойному воспалению.

При прекращении доступа желчи в пузырь остатки желчи в пузыре всасываются его стенками. При хроническом воспалении стенки пузыря в его просвет выделяется воспалительный экссудат и слизь. При отсутствии опорожнения пузыря прозрачный серознослизистый экссудат растягивает его иногда до огромных размеров и стенки его истончаются, складки слизистой сглаживаются, она атрофируется, становится тонкой, почти прозрачной. Жидкость может быть стерильной, так как бактерии погибают. Хотя стенка желчного пузыря  при длительном, хроническом процессе чаще всего атрофируется, она также может быть нормальной толщины, иногда даже утолщенной вследствие  повторяющихся приступов холецистита 

Пузырь достигает больших размеров, резко напряжен, вытянут в длину, приобретает огурцевидную форму, иногда расширяется и в поперечном направлении, и имеет грушевидную форму. Стенка его может быть резко истончена, даже несколько просвечивает, белесоватого цвета. При гистологическом исследовании видно резкое истончение всех ее слоев, складки слизистой отсутствуют. Обычно очагов воспаления нет. Сосуды всегда очень развиты. Серозный покров нормальный, спаек нет. Пузырь может лежать вдоль нижнего края печени, тогда дно обращено вправо и он малоподвижен. Иногда же пузырь спускается книзу. Тогда он очень подвижен — говорят о его маятникообразной подвижности.

Содержимое пузыря — слегка опалесцирующая водянистая жидкость. При посевах она обычно оказывается стерильной. В опытах, произведенных многими авторами, перевязка пузырного протока, сделанная при отсутствии инфекции, приводила к атрофии пузыря, но ни разу не дала водянки.
 

Причины возникновения водянки желчного пузыря (ВЖП) включают следующее:

-Обтурирующий камень в  области шейки желчного пузыря или пузырного протока;

-Спонтанно разрешившийся острый холецистит (без оперативного вмешательства);

-Опухоли доброкачественные или злокачественное, полипы желчного пузыря;

-Внешнее сжатие шейки ЖП или ПП лимфатическими узлами или воспалительный фиброз области ЖП и/или ПП или злокачественный процесс в прилегающих областях: печени; двенадцатиперстной кишки; толстой кишки;

-Длительное полное парентеральное питание или терапия цефтриаксоном;

-Врожденная сужение пузырного протока;

-Паразиты (например, аскариды ).

У младенцев и детей, острая, некалькулезная, невоспалительная ВЖП может быть связана со следующими состояниями:

-Синдром Кавасаки (синдром «кожа-слизистые-лимфоданеопатия») 

-Стрептококковый фарингит;

-Мезентериальный лимфоаденит;

-Брюшной тиф;

-Лептоспироз;

-Гепатит;

-Семейная средиземноморская лихорадка;

-Нефротический синдром;

-Фиброзно-кистозная болезнь (муковисцедоз).

Точные данные недоступны, в частности в связи с тем, что различные авторы варьируют критерии диагностики ВЖП. В среднем не менее 3%  патологии ЖП у взрослых приводят к развитию ВЖП. По некоторым данным процент развития ВЖП может достигать 10% в зависимости от географии.

Клинические проявления водянки ЖП весьма скудные и часто не проявляются отчетливо.

Типичные симптомы ВЖП включают следующее:

— Тупая ноющая боль в правом подреберье, которая может усиливаться при движении;

— Боль и/или  дискомфорт в эпигастрии; 

— Тошнота и рвота.

Продолжительность боли или сохранение напряжения дольше, чем 6 часов указывает на возможное начало острого холецистита. Лихорадка и озноб предлагают инфицирование желчи, с возможным развитием эмпиемы желчного пузыря. Желтуха является нехарактерным признаком, кроме тех случаев, когда параллельно имеется обструкция общего желчного протока камнями или внешнее сдавление его (синдром Мириззи).

Признаки острого воспалительного процесса не выражены или выражены минимально.  Иногда пальпируется умеренно увеличенный и слабо болезненный ЖП. Также описаны случаи значительного увеличения размеров ЖП с иррадиацией боли в таз.

Методы визуализации являются главной составляющей диагноза.

УЗИ является первым и основным методом, подтверждающим диагноз.
— Перерастянутый пузырь (>5 см в поперечнике и/или более 8 см в длину);
— Утончение стенки ЖП мене 1,5 мм;
— Наличие камня или кисты ЖП в его просвете.
При УЗИ можно выявить также осложнения ВЖП (холецистит, эмпиему, эмфизематозный холецистит). Полезной является УЗИ оценка рядом расположенных органов.

Обзорная рентгенография брюшной может выявить легкую тень в подпеченочном пространстве с внутрипросветным кальцинозом. Сам по себе эта находка  является неспецифической и должна использоваться только в качестве ориентира в дифференциальной диагностике.

Сцинтиграфия (HIDA) может быть показана в неясных случаях, при подозрении относительно нарушения эвакуаторной функции ЖП. При развитии ВЖП сцинтиграфия мало чувствительна и малоспецифична. Отсутствие визуализации ЖП указывает на затруднение оттока из ЖП и возможный острый холецистит, отсутствие визуализации в тонком кишечнике свидетельствует об обструкции ОЖП.

Компьютерная томография (КТ) может быть показана в тех случаях, когда диагноз неясен или если не исключены осложнения и/или другие сопутствующие заболевания. ЖП хорошо визуализируется на КТ, имеется возможность оценить толщину и состояние стенки ЖП, плотность и однородность содержимого. Тем не менее, камни ЖП и ОЖП  бывает трудно определить. КТ наиболее показан при подозрении на патологию сопутствующую печени, ПЖ  и при подозрении на развитие осложнений, таких как формирование абсцесса или перфорация желчного пузыря.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP). Хорошо визуализирует желчевыводящие пути и протоки ПЖ, и все чаще используется вместо эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) для оценки проходимости желчных протоков. Параллельное проведение пробы с холецистокинином (ССК) делает этот метод еще более информативным.

Иногда может быть выполнена чрескожная пункция ЖП с исследованием содержимого и последующей  холецистографией, чтобы уточнить анатомические детали ЖП и ЖВП.

Нет никаких лабораторных тестов подтверждающих диагноз ВЖП. Любые изменения в результатах анализов свидетельствуют либо о сопутствующей патологии либо развитии осложнений.

Лабораторные исследования, которые могут быть полезными, включают следующее:

— Лейкоциты (ОАК) — небольшой лейкоцитоз лейкоцитоз со сдвигом влево является частым, но неспецифичным признаком; высокие значения предполагают наличие острого холецистита или инфецирование желчи;

— Билирубин. Обычно в пределах нормы, но может быть слегка увеличен у пациентов с синдромом Мириззи или иной обструкцией ОЖП, ПЖП а также при холангите;

— Ферменты печени. Обычно в пределах нормы, и хотя уровень щелочной фосфатазы может быть слегка повышен, значительное увеличение предполагает обструкцию ОЖП.

— Уровни сыворотки амилазы (в динамике). Обычно в пределах нормы, значительное увеличение предполагает острый панкреатит.

Гепатомегалия, холедоха киста 

Courvoisier желчного пузыря за счет одновременного обструкции желчного пузыря и общего желчного протока 

Псевдокисты поджелудочной железы 

Почечная масса 

Право надпочечников масса железы 

Брыжеечные кисты 

Паразитарные кисты — эхинококкоз 

Возрастанию массы толстой кишки

Все осложнения условно подразделяются на 3 группы

1.  Инфецирование желчи.
1.1. развитие эмпиемы ЖП;
1.2. развитие острого холецистита, в т.ч его эмфизематознной формы (присоединение анаэробной инфекции), когда пузырьки воздуха в стенке желчного пузыря могут быть визуализированы с помощью простой рентгенографии, УЗИ или КТ.

2.  Перфорация желчного пузыря.
2.1. перихолецистит
2.2. бактериальный перитонит.
2.3. псевдомиксома брюшины (продуктивный хронический миксоматозный перитонит) — накопление в полости брюшины слизистых масс с последующим продуктивным воспалением. 
2.4. абсцесс печени перихолецистический

3. Внешнее сдавление увеличенным и перерастянутым ЖП следующих соседних анатомических образований:
3.1. протоки ПЖ (реактивный панкреатит);
3.2. ОЖП (синдром Мириззи). 
3.3. привратник желудка или участок ДПК с развитием непроходиости желудка или ДПК.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Общие положения.
1. Не существует единой тактики для всех пациентов. вопрос выбора тактики и методов лечения рассматривается индивидуально в зависимости от причины вызвавшей ВЖП, возраста пациента. наличия иных заболеваний (в т.ч. гепатобилиарного тракта, ПЖ, ДПК и пр.)
2. Хирургические методы (включая ЛХЭ) являются наиболее предпочтительными методами лечения у взрослых пациентов с неосложненной ВЖП и не имеют абсолютных противопоказаний.  
3. В случае ВЖП ассоциированной с ЖКБ (наиболее частый вариант) консервативное ведение пациента и растворение камней не являются правильной тактикой.
4. У пациентов детского возраста, у которых причины ВЖП не связаны с ЖКБ (нр., аскаридоз или лямблиоз) рекомендуется выжидательная тактика и агрессивное консервативное лечение этиологической причины ВЖП. В случае если речь идет о пороках развития и других состояниях, которые не могут быть излечены консервативно, показано оперативное вмешательство.

Холецистэктомия и холецистостомия 

Холецистэктомия является окончательным методом лечения всех состояний связанных с заболеванием ЖП. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является предпочтительным вмешательством. Исследования показывают, что холецистэктомия, даже у пациентов с некалькулезным хроническим холециститом более эффективна в плане уменьшения или ликвидации симптомов нежели консервативная терапия. 

Открытая холецистэктомия может быть показана для пациентов, которые имеют очень большой желчный пузырь, сильно утолщенные стенки желчного пузыря или уменьшенный треугольник Кало. 

У пациентов с системными симптомами (развитие осложнений), предоперационная подготовка должна включать коррекцию гидратации, назогастральный дренаж (при необходимости), и антибиотик широкого спектра. Предпочтительно, если холецистэктомия осуществляется в этом случае по экстренным показаниям. 

1. «Хирургия желчного пузыря и желчных протоков.» Автор: Тальман И.М. Год издания: 1963г.
2. 

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.