Эмпиема желчного пузыря как осложнение острого холецистита

 К
осложнениям можно отнести: холангит,
спайки, перфорация, эмфизематозный
холецистит, хронизация процесса, эмпиема
желчного пузыря, сепсис и другие
патологические состояния.

Холангит
как осложнение острого процесса
развивается достаточно часто. В этом
случае острый воспалительный процесс
из желчного пузыря переходит на желчные
протоки.

Спайки
желчного пузыря с близлежащими к нему
органами (кишечник, печень и др.) возникают
при длительном течении процесса и в
дальнейшем могут вызывать боль в животе
различной локализации. Перфорация
желчного пузыря может быть локальной,
тогда чаще всего возникает абсцесс.
Если перфорация произошла в свободную
брюшную полость, то это приведет к
развитию острого перитонита. При
перфорации в соседние органы, такие
как, например, кишечник и желудок, они
будут также задействованы в воспалительном
процессе, а при проникновении большого
камня из желчного пузыря в кишечник
возможно развитие кишечной непроходимости
вследствие его обструкции.

Такое
состояние как эмфизематозный холецистит
развивается при действии на ткани
желчного пузыря метаболитов газообразующих
бактерий (например, клостридий) в просвете
пузыря.

Эмпиема
желчного пузыря является острым гнойным
воспалением в желчном пузыре и развивается
чаще всего при флегмонозном холецистите.
Сепсис может развиться при поступлении
микроорганизмов в сосудистое русло и
распространение их с током крови.

Хронизация
процесса возникает в большинстве случаев
и требует периодического наблюдения
за пациентом. Осложнения острого
холецистита необходимо своевременно
распознать и начать немедленное лечение.

Перфорация.
Локальная перфорация приводит к развитию
околопузырного абсцесса; перфорация в
свободную брюшную полость приводит к
летальности до 25%; возможна перфорация
в смежный орган (двенадцатиперстную,
тощую, ободочную кишку или желудок).
Миграция в просвет кишечника большого
камня может вызвать его обструкцию
(желчнокаменная непроходимость).

Эмфизематозный
холецистит развивается под воздействием
метаболитов газообразующих бактерий
(клостридий) в просвете и стенке желчного
пузыря.

Постхолецист-эктомический
синдром — боль в животе, сохраняющаяся
после холецистэктомии. Причиной являетя
первоначально неверный или неполный
диагноз. Боль обычно бывает вызвана
основной патологией (например, патология
поджелудочной железы, камни общего
желчного протока).

При
остром холецистите возможно
развитие разнообразных осложнений.
Здесь приведены только наиболее часто
встречающиеся. Внутрипеченочный
холангит, в ряде случаев сопутствующий
холециститу, будет описан отдельно, в
самостоятельном разделе, посвященном
этому заболеванию.

Эмпиема
желчного пузыря может явиться одним из
осложнений острого флегмонозного
холецистита, обычно развивающегося на
фоне предшествующих изменений в стенках
желчного пузыря, которые в результате
ранее перенесенного холецистита стали
ригидными, утолщенными и утратили
обычную сократительную способность.

Содержимое
пузыря приобретает гнойный характер,
иногда с неприятным и даже зловонным
запахом. В стенке пузыря могут быть
обнаружены отдельные изъязвления, а по
ходам Люшка часто возникают инфильтраты
и гнойники. Многочисленные сращения
вокруг пузыря нередко предохраняют
больного от прободения пузыря в брюшную
полость, предотвращая развитие желчного
перитонита.

Дело
ограничивается осумкованными
перихолецистическими гнойниками,
возникающими в результате прикрытых
перфораций пузыря в местах образовавшихся
язв. Возможно прободение в кишечник с
опорожнением в его просвет гнойного
содержимого и вхождение в пузырь воздуха
— возникновение так называемого
пневмохолецистита. Мы наблюдали
пневмохолецистит у одного больного. А.
Д. Очкин в своей монографии также
описывает аналогичный случай.

Панкреонекроз
и панкреатиты

Панкреонекроз
и панкреатиты представляют собой другое
весьма грозное осложнение острого
холецистита. В этих случаях, очевидно,
инфицированная желчь является активатором
трипсина, а, быть может, вазомоторные
нарушения поджелудочной железы или же
непосредственный переход на нее той же
инфекции приводят к самоперевариванию
этого органа с развитием бурной картины
жирового панкреонекроза. Тогда состояние
больного, иногда уже стоявшего, казалось
бы, на пути выздоровления, внезапно
ухудшается: возникает приступ жестоких
болей в эпигастральной области слева
от срединной линии или в левом подреберье
с иррадиацией в спину, в левую лопатку,
левое плечо или в левую подключичную
ямку.

Гангренозный
холецистит с развитием перитонита
в большинстве случаев является следствием
прогрессирования флегмонозной стадии
воспаления пузыря в гангренозную с
развитием некроза и перфорацией его
стенки. Кроме того встречается «Первичный
гангренозный холецистит» на фоне
атеросклероза и тромбоза пузырной
артерии у лиц пожилого и старческого
возраста.

При
развитии перитонита на первое место
выходят симптомы интоксикации с
признаками местного или распространенного
напряжения мышц передней брюшной стенки
и симптомов раздражения брюшины
(Щеткина-Блюмберга).

При
перфорации пузыря
быстро развиваются симптомы разлитого
перитонита. Состояние больных тяжелое.
Температура тела повышена. Тахикардия
до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание
поверхностное, учащенное. Язык сухой.
Живот вздут за счет пареза кишечника,
правые его отделы не участвуют в акте
дыхания. Перистальтика кишечника снижена
или отсутствует. Симптомы раздражения
брюшины положительны. В анализах: высокий
лейкоцитоз сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, нарушение электролитного
состава крови и кислотно-основного
состояния, протеинурия и цилиндрурия.
У людей пожилого и старческого возраста
симптомы заболевания выражены неярко,
что может затруднять диагностику.

Перитонит
без перфорации желчного пузыря или
«пропотной» перитонит является
особенной формой развития перитонита,
возникающих у некоторых больных с острым
холециститом. Одной из причин его
возникновения является рефлюкс сока
поджелудочной железы через общую ампулу
большого дуоденального сосочка в желчные
протоки и пузырь с развитием ферментативного
холецистита. Другой причиной являются
морфологические особенности строения
желчного пузыря: его тонкостенный
характер, отсутствие подслизистого
(самого прочного) слоя.

Клиническая
картина острого холецистита в этом
случае трансформируется в клиническую
картину местного и разлитого желчного
перитонита. Во время операции в брюшной
полости находят большое количество
мутного желтого выпота, а кишечник и
другие органы брюшной полости окрашены
в яркий желтый цвет. При осмотре желчный
пузырь воспален, но какие-либо явные
признаки некроза стенки пузыря
отсутствуют. При этом видно, что с
поверхности желчного пузыря в брюшную
полость выделяется (пропотевает) мутная
желчь, что и является причиной желчного
перитонита.

Лечение
заключается в экстренном выполнении
холецистэктомии и лечении перитонита
в соответствии с общепринятыми нормами:
санация, дренировании брюшной полости.
Подробно об этом написано в Методических
указаниях «Перитонит».

Острый
обтурационный холецистит является
холециститом, протекающим на фоне
обтурации
шейки желчного пузыря
камнем и продуктами воспаления. Иногда
студенты причиной обтурационного
холецистита называют обтурацию желчных
протоков (холедоха), но это не правильно,
так как в этом случае возникает другое
осложнение – механическая желтуха.
Обтурационный холецистит протекает
без механической желтухи, суть его в
другом – воспаление протекает в замкнутом
пространстве, а именно в «отключенном»
желчном пузыре.

Если
в «отключенном» пузыре воспаление носит
катаральный характер то у больного
формируется «водянка желчного пузыря».
Новая желчь в пузырь не поступает, а
имеющиеся желчные пигменты постепенно
всасываются, пузырь заполняется серозным
выпотом. В итоге, когда во время операции
выполняют пункцию желчного пузыря, из
раздутого пузыря эвакуирую светлую
белесоватую жидкость, по виду напоминающую
молочную сыворотку, так называемую –
«белую желчь».

Если
в «отключенном» пузыре воспаление носит
гнойный характер, формируется «эмпиема
желчного пузыря» и пузырь заполняется
гноем. При пункции из такого пузыря в
большом количестве откачивают гной,
иногда со зловонным запахом.

Клинически
заболевание начинается остро, при
миграции камня из шейки желчного пузыря
обратно в просвет пузыря приступ может
закончиться. Если этого не происходит
воспалительные изменения прогрессируют.
Клинически это похоже на клинику обычного
холецистита, но имеются и особенности.
Основной отличительной чертой
обтурационного холецистита является
значительное увеличение в размерах
пузыря, в результате его можно легко
прощупать через переднюю брюшную стенку
в виде крупного грушеподобного
напряженного и болезненного образования.
Увеличенный в размерах (больше 10-11 см в
длину) желчный пузырь можно увидеть на
УЗИ, на УЗИ так же можно обнаружить
«вколоченный» в шейку пузыря камень.

Остальные
клинические признаки соответствуют
обычному острому холециститу.

Тактика
и методы лечения примерно такие же, как
и при обычном холецистите. А именно:
обтурационный холецистит сам по себе
не является показанием к экстренной
операции, экстренное вмешательство
выполняют только при наличии перитонита.
Если перитонита нет, то больного лечат
консервативно. Но если на фоне анальгетиков,
спазмолитиков, антибиотиков, инфузионной
терапии больному в
течение суток
не стало лучше и желчный
пузырь не сократился – выполняют срочную
операцию.

Холецистопанкреатит.
Одним
из вариантов течения острого холецистита
является сочетание его с явлениями
острого панкреатита. Такое течение
заболевания обусловлено наличием общей
ампулы большого дуоденального сосочка,
где происходит слияние общего желчного
протока и главного (Вирсунгова) протока
поджелудочной железы. Наличие камней
в желчных протоков и стриктур большого
дуоденального сосочка может приводит
к одновременному развитию, как острого
холецистита так и острого панкреатита.
Заболевание начинается, как острый
холецистит, но нарушение оттока
панкреатического сока, либо рефлюкс
желчи в поджелудочную железу приводит
к развитию признаков панкреатита.

По
мере развития панкреатита, клиническая
картина меняется, появляются новые
признаки, боли из правого подреберья
распространяются на область эпигастрия,
левое подреберье и приобретают
опоясывающий характер. Боли иррадиируют
в поясницу. Усиливается рвота, нарастают
признаки интоксикации.

Объективно
отмечаются боли в проекции поджелудочной
железы (с.Керте), вздутие верхней половины
живота (с. Сторожевой петли), боли в левом
рёберно позвоночном углу (с.Мейо-Робсона),
появление пятен цианоза на боковых
стенках живота, около пупочной области
и лице.

Может
отмечаться субиктеричность кожных
покровов, потемнение мочи и обесцвечивание
кала за счет отека головки железы и
возникновении на этом фоне явлений
холестаза.

При
лабораторном исследовании наличие
панкреатита подтверждается увеличением
содержания в крови амилазы, в моче –
диастазы.

При
ультразвуковом исследовании отмечается
увеличение размеров поперечных размеров
поджелудочной железы до 4-5 см, увеличение
расстояния между задней стенкой желудка
и передней поверхностью поджелудочной
железы свыше 3 мм и достигающее 10 — 20 мм,
что характеризует отек парапанкреатической
клетчатки.

При
отсутствии признаков панкреонекроза,
лечение холецистопанкреатита такое
же, как и при остром холецистите и зависит
от изменений в стенке пузыря (лечение
холецистита см.выше). Дополнительно
требуется назначения препаратов
снижающих секрецию поджелудочной
железы: сандостатин, октреотид;
дезинтоксикационная инфузионная
терапия, назначение антибиотиков,
анальгетиков и спазмолитиков.

Гнойный
холангит –
это распространение гнойного
воспалительного процесса на внепеченочные
желчные протоки: общий желчный проток,
общий печеночный проток, на долевые, а
затем и на внутрипеченочные протоки.
При отсутствии лечения формируются
одиночные или множественные абсцессы
печени. Гнойный холангит, как осложнение
острого холецистита встречается редко,
но при его развитии состояние больного
становиться тяжелым и может закончиться
смертью.

Особенностью
этого осложнения является то, что он
практически никогда
не развивается на фоне неизмененных
желчных
протоков.
Т.е. для того, чтобы развился гнойный
холангит должны быть камни холедоха,
либо стриктуры желчных путей или большого
дуоденального сосочка. На этом фоне в
протоках возникает стаз желчи, затем
присоединяется инфекция.

Для
гнойного холангита характерна нарастающая
желтуха, повышение температура тела до
39-400С
и выше, боли в правом подреберье. Все
эти признаки называются триада
Шарко. Очень
характерным признаком холангита являются
потрясающие
ознобы, с
подъемами температуры 400
и выше, сменяющиеся чувством жара и
проливными потами.

Состояние
больного тяжелое, они вялые и заторможенные,
пульс частый, АД снижено. При пальпации
живота наряду с симптомами острого
холецистита и болезненности в правом
подреберье определяеттся увеличенная
печень и селезенка (пальпаторно,
перкуторно и на УЗИ).

Прогрессирование
заболевания приводит к развитию абсцессов
печени и печеночно-почечной недостаточности.
Появляются
признаки сепсиса и бактериально-токсического
шока: высокая гипертермия сменяется
гипотермией, нарастает желтуха, падение
артериального давления, резкая тахикардия,
тахипноэ, олигурия, спутанность сознания.

В
крови определяется выраженный лейкоцитоз,
сдвиг Л-формулы влево, резкое увеличение
СОЭ, высокая билирубинемия за счет
прямого и непрямого билирубина, высокая
активность трансаминаз (АСТ, АЛТ) и
щелочной фосфатазы. Нарастают азотистые
шлаки крови (остаточный азот, мочевина,
креатинин).

Гнойный
холангит является показанием к экстренной
операции.

Если
холангит развился на фоне острого
холецистита больному выполняют операцию
холецистэктомии, но лечение самого
гнойного холангита требует выполнения
наружного дренирования желчных протоков
(см. рис). Через культю пузырного протока
или холедохотомическое отверстие в
просвет холедоха устанавливают
пластиковый дренаж. По дренажу оттекает
гной и желчь, что приводит к исчезновению
желтухи и купированию явлений желтухи.
Сам дренаж может иметь Т-образную форму
(дренирование по Керу), либо это обычная
пластиковая трубка с дополнительным
боковым отверстием на конце (дренирование
по Вишневскому).

Другим
методом лечения гнойного холангита
является эндоскопическое
назобилиарное дренирование холедоха.
С помощью эндоскопического аппарата –
фиброволокнистого дуоденоскопа больному
осматривается ДПК, где находят большой
дуоденальный сосочек. При наличии
стриктуры сосочка, последнюю рассекают,
из холедоха извлекают камни, а в сам
просвет холедоха со стороны ДПК
устанавливают тонкий трубчатый дренаж.
После извлечения эндоскопа дренаж
остается в желчных протоках и выводиться
через ДПК-желудок-пищевод-нос, поэтому
такой тип дренирования называется
назобилиарным. Особенно этот метод
показан тем больным, у которых желчный
пузырь отсутствует (холецистэктомия
была выполнена раньше).

Механическая
желтуха. Осложненное
течение острого калькулезного холецистита
может проявиться появлением клиники
механической желтухи, возникающей при
обтурации желчных протоков конкрементами
(холедохолитиаз) и наличии стриктуры
большого дуоденального сосочка. Часто
эти камни желчного протока и стриктура
сочетаются.

При
сочетании холецистита и механической
желтухи признаки воспаления пузыря и
перитонита возникают на фоне холестаза,
что усугубляет состояние больного.
Интенсивное окрашивание склер и кожных
покровов в желтый цвет появляется через
один день и более от начала острого
приступа болей в правом подреберье, так
же отмечается появление темной окраски
мочи и обесцвеченного кала, кожного
зуда, высокого уровня билирубина (200-300
мкмоль/л) в основном за счет прямого
(коньюгированного) билирубина. Подробно
об этих признаках написано в руководстве
кафедры «Механическая желтуха».

Между
тем такое сочетание патологии значительно
усложняет выбор тактики и методов
лечения больного. С одной стороны больной
должен быть избавлен от источника
воспаления – желчного пузыря, а с другой
стороны тем или иным образом должна
быть ликвидирована желчная гипертензия.
Решение должно быть принято быстро, так
как наличие инфекции и холестаза создает
все условия для развития еще одного
очень тяжелого осложнения – гнойного
холангита.

В
зависимости от уровня технического
оснащения лечебного учреждения и
состояния больного могут быть использованы
несколько вариантов лечения больного.

1.
Выполнения ЭРХПГ, эндоскопическое
рассечение большого дуоденального
сосочка (папилосфинктеротомия), извлечение
через большой дуоденальный сосочек из
холедоха камней или установление
трубчатого дренажа (назабилиарное
дренирование) через дуоденальный сосочек
– ДПК – желудок – пищевод – нос. В
дальнейшем, при наличии деструктивного
холецистита больному выполняется
холецистэктомия.

2.
Выполнение открытой холецистэктомии.
Во время операции проводится
интраоперационная холангиография,
холедохотомия и ревизия холедоха зондом.
При наличии камней они извлекаются из
холедоха. При наличии стриктуры
накладывается анастомоз между общим
желчным протоком и ДПК.

3.
При наличии перитонита выполняется
холецистэктомия и наружное дренирование
холедоха через культю пузырного протока.
Дренажная трубка выводится наружу через
прокол в брюшной стенке, через дренаж
осуществляется сброс желчи и желтуха
купируется.

4.
У самых тяжелых больных при наличии
перитонита и тяжелой сопутствующей
патологии выполняется минимальный
объем операции – холецистостомия. Через
небольшой разрез на передней брюшной
стенке в желчный пузырь устанавливается
трубчатый дренаж, который выводиться
наружу, через дренаж происходит отток
гноя и желчи, что обычно позволяет
купировать одновременно и приступ
холецистита и механическую желтуху.

Острый
холецистит на фоне внутренних свищей.
У
больных с длительным анамнезом, болеющих
ЖКБ в течение многих лет и перенесших
многочисленные приступы острого
холецистита возможно формирование
свищей между желчным пузырем и кишечником.
Механизм формирования свищей следующий:
воспаления желчного пузыря сопровождается
воспалением окружающих тканей
(перихолецистит), что в итоге приводит
к развитию вокруг пузыря спаечного
процесса, в который вовлекаются петли
кишечника. Петля тонкой или толстой
кишки спаиваются с желчный пузырем,
крупные камни могут вызвать пролежень
одновременно стенки желчного пузыря и
кишечника, сами камни проваливаются в
просвет кишки, а в этой месте формируются
билио-дигестивный (желче-кишечный) свищ
без развития перитонита.

Внутренний
свищ может быть сформирован между
желчным пузырем и тонкой или толстой
кишкой. Попадание тонко- и толсто-
кишечного содержимого, усугубляет
течение холецистита, так как сопровождается
попаданием в просвет желчного пузыря
большого количества колибацилярной
микрофлоры.

Признаками
внутреннего свища может быть наличие
газа в желчном пузыре, выявленным при
УЗ или рентгенологическом исследовании.

Лечение
холецистита на фоне внутреннего
билиодигистивного свища — оперативное
и заключается в разобщении желчного
пузыря и кишки, затем выполняют
холецистэктомию, а рану на кишке ушивают.

.