Эмпиема желчного пузыря история болезни

Электрокардиография:
8.09.2008.
Ритм синусовый, правильный, частота
сердечных сокращений составляет в
среднем 70 ударов в минуту. Угол альфа
равен 90 градусов – вертикальное положение
оси сердца. Заключение:
Отклонений от нормы не выявлено.

УЗИ
органов брюшной полости (5.09.2008):

Печень:
размеры не увеличены, контуры ровные,
края острые, ткань печени повышенной
эхогенности. КВР правой доли 146 мм. КВР
левой доли 67 мм. Сосудистый рисунок
обеднен. Воротная вена – 7мм. Паренхима
печени диффузно уплотнена.

Желчный
пузырь: изогнутой формы с перетяжкой в
теле. Размеры увеличены 87*34мм. Стенки
имеют трехслойную структуру, они
деформированы спайками и утолщены до
7 мм. В полости желчного пузыря у шейки
локализуется эхопозитивное образование
размерами 12 мм с аккустической тенью.
В жидкосном содержимом имеется большое
количество эхопозитивных включений.
Общий желчный проток не расширен, просвет
свободен.

Поджелудочная
железа: средних размеров, контуры ровные,
ткань поджелудочной железы нормоэхогенная,
структура с зонами уплотнений, вирсунгов
проток не визуализируется.

Селезёнка: средних
размеров, контуры ровные, ткань
нормоэхогенная, структура не изменена.

Заключение:
При УЗИ органов
брюшной полости выявлены признаки
жирового гепатоза печени, конкремента
желчного пузыря, обострения калькулезного
холецистита.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия.(06.09.08.):
слизистая пищевода бледно-розового
цвета, просвет пищевода не расширен,
кардиальный жом функционирует, смыкается
плотно, проходим. Желудок хорошо
расправляется воздухом. Содержит жидкую
слизь. Рельеф тела желудка обычный.
Слизистая желудка слегка гиперемирована.
Привратник округлой формы, смыкается
ритмично. Слизистая луковицы
двенадцатиперстной кишки розовая,
блестящая. Слизистая начала отдела
двенадцатиперстной кишки розовая,
блестящая.

Заключение:
При проведении
фиброэзофагогастродуоденоскопии –
патологии выявлено не было.

Дифференциальный
диагноз

Острый
холецистит дифференцируют со следующими
заболеваниями:

1. Острый
   аппендицит.

2. Острая
   кишечная непроходимость.

4)
Острая непроходимость артерий брыжейки.

5)
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной
кишки. 6) Почечная колика.

Клинический
диагноз и его обоснование

Основное заболевание:
желчнокаменная болезнь, острый
флегмонозный, обтурационный, калькулезный
холецистит

Осложнения: эмпиема
желчного пузыря

Сопутствующие
заболевания: сахарный диабет 2-го типа,
ожирение I
степени.

Диагноз
поставлен на основании жалоб,
объективного исследования больной,
результатов лабораторных и инструментальных
исследований.

Больная
жалуется на тупые, ноющие боли в правом
подреберье с иррадиацией в поясничную
область, в правую лопатку. Боли усиливаются
при перемене положения тела, при дыхании,
кашле. Так же её беспокоит постоянная
тошнота, частая рвота (1-2 раза в день
периодически с 26.08.08.), сухость во рту,
общая слабость. Бараева
С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно
появились интенсивные ноющие боли в
правом подреберье с иррадиацией
в поясничную область и в правую лопатку.
Больную беспокоила сильная тошнота. В
тот же день у неё дважды была рвота,
вначале желудочным, а затем дуоденальным
содержимым. Болевой синдром сохранялся
в течение полутора недель с постепенным
нарастанием интенсивности боли. 3.09.08.
и 4.09.08. температура тела больной колебалась
от 36,90
С до 37,30
С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье
резко усилились, у больной была однократная
рвота.

При
осмотре: губы сухие, переход в слизистую
часть губы выражен, язык сухой, обложен
белым налетом. Живот симметричный с
обеих сторон, правильной формы, не вздут.
Живот увеличен в объеме за счет
значительного скопления подкожно-жировой
клетчатки. Брюшная стенка участвует в
акте дыхания, при чем выявлено отставание
во время дыхания правой половины живота
от левой. При поверхностной пальпации
живот мягкий, болезненный в правом
подреберье и эпигастрии. Определяется
защитное напряжение мышц живота в зоне,
соответствующей локализации желчного
пузыря и в эпигастрии. Симптом
Щеткина-Блюмберга положительный в
правом верхнем квадранте живота. Так
же положительны характерные для острого
холецистита следующие симптомы: с.
Мерфи, с. Ортнера, с. Мюсси-Георгиевского,
с. Кера, с. Захарьина.

Диагноз
ожирение 1 степени поставлен на основании
объективного
исследования больной. Вес 77 кг. Рост 160
кг. При осмотре выявлено, что масса тела
на 28 % выше нормы.

В анализе крови
выявлены признаки воспалительной
реакции (увеличение количества лейкоцитов,
ускорение СОЭ).

В
биохимическом анализе крови выявлено
повышение уровня глюкозы, что
свидетельствует о наличии сахарного
диабета.

При
УЗИ органов брюшной полости выявлены
признаки жирового гепатоза печени,
конкремента желчного пузыря, обострения
калькулезного холецистита, что
свидетельствует о наличии у пациентки
желчнокаменной болезни, осложненной
острым флегмонозным, обтурационным,
калькулезным холециститом и эмпиемой
желчного пузыря

Лечение

3. стол
   № 5;

4. режим
   стационарный;

5. раствор
   анальгина 50 %, 2,0 мл + раствор димедрола
   1%, 1,0 мл – внутримышечное введение, 2
   раза в день;

6. раствор
   папаверин 2 %, 2,0 мл + расвор платифиллина
   0,2 %, 1,0 мл – внутримышечное введение,
   2 раза в день;

7. раствор
   Na
   Cl
   0,9 %, 800 мл + раствор K
   Cl
   4 %, 10,0 мл + раствор новокаина 0,25 %, 100,0
   мл+ раствор витамина С 5 % , 5,0 мл –
   внутривенно, капельно, 1 раз в день;

8. планируется
   оперативное лечение – лапароскопическая
   холецистэктомия и дренирование брюшной
   полости.

Предоперационный
эпикриз

На
операцию 9.09.08. подготовлена больная
Бараева С.Х. (возраст
–54 года), поступившая с клиникой острого
калькулезного холецистита. Больная
была экстренно госпитализирована
5.09.2008. на машине скорой помощи в приемное
отделение ПОКБ им. Н. Н. Бурденко, а затем
оттуда направлена во второе хирургическое
отделение. Больной было назначено
консервативное лечение, получена
положительная симптоматика (значительно
уменьшилась интенсивность болевых
ощущений). При УЗИ органов брюшной
полости были выявлены кокременты в
желчном пузыре и признаки холецистита.

После
подготовки больной планируется
оперативное лечение — лапароскопическая
холецистэктомия под эндотрахеальным
наркозом. Группа крови больной: А (II),
Rh-фактор
– положительный. Предполагаемый объем
кровопотери – незначительный, поэтому
интраоперационная гемотрансфузия не
планируется. Согласие
больной на операцию получено. Риск
развития тромбоэмболических осложнений
средний.

В клинике проведен
курс предоперационной подготовки,
включающий премедикацию: внутримышечное
введение: 1) раствор 0,1 % атропина сульфата
– 0,5 мл, 2) раствор 1% димедрола – 1 мл;
подкожное введение: раствор 2% промедола
– 2, 0 мл.

Протокол
операции

9.09.08,
920
–1010.
Операция – лапароскопическая
холецистэктомия, дренирование брюшной
полости.

После
двукратной обработки операционного
поля раствором йодопирона
и раствором хлоргексидина под
эндотрахеальным наркозом выполнен
разрез кожи над пупком. Введен торакар,
введена оптика.

При ревизии в
правом подпеченочном пространстве
имеется инфильтрат. Дополнительно
введены манипуляторы, инфильтрат
разведен тупым путем.

Желчный
пузырь значительно увеличен в размерах,
стенка его утолщена, инфильтрирована.
В шейке желчного пузыря находится
конкремент. Произведена пункция желчного
пузыря и эвакуировано 120 мл гнойного
содержимого.

С большими
техническими трудностями (из-за
инфильтрата) из печеночно-двенадцатиперстной
связки выделен пузырный проток, пузырная
артерия, последние были клеппированы
и отсечены.

Выполнена
холецистэктомия от шейки желчного
пузыря. Брюшная полость промыта растворами
антисептиков. В правое подпеченочное
пространство введена трубка. Желчный
пузырь удален через разрез над пупком.
Послойно наложены швы на рану. Операционное
поле обработано раствором йода и наложена
асептическая повязка.

Макропрепарат:
желчный пузырь размерами 12*4*4 см с
утолщенными и инфильтрированными
стенками. В просвете желчного пузыря
локализован конкремент размером 1 см в
диаметре и гнойная жидкость.

Интраоперационный
диагноз: Основное заболевание:
желчнокаменная болезнь, острый
флегмонозный, обтурационный холецистит.
Осложнение: эмпиема желчного пузыря.

Дневники
наблюдения

10.09.08.
Жалобы на боль в месте послеоперационных
ран, слабость. Состояние средней степени
тяжести. Сознание ясное. Температура
36.90
С, АД 130 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 80 уд. в минуту.
Пульс 80 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. В легких дыхание везикулярное.
ЧД 20 в минуту. Мочеиспускание безболезненное,
свободное, выделилось около 200 мл мочи
светлого желтого цвета. Язык покрыт
белым налетом. Живот не вздут, симметричен,
умеренно болезненный при пальпации.
Перитонеальная симптоматика не выражена.
Гиперемии и инфильтрации краев ран нет,
швы лежат нормально. Через дренаж
выделилось незначительное количество
серозно-геморрагического содержимого.
Повязка сухая.

Произведены
следующие назначения:

• диета № 1;

• постельный режим;

• перевязка;

• промывание
  брюшной полости через дренаж раствором
  клафорана (1г антибиотика растворить
  в 5 мл физ. раствора);

• холод на
  послеоперационную рану;

• с
  целью обезболивания подкожное введение
  раствора 2% промедола — 2,0 мл (в 6 00,
  12 00,
  18 00,
  22 00).

12.09.2008.
Жалобы на боль в месте послеоперационных
ран, слабость. Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Температура 370
С, АД 120 и 70 мм.рт.ст, ЧСС 68 ударов в минуту.
Пульс 68 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. В легких дыхание везикулярное.
ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное,
свободное. Моча светлого желтого цвета.
Язык покрыт белым налетом. Живот не
вздут, симметричен, умеренно болезненный
при пальпации в области послеоперационных
швов. Был оформленный стул. Перитонеальная
симптоматика не выражена. Повязка
чистая, сухая.

Назначения:

• диета № 1;

• палатный режим;

• ЛФК;

• дыхательная
  гимнастика;

• удаление дренажа;

• перевязка;

• холод на
  послеоперационную рану;

13.09.2008.
Жалобы на слабость. Состояние
удовлетворительное. Сознание ясное.
Температура 36,70
С, АД 130 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 72 удара в минуту.
Пульс 72 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. В легких дыхание везикулярное.
ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное,
свободное. Моча светлого желтого цвета.
Язык чистый, влажный. Живот не вздут,
симметричен, безболезненный при
пальпации. При пальпации в области
послеоперационных швов определяется
умеренная болезненность. Стул оформленный.
Перитонеальная симптоматика не выражена.
Повязка чистая, сухая.

Назначения:

—
диета № 5;

• палатный режим;

• ЛФК;

• дыхательная
  гимнастика;

• перевязка.

15.09.08.
Жалобы на слабость. Состояние
удовлетворительное. Сознание ясное.
Температура 36,60
С, АД 120 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 62 удара в минуту.
Пульс 62 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. В легких дыхание везикулярное.
ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное,
свободное. Моча светлого желтого цвета.
Язык чистый, влажный. Живот не вздут,
симметричен, безболезненный при
пальпации. Стул оформленный. Перитонеальная
симптоматика не выражена. Повязка
чистая. Назначения:

• диета № 5;

• палатный режим;

• ЛФК;

• дыхательная
  гимнастика;

• перевязка.

16.09.2008.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное.
Температура 36,60
С, АД 130 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 72 удара в минуту.
Пульс 72 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. В легких дыхание везикулярное.
ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное,
свободное. Моча светлого желтого цвета.
Язык чистый, влажный. Живот не вздут,
симметричен, безболезненный при
пальпации.

Повязка
чистая. Швы сняты. Рана зажила первичным
натяжением. Стул оформленный, один раз
в сутки. Наложена асептическая повязка.
Больная готова к выписке.

Прогноз

Для жизни:
благоприятный.

Для
полного выздоровления: сомнительный.

Для трудоспособности:
благоприятный.

Выписной эпикриз

Больная _______ ,
1953 года рождения, находилась во 2-ом
хирургическом отделении ОКБ им. Н.Н.
Бурденко с 5.09.2008. по 16.09.2008. года. С
клиническим диагнозом желчнокаменная
болезнь, острый флегмонозный, обтурационный,
калькулезный холецистит и эмпиема
желчного пузыря. Сопутствующие заболевания
сахарный диабет второго типа, ожирение
1 степени.

Больная
жаловалась на тупые, ноющие боли в правом
подреберье с иррадиацией в поясничную
область, в правую лопатку. Боли усиливались
при перемене положения тела, при дыхании,
кашле. Так же её беспокоила постоянная
тошнота, частая рвота (1-2 раза в день
периодически с 26.08.08.), сухость во рту,
общая слабость. Бараева С.Х. заболела
остро 26.08.08., когда внезапно появились
интенсивные ноющие боли в правом
подреберье сиррадиацией
в поясничную область и в правую лопатку.
Больную беспокоила сильная тошнота. В
тот же день у неё дважды была рвота,
вначале желудочным, а затем дуоденальным
содержимым. Болевой синдром сохранялся
в течение полутора недель с постепенным
нарастанием интенсивности боли. 3.09.08.
и 4.09.08. температура тела больной колебалась
от 36,90С до 37,30С. Утром
5.09.08. боли в правом подреберье резко
усилились, у больной была однократная
рвота. Она была госпитализирована.

При
осмотре: губы сухие, переход в слизистую
часть губы выражен, язык сухой, обложен
белым налетом. Живот симметричный с
обеих сторон, правильной формы, не вздут.
Живот увеличен в объеме за счет
значительного скопления подкожно-жировой
клетчатки. Брюшная стенка участвует в
акте дыхания, при чем выявлено отставание
во время дыхания правой половины живота
от левой. При поверхностной пальпации
живот мягкий, болезненный в правом
подреберье и эпигастрии. Определяется
защитное напряжение мышц живота в зоне,
соответствующей локализации желчного
пузыря и в эпигастрии. Симптом
Щеткина-Блюмберга положительный в
правом верхнем квадранте живота. Так
же положительны характерные для острого
холецистита следующие симптомы: с.
Мерфи, с. Ортнера, с. Мюсси-Георгиевского,
с. Кера, с. Захарьина.

При проведении
лабораторных исследований: в анализе
крови выявлен лейкоцитоз (10,4*109/л)
и увеличение СОЭ, что свидетельствует
о наличии в организме воспалительной
реакции. Уровень глюкозы в крови был
повышен, больная знала о наличии у себя
сахарного диабета, регулярно и
самостоятельно принимала диабетон.

Дата
операции 9.09.2008. Название операции –
лапароскопическая
холецистэктомия, дренирование брюшной
полости. Послеоперационное
состояние больной нормальное. Удаленный
желчный пузырь имел признаки флегмонозного
воспаления.

После
операции пациентке в течение 2-х дней
вводился наркотический анальгетик
промедол.

Больная
__________ выписана из стационара 16.09.08. На
момент выписки состояние больной
удовлетворительное.

2