Экзофитный рак желудка дефект наполнения
Этот симптом является наиболее характерным и легко выявляемым.
Различают: краевой дефект наполнения и центральный дефект наполнения.
Краевой дефект наполнения хорошо выявляется при тугом заполнении органа. Если на внутренней поверхности полого органа имеется опухоль, то она своей массой вытесняет контрастное вещество из некоторого объема, соответствующего величине и форме массы опухоли. В этом месте возникает дефект наполнения. Опухоль дает краевой дефект наполнения только в том случае, если опухоль располагается на стенке, которая образует край органа. Если большая опухоль располагается на задней или передней стенке желудка и выходит частично на край, то она тоже дает дефект наполнения. Если опухоль занимает только переднюю или заднюю стенку и не является краеобразующей, то она дефекта наполнения не дает, и, чтобы вывести ее на контур, надо повернуть больного.
Реже встречается центральный дефект наполнения. Чаще встречается при больших опухолях на задней стенке желудка. Более надежно этот симптом выявляется при исследовании больного лежа на животе. При этом в силу компрессии массой тела эта опухоль будет видна. Иногда опухоль небольших размеров может быть видна при местой компрессии – симптом «Пелота».
Симптом дефекта наполнения характерен не только для злокачественных опухолей, но и для доброкачественных.
Симптом краевого дефекта характерен только для злокачественных опухолей и редко наблюдается при доброкачественных.
Контуры дефекта при раке неровные, нечеткие, как бы зазубренные. При грубобугристой узловатой поверхности опухоли контуры дефекта будут очень неровными, при полипоидном раке и некоторых других формах они могут быть более ровными, гладкими. При экзофитных формах рака чаще очерчен более неровной и изломанной линией, тогда как при эндофитных раках имеет сравнительно ровные контуры.
Различия краевого дефекта при раке желудка, его протяженность дают представление о величине опухоли. В зависимости от патологоанатомической формы рака границы краевого дефекта могут быть более или менее выражены. Если опухоль хорошо отграничена, то между краем дефекта и соседней неизмененной стенкой возникает ступенька (угол, уступ) – «ступенька Гаудека». При плоскоинфильтрирующих опухолях этот угол может быть очень тупым, едва заметным. При узловых опухолях он прямой или даже острый, с подрытым краем (симптом подрытости). Обычно определяют длину и глубину дефекта. Плоский дефект наполнения обычно наблюдается при эндофитных, плоскоинфильтрирующих формах рака. Иногда даже при обшироном поражении желудка дефект может остаться незамеченным из-за его ничтожной глубины. В этих случаях обращают внимание на нечеткость и смазанность контура, ее зазубренность. При просвечивании эти признаки остаются незамеченными. В диагностике плоского дефекта имеет значение симптом плоской вогнутой дуги («серповидный дефект»). Дуги по контуру выпуклые кнаружи. Исключением являются контуры малой и большой кривизны в субкардиальном отделе желудка, где нередко оба эти контура представлены слегка вогнутыми дугами. Плоский дефект наполнения при раке также чаще образован плоской слегка вогнутой дугой, которая отличается от остальных дуг желудка. Опухоль постепенно прорастает не только длинник, но и также его стенки по окружности. Это наблюдается чаще при опухолях смешанной морфологической структуры.
Симптом циркулярного дефекта наполнения при сплошном прорастании опухоли, при экзофитных формах рака, чаще всего в антральном отделе желудка. При этом наблюдается симптом стойкого сужения просвета. Причем в антральном отделе сужение может быть столь значительным, что выглядит в виде узкого, извитого канала или трубки. Иногда называют «раковый тоннель». Редко этот симптом может наблюдаться в средней или нижней трети тела желудка. Тогда желудок (при язве) имеет форму песочных часов. Сужение асимметрично и примыкает к малой кривизне, в то время как сужение на почве рака всегда более или менее симметрично, обусловлено краевым дефектом на малой и большой кривизне.
Краевой дефект при раке и симптом стойкого втяжения контура спастического или рубцового характера. Чаще спастическое втяжение наблюдается в антральном отделе на большой кривизне при язвенной болезни. Отличить это втяжение от дефекта наполнения просто. Контуры втяжения всегда ровные, плавные переходы на соседние участки стенки желудка. Глубина рубцового втяжения всегда больше, чем протяженность. При раке все наоборот: протяженность больше, чем глубина.
Изменение формы желудка. При плоскоинфильтрирующих формах, когда сам дефект не виден или не бросается в глаза, в рентгенологической картине отличается той или иной части желудка, связана с опухолью.
Деформация желудка – рентгенологический симптом рака желудка. Желудок в форме «песочных часов», «улиткообразный желудок» – укорочение всей малой кривизны.
Разгибание угла малой кривизны желудка связано с инфильтрацией малой кривизны желудка и обусловлено ее выпрямлением и исчезновение угла. Это почти всегда встречается при плоскоинфильтрирующей опухоли желудка.
Большое значение имеет симптом атипичного рельефа. При раке уже нет слизистой оболочки в желудке, а видимость рельефа представляет собой поверхность опухоли. Картина рельефа в этом случае может быть очень полиморфна. Основным элементом атипичного рельефа является дефект на рельефе. В соответствии с этим участком, отражающим опухолевый узел, возвышающийся над слизистой, возникает участок, лишенный складок. Бариевая смесь обтекает этот участок. Чаще этот дефект имеет неправильную форму, неопределенные расплывчатые очертания. Чаще всего этот дефект не один, а их несколько, они сливаются и отображают бугристую поверхность раковой опухоли, кое-где барий задерживается в изъязвлениях. Эту картину наблюдают при экзофитно растущих опухолях – это неясно очерченные площадки, едва заметно возвышающиеся над уровнем окружающей слизистой оболочки. Иногда они видны в виде расширенных, утолщенных складок. Между ними отграниченные дефекты. Типичным признаком рельефа раковой опухоли, независимо от локализации, является стойкое бариевое пятно, обусловленное изъязвлением опухоли. Распад опухоли чаще наблюдается при локализации опухоли в теле и антральном отделе желудка. Границы атипичного рельефа при раковых поражениях не так резко выражены. При экзофитном раке границы атипичного рельефа более отчетливы. При эндофитных – атипичный рельеф незаметно переходит в нормальный рельеф.
Симптом обрыва складок – граница атипичного рельефа. При плоскоинфильтрирующих опухолях это может выражаться в обрыве только одной или двух складок, идущих вдоль малой кривизны желудка.
Ригидность рельефа – неизменчивость рельефа слизистой желудка. Картина рельефа во всех случаях зависит от количества вводимой бариевой взвеси и компрессии. Избыток бария или недостаточная компрессия могут искажать картину патологических изменений. Раковая опухоль в процессе своего развития прорастает подслизистую оболочку, инфильтрирует мышечную. Стенка становится неподатливой, ригидной, утрачивает способность перистальтировать. Возникает аперистальтическая зона, соответствующая распространению опухоли. Наибольшее значение этот симптом приобретает при плоскоинфильтрирующем, эндофитном раке, когда дефект наполнения мало заметен. В этих случаях аперистальтическая зона может стать ведущим симтомом. Для того, чтобы получить симптом аперистальтической зоны, необходимо, чтобы опухоль была краеобразующей. Ограниченные поражения на передней и задней стенках, не достигающие большой или малой кривизны, могут вовсе не выявляться с помощью этого метода. Верхняя треть желудка и субкардиальные отелы, свод желудка еще менее благоприятны для выявления этого симптома. В верхних отделах перистальтика либо вообще отсутствует, либо выражена очень слабо, поэтому зарегистрировать ее не удается. Как стимулятор – прозерин 1,0 мл – 0,05 % раствора подкожно, через 5 – 10 минут после инъекции смотрят. Прозерин повышает тонус желука, увеличивает амплитуду сокращений, не ускоряя ритма.
Под воздействием морфина изменяется тонус желудка, перистальтика становится более глубокая, изменяется и рисунок слизистой оболочки, особенно в антральном отделе. Поэтому если есть диагностические затруднения, то можно, используя морфин, увидеть изменения слизистой, и это будет говорить против рака.
Дата добавления: 2014-02-17; просмотров: 6839; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8611 — | 8174 — или читать все…
Читайте также:
Рентгенологическое исследование представляет собою один из важнейших методов, способствующих своевременному выявлению рака желудка. Идеалом является, конечно, ранняя диагностика, но даже ранняя констатация наличия прямых рентгенологических признаков рака желудка не может быть безусловно отнесена к ранней диагностике. Рентгенологическое исследование, проведенное с учетом функциональных и прямых признаков рака, позволяет установить опухоль в таких ее проявлениях, когда клинически не возникает еще предположение о ее наличии. Возможности рентгенодиагностики, вооруженной современным техническим оснащением и хорошо разработанной методикой исследования, в настоящее время намного расширились, и круг нераспознаваемых опухолей постепенно и значительно суживается. В первую очередь этому способствует изучение рельефа слизистой оболочки желудка, благодаря чему стало доступным распознавание «малых» форм рака. Далее большую роль в выявлении подобных форм играют методы функциональной диагностики.
Пониманию рентгенологической картины рака желудка способствуют представления о разных патологоанатомических формах его. Применительно к рентгенологическому методу исследования наиболее удобным является деление рака желудка на четыре основных типа (В. А. Дьяченко, 1956; И. А. Шехтер, 1959; В. А. Фанарджян, 1961, 1964, и др.):
1. Полипозный рак, являющийся резко ограниченной опухолью.
2. Чашеподобный или блюдцеобразный рак, представляющий собою изъязвляющуюся опухоль округлой или овальной формы. Изъязвление опухоли находится в центре ее. Края опухоли валообразны и резко отграничены от непораженных стенок желудка. Они похожи на большие каллезные язвы (рис. 89).
Рис. 89. Блюдцеобразный рак желудка (рентгенограмма).
Дефект наполнения с большим бариевым депо в центре нижней трети тела ближе к малой кривизне.
3. Изъязвленная опухоль с прорастанием окружающих тканей желудка.
4. Диффузный рак, сопровождающийся плотной инфильтрацией стенки и диффузно распространяющийся по ней. Стенки желудка сморщиваются, циркулярно охватывают пораженный отдел желудка и суживают его просвет.
Приведенные формы являются основными, и в большинстве случаев рак желудка представляет собою поражение, в котором может быть более или менее выраженное сочетание этих форм.
Некоторые язвы с самого начала представляют собою рано изъязвляющиеся опухоли, вследствие чего создают рентгенологическую картину, характерную для язвы желудка. Gutman (1951) и его сотрудники считают, что в подавляющем большинстве язвы, особенно крупные, располагающиеся в антральном отделе, представляют собой раковые язвы. Такие формы могут относиться к так называемому «малому раку» желудка.
Общая рентгенологическая симптоматика рака сводится к изменениям рельефа слизистой оболочки, образованию дефекта наполнения, карциноматозной нише, изменению форм желудка, к изменению перистальтики и нарушению моторной функции.
Начальные признаки возникновения злокачественного новообразования вызывают стойкие деформации рельефа слизистой, которые во многом напоминают воспалительные изменения «гипертрофического» типа, часто именуемые: «злокачественный рельеф». Такие стойкие деформации рельефа слизистой оболочки подчас трудно дифференцировать с воспалительными изменениями или с опухолевой инфильтрацией. Часто рентгенологическая картина без учета сопутствующих функциональных особенностей в области участка патологии не может еще привести к правильному решению диагностической задачи. Существенную помощь при таких обстоятельствах оказывает применение уже описанной выше пирамидоно-адреналиновой пробы и использования методов стимуляции перистальтики желудка.
При исследовании рельефа слизистой оболочки желудка видно, как складки обрываются, приближаясь к опухоли. Резкий обрыв складок у края опухоли наблюдается преимущественно при экспансивно растущих опухолях. Исчезновение складок без резкого обрыва может наблюдаться при опухолях, развивающихся в подслизистом слое. В таких случаях можно наблюдать постепенный переход от места поражения к нормальной слизистой. Складки, расположенные по периферии опухоли, неподатливы при пальпации, в отдельных случаях вытянуты или уплощены. Иногда пораженный участок может быть гладким, но чаще при «злокачественном рельефе» в результате неровностей опухоли и изъязвлений на ее поверхности в отдельных местах образуются мелкие и бесформенные скопления контрастного вещества в виде неравномерных пятен небольшой величины. Такой рельеф может оказаться типичным для злокачественного новообразования.
Вдаваясь в просвет желудка, опухоли вызывают дефект наполнения, при котором слепок желудка представляется неполным, а вследствие расположения в его полости добавочного мягкотканного образования контрастная тень желудка уменьшена соответственно положению, величине и форме опухоли. Дефект наполнения, возникающий в результате раковой опухоли, имеет обычно неправильные, как бы изъеденные, нечеткие контуры.
Хорошо выявляются дефекты наполнения при опухолях, расположенных по малой и большой кривизне, а также опухолях свода и паракардиальной части желудка, если вести просвечивание в специальном положении больного с некоторым наклоном в краниальном направлении.
Дефект наполнения представляет собой симптом, возникающий при разрастании любой патологической ткани, и поэтому должны быть исключены все влияния, могущие вызывать этот симптом и таким образом симулировать наличие опухоли. К таким факторам могут быть отнесены экстравентрикулярные опухоли, а также остатки пищи в желудке и газы в толстой кишке, оказывающие давление на стенки желудка и вызывающие такую же картину, как и опухоль, вдающаяся в просвет желудка. Кроме того, краевой дефект наполнения в редких случаях может быть маскирован спазмом. В случаях возникновения затруднений, связанных с возможностью наличия симулирующих факторов, приходится прибегать к повторному исследованию для выявления степени стойкости изменений, особенно при влиянии газов и остатков пищи.
На границах опухоли со здоровой тканью между светлым дефектом наполнения и темной контрастной массой образуются остроконечные или клиновидные уступы, представляющие собою патогномоничный для дефекта наполнения признак (рис. 90).
При раке, склонном к быстрому распаду, нередко приходится наблюдать образование кратеров, напоминающих нишу при каллезной язве, что часто представляет собою дифференциально-диагностические трудности, не всегда поддающиеся окончательному разрешению. Это обычно бывает при маленьких изъязвляющихся опухолях. При наличии больших дефектов наполнения явления распада распознаются достаточно легко и так же легко могут быть отнесены за счет опухоли.
Рис. 90. Рак желудка (рентгенограмма).
Дефект наполнения в области тела при экзофитной опухоли.
Диффузно-инфильтрующая форма рака отличается тем, что не вызываем обычного дефекта наполнения, а сопровождается более или менее распространенным сужением просвета, до известной степени равномерным. В большинстве случаев это скирр, располагающийся чаще всего в нижних отделах. В таких случаях инфильтрация распространяется циркулярно (рис. 91). При обычном исследовании неопластическая инфильтрация не отграничивается так легко от здоровой ткани, как при других формах рака.
Рис. 91. Рак желудка, скирр.
Полиграмма — отсутствие перистальтики тела желудка.
Изменение формы желудка при поражении раком может зависеть от ряда причин. Иногда при больших опухолях дефект наполнения вызывает резкие деформации тени желудка, сообщая последнему причудливую форму. В таких случаях требуется дифференциация с обширными перигастритами, которые сопровождаются четкой контурностью и сохраняющейся перистальтикой.
Распространенная инфильтрация, сопровождающаяся образованием фиброзной ткани, может вызывать значительные сморщивания желудка и приводить к уменьшению его объема.
Все формы рака желудка сопровождаются рядом функциональных симптомов. Важнейшим из них является прекращение перистальтики на месте возникающей опухоли. Вопрос о наличии или отсутствии перистальтики в обычной практике решается рентгеноскопически, но далеко не всегда удается с достаточной отчетливостью наблюдать это явление за экраном. Большую помощь в этом оказывает изучение перистальтики на полиграмме и при рентгенокинематографии, благодаря чему удается отчетливо обнаруживать отсутствие перистальтических волн на месте расположения опухолевой инфильтрации. Несмотря на то, что исследование рельефа слизистой значительно расширило возможности распознавания начальных форм злокачественных новообразований желудка, некоторые случаи представляют еще затруднения, преодолеть которые можно, прибегая к полиграфии и рентгенокинематографии.
Отсутствие признаков наличия перистальтики после фармакологического воздействия стимуляторами ее, особенно при применении полиграфии и рентгенокинематографии, всегда свидетельствует об имеющейся опухолевой инфильтрации.
Большие трудности возникают при распознавании рака свода и паракардиальной области желудка. Уточнению диагностики в подобных случаях также может способствовать изучение перистальтики этого отдела главным образом с помощью метода полиграфии, в положении вниз головой с наклоном стола до такой степени, когда свод желудка становится его нижним полюсом. Тогда давление контрастной жидкости на стенку свода вызывает сокращение мускулатуры и на полиграмме появляются множественные волны, которые отражают либо перистальтику свода, либо тонические сокращения его стенок. И в том и в другом случае появление на полиграмме множественных волн характеризует сократительную деятельность мускулатуры, которая отсутствует в случае наличия опухолевой инфильтрации либо наблюдается при неопорожненной стенке свода.
Симптом утолщения стенки свода желудка нельзя считать надежным для определения опухолевой инфильтрации, так как нередко кажущееся утолщение стенки свода может симулироваться проекционными извращениями. Уточнению распознавания опухоли свода в подобных случаях может способствовать предложенная нами функциональная проба с учетом изменчивости формы свода на вдохе и выдохе при форсированном дыхании в момент проведения исследования в положении исследуемого лежа с наклоном в краниальном направлении. При отсутствии опухолевой инфильтрации наблюдается уплощение и вытягивание в ширину свода при глубоком вдохе и округленность его очертаний при выдохе. Подобную функциональную пробу мы назвали «симптомом респираторной изменчивости свода», которая приобретает свое значение, когда возникает подозрение на утолщение его стенок.
Рак кардиальной части приходится дифференцировать с поражением надкардиальной части пищевода. При рентгеноскопии бариевая взвесь длительно задерживается в пищеводе, вызывая значительное расширение его, доходящее в крайних, длительно протекающих случаях до очень больших степеней, уподобляясь расширению при ахалазии пищеводно-желудочного перехода. Масса спускается в желудок узкой неровной полосой, обтекая бугристые, «изъеденные»
контуры опухоли, выявляя ряд крупных или мелких дефектов наполнения. Уже без контрастного исследования часто удается видеть теневое образование на фоне газового пузыря. При исследовании с контрастной взвесью видно, как последняя иногда фонтано-образно разбрызгивается, переходя из узкого места в широкое. Этот симптом разбрызгивания, хотя и не является патогномоничным, так как встречается и при перегибах, не связанных с новообразованием, указывает на ригидность зияющего кольца и может дать довольно ранние указания на наличие раковой инфильтрации при отсутствии видимого дефекта наполнения. В отдельных случаях оказывает помощь вдувание воздуха или прием внутрь двууглекислой соды с виннокаменной кислотой. Тогда на фоне увеличенного воздушного пузыря отчетливо выявляется затемнение, обусловленное опухолью, становящейся контрастной по отношению к окружающему ее газу.
В последние годы для разрешения трудностей, возникающих при решении вопроса о наличии рака паракардиального отдела, применяется метод париетографии. Суть заключается в том, что создается газоконтрастная среда в полости брюшины путем наложения пневмоперитонеума, что сочетается с введением воздуха в желудок через зонд (рис. 92). Далее производится томография. На таком комбинированном газоконтрастном фоне на томограммах отчетливо выявляются тень опухоли и ее соотношения с диафрагмой и соседними органами. Париетография оказывается весьма эффективной и при опухолях других локализаций (Porcher), особенно при инфильтрации стенок без выраженного дефекта наполнения.
Рис. 92. Париетография желудка. Опухоль паракардиальной области.
Объяснение в тексте.
Встречающиеся при раке нарушения двигательной функции могут проявляться как в задержке эвакуации, так и в ускорении ее. При экзофитных формах рака задержка эвакуации наблюдается главным образом при локализации опухоли в области антрального отдела и привратника. Часто образуется туморозный канал, по которому контрастная взвесь проходит узкой извилистой полосой, вырисовывая неровные, изъеденные контуры участков, отграничивающих пробег контрастного вещества. Очень часто при этой локализации рака между полостью желудка и двенадцатиперстной кишкой образуется разрыв, считающийся одним из характерных признаков наличия рака.
При скирре чаще наблюдается ускоренная эвакуация из-за инфильтрации привратника, в результате чего он теряет свою обычную функциональную «игру» и зияет. Контрастное вещество быстро переходит в тонкую кишку, и можно наблюдать одновременно заполненный желудок, двенадцатиперстную и тонкую кишку.
Как и при язве, но значительно реже, при раке желудка встречаются местные и регионарные циркулярные спазмы на противоположной кривизне, что является показателем раздражения мускулатуры желудка.
Часто желудок претерпевает значительные изменения в отношении смещаемости, которая резко нарушается вследствие наличия обширных сращений с окружающими тканями. Особенно это касается пальпаторной смещаемости в области дефекта наполнения или инфильтрации.
Захватывая соседние органы, раковый процесс в случаях распада может вызвать сообщения между желудком и соседними органами, образуя фистулы, свищи желудка. Чаще всего возникают фистулы между желудком и толстой кишкой. В таких случаях при рентгенологическом исследовании видно, как контрастная взвесь из желудка быстро и непосредственно заполняет толстую кишку, легко определяемую по типичной картине гаустрации.
При рентгенологическом исследовании в настоящее время обнаруживается большинство опухолей желудка, и хотя еще нельзя сказать, что все опухоли доступны рентгенодиагностике в любом их проявлении, количество рентгенологически нераспознаваемых опухолей желудка прогрессивно уменьшается. Этому способствует не только улучшение методики, но и разработка рентгеновской симптоматики «малых форм» рака с учетом функциональных нарушений, могущих определить видимые анатомические изменения.
