Эхографические признаки реактивного состояния желчного пузыря
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
Желчный пузырь — орган мешкообразной формы, имеющий полую структуру. Его главная роль — накопление желчи и ее систематическое выделение в двенадцатиперстную кишку для переваривания пищи. Желчный состоит из тела, дна, шейки с выходным отверстием и обладает свойством изменять форму в зависимости от степени заполненности желчью. Если составные элементы органа деформируются, страдает весь пищеварительный тракт. Деформация желчного пузыря чаще диагностируется в зрелом возрасте, после 45–50 лет. Нередко патология развивается у плода во внутриутробном периоде.
Формы патологии и причины развития
Деформация желчного пузыря может появляться в нескольких разновидностях:
- S-образная деформация — изогнутый орган или перегородка, по внешнему виду желчный похож на бычий рог или крючок, стенки имеют S-образную форму; патология в основном имеет врожденное происхождение;
- многократное нарушение формы пузыря в нескольких местах — тяжелый тип деформации, протекающий с активными воспалительными изменениями, отеком органа и диспепсическими явлениями;
- нарушение формы шейки характерно для лиц с длительным хроническим холециститом;
- нарушение формы тела желчного пузыря — форма патологии, характеризующаяся в основном бессимптомным течением, выявляется случайно; но при погрешностях в питании может приводить к расстройству моторики ЖКТ;
- лабильная деформация на фоне физических нагрузок — временное состояние, к патологии не относится;
- контурная деформация с изменением очертаний (контуров) органа развивается вследствие хронических катаральных процессов или затрудненного выведения желчи, типичный признак — сильные боли после приема пищи или подъема тяжестей;
- полное отсутствие органа (агенезия) или его удвоение;
- дивертикулез — наличие в стенках желчного единичных или множественных выпячиваний;
- аномальное расположение — внутрипеченочное, с измененным направлением длинной оси.
Деформация желчного пузыря по механизму возникновения подразделяется на врожденную и приобретенную. Врожденная деформация развивается из-за сбоев в процессе внутриутробного формирования эмбриона. Спровоцировать аномальную форму желчного на генетическом уровне могут:
- отягощенная наследственность;
- неправильный образ жизни будущей матери — прием алкоголя и никотина;
- перенесенные в период вынашивания ребенка бактериальные инфекции и обострения хронических патологий.
Аномальное строение желчного пузыря закладывается у эмбриона до 12 недели беременности, когда формируется пищеварительный тракт. Приобретенная деформация у детей развивается на фоне воспалительных заболеваний ЖКТ — дискенезия желчевыводящих путей, калькулезные образования в полости желчного.
Причины деформации желчного пузыря у взрослых:
- калькулезный холецистит;
- болезнь Боткина;
- спаечные процессы в брюшинной полости;
- опущение соседних органов;
- слабость диафрагмы;
- грыжа передней стенки брюшины;
- перенесенные операции на органах ЖКТ и брюшине;
- нерациональное питание, включая неправильное «пищевое» поведение — чередование жестких диет с периодами переедания;
- опухолевые процессы;
- паразитарные инфекции.
У женщин деформация желчного нередко развивается в период беременности. Растущая матка и эмбрион давят на близкорасположенные органы и деформируют их. Аналогичный процесс возникает при наличии избыточного веса и ожирении — под тяжестью жировых масс органы, расположенные в брюшинной полости, включая желчный пузырь, смещаются и меняют форму.
Клиническая картина
Симптомы деформации желчного пузыря могут отсутствовать, но у большинства больных наблюдаются специфические признаки:
- нарастающая боль в правом боку под ребрами (при стремительном уплотнении стенок);
- проблемы с дефекацией — запоры, диарея;
- обесцвечивание каловых масс;
- механическая желтуха с пожелтением кожи и глазных склер;
- подъем температуры;
- приступы тошноты с рвотой;
- полная утрата аппетита, вплоть до истощения;
- ощущение горечи во рту;
- метеоризм и вздутие;
- густой желтый налет на языке.
Для вялотекущей (скрытой) формы недуга характерно развитие стеатореи (наличие в испражнениях непереваренного жира в виде капель), что свидетельствует о нарушении пищеварительных процессов из-за застоя желчи.
Осложнения
Деформация желчного пузыря не относится к смертельно опасным состояниям, но при отсутствии надлежащей терапии развиваются негативные последствия. При деформации всегда нарушается естественная форма органа, последствия этого процесса и интенсивность их проявлений зависят от выраженности нарушений.
Аномальная форма пузыря способствует застою желчи, становясь отправной точкой для формирования камней. Особенно опасны полные перегибы желчного в области шейки и тела — нарушение кровоснабжения приводит к некрозу тканей и появлению трещин. Сквозь трещины желчь может проникнуть в брюшину и вызвать желчный перитонит — состояние, грозящее летальным исходом.
Течение патологии в детском возрасте
Желчный пузырь у детей часто деформируется в возрасте 12–15 лет как осложнение вялотекущих воспалительных процессов в пищеварительном тракте, или на фоне длительного застоя желчи. Немаловажная роль в формировании патологии принадлежит неправильному питанию с обилием фаст-фуда, сладких газированных напитков.
Деформация желчного пузыря у ребенка проявляется тревожными симптомами:
- постоянные тупые боли в правом боку;
- с трудом поддающиеся лечению запоры;
- ощущение тяжести в животе;
- эпизодическая рвота;
- снижение аппетита;
- отрыжка воздухом с запахом тухлых яиц.
В остром периоде у ребенка отмечается резкая болезненность в правом боку, развиваются признаки интоксикации — кожные покровы бледнеют, приобретая серый оттенок; нарастает слабость. Возможно появление лихорадки и сильных головных болей. Перечисленные симптомы требуют срочной медицинской помощи.
При деформации желчного пузыря у новорожденных и грудных детей отмечается плохой ночной сон, беспокойство во время кормления, выраженное вздутие живота. Иногда появляются признаки желтухи. Груднички с деформированным желчным почти всегда плохо набирают вес из-за неполноценного усвоения питательных веществ.
Тактика обследования
Врач, в компетенции которого обследование и лечение больных с деформированным желчным — гастроэнтеролог. Метод, позволяющий достоверно определить наличие патологии — УЗИ. Ультразвуковое исследование безопасно и применяется у беременных женщин и грудных детей. С помощью сонографии легко определяется деформация желчного, искривление стенок и наличие в них углублений.
При проведении исследования врач обращает внимание на очертания и размеры желчного. Правильная форма — грушевидная или в виде овала с четко визуализируемыми контурами. У взрослых здоровый орган имеет длину от 6 до 9 см, ширину — от 3 до 4 см. При значительном отклонении от нормы речь идет о деформации по типу гигантского (увеличенного) или карликового (уменьшенного) желчного пузыря.
Эхопризнаки деформированного пузыря:
- неправильная форма с размытыми контурами;
- единичные или множественные перегибы;
- втяжение, утолщение и уплотнение стенок.
Дополнительное преимущество метода сонографии — возможность выявить не только деформацию и ее форму, но и наличие конкрементов и холестериновых отложений в полости желчного. При имеющихся конкрементах в органе обнаруживают усиление эхосигнала, прямо соответствующее месту локализации камня. При изменении положения тела камень может перемещаться внутри полости.
Лечение
При врожденной деформации желчного пузыря, не сопровождающейся негативными симптомами, лечение не назначается. Бессимптомное течение патологии у детей требует продолжительного наблюдения и контроля со стороны гастроэнтеролога. У многих детей по мере взросления аномалия исчезает самостоятельно, пузырь принимает правильную форму.
У пациентов с приобретенной деформацией и значимой клинической картиной лечение проводится обязательно. Главная цель терапии — восстановление нормального оттока желчи, устранение боли и борьба с воспалением. Комплексное лечение деформации включает:
- строгий постельный режим в период рецидива;
- щадящее диетическое питание;
- оптимальный питьевой режим — до 2-х литров обычной (не минеральной) воды за сутки;
- назначение анальгетиков и спазмолитиков в виде внутримышечных инъекций (при обострении) и перорально — Но-шпа, Баралгин; Трамадол — при выраженном болевом синдроме;
- прием антибиотиков с широким спектром действия — Амоксициллин, Цефтриаксон;
- дезинтоксикационная терапия при наличии проявлений интоксикации — введение внутривенно плазмозамещающих растворов;
- назначение желчегонных — только при отсутствии конкрементов в полости желчного и после стихания рецидива — Фламин, Хофитол, Одестон;
- прием витаминов А, Е, С, группы В для повышения естественного иммунитета.
После выхода из острого состояния при деформации восстановить функции желчного пузыря помогает физиотерапия. Электрофорез с новокаином на область живота позволяет облегчить отток желчи, снять дискомфорт и предотвратить образование конкрементов. Полезны курсы ЛФК и массажа живота.
Диета
Медикаментозное лечение при деформации желчного не принесет результата при отсутствии диеты. Ведущие принципы диетического питания:
- полный отказ от острой, жирной, кислой пищи;
- предпочтительные варианты кулинарной обработки — отваривание на пару, запекание;
- оптимальный температурный режим подачи пищи — не ниже 15° и не выше 60°;
- дробное питание, до 6 раз в сутки, объем каждой порции не больше 300 г.
При деформации органа важно отказаться от трудноперевариваемых продуктов, пищи с большим содержанием тугоплавких жиров животного происхождения и экстрактивных веществ. Яичный желток, грибы, жирное мясо, шоколад создают избыточную нагрузку на желчный. Жирные молочные продукты — сливки, сметана, сыры — ограничивают.
Основу рациона составляют легкие супы с овощами, каши из круп (гречневая, рисовая, овсяная), постное мясо и рыба в отварном виде, разнообразные салаты из свежих овощей (за исключением редиса, щавеля, свежего чеснока), нежирные кисломолочные продукты, выпечка из муки 2-го сорта. Из напитков разрешены фруктовые кисели, компоты, слабый чай.
Народная медицина
Неосложненные формы деформации можно лечить народными методами. Лечение с помощью трав проводится только с разрешения лечащего врача и при отсутствии аллергических реакций. Фитотерапия включает прием отваров и настоев лекарственных трав с желчегонным, противовоспалительным, антимикробным действием.
- Сложный фитосбор. Смесь из листьев мяты, мелиссы и цветов ромашки (по 30 г) заливают в термосе 250 мл кипятка и настаивают 5 часов. Настой пьют в течение дня небольшими порциями.
- Кисель из семян льна. 50 г семени льна заливают стаканом кипятка, после остывания принимают слизистую смесь по 100 мл до еды.
- Настой кукурузных рылец. На 30 г сырья добавляют стакан кипятка, держат на водяной бане 15 минут, остужают и процеживают, доливают кипяченой воды до объема 200 мл; пьют по 100 мл перед каждым приемом пищи.
Благотворно влияет на работу желчного пузыря регулярное употребление отвара ягод шиповника, настоя овса. Полезен прием свежевыжатого тыквенного сока и тыквы в отварном или запеченном виде. Продукты пчеловодства — мед, пергу, пыльцу — можно употреблять для повышения иммунитета и нормализации работы ЖКТ.
Превентивные меры
Профилактика деформации желчного пузыря сводится к организации рационального питания, отказу от вредных привычек и ведению активного образа жизни. Для предотвращения деформации врожденного характера женщина во время гестации (особенно в 1-м триместре) должна тщательно следить за здоровьем, избегать приема любых лекарственных средств, алкоголя, никотина.
Пациенты с деформированным желчным при адекватно назначенной терапии и постоянном соблюдении диеты живут полноценной жизнью, не испытывая дискомфорта и проблем со здоровьем. Главное — избегать тяжелой физической работы, своевременно лечить заболевания пищеварительной системы, ежегодно проходить обследование с целью контроля состояния желчного пузыря и печени.
Source: kiwka.ru
На практике заболевания желчного пузыря можно разделить на:
— травматические,
— функциональные,
— обменные,
— воспалительные,
— паразитарные,
— опухолевые,
— сочетанные.
Диагностика заболеваний желчного пузыря
Приобретенные заболевания. Повреждения
Повреждения желчного пузыря встречаются очень редко. Различают открытые (ножевые и огнестрельные ранения) и закрытые (разрывы и отрывы).
Эхография является очень доступным методом для получения быстрой информации о возможном повреждении желчного пузыря (даже у постели больного).
При открытых повреждениях желчного пузыря из раны может сочиться желчь, и это облегчает диагностику, однако следует заметить, что из-за открытой раны эхосканирование сопряжено с большими трудностями, так как манипулировать длинным линейным датчиком невозможно. Для этого следует применять датчик с малой площадью контакта с телом больного — механический или короткий линейный, что позволяет проводить секторное сканирование печени и зоны желчного пузыря из одной или нескольких точек. В первые часы после открытой травмы на эхограмме желчный пузырь имеет узко-удлиненную форму, в полости лоцируется небольшое количество желчи, стенки утолщены (признак сокращенного желчного пузыря), контуры прерываются в месте ранения, откуда желчь вытекает в виде эхонегативной дорожки, создавая эхонегативный ореол.
При закрытой травме в первые часы эхокартина такая же, как при открытой.
Спустя несколько часов после травмы наряду с нарастанием клинических признаков (боли в правом подреберье, в эпигастральной области, по правому флангу брюшной полости, ограниченное напряжение мышц передней брюшной стенки и боли в этой области при вдохе) на эхограмме желчного пузыря в области гепатодуоденальной зоны и в правой подвздошной области лоцируется значительное количество жидкости (желчи). Эхогенность брюшины повышается (признаки локального перитонита). На вторые сутки в брюшной полости может лоцироваться большое количество жидкости (желчи), появляются признаки разлитого перитонита. Из-за имбибиции брюшины желчью значительно повышается эхогенность, что мешает хорошей визуализации внутренних органов.
В дальнейшем желчь в брюшной полости может быть лоцирована в виде ограниченных межкишечных слабо- или анэхогенных образований, похожих на абсцессы. При небольших колющих повреждениях из щелевидных разрывов желчь в небольшом количестве вытекает в ложе пузыря; если ее вязкость высокая, то она может затромбироваться и лоцируется как ложный дивертикул в виде паравезикального абсцесса. В дифференциальной диагностике от другой патологии брюшной полости помогает присутствие травмы.
Функциональные нарушения
К функциональным нарушениям желчного пузыря относят различные дискинезии, которые в клинической практике бывает очень трудно дифференцировать от органических изменений; в общей заболеваемости желчного пузыря они занимают ведущее место. Причины дискинезий желчного пузыря могут быть врожденные (различные аномалии желчного пузыря и желчных путей), приобретенные (гельминты, чаще энтеробиоз, лямблиоз), заболевания двенадцатиперстной кишки (дуодениты, перидуодениты, дуоденогастральный рефлюкс, рубцовые деформации двенадцатиперстной кишки, изменения сфинктера Одди и др.).
Дискинезии
Это функциональные нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Эхография дает возможность изучить моторику желчного пузыря и дифференцировать варианты его дискинезий. Существуют различные методики определения функциональных особенностей желчного пузыря, и все они основаны на применении пробы с желчегонным завтраком (два желтка или 20 мл сорбита на полстакана теплой воды).
Изменение наибольшего поперечника является самым простым, доступным и надежным методом для определения эвакуационной функции желчного пузыря.
Учитывая, что в норме максимальное опорожнение желчного пузыря происходит за 2 часа, измерения для определения наибольшего поперечника осуществляются до желчегонного завтрака и спустя 90 минут или через 5, 15, 30, 45, 90 минут после приема желчегонного завтрака. В норме желчный пузырь в течение 45-90 минут сокращается на X — У. исходной величины поперечника. При гипертонии и гиперткинезии желчный пузырь обычно несколько уменьшен в размере, длина его в среднем 4-5 см, поперечник 2-2.5 см, стенка утолщена (2-3 мм). Максимальное его опорожнение наступает менее чем за час. При гипотонии и гипокинезии желчный пузырь увеличен в размере, в среднем составляет 10-11 см, поперечник 4-5 см, стенка тонкая. Полная эвакуация желчного пузыря продолжается 4-8 часов. К гипомоторной дискинезии относят и застойный желчный пузырь, возникающий вследствие различных функциональных расстройств моторики двенадцатиперстной кишки. К причинам, приводящим к гипомоторной дискинезии, также относят аномалии пузырного протока, в частности когда шейка желчного пузыря изогнута и обращена вверх и, переходя в пузырный проток под острым углом, может привести к его сдавлению и эвакуации желчи. К стазу желчи могут привести и другие аномалии, такие, как очень длинный пузырный проток, изгиб в виде клюва, буквы S, стенозы и дивертикулы в шейке желчного пузыря (последние встречаются очень редко), а также другие причины:
- механические — спаечный процесс, камни, опухоли желчного пузыря и обще желчного протока и др.;
- воспалительные — перихолециститы различной этиологии, приводящие к отеку пузырного протока;
Инфекционные и паразитарные поражения желчного пузыря и желчных путей. На эхограмме желчный пузырь больших размеров, стенка может быть нормальной, утонченной, а при воспалительных процессах утолщенной. В отличие от истинной гипомоторной дискинезии при застойном желчном пузыре его опорожнение после желчегонного завтрака происходит очень медленно (5-6 часов) и никогда не доходит до максимальных параметров. Если увеличенный желчный пузырь не реагирует на желчегонный завтрак, то следует считать его отключенным.
Таким образом, эхография является высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике различных форм дискинезий, позволяет эффективно вести наблюдение за динамикой процесса лечения.
Обменные заболевания желчного пузыря
Холестероз желчного пузыря
Это поражение связано с отложением липидов в виде холестеринэстеров, преимущественно в слизистой оболочке желчного пузыря, и встречается у 2.8% больных с нарушением жирового обмена, чаще у женщин (1.6%). Холестероз желчного пузыря эхографически выявляется на переднебоковых стенках, так как при помощи современной аппаратуры получить информацию о строении заднейстенки затруднительно. Холестероз желчного пузыря условно можно разделить на несколько форм.
Очаговая — поражаются отдельные участки стенки желчного пузыря в виде небольших эхогенных включений, при этом стенка желчного пузыря неравномерно утолщена.
Полипозная — эхокартина зависит от количества и размеров полипов, которые лоцируются как образования округлой или другой, иногда самой причудливой, формы средней и высокой эхогенности, не дающие акустической тени и располагающиеся чаще на внутренней поверхности стенки. Холестериновые полипы трудно дифференцировать от папиллом, аденом и карциномы желчного пузыря. Хотя в отличие от холестериновых полипов папилломы и аденомы не имеют ножек, менее эхогенны и при постоянном уменьшении режима прибора полностью исчезают, тогда как полипы продолжают выявляться четко.
Смешанная
При этой форме на эхограмме встречаются различные сочетания форм холестероза, в частности очагово-полипозная, при которой наряду с наличием полипов в стенке желчного пузыря лоцируются небольшие эхогенные включения (очаги поражения).
Наряду с диффузно-сетчатым поражением стенки желчного пузыря лоцируются множественные мелкие полипы, которые чаще всего располагаются в шейке желчного пузыря. Определенная трудность возникает при дифференциации мелких камней желчного пузыря, которые имеют такую же повышенную эхогенность и не оставляют акустической тени. Помогает анамнез заболевания.
Однако холестериновые камни при изменении положения тела почти всегда приходят в движение и меняют местоположение, тогда как полипы продолжают фиксироваться на внутренней стенке пузыря. Трудно дифференцировать очаговую форму холестероза от небольших участков обызвествления и фиброза, рассеянных по всему пузырю, как следствие часто обостряющегося и длительно текущего холецистита.
Эхография является методом выбора в диагностике всех форм холестероза и значительно превосходит рентгенологические методы исследования.
Аденомиоматоз
Редкая патология желчного пузыря, характеризующаяся гиперплазией слизистой оболочки с образованием расширений, проникающих в мышечный слой стенки, — синусы (мелкие дивертикулы) Рокитанского-Ашоффа. В зависимости от распространенности процесса различают локальную, сегментарную и диффузную форму аденомиоматоза.
Локальная — чаще поражается дно пузыря, где лоцируется ограниченное, слабоэхогенное, овальной или овально-удлиненной формы образование гиперплазии диаметром до 20 мм. Эту форму трудно дифференцировать от первичной опухоли стенки желчного пузыря.
Эта форма также трудно дифференцируется от опухолевого поражения стенки желчного пузыря. Помогают в диагностике динамическое наблюдение за состоянием стенки, пункционная биопсия под контролем УЗИ.
Диффузная — для этой формы характерны утолщение, пористость и наличие кистозно-расширенных полостей в мышечном слое всей стенки желчного пузыря.
Эту форму легко спутать с эмпиемой желчного пузыря, при которой стенка также утолщена, рыхлая (разной эхогенности), а микроабсцессы (некрозы) напоминают синусы Рокитанского-Ашоффа. Однако для эмпиемы чаще характерны очерченность контуров стенки, наличие эхонегативного ореола вокруг желчного пузыря (явление перихолецистита), присутствует острая клиника, тогда как при диффузной форме аденомиоматоза стенка трудно выделяется из тканей печени. Эту форму бывает сложно дифференцировать от диффузно-канцерогенной инфильтрации стенок. Следует помнить, что для УЗИ аденомиоматоза нужно применять датчик с частотой 5 МГц и выше.
Хотя эхография очень доступна, быстра и дает довольно много информации о наличии аденомиоматоза, предпочтение должно отдаваться рентгенологическому методу исследования, так как он способствует четкому выявлению синусов Рокитанского-Ашоффа, являющихся основными признаками в уточнении диагноза аденомиоматоза.
Воспалительные заболевания
Эхография оказывает существенную помощь в диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчных путей. Наиболее часто встречается острый и хронический холецистит.
Острый холецистит
Бывает первичным и вторичным (реактивным) и может протекать без или с наличием камней. Эхографическая картина зависит от степени вовлеченияжелчного пузыря в воспалительный процесс. Основными признаками первичного острого катарального холецистита являются:
— болезненность в правом подреберье при легком надавливании зондом;
— гомогенное диффузное утолщение стенки (4 мм и более);
— эхогенность стенки зависит от ее состояния до возникновения острого холецистита;
— появление в утолщенной стенке эхонегативной зоны (удвоенный контур), что свидетельствует об отеке стенки.
Размеры желчного пузыря являются малохарактерным признаком, так как он может быть нормальным, увеличенным и даже уменьшенным, хотя, по нашим данным, у 57% больных отмечено увеличение.
Для острого калькулезного холецистита кроме вышеперечисленных признаков характерно наличие камней разных размеров и эхогенности.
В последние годы в хирургической практике острого холецистита стал широко применяться лапароскопический метод оперативного вмешательства, который действительно имеет ряд преимуществ перед лапаротомией. Вместе с тем он породил проблему топографической эхографической ревизии внепеченочных желчных протоков с целью выявления в них камней. Нами у 17 больных после лапароскопической холецистэктомии были выявлены диагностированные камни в общепеченочном и общежелчном протоках. Из-за возникшей механической желтухи все больные были повторно прооперированы на кафедре хирургии профессором Г. Чикала. При обсуждении этой проблемы он как-то сказал:
«Я признаю и ценю этот метод, пользуюсь им и я, но мне надоело исправлять диагностические ошибки наших коллег».
Осложнение острого холецистита
Эмпиема желчного пузыря
Является одним из серьезных частых осложнений. Основными ее характерными признаками являются:
— резкая болезненность во время манипулирования зондом;
— желчный пузырь значительно увеличен, длина может достигать 18-20 см, поперечник 4-5 см;
— стенки значительно, но неравномерно утолщены до 8 мм, более рыхлые (разной эхогенности), могут содержать очаги некроза (микроабсцесс), контуры раздвоены с ореолом низкой эхогенности по наружному контуру;
— в полости пузыря можно обнаружить слабые, хаотические, единичные или диффузные эхосигналы от гноя, осадка, которые при изменении положения тела не перемещаются, а также могут присутствовать сигналы высокой эхогенности от камней;
— в запущенных случаях присутствуют признаки локального или диффузного перитонита (брюшина над желчным пузырем мелкозернисто уплотнена);
— обязательно присутствуют лихорадка и изменения в крови.
Гангрена
При гангрене желчного пузыря сохраняются все признаки эмпиемы, кроме того, контуры стенок неровные, нечеткие, иногда сливаются с тканью печени, в толще стенки лоцируются небольшие слабо- или анэхогенные образования с неровными контурами (абсцессы, некрозы);
— при прогрессировании может наступить отслойка слизистой оболочки, которая свисает в полость пузыря, и если один конец отслоенной слизистой обрывается, то она лоцируется как плавающая ложная перегородка;
— в области некроза стенки, а иногда и в полости пузыря могут лоцироваться пузырьки газа как хорошо очерченные, высокоэхогенные (светящиеся), небольшихразмеров округлые образования, дающие эффект отражения, чем и отличаются от холестериновых полипов, густого гноя и камней.
Эхографические признаки изменений стенки и полости желчного пузыря при гангрене зависят от стадии развития процесса на момент исследования, так как эхокартина может меняться ежечасно.
Перфорация желчного пузыря
Может происходить лишь при гангренозном холецистите в местах утонченности стенки вследствие глубоких деструктивных изменений. Встречаются микроперфорация и акроперфорация. При микроперфорации на наружной поверхностистенки желчного пузыря, чаще в области дна, лоцируется небольшое слабо-, разноили анэхогенное образование (абсцесс), непосредственно прилегающее к стенке.
При наступлении макроперфорации контуры стенки прерываются и вновь лоцируются после дефекта. В месте перфорации лоцируются эхонегативный ореол, вытекание содержимого желчного пузыря вначале в области дна, тела, а затем и в брюшной полости. Брюшина имеет высокоэхогенную зернистость – признак диффузного желчного перитонита. Следует отметить, что при запущенных случаях перфорации желчный пузырь сморщивается и не дифференцируется или лоцируется как бесформенный тяж разной эхогенности. Эхолокация в проекции желчного пузыря эхонегативных бесформенных образований и присутствие клинических признаков острого холецистита говорят в пользу макроперфорации желчного пузыря. Желчный пузырь может прорваться и в кишечник, тогда в общежелчном протоке иногда удается визуализировать пищевые массы и пузырьки газа. Следует отметить, что четких эхографических критериев, говорящих о степени и тяжести деструктивных форм острого холецистита, нет. Эхокартина каждой формы зависит от степени вовлечения и стадии воспалительного процесса. Четкая дифференциация деструктивных форм острого холецистита практического значения не имеет, так как в любом случае тактика одна — оперативное вмешательство.
Водянка желчного пузыря
При водянке желчный пузырь значительно увеличен в размере, в его полости может накапливаться до 1 литра жидкости (и более). Жидкость может быть анэхогенной, содержать единичные или множественные эхосигналы — осадок, гной, камни, которые при изменении положения тела меняют свое положение.
Стенка желчного пузыря тонкая, иногда плохо дифференцируется. Процесс накопления жидкости протекает хронически, и водянку желчного пузыря можно легко принять за банальную или эхинококковую кисту печени, кисту яичника на высокой ножке, кисту верхнего полюса правой почки или надпочечника или другую слабо- или анэхогенную опухоль. Водянку желчного пузыря с меньшим количеством жидкости следует дифференцировать от гипомоторной дискинезии изастойного желчного пузыря. Последний хотя и слабо, но реагирует на применение желчегонного завтрака, а водянка желчного пузыря — нет, так как основные причины ее появления механические — сдавление пузырного протока увеличенными лимфатическими узлами вследствие отека, опухоли, стеноза, закупорки камнем и др. Достоверность эхографии в диагностике водянки желчного пузыря приближается к 100%.
Острый реактивный холецистит
Может возникнуть вследствие острых хирургических ситуаций в брюшной полости (остроотечная или некротическая форма панкреатита, прободение язвы желудка в ее пилорической части, язвы двенадцатиперстной кишки, дуоденитов, при поздней диагностике высокой непроходимости кишечника, деструктивных форм холецистита, при перитонитах, при распаде близлежащей к желчному пузырю раковой опухоли, инфицированной эхинококковой кисты), очень редко может встречаться при правосторонних гнойных плевритах и при поддиафрагмальных абсцессах.
На эхограмме желчный пузырь может иметь обычную форму и размеры, но чаще несколько увеличен, стенки утолщены до 15 мм, удвоенные, середина утолщенной стенки низкой эхогенности, вокруг желчного пузыря, то есть в его ложе, может лоцироваться узкая эхонегативная полоска (ореол), в полости может появиться эхопозитивное включение, осадок, как следствие стаза. Эти изменения желчного пузыря обычно начинают проявляться на 2-3 сутки от начала возникновения болевого синдрома в брюшной полости и зависят от быстроты развития патологического процесса.
Острый реактивный холецистит следует дифференцировать от вторичных изменений желчного пузыря при циррозах печени с наличием асцита, при асците другой этиологии, при отечной форме гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности и др. На эхограмме желчный пузырь имеет схожую картину, стенка равномерно утолщена (имбибирована жидкостью), боли отсутствуют, тогда как при остром реактивном холецистите стенка утолщена лишь в участках, покрытых висцеральной брюшиной, вовлеченной в воспалительный процесс, в этом заключается отличие и от первичного острого холецистита, при котором поражается одновременно вся стенка. Следует отметить, что наличие острого реактивного холецистита при неуточненной острой патологии органов брюшной полости может служить косвенным признаком для более активного принятия решения о диагностической лапаротомии.
