Изменения в желчном пузыре при гепатите с

Печень при гепатите С подвергается массированной атаке, характер которой имеет существенные отличия из-за несхожести патогенного агента с другими видами гепатотропных вирусов. В отличие от давно известных человечеству болезни Боткина (гепатита А) и гепатита В, еще недавно остальные типы провокаторов воспаления печени были практически не исследованы.

Сейчас в вирусологии и гепатологии различают около четырех десятков разновидностей провокатора, условно называемого вирусом С. Такое многообразие связано со спецификой антропонозного заболевания в отличие от остальных состоящего из цепочки РНК, покрытой молекулами липидных и белковых оснований. Способность видоизменения (мутации), присущая этому поражению, делает неэффективным стандартный иммунный ответ человеческого организма.

Жизнедеятельность флавивируса

Название обширное семейство получило от своего типичного представителя – вируса желтой лихорадки, ставшего причиной гибели огромного количества людей. Основные отличия, по которым их выделяют в отдельное подразделение – меньший размер и специфическое строение генома, но есть и особенности репродуцирования, – место и длительность процесса воспроизводства. Клетки, поражённые патогенным агентом, дольше сохраняют жизнеспособность, потому что вирус С обладает меньшей цитопатической активностью, чем альфа-вирусы, с которыми их иногда сравнивают.

Число исследованных и описанных генотипов перевалило на второй десяток, но это не все известные виды гепатотропного флавивируса: способность к видоизменению может привести к появлению в организме одного человека до 40 разновидностей.

Природа предусмотрела возможность оказывать активное сопротивление попадающим в открытую систему агрессорам, но в данном случае она оказалась бесполезной. Иммунитет человека опаздывает с выработкой антител, пока антропонозная вирусная РНК мутирует в процессе активной жизнедеятельности. Иммунный ответ появляется как защитная реакция на более раннюю форму, в то время как в клетках уже появились новые вариации. Поэтому деятельность опасного агрессора осуществляется в гепатоцитах практически беспрепятственно.

Обилие разновидностей подразумевает деление на первичные и вторичные формы – непосредственный перенос от носителя к здоровому человеку и развивающемуся на фоне уже присутствующих в организме заболеваний. Они тоже могут быть инфекционными или неинфекционными, тогда острая форма переходит в хроническую.

Трансмиссионный путь заражения – не единственный, инфекция может проникнуть в организм здорового человека от носителя практически через любую биологическую жидкость. Попадая из кровеносного русла в гепатоциты, вирус трансформирует их для выработки строительных элементов новых вирионов. Это не только приводит к утрате функциональности клетки, но и вынуждает собственные иммуноциты атаковать изменившиеся клетки печени, принимая их за элементы, чужеродные организму.

Острая форма протекания

С проникновением антропонозного вируса в тело начинается стадия инфицирования – миграция по кровяному руслу приводит его к экзокринной железе, богато оснащенной сосудами. Изначальное место пребывания – в ядрах гепатоцитов, которые не только утрачивают прежние многочисленные способности, но и производят новые вирусные организмы (вирионы).

Репликация может производить до 50 новых вирионов ежедневно. Результатом жизнедеятельности патогенного агента становится не только увеличение вирусной нагрузки. Вырабатываются антигены, состоящие из белков-токсинов. В их составе есть и цитотоксические белки, разрушающие непрочную внешнюю стенку печеночной клетки:

Развитие острой формы наступает на фоне значительного количества деструктурированных гепатоцитов. Это приводит к возникновению воспалительного процесса.
От него разрушение приобретает еще больший масштаб, и пока иммунитет бездействует (лимфоциты и макрофаги начинают реагировать примерно через месяц), наступает период клинических проявлений. В разных случаях, в зависимости от действия определенных факторов, он четко выраженный или слабый, настолько размытый, что проходит незамеченным.
Ферменты печени, выделяемые из разрушенных вирусной активностью клеток, только провоцируют новые участки разрушений в дополнение к уже имеющимся.

Уменьшение количества вирионов в кровяном русле происходит после того, как иммунная система вырабатывает иммуноглобулины (антитела к присутствию агрессора). Но уже до начала этого периода гепатоциты настолько трансформированы, что клетки иммунитета начинают их деструкцию, принимая за чужеродные элементы.
Печень при гепатите С в острой форме приобретает большие размеры по сравнению с привычными габаритами органа, она наполнена кровью и отечна, но сохраняет привычную глазу ровную поверхность. Только в некоторых местах могут присутствовать жировые вкрапления (результат дистрофии) или некротизированные участки, ставшие итогом совместной деструктивной деятельности вируса и иммуноцитов (лимфоцитов, макрофагов и НК-киллеров).
Растягивание оболочки органа в результате отечности и наступившей спленомегалии дает болевые ощущения в правом подреберье – у самой печени нет нервных окончаний и болеть сама по себе она не может.

Клинические исследования показали, что только пять человек из ста инфицированных на острой стадии развития болезни могут испытывать болевые ощущения или проявление выраженных симптомов. Отсутствие нервных окончаний в паренхиме избавляет больного от страданий, отсюда и образное название – ласковый убийца.

После перехода в хроническое течение, наступающее из-за недостаточного иммунного ответа, появление боли становится вероятным только в определенном периоде. Это начинается, когда деятельность гепатита приводит к развитию сбоев в гепатобилиарной системе, поражаются желчный пузырь и его протоки или поджелудочная железа.

Морфологические признаки перехода в хроническую форму

Изменения в паренхиме при хроническом течении гепатита С напрямую связаны с длительностью его присутствия в организме. Это происходит у 4/5 инфицированных антропонозным гепатотропным вирусом – из-за отсутствия лечения и слабости иммунной системы. Только у немногих пациентов наступает полное выздоровление, хотя среди специалистов и бытует мнение, что патогенный агент все равно остается в организме.

Фиброз как следствие поражения клеток печени

В четверти описанных случаев развивается перерождение нормальной паренхимы в соединительнотканную. Ограниченная способность гепатоцитов к делению привела к развитию защитного механизма – возникающие бреши в строении замешаются клетками фиброзной ткани. Чем дольше длится деструктивный процесс, тем больше участков фиброза можно увидеть в печеночной паренхиме вместо ранее разрушенных гепатоцитов.

До наступления определенного периода в развитии болезни отсутствие симптоматики продолжается, а слабые признаки пациент соотносит с другими состояниями – усталостью, переутомлением, расстройствами пищеварения, слабыми формами отравления или интоксикации.

Жировое замещение

У половины пациентов проявляется стеатоз – замена гепатоцитов жировыми клетками. Утрата способности к расщеплению жировых оснований вызывает скопление быстро окисляющихся триглицеридов. Иногда фибротические изменения являются следствием стеатогепатита, хотя фиброз может развиваться и минуя эту стадию, просто на фоне клеточной деструкции, как результат работы защитного механизма замещения.

Как только наступает преобладание клеток соединительной ткани над гепатоцитами паренхимы, в клетках начинают развиваться цирротические процессы.

Произошедшие клеточные трансформации приобретают необратимый характер примерно у трети пациентов, не обнаруживших заболевание в течение 25-30 лет или пренебрежительно относившихся к назначенному лечению. Развивается цирроз печени, сопровождаемый нарушениями нормальной деятельности всей гепатобилиарной системы, и только после этого пациент начинает испытывать страдания.

Если он продолжает игнорировать врачебные рекомендации и злоупотребляет алкоголем, в 20 раз возрастает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. На более ранних стадиях употребление спиртосодержащих напитков многократно увеличивает и ускоряет цирротические изменения клеток.

Клинические симптомы

Несмотря на многообразие заболеваний самой большой в организме экзокринной железы, симптомы, указывающие на ее поражение, довольно однообразны. Без тщательной диагностики они дают только возможность для предположений о том, что причиной симптоматики стала болезнь паренхимального органа, но даже по характеру болевых ощущений достоверный диагноз выставить невозможно.

Характерная симптоматика при фиброзе, стеатозе или циррозе – недостаточность работы органа, развитие гипертензии и варикозного расширения вен, появление анастомозов, вызванное нарушениями в циркуляции гуморальной жидкости, кислородная недостаточность типичны при любом перерождении тканей, чем бы оно ни вызывалось.

Ультразвуковое исследование

Результаты проведенной аппаратной диагностики зависят от формы гепатита С – острой, хронической и фульминантной. При хроническом течении обнаруженные изменения зависят от степени вирусной активности. Относительно новая дифференциация процесса предполагает четыре разновидности активного процесса – минимальную, слабовыраженную (по другим источникам – мягкую), умеренную и тяжелую.

Стадии фиброза соответствуют разновидностям – сначала он отсутствует, затем слабо выражен, после можно обнаружить умеренное проявление соединительнотканного замещения, в дальнейшем проявляется тяжелая степень.

Основания для предположений о наличии вирусной инфекции появляются при следующих результатах проведенного УЗИ-исследования:

в образовавшихся очагах поражения обнаруживается значительно увеличенная эхогенность, (в здоровом состоянии она невысокая из-за слабой способности паренхимы к отражению ультразвуковых сигналов);
жизненно важный орган увеличен (вместе с таким же симптомом в селезенке), но в зависимости от стадии может наблюдаться рост только левой доли или печени в целом;
ранее равномерная и гладкая структура превращается в неоднородную и бугристую, к тому же происходит трансформация в привычном сосудистом расположении;
желчный пузырь деформирован, а желчные протоки расширены;
если стартовали осложнения, УЗИ показывает цирротические или даже опухолевые изменения.

Как только начинается цирроз, печень уменьшается в размерах, в отличие от фиброзной стадии, когда орган еще увеличен. При аутопсии можно увидеть сморщенность, бугорки нехарактерного серовато-буроватого оттенка, в разрезе обнаруживается некроз участков, проявляющийся пятнами, а желчных протоков и сосудов практически нет как таковых, потому что к этому времени они уже спаяны.

Внешняя симптоматика

Несмотря на постоянные утверждения об отсутствии симптомов при заражении человека гепатитом С, они могут проявляться в ряде случаев, хотя и менее выражены, если сравнивать с инфекциями, вызванными другими гепатотропными вирусами.

Отсутствие симптомов характерно для латентной формы, но есть и манифестная, встречающаяся у каждого пятого пациента. В этом случае клинические проявления включают наличие иктеричности, но только если заболевание протекает в острой форме. Переход в хроническую стадию тоже может сопровождаться симптомами или обходиться без них.

К возможным признакам относят:

отсутствие аппетита, перманентную усталость и снижение работоспособности;
температуру, насморк и кашель, ощущение ломоты в суставах (несомненное следствие интоксикации), которые могут ввести в заблуждение и навести на подозрения о простуде или другой вирусной инфекции;
изменение цвета естественных выделений (потемнение мочи и осветление кала), пожелтение кожи и слизистых, что вызывается нарушениями в уровне билирубина, так же как сосудистые звездочки служат признаками сосудистых патологий;
расстройства пищеварения и потеря веса – свидетельство утраты печенью и поджелудочной способности к выработке необходимых ферментов и секретов.

По мере нарастания изменений в печени при гепатите С симптоматика меняется. Если ранее болевых ощущений у пациента не отмечалось из-за отсутствия иннервации в жизненно важном органе, то на определенной стадии они начинают отчетливо проявляться. Природа боли в данном случае связана с произошедшими изменениями настолько отчетливо, что они отразились на деятельности других сегментов, дислоцированных в непосредственной близости.

Боль в печени

Негативные симптомы, доставляющие пациенту неприятные ощущения, появляются на поздних стадиях прогрессирования вирусной инфекции. Субъективно они воспринимаются как боли в печени, хотя на самом деле это результат патологических изменений, которые произошли в структуре, размерах и функциональности органа:

тупая, ноющая боль в боку справа указывает на сбои в работе поджелудочной железы, мешковидного органа, уже к тому времени деформированного, его протоков;
боль после физической нагрузки – результат изменений в размерах и давления на нервные окончания, которые есть у других сегментов гепатобилиарной системы;
ощутимые страдания – колики, острая, плохо переносимая симптоматика могут быть результатом воспаления желчных протоков, нарушения желчеоттока, скопления специфического секрета, который становится сгущенным и распирает стенки.

Внимательное отношение к собственному здоровью, перманентные профилактические обследования, обнаруженные симптомы, которые нельзя игнорировать – все это дает возможность избежать значительных трансформаций в тканях органа, если противовирусная и общая терапия начаты своевременно.

Результаты биопсии

Получить информацию о состоянии печени можно с помощью биопсии. Для проведения анализа разработано несколько эффективных методов – чрезкожный, тонкоигольный аспирационный, трепан-биопсия и трансвенозная. При гепатите С можно оценить объем существующего воспаления и степень фибротических изменений по шкале Метавир. Стадия хронического течения устанавливается по нескольким признакам, согласно методу Кнодель. Диагностика цирроза может проводиться с использованием индекса Исхак.

Какие бы ни применялись диагностические методы, они преследуют единую цель – определить состояние печени при гепатите С, степень разрушений и перерождения тканей, утраты функциональности и поиска лечебных методов для спасения пациента или обеспечения ему более высокого уровня качества жизни.

В лечении гепатита С человечество достигло определенного прогресса, и главное условие успеха – своевременная диагностика.

Источник

А.Г. ПИСАРЕВ, к.м.н., доцент, ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Ультразвуковое исследование сегодня остается одним из самых информативных и легко переносимых детьми методов, позволяющим многократно проводить исследования в динамике заболевания и оценивать эффективность терапии. По мнению специалистов, при поражении желчевыводящих путей, диагностическая точность УЗИ в зависимости от характера и локализации патологии составляет 80-98%, и во многом зависит от чувствительности аппаратуры и квалификации исследователя.

Общеизвестно, что вирусы гепатитов поражают не только печень, но и эпителий желчевыводящих путей и желчного пузыря. Однако подавляющее большинство патологических состояний системы желчевыведения имеет врожденный или приобретенный характер и не связано с острыми или хроническими гепатитами. Эта патология или уже диагностирована до заболевания вирусными гепатитами или проявляется и диагностируется на фоне острых и хронических гепатитов.

Наш многолетний опыт (более 20 лет) УЗ исследований больных, поступавших в гепатитное отделение в начале 4 городской клинической больницы, а потом ГКБ №9 им. Сперанского лег в основу данного материала.

В гепатитное отделение поступали дети не только с очевидными острыми и хроническими вирусными гепатитами, но не редко с подозрением на эти заболевания, когда после обследования диагноз вирусный гепатит отвергался и выставлялся другой диагноз. И в этих случаях в диагностике сопутствующей патологии желчевыводящей системы основную роль играл метод УЗ диагностики.

Заболевания желчевыводящей системы можно разделить на 2 группы: I группа — патология, не ассоциированная с вирусным гепатитом и II группа — патология, ассоциированная с вирусным гепатитом.

I. Патология, не ассоциированная с ОВГ А. Сопровождающаяся симптомами, сходными с ОВГ

во втором случае желчный пузырь или не визуализировался или был виден, как слабо уплотненное овальное образование без полости. В некоторых случаях эта патология сочеталась.

У 28 детей при УЗ исследовании в области общего желчного протока было видно округлое кистозное образование, у 2-х больных оно имело веретенообразный вид.

Во всех описанных случаях вирусный гепатит был исключен, а выявленная патология подтверждалась на операции.

Другая категория детей, обозначенная «Б» и входящая в I группу, поступала также с подозрением на вирусный гепатит, однако у этих больных не было желтухи или значительного увеличения печени, но их объединял абдоминальный болевой синдром, возникший после грубой погрешности в диете или после физической нагрузки. У этих детей диагноз вирусный гепатит был исключен, и по данным УЗИ диагностирована патология желчного пузыря. Однако, у подавляющего большинства детей эта патология была выявлена на фоне подтвержденного вирусного гепатита.

Самую многочисленную группу в этой категории составили дети с разнообразными врожденными деформациями и дискинезией желчного пузыря.

Анализ частоты встречаемости деформаций желчного пузыря в последние годы показал неуклонный рост этой патологии.

Примерами деформаций желчного пузыри (или аномалий развития), которые всегда снижают качество жизни и сопровождаются периодическими болями в животе, плохим аппетитом, склонностью к запорам и т.д., могут служить перетяжки различной локализации, перетяжки с внутрипузырной перегородкой, загибы с перетяжками в области дна, тела и «сифонного отдела». Самой грубой деформацией желчного пузыря является S-образная деформация. Все деформации, особенно в области тела и шейки, обязательно сопровождаются гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Однако гипомоторная дискинезия не редко имеет место и при нормальной форме желчного пузыря и характерными признаками этой патологии является: наличие большого количества густого осадка из остаточной желчи и увеличенные размеры пузыря. И конечно же это доказывается замедлением сократительной функции после желчегонного завтрака.

Как показывают наблюдения последних лет желчнокаменная болезнь является далеко не редкой патологией детского возраста. В диагностике которой не последнюю роль играет УЗИ. Чувствительность этого метода в этих случаях составляет 98%. Некоторые сложности возникают лишь при визуализации камней желчевыводящих протоков.

Камень или камни видны в полости пузыря как округлые образования большой плотности с обязательной «задней тенью».

Острое воспаление желчного пузыря у детей встречается реже, чем хроническое. В этом случае главным УЗ критерием являются утолщенные до 2-5 мм стенки слабой плотности, с удвоенным контуром, указывающим на воспалительный экссудат в подслизистом слое. При хроническом холецистите стенки также утолщены, но в меньшей степени (2-3 мм), в то же время бросается в глаза их значительная плотность, что указывает на наличие выраженных фибротических изменений.

В качестве бессимптомных находок (категория В), которые редко выявляются в детском возрасте, можно сказать о полипе желчного пузыря. Это образование, не отличающееся по плотности от стенки пузыря, выступающее в полость, фиксированное, несмотря на изменение положения тела больного при исследовании, и не дающее «задней тени».

У больных хроническим гепатитом независимо от этиологии, диагностировалась различная гастроэнтерологическая патология с обязательным поражением желчного пузыря.

II группа — это больные с патологией желчного пузыря (и желчевыводящих протоков), ассоциированной с острым вирусным гепатитом.

В основном это холестатическая форма острых вирусных гепатитов (или синдром холестаза). В последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению частоты холестатических форм острых вирусных гепатитов. В этот период под нашим наблюдением находилось 109 детей с этой формой болезни, что составило в среднем 3,3%. При этом в процентном отношении чаще внутрипеченочный холестаз наблюдался при гепатите В, чем при гепатите А (9,9% и 2,6% соответственно). Однако необходимо учитывать, что общее количество больных с гепатитом А, госпитализированных в нашу клинику в 10,3 раза превышало количество больных с гепатитом В.

Как правило синдром холестаза проявлялся в первые дни острого периода, достигая максимума на 14-16 день болезни. При этом прогрессивно возрастала желтуха и у 14% детей она приобретала зеленовато-застойный характер, в 51% случаев отмечался стойкий зуд кожи. При этом увеличение печени было умеренным (не более 3-х см ниже реберного края) и как правило отсутствовали признаки интоксикации.

В биохимическом анализе крови отмечалась резкая билирубинемия, превышавшая 200 мкмоль/л за счет конъюгированной фракции. Показатели аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) превышали норму в 30-40 раз, а щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глутаминтранспептидаза (ГГТП) в 2-2,5 раза.

Таким образом, синдром холестаза диагностируется на высоте клинических и биохимических признаков этого синдрома, а следовательно поздно назначается адекватная терапия.

Всем больным, поступавшим в гепатитное отделение проводилось повторное скрининговое УЗ исследование печени и желчного пузыря.

При этом у детей с холестатической формой вирусного гепатита, независимо от этиологии, выявлена специфическая особенность поражения желчного пузыря в виде резкого отека его стенки от 9 до 15 мм. Просвет пузыря или отсутствовал или визуализировался в виде узкой щели. Этот феномен мы назвали «острым реактивным отеком желчного пузыря» и указаний на подобное изменение желчного пузыря в доступной нам литературе мы не нашли. Его можно считать УЗ маркером синдрома холестаза при острых вирусных гепатитах.

Следует отметить, что у 2/3 больных этот отек, как признак холестаза мы выявляли еще до максимального развития клинико-биохимических показателей этого синдрома. И в то же время постепенное уменьшение размеров стенки желчного пузыря и появление или увеличение просвета пузыря указывало на положительную динамику синдрома холестаза, еще до улучшения клинических и биохимических показателей примерно на 4-6 дней раньше.

В заключение хотел сказать, что УЗИ это метод, объективно и быстро помогающий практическому врачу в дифференциальной диагностике острых вирусных гепатитов с заболеваниями со сходными клиническими признаками, выявляющий патологию билиарной системы и уточняющий характер этой патологии. Наконец, УЗИ это метод ранней диагностики синдрома холестаза при острых вирусных гепатитах и метод объективного контроля за динамикой этой формы болезни.

Source: www.adventus.info