История болезни рак желудка антрального отдела желудка

Текст 2 страницы из документа «CBRR1788»

3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

Инструментальные исследования

1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза

2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости

3. ректороманоскопия

8.Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 24.02.96.

гемоглобин 56 гл

эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.86

количество лейкоцитов 5.7 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментеоядерные 4

лимфоциты 20

моноциты 15

СОЭ 25 ммч

анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++

гипохромия ++

Клинический анализ крови от 16.03.96

гемоглобин 60 гл

эритроциты 3.1

тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр

анизо и пойкилоцитоз +++

Клинический анализ крови от 24.03.96

гемоглобин 86 гл

эритроциты 3.01

цветной показатель 0.82

количество лейкоцитов 11.6

палочкоядерные 5

сегментоядерные 74

СОЭ 50 ммч

анизо и пойкилоцитоз +++

гипохромия+

Анализ мочи 19.03.96.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 гл

сахар 0

лейкоциты 1-4 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови от 27.03.96.

белок общий 64

альбумин 38

альфа 1 глобулин 6

альфа 2 глобулин 16

гамма глобулин 19

тимоловая проба 17

сулемовая проба 2.0

АСТ 0.20

АЛТ 0.26

общий билирубин 6

мочевина 5.0

холестерин и креатинин в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 28.03.96

белок общий 63

альбумин 36

тимоловая проба 11

сулемовая проба 5.1

калий 5.1

липопротеиды 43

Данные инструментальных исследований

Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.

Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.

Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.

ЭКГ от 7.03.96 : неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.

Фиброгастроскопия: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складки слизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистая желудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениями плотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходного желудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика не прослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фоне атрофического гастрита.

9. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести с хроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвы пилорического отдела желудка, полипозом желудка .

Ведущими симптомами в картине заболевания у пациента являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита .Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, а также отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени.

Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни. Жалобы больного при стенозе как осложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенный анамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включать жалобы больного на голодные,ночные боли, возникающие через 1.5 — 3 часа после приема пищи,изжога, имеющая суточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного. обострения заболевания в осенне-весенние периоды.) Клиника стеноза у нашего пациента развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений в осенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическим моментом является фиброгастроскопия при которой обнаружена опухоль выходного отдела желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезнь желудка должны быть исключены из ряда возможных заболеваний у пациента. на основании как клинических данных так и данных инструментального исследования.

Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований,расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка,примерно у половины больных бывают множественными. Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита.Больных беспокоит боль в эпигастральной области,иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога,отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашего больного однако в клинике заболевания у нашего больного имеется выраженная анемия ( снижение гемоглобина до 70 г на л, повышение СОЭ до 65 ммч, увеличение количества тромбоцитов — патогномоничные изменения крови для рака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение 2 лет, лихорадка без видимых причин, общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен бугристое образование с неровными краями, складки над ним не прослеживаются не прослеживаются в то время как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью,четко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее , чем слизистая оболочка желудка. Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможных заболеваний у нашего пациента.

Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитие желудочной и кишечной диспепсии ( неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы) , ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды.

Эти симптомы в невыраженной степени ( пациент связывал их с переходом на прием более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет, однако за последний год они несколько видоизменились ( ощущение распирания, давления в эпигастральной области усилилось, после обильной пищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоили больного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе, вскоре стали проявляться признаки анемии ( одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы, слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скорее всего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме явился основой для развития рака желудка у нашего больного, в пользу этого свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены атрофические изменения слизистой желудка.

12.Окончательный диагноз: рак желудка 3 стадия,

Осложнения основного заболевания: хроническая постгеморрагическая анемия

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

Обоснование окончательного клинического диагноза в сравнении с обоснованием предварительного клинического диагноза без изменений.

11. Изложение данных о сущности заболевания.

Анатомия и физиология желудка.

По международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. В клинической литературе употребляется иное деление. Принято делить желудок на трети: верхнюю — кардиальный отдел, среднюю — тело желудка и нижнюю — пилорический отдел. Границами между ними считают условные линии, делящие малую и большую кривизну на 3 примерно равных отрезка. Кардиальный отдел состоит из 3 функционально различных участков. Различают собственно кардию — место перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок протяженностью около 5 см и дно — куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой. Злокачественные опухоли возникают в области кардиального отверстия в субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаются по клинической картине.

В пилорическом отделе различают широкую часть — привратниковую пещеру, или антральный отдел, и более узкую — канал привратника. Опухоли , возникающие в канале привратника или распространяющиеся на этот участок, приводят к стенозу привратника или нарушению эвакуации из желудка.

Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизистой оболочки. Не исключено, что с этим связана большая часть опухолей в области малой кривизны.

Кровоснабжение осуществляется за счет желудочных и желудочно-сальниковых артерии. Левые и правые желудочные артерии и вены проходят в малом сальнике вдоль малой кривизны желудка. Вдоль большой кривизны между листками желудочно-ободочной связки располагаются правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Короткие желудочные сосуды, являющиеся ветвями селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка.

Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и образуют 4 ( по некоторым авторам 3) коллектора, по которым осуществляется лимфоотток и лимфогенное метастазирование рака желудка.

Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются между листками сальников, последние при радикальной операции удаляются вместе с резецируемой частью пораженного желудка.

Структура и функции слизистой оболочки. Стенка желудка имеет неровную внутреннюю поверхность из-за большого количества складок, состоящих из слизистой оболочки и подслизистой основы. При рентгенологическом исследовании промежутки между складками заполняются контрастной взвесью, что дает возможность изучить рельеф слизистой оболочки.

Слизистая оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием. Эпителий формирует железки, разделенные прослойками соединительной тканью Наибольшее количество желез расположено в дне и теле желудка. Эти железы получили название собственных желез желудка. Формирующие их клетки продуцируют пепсиногены ( главные клетки), соляную кислоту ( париетальные клетки) и мукоид ( слизистые клетки).

Пепсиногены в кислой среде превращаются в пепсины, которые расщепляют белки до крупных полипептидов. Соляная кислота активирует пепсиногены, вызывает денатурацию и набухание белков. облегчает действие ферментов, обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока, регулирует двигательную функцию желудка.

Снижение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите приводит к повышению рН и уменьшению бактерицидных свойств желудочного сока.

Слизь содержащая мукоиды, защищает слизистую оболочку от механических и химических повреждений. К числу продуцируемых железами мукоидов относится гастромукопротеид ( внутренний фактор Касла), нарушение синтеза которого приводит к В — 12 дефицитной анемии. Такая анемия может явиться результатом наследственно обусловленного атрофического гастрита ( пернициозная анемия)

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Вопрос о факторах, оказывающих влияние на возникновение рака желудка, сложен и пока еще окончательно не разрешен. Наибольшее значение придают характеру питания и поступлению с пищей в желудок канцерогенных веществ, а также витаминов, оказывающих защитное действие.

Зависимость уровня заболеваемости раком желудка от характера питания обусловлена наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ. К их числу относятся ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины и другие химические вещества.

Особое значение придают нитрозаминам. В естественных пищевых продуктах их обнаруживают редко и в небольших количествах, практически безвредных для человека. Большая часть нитрозаминов синтезируется эндогенно из поступающих с пищей нитритов и нитратов. Этот процесс под влиянием ферментов, выделяемых микробной флорой. Последнюю в большом количестве обнаруживают у людей с пониженной кислотностью желудочного сока.

В возникновении рака желудка имеет значение потребление поваренной соли. Последняя вызывает гиперплазию слизистой желудка, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. В странах с высокой заболеваемостью раком желудка ( Япония) уровень потребления соли значительно выше чем в странах с низкой заболеваемостью (США). Важное значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками.

Существенную роль в патогенезе рака желудка играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку,приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпителия, что способствует возникновению злокачественно опухоли.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка. Постепенно увеличиваясь, новообразование распространяется на смежные отделы и даже на весь желудок. Определить место возникновения опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка в котором расположена большая часть новообразования хотя это не всегда соответствует месту его возникновения.

Чаще рак располагается в антральном отделе желудка реже — в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны,передней и задней стенок дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаются редко.

Макроскопические формы. Злокачественное новообразование может расти экзофитно, выступая в просвет желудка или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста и выраженность некротических процессов определяют внешний вид новообразования.

Предложены различные классификации макроскопических форм рака желудка. При раннем раке широко используется классификация , предложенная японской ассоциацией эндоскопистов согласно которой различают три макроскопические формы: полиповидную, бляшковидную и изъязвленную.