История болезни рак желудка 4 стадия

ОБЩИЕ
СВЕДЕНИЯ.
Фамилия, имя, отчество:
Возраст (год рождения): 63 год Пол: мужской
Дата поступления в стационар:
Домашний адрес:
Место работы: Радиозавод
Должность: Сантехник
Направлен: Поликлиника радиозавода
Диагноз при поступлении: заболевание желудка

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
при поступлении в клинику
При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость и сильные
продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота,
которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак,
облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей
слабостью. А также предъявлял жалобы на головную боль.

на момент курации
На момент курации больной предъявлял жалобы на слабость и боли в верхней
половине живота, на головную боль и боль в средней трети правой голени.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больным себя считает с начала сентября 2003 года, когда впервые отметил
ноющие боли в верхней половине живота, которые утихали после приема пищи.
По этому поводу к врачу не обращался. В последствии боли усилились и не
стали стихать после приема пищи. Стал отмечать тошноту и слабость,
которая в последующем времени нарастала.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Больной родился в городе Рязань в семье рабочих. Во время рождения
больного родители были здоровы. Вскармливался молоком матери до 1 года.
В физическом и умственном развитии от своих сверстников не отставал,
детский сад не посещал. В школу пошел с 7 лет и закончил 8 классов. Во
время обучения в школе занимался футболом и лыжным спортом. После школы
работал на нефтезаводе слесарем до1995 года, после оформления пенсии
стал подрабатывать сантехником на радиозаводе, где в настоящее время и
работает.
Жилищные условия на протяжении жизни удовлетворительные. В настоящее
время проживает в двухкомнатной квартире с супругой. Квартира на третьем
этаже. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое.
Питание три раза в день, регулярное, время приема основного количества
пищи утро, обед и вечер. Пища принимается быстро. Качество пищи
удовлетворительное. Применяемая пища разнообразна с достаточным
количеством мясных продуктов, свежих овощей и фруктов.
Вредные привычки.
Не курит. Спиртные напитки употребляет редко – около 1 раза в 2 месяца.
Половой анамнез.
Время наступления полового созревания (оволосение лобка, подмышечных
областей, рост усов, бороды, изменение голоса) с 12 лет. Женат с 1959
года.

Перенесенные заболевания.
ОРВИ, грипп, ангина, отит, остеохондроз, варикозное расширение вен левой
нижней конечности, аппендицит, паховая грыжа справа, ушиб левого
коленного сустава, гипертоническая болезнь. Перенесенный заболевания –
аппендэктомия, венэктомия вен левой голени, грыжесечение справа.

Аллергологический анамнез.
Аллергических реакций типа крапивницы, отёка Квинке и др. на прием
лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.

Семейный анамнез.
Хронических заболеваний, злокачественных новообразований, психических
заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, венерических
болезней у близких родственников не имеется.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного
активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Температура тела на момент
курации 36,7C .
Телосложение: рост 176 см, вес 62 кг. Телосложение пропорциональное,
астеническое.
Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи (тургор): обычные.
Тип оволосения по мужскому типу. Форма и цвет ногтей обычные. Слизистые
губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Отложения жира равномерное. Места
наиболее выраженного отложения жира это поясничная область и бедра.

Лимфатическая система.
Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные и
подколенные лимфузлы не пальпируются.
Подчелюстные и паховые лимфузлы пальпируются. Форма овальная. Размеры
подчелюстных с чечевицу, паховых с горошину. Консистенция мягкая.
Болезненности при пальпации не было. Состояние кожи над пальпируемыми
лимфоузлами без изменений.

Мышечная система и костная система.
Мышцы достаточно развиты и по своему развитию равномерны. Тонус и
мышечная сила нормальные. На левой голени от нижней трети до верхней
трети по передней поверхности при пальпации определяется болезненная
подкожная вена с гиперэмией вокруг.

Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Болевых ощущений и выделений из носа не
имеется. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.

Болей в грудной клетке, одышки и кашля нет.

Форма грудной клетки астеническая. Надчревный угол менее 90. Асимметрии
грудной клетки не отмечается. Ширина межреберных промежутков равна 1,5
см. Направление ребер косое. Лопатки прилегают плотно.
Тип дыхания брюшной. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 23.
Дыхание нормальное. Болезненности при пальпации не отмечалось.
Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание неизмененное.
Шума трения плевры, хруста костных обломков, «хруста снега» нет. При
сравнительной перкуссии над всеми легочными полями выявляется легочный
звук. При аускультации легких.над всеми легочными полями дыхание
везикулярное, побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения
плевры) не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения
Болей в грудной клетке, в области сердца нет. При осмотре сонных
артерий, артерий конечностей, а так же пульсации дуги аорты в яремной
ямке симптомов патологии не обнаружено. Видимой пульсации и
систолического втяжения в области сердца нет. При пальпации — артерии
мягкие, гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях правой и левой
рук одинаков, с частотой 78 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее.
Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук равно 140/95 мм рт.
ст. Верхушечный толчок в норме. При перкуссии границы относительной
тупости сердца: правая – в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от правого
края грудины, левая – 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от
срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-ем межреберье по левой грудинной
линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, а ее длинник
16 см. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичные.
Повышенное давление больной отмечает около года, с чем обращался к
участковому терапевту и после курса лечения (с диагнозом —
гипертоническая болезнь 2-ой степени) был адаптирован к артериальному
давлению 140/80 мм рт. ст.
При осмотре отмечается тромбофлебит вен левой конечности.

Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Непереносимых продуктов нет. Насыщаемость хорошая.
Сухости, слюнотечения и неприятных привкусов во рту нет. Количество
выпиваемой за день жидкости около 1,5-2 л. Пищу прожевывает хорошо;
болей при жевании нет. Глотание свободное. Прохождение пищи через
пищевод свободное.
Трещин на губах и заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности
губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Язык влажный. Трещин, язв и
припухлостей языка нет. Окраска зёва обычная. Глотка по окраске обычная,
слизистая ее гладкая, блестящая. Грануляций на задней стенке глотки нет.
Запах изо рта отсутствует.
Осмотр заднего прохода не проводился.

Живот мягкий, втянут, участвуют в акте дыхания. Пупок втянут. Окраска
кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики
видимой на глаз нет. При пальпации отмечается болезненность в
эпигастрии. Положительны болевые точки — эпигастральная,
пилородуоденальная. Печень на 1 см выступает за край ребра.

Эндокринная система
Аппетит хороший, жажда отсутствует. Потоотделение нормальное. Суточный
диурез нормальный. Оволосение по мужскому типу. Степень оволосения
обычная. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Степень
развития подкожной клетчатки умеренная, равномерная. Вторичные половые
признаки развиты. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств. Память хорошая. Сон хороший. Отмечает
постоянные головные боли в течении последнего года. Дермографизм белый,
нестойкий. Обоняние и вкус не нарушены. Зрение хорошее. Глазные щели
обычные. Косоглазия не отмечено. Величина зрачков одинаковая, форма
круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не
нарушены. Нистагм отсутствует. Слух снижен. Расстройства речи не
наблюдается. Координация движений хорошая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
Реакция на ИФА отрицательная.

Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови – 0(I) Резус-фактор + (положительный)

Общий анализ крови:
Эритроциты – 3,7х1012 /л
Гемоглобин – 116 г/л
Цветной показатель – 1,0
Лейкоциты – 8,0х109 /л
Эозинофилы – 1%
Юные нейтрофилы – 0%
Палочкоядерные нейтрофилы – 4%
Сегментоядерные – 73%
Лимфоциты – 12%
Моноциты – 10%
СОЭ – 20 мм/ч

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Легочные поля повышенной прозрачности, корни фиброзны. Пищевод не
изменен. Кардия хорошо функционирует. Желудок пуст. От кардии до угла
желудка складки извиты, отечны, с образованием дефектов наполнения.
При тугом наполнении желудок имеет форму измененной гофрированной трубки
с зазубренными контурами по всем стенкам.
Подвижность желудка сохранена. Эвакуация выявляема.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка.

ЛАПАРОСКОПИЯ
По обычной методики пневмолапароскопии (объем кислорода – 3л):
Печень увеличена в обеих долях до 1,5см. Желудок – в средней трети тела
рак с проростом в печень.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
I. На основании жалоб больного (на слабость и сильные продолжительные
боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в
течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи,
сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью).
II. На основаниии данных заболевания: больным себя считает с начала
сентября 2003 года, когда впервые отметил ноющие боли в верхней половине
живота, которые утихали после приема пищи.
III. На основании данных объективного исследования: определение
болезненности при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастральной
области.
IV. На основании данных дополнительных методов исследования (рентген
обследования — язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка,
пневмолапароскопия — в средней трети тела рак с проростом в печень.).

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: инфильтративный
рак тела желудка 4-ой стадии. T4 N 2M3. С сопутствующими заболеваниями:
гипертоническая болезнь 2-ой степени и тромбофлебит вен левой голени.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Маликов Иван Васильевич, возрастом 63 год, поступил в онкологический
диспансер 19 мая 2005 г. С диагнозом — заболевание желудка. При
поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость и сильные
продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота,
которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак,
облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей
слабостью. А также на головную боль. В онкологическом диспансере было
проведено обследование и на основании жалоб больного, на основании
данных объективного исследования (определение болезненности при
поверхностной и глубокой пальпации в эпигастральной области) и на
основании данных дополнительных методов исследования (рентген
обследования — язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка,
пневмолапароскопия — в средней трети тела рак с проростом в печень.) был
выставлен следующий диагноз: инфильтративный рак тела желудка 4-ой
стадии. T4 N 2M3. С сопутствующими заболеваниями: гипертоническая
болезнь 2-ой степени и тромбофлебит вен левой голени. В следствии чего
больной был признан не операбельным и выписан на симптоматическое
лечение.

ПРОГНОЗ.
Прогноз неблагоприятный. Рекомендуется прохождение МСЭК на инвалидность
первой группы по поводу настоящего заболевания.

Источник

Читать ONLINE История болезни — Онкология (рак желудка)

Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ

Куратор: Студент 8 группы III курса общеврачебного факультета

Федин Алексей Петрович.

Основная профессия и место работы: рамщик, сельхоз. кооператив «Мир».

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит.

Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле

1997 года, когда он начал отмечать в эпигастральной облаcти пос- тоянные слабые боли ноющего и давящего характера, не иррадиирую- щие,не связанные с приемом пищи. Почувствовал слабость, общее не- домогание.

В связи с этим, обратился к врачу и был госпитализиро- ван в местную больницу. После обследования в больнице врачом-те- рапевтом, был направлен в онкологический диспансер и 17 сентяб- ря 1997 года был госпитализирован в торакальное отделение онко- логического диспансера с диагнозом «рак желудка с переходом на пищевод».

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пациент родился 1-м ребенком, в семье двое детей. Рос и разви- вался соответственно возрасту.

Страдает хроническим пиелонефритом. В 1974 году перенес опера- цию — нефроэктомия справа.Туберкулез,гепатит, вензаболевания отрицает.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании данных осмотра, анамнеза, и данных физикального исследования можно предполо-жить диагноз «рак желудка с переходом на пищевод».

На основании жалоб больной: Кровотечение по типу кофейной гущи, мелена. Периодические боли ноющего характера в эпигастрии, облегчающиеся положением лежа на спине, не связанные с приемом пищи. Слабость, недомогание, отсутствие аппетита, похудание за 5 месяцев на 6 кг. На основании истории жизни:В 1954 году поставлен диагноз «Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов». В 1977 году инфаркт миокарда. В 1978 году поставлен диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс, гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3». Так же из сопутствующих заболеваний: ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.У сестры больной гипертоническая болезнь. На основании объективного исследования:Симптом Пастернацкого положительный слева.Выслушивается дующий систолический шум в сердце наиболее хорошо выслушиваемый на верхушке сердца.Можно поставить предварительный диагноз:Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх. Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ЭКГ
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ крови и мочи.
4. Рентгенологическое исследование легких и Ж-КТ.
5. УЗИ гепатобилиаоной зоны и почек.
6. Исследование на RW и ВИЧ.
7. ФГС.
8. Лапароскопическое исследование.
9. Биопсию на цитологическое и гистологическое исследование.

1.Исследование мочи от 21/I 03г.Цвет соломенно-желтыйРеакция кислаяУдельный вес — 1008ПрозрачнаяБелок — отрицательноСахар — отрицательноЭпителиальные клетки плоские — единичные в поле зренияЛейкоциты — 2 в поле зренияЭритроциты 1-2 в поле зренияЗаключение: без патологии.

2.Общий анализ крови от 18/IX 97г.Гемоглобин — 101 г/лЭритроциты — 3,6*10 12/лПолихром.-11Лейкоциты — 5,3 *10 9/лЭозинофилы — 2%Палочкоядерные — 2%Сегментоядерные — 56%Лимфоциты — 32%Моноциты — 6%СОЭ — 6 мм/часЗаключение: анемия.

3.Биохимический анализ крови от 19/IX 97г.Общий белок — 73 г/лМочевина — 4,1 ммоль/лКреатинин — 63 мкмоль/лБилирубин общ. — 9,6 мкмоль/лТимоловая проба-2,2 ед.Глюкоза — 3,9 ммоль/лЗаключение: без патологии.

4.Исследование крови на реакцию Вассермана от 19/IX 97г.результат отрицательный.

5.Исследование крови на ВИЧ от 19/IX 97г.результат отрицательный.

6.ФГС от 28.02.03Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. От кардии до антрального отдела по малой кривизне с переходом на обе стенки чашеобразная опухоль. Желудок деформирован. В ОПК пройти не удалось.Заключение: Рак желудка.

7. Рентгенологическое исследование от 21.02.03.

Патологических теней в легких нет, корни фиброзные. Аорта уплотнена.

Диафрагма подвижна синусы свободны. Пищевод свободно проходим до уровня TH XII наддиафрагмальной части грудного отдела его, где имеется сужение с задержкой контраста.

На фоне кардиального отдела желудка определяется мягко-тканная тень. Барий проходит через канал в опухоли.

Дистальнее на уровне верхней трети на задней стенке имеется ниша до 6*3 см. Стенка желудка ригидная.

Малая кривизна антрального отдела же-лудка укорочена, ригидная. Эвакуация замедлена.

Заключение: Тотальная вентрикулокардиоэзофагиальная опухоль. Поражение пищевода на 2 см.

выше диафрагмы.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное.

Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.

5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см).

Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются.

Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет.

Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

Граница	местонахождение
правая	на 2см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	на 4 ребре у левого края грудины
левая	на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая	левого края грудины в 4 межреберье
верхняя	у левого края грудины на 4 ребре
левая	на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании.

Дыхание ритмичное небольшой глубины ( при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ). Частота дыхания 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.

линия / справа / слева

l.parasternalis / 5 ребро / —l.medioclavicularis / 6 ребро / —l.axillaris anterior / 7 ребро / 7l.axillaris media / 8 ребро / 9 реброl.axillaris posterior / 9 ребро / 9 реброl. scapulars / 10 межреберье / 10 межреберьеl.paravertebralis /на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

слева / справаспереди / 5 см / 5 смсзади / на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краевсправа 3 смслева 2 см

Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Лабораторные исследования

клинический и биохимический анализ крови
анализ мочи
анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

Инструментальные исследования

фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза
ультразвуковое исследование органов брюшной полости
ректороманоскопия

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 24.02.96. гемоглобин 56 глэритроциты 1.97 10 в 12 степени на литрцветной показатель 0.86количество лейкоцитов 5.

7 10 в 9 степени на литрэозинофилы 1сегментеоядерные 4лимфоциты 20моноциты 15СОЭ 25 ммчанизоцитоз , пойкилоцитоз гипохромия Клинический анализ крови от 16.03.96гемоглобин 60 глэритроциты 3. 1тромбоциты 600 10 в 8 степени на литранизо и пойкилоцитоз Клинический анализ крови от 24.03.96гемоглобин 86 глэритроциты 3.01цветной показатель 0.82количество лейкоцитов 11.

6палочкоядерные 5сегментоядерные 74СОЭ 50 ммчанизо и пойкилоцитоз гипохромия

Анализ мочи 19.03.96.цвет светло-желтыйреакция кислаяудельный вес 1012белок 0.033 глсахар 0лейкоциты 1-4 в поле зренияэритроциты свежие 0-2 в поле зренияэпителий плоский 1-3 в поле зренияБиохимический анализ крови от 27.03.96.белок общий 64альбумин 38альфа 1 глобулин 6альфа 2 глобулин 16гамма глобулин 19тимоловая проба 17сулемовая проба 2.0АСТ 0.20АЛТ 0.26общий билирубин 6мочевина 5.0холестерин и креатинин в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 28.03.96белок общий 63альбумин 36тимоловая проба 11сулемовая проба 5.1калий 5.1липопротеиды 43

Данные инструментальных исследований

Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.

Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.

ЭКГ от 7.03.96 : неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.

Общий анализ крови.Определение группы крови и резус-фактора.Анализ крови на RW.Анализ крови на ИФА.Анализ крови на глюкозу.Биохимический анализ крови (креатинин, АлАТ, АсАТ, холестерин, билирубин, общий белок и его фракции, К, Na, Ca).Общий анализ мочиРентгенография органов грудной полости.Электрокардиография.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.ФГС желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсиейРентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.Консультация терапевта.

24.10.2005 Анализ крови на резус-фактор и группу:Заключение: B(III) Rh

Общий анализ крови21.10 24.10 27.10 28.10 29.10 31.10 1.11Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,3 3,5 Гемоглобин г/л 88 93 93 95 102 Цветной показатель 0,88 0,86 Гематокрит % 27 30 30 Лейкоциты *109 /л 7,5 12,5 9,3 7,2 7,4Эозинофилы % 2 4 6 Палочкоядерные нейтрофилы % 3 2 1 Сегментоядерные нейтрофилы % 73 9 68 Лимфоциты % 10 69 22 Моноциты % 12 12 3 СОЭ мм/сек 36 59

24.10.2005 Анализ крови на RWЗаключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Анализ мочи общий21.10 25.10Доставлено, мл 180 10,0Удельный вес 1018 М/мЦвет Желт Светло-желтыйРеакция Нейтральная ЩелочнаяПрозрачность Прозрачная МутнаяБелок 0 0Сахар 0 0Эпителиальные клетки Единичны в п/з Единичны в п/зЛейкоциты 0-1 в п/з 3-4 в п/зСоли Мало фосфатов

21.10.2005 Анализ глюкозы крови:Заключение: глюкоза крови 3,6 ммоль/л

24.10.2005 Биохимический анализ кровиФибриноген: 3,6 г/лФибринолитическая активность: 22` Тромбиновое время: 15«АлАТ: 0,78 ммоль/лАсАТ: 0,64 ммоль/лБелок: 61 г/лБилирубин: 10,3 мкмоль/ч*лТимоловая проба: 2,0 ед.Мочевина: 3,7 ммоль/лКреатинин: 68 ммоль/лКалий: 5,0 ммоль/лНатрий: 141,6 ммоль/лХлор: 97 ммоль/лКальций: 2,15 ммоль/л

26.10.2005 УЗИПечень, билиарная система: Размеры не изменены. Структура без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.

Поджелудочная железа, селезенка: Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры без особенностей и патологических включений.

Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы.

Структуры хорошо дифференцированы без гидронефротических изменений и достоверных эхо-признаков дополнительных объемных включений. Паренхима гомогенна, толщина ее соответствует возрастной норме.

11.10.2005 ФлюорографияЗаключение: Диффузный пневмосклероз, эмфизема.

10.10.2005 ФиброгастроскопияЗаключение: Инфильтративно язвенная форма рака. Желудочная стенка деформирована в виде песочных часов.

24.10.2005 Рентгенография грудной клетки и желудкаПатологических теней в легких нет. Корни фиброзны.

Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует.

Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре.

Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная.

Подвижность желудка сохранена. Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

21.10.2005 Биопсия (№ 11964)Заключение: Мазки не информативны.

24.10.2005 г. Биопсия (7964/1094)Заключение: Картина недифференцированного рака желудка.

Окончательный диагноз:На основании предварительного диагноза: Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх. Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.

Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.

На основании дополнительных методов изучения:Общий анализ крови21.10 24.10 27.10 31.10Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,5Гемоглобин г.л 88 93 93 102Цветной показатель 0,88 Гематокрит % 27 30 30 Лейкоциты *109 /л 7,5 7,2Эозинофилы % 2 6Палочкоядерные нейтрофилы % 3 1Сегментоядерные нейтрофилы % 73 68Лимфоциты % 10 22Моноциты % 12 3СОЭ мм/сек 36 59.

Анализ мочи общий25.10Доставлено, мл 10,0Удельный вес М/мЦвет Светло-желтыйРеакция ЩелочнаяПрозрачность МутнаяБелок 0Сахар 0Эпителиальные клетки Единичны в п/зЛейкоциты 3-4 в п/зСоли Мало фосфатов

24.10.2005 Рентгенография груди и желудкаПатологических теней в легких нет. Корни фиброзны. Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует. Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре. Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная. Подвижность желудка сохранена.Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

Дифференциальный диагноз рак желудка проводится с диагнозом язвенная болезнь желудка. Как для рака желудка, так и для язвенной болезни характерны боли в эпигастральной области, но при язвенной болезни боли чаще носят жгущий, нестерпимый характер, а при раке — боль тупая, ноющая, постоянная и связана с нарушением прохождения пищи через суженый опухолью отдел желудка.

При ракеболи чаще не иррадиируют, а при язве возможна иррадиация в спину, правое подреберье, под правую лопатку. Как для рака, так и для язвы характерны отрыжка, изжога, тошнота.

Но при язвенной болезни все эти ощущения обычно связаны с приемом пищи. При раке возможна отрыжка тухлым.

У больных раком желудка нередко наблюдается немотивированная слабость, повышенная утом-ляемость, беспричинное похудание, немотивированное понижение аппетита. Решающее значение в дифференциальной диагностики рака желудка иязвенной болезни имеют гистологические и цитологические исследования прицельно (через фиб-роскоп) взятых препаратов из краев дефекта.

В данном случае диагноз «рак желудка» подтверждается анамнестическими данными, лаборатор-ными методами исследования, а так же данными лапароскопии, эндоскопии и рентгенологического исследования.

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью, хроническим гастритом, нолипозом, кардиоспазмом, туберкулезом желудка.

Предварительный клинический диагноз.

Рак желудка с переходом на пищевод Т3NXM0.Диагноз основывается на следующих данных:— боли в эпигастральной области не иррадиирующие, связанные с затруднением прохождения твердой пищи.— Дисфагия— рентгенологическое исследование, эндоскопия— данные рентгеноскопического исследования Ж-КТОпухоль появилась давно и постепенно прогрессировала, возможно она протекала с осложнениям, проявившимися в виде кровотечения (рвота «кофейной гущей»).

XII. ЭПИКРИЗ.

Больной. 53 года, находится на стационарномлечении в0 втором хирургическом отделении областного онкологического диспансера по поводу рака желудка с переходом на пищевод.

Больной поступил в стационар по направлению из Шацкой ЦРБ с жалобами на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, щемящие боли за грудиной сразу после еды и в эпигастральной области через 10-15 минут после еды не иррадиирующие, тошноту.

При пальпации — живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Были проведены следующие исследования:общий анализ крови, заключение: анемия; общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохи-мический анализ крови, заключение: без патологии; ФГС, заключение: Рак желудка, рентгеноскопию Ж-КТ.

Лечение. Вероятно комбинированное.

Можно сначала провести предоперационную лучевую тера-пию или терапию укрупненными фракциями,затем, радикальная операция (удаление желудка) Возможно сначала проведение радикальной операции, а, затем, если будут обнаружены метастазы, провести биохимиотерапию: 6 курсов в тече-ние года.

Операция должна быть комбинированная, с удалением пораженной части пищевода. За время курации изменений в состоянии больного не отмечено.

Прогноз для жизни, восстановления здоровья, зависит от стадии, гистологического строения, ха-рактера роста опухоли. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летнего выздоровления удается достичь у 50-60% больных.

Пятилетняя выживаемость после комбинирован-ной операции колеблется от 20 до 30%. Лицам, перенесшим радикальную операцию предоставляется инвалидность 2 или 3 группы.

Источник