История болезни хронический гастрит культи желудка

Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå). Ïëàí ëå÷åíèÿ: äèåòà, ïðèåì ìåäèöèíñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ «Êðàñíîÿðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Â.Ô. ÂÎÉÍÎ-ßÑÅÍÅÖÊÎÃÎ»

Êàôåäðà ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè è ïðîïåäåâòèêè äåòñêèõ áîëåçíåé ñ êóðñîì ÏÎ

ãàñòðèò ëå÷åíèå ïðîôèëàêòèêà

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êðàñíîÿðñê 2014 ã.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

Ô. È. Î.: Àíàñòàñèÿ Àëåêñàíäðîâíà

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 19.05.2014

Ïîë: æåíñêèé

Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ

Äàòà ðîæäåíèÿ: 26.02.2002 (12 ëåò)

Ìåñòî ðàáîòû: øêîëüíèöà, ëèöåé ¹11

Íàïðàâëåí: Ãîðîäñêîé äåòñêîé áîëüíèöåé ¹5

Ïëàíîâî

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå)

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:

Áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë.

Anamnesismorbi:

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 4 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïðåäúÿâèëà æàëîáû íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òîøíîòó, îòðûæêó. Ïîÿâëåíèå áîëåé íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò. Ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ëå÷èëàñü â ÐÁ ¹20 ñ õîðîøèì ýôôåêòîì. Áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé. 19.05.14 áîëüíîé áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü ïî ïîâîäó æàëîá íà ñèëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âçäóòèÿ, òîøíîòó, áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà ðàáîòíèêàìè ñêîðîé ïîìîùè íà îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå â äåòñêîå îòäåëåíèå Èíñòèòóò Ïðîáëåì Ñåâåðà ÑÎ ÐÀÌÍ òîãî æå äíÿ.

Anamnesisvitae:

Ìàòü: Äåìüÿíîâà Âàëåðèÿ Àëåêñàíäðîâíà,35 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÊÑÖ. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33

Îòåö: Äåìüÿíîâ Àëåêñàíäð Ñåðãååâè÷, 37 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ «Ñòðîéáûò»2000. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33.

Áðàò 2 ãîäà 8 ìåñÿöåâ — çäîðîâ.

Äîíîøåííàÿ, ðîäèëàñü îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè ïóòåì åñòåñòâåííîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ (ñðî÷íûå ðîäû).

Ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå äî 1,5 ëåò.

Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòð. îñïà â 2012 ã.

Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, îíêîëîãè÷åñêèå, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò ó ñåáÿ îòðèöàåò.

Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

Ïðèâèòà ïî âîçðàñòó.

Ïîñëåäíÿÿ ðåàêöèÿ Ìàíòó — îòðèöàòåëüíàÿ.

Ñåìåéíûé àíàìíåç:

çäîðîâûé

Statuspresent:

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû, îñàíêà ïðÿìàÿ. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Âåñ 41 êã, ðîñò 155 ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Êîæíûå ïîêðîâû: Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, øåëóøåíèÿ è öèàíîçà íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íåò. Óïëîòíåíèé íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Íàðóøåíèå îñàíêè íå âûÿâëåíî. Ïðè îñìîòðå êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò.

Ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: Ïðè îñìîòðå ñóñòàâîâ ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, òàçîáåäðåííûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ ïðèïóõëîñòåé è äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè áåç âíåøíèõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.

Ëèìôîóçëû: Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííûå, íå ñâÿçàííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Îðãàíû äûõàíèÿ:

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íàÿ. Èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí.

Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ïðàâèëüíîå, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ 18/ìèí, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷óâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ, âûáóõàíèÿ èëè çàïàäàíèÿ ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè íåò. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷óâñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ýëàñòè÷íà, öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå. Òðåíèå ïëåâðû íå îùóùàåòñÿ.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ.

Íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ	Ñïðàâà	Cëåâà
L. parasternalis	Vì/ð	—
L. mediaclavicularis	VI ðåáðî	—
L. axilaris anterior	VII ðåáðî	VII ðåáðî
L. axilaris media	VIII ðåáðî	VIII ðåáðî
L. axilaris posterior	IX ðåáðî	IX ðåáðî
L. scapularis	X ðåáðî	X ðåáðî
L. paravertebralis	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ(ñì):

Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
âäîõ	Âûäîõ	èòîãî	âäîõ	âûäîõ	èòîãî
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	2	2	4	—	—	—
Ñðåäíÿÿïîäìûøå÷íàÿ	3	2	5	3	2	5
Ëîïàòî÷íàÿ	2	2	4	2	2	4

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

Ïðàâîå ëåãêîå	Ñïåðåäè	3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû
Ñçàäè	Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà
Ëåâîå ëåãêîå	Ñïåðåäè	3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû
Ñçàäè	Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèé íåò.

Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

×àñòîòà ïóëüñà 80 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ — 110/70 ìì ðò. ñò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå.

Ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ	Íà 1 ñì ê íàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ	ÂIII ìåæðåáåðüå
Ëåâàÿ	Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ðèòìè÷íûå, äîñòàòî÷íî ãðîìêèå. Ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóì, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóþò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:

Âêóñîâûå îùóùåíèÿ íåèçìåííû. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Ïðè îñìîòðå ãóáû ðîçîâûå, óìåðåííî ñóõèå. Òðåùèí è ÿçâ íåò.

Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè.

ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî îêðàñêà áëåäíî — ðîçîâàÿ. Èçúÿçâëåíèÿ, ãåìîððàãèè, íàëåò, íåêðîçû, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóþò.

Ïðèêóñ ñìåííûé, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Ïðè îñìîòðå æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Íå âçäóò, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíû íå ðàñøèðåíû. Ñûïè, ïèãìåíòàöèè íåò.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû.

Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ðàçìåðû — ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè ñïðàâà 7 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 6 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 5 ñì.Æåë÷íûé ïóçûðü,ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðåñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.

Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü ïî êîíñèñòåíöèè ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü ãàäêàÿ.

Ñòóë ðåãóëÿðíî, îôîðìëåí, ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Âèçóàëüíî îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè íåò.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â äåíü.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà íåò. Äèçóðåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.

Íåðâíî — ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ:

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïàöèåíòêà íîðìàëüíî îðèåíòèðóþòñÿ âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò. Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Íàðóøåíèé áîëåâîé, òåìïåðàòóðíîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Íàðóøåíèÿ ïîõîäêè íåò. Â ïîçå Ðîìáåðãà ñ îòêðûòûìè è çàêðûòûìè ãëàçàìèóñòîé÷èâà. Èíîãäà ãîëîâíûå áîëè. Îáìîðîêîâ íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè ÷àñòåé òåëà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

Íà îñíîâàíèè æàëîá: áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë. Íà îñíîâàíèå äàííûõ àíàìíåçà: ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ñ 4-õ ëåò áåñïîêîèëè áåñïðè÷èííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé, íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå).

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

Îáùèé àíàëèç êðîâè.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.

Àíàëèç êàëà íà ÿéöå ãëèñò.

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.

Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà

ÝÊÃ

ÔÃÑ

Äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè19.05.14 ã.

Ïîêàçàòåëü	Çíà÷åíèå	Íîðìà
Ãåìîãëîáèí, ã/ë	150	120-160
Ýðèòðîöèòû, 10^12/ë	4,5	3,5-4,7
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü	0,99	0,85-1,05
Òðîìáîöèòû, 10^9/ë	209	180 — 320
Ëåéêîöèòû, 10^9/ë	5,9	4,5-10
Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû, %	49	40-65
Ýîçèíîôèëû, %	1	1 — 4
Ëèìôîöèòû, %	43	23 — 42
Ìîíîöèòû,%	7	4 — 8
ÑÎÝ, ìì/÷	7	6-12

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è 19.05.14 ã.

Ïîêàçàòåëü	Çíà÷åíèå	Íîðìà
Öâåò	Ñîëîìåííî-æåëòûé	Ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü	ìóò	Ïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü	1010	1009-1030
Ðåàêöèÿ	êèñëàÿ	Êèñëàÿ, ñëàáîêèñëàÿ, íåéòðàëüíàÿ
Áåëîê, ã/ë	—	Äî 0,002 ã/ë
Ãëþêîçà, ììîëü/ë	—	Îòñóò.
Êåòîíîâûå òåëà	—	Îòñóò.
Ïëîñêèé ýïèòåëèé	äî 6	0-10 â ï/çð
Ëåéêîöèòû	8-10	íå áîëåå 3
Ñëèçü	Íåçíà÷èò. êîë-âî	Íåçíà÷èò. êîë-âî
Áàêòåðèè	—	Íå îáíàðóæåíû

3. Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 19.05.14 ã.

Ïîêàçàòåëü	Çíà÷åíèå	Íîðìà
Öâåò	êîðè÷íåâûé	êîðè÷íåâûé
Êîíñèñòåíöèÿ	Ìÿãêèé
Ôîðìà	Îôîðìëåííûé	Îôîðìëåííûé
Ñëèçü	Íå íàéäåíà	Íå íàéäåíà
Ðåàêöèÿ ñðåäû	Ñëàáîùåëî÷íàÿ	Ñëàáîùåëî÷íàÿ, íåéòðàëüíàÿ
Ðåàêöèÿ íà êðîâü	Îòð.	Îòð.
Ìèêðîñêîïè÷åñêè: ñëèçü	Íå íàéäåíà	Íå íàéäåíà
Ëåéêîöèòû	Íå îáíàðóæåíû	Íå îáíàðóæåíû
Ýðèòðîöèòû	Íå îáíàðóæåíû	Íå îáíàðóæåíû
Íåéòðàëüíûå æèðû	Íå îáíàðóæåíû	Íå îáíàðóæåíû
Æèðíûå êèñëîòû	Íå îáíàðóæåíû	Íå îáíàðóæåíû
Ìûëà æèðíûõ êèñëîò	Ñêóäíîå êîë-âî	Ñêóäíîå êîë-âî
Íåïåðåâàðåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà	Íå îáíàðóæåíû	Íå îáíàðóæåíû
Êðàõìàë	Íå îáíàðóæåíû	Íå îáíàðóæåíû
Êëåò÷àòêà ïåðåâàðèâàåìàÿ	Íå îáíàðóæåíà	Íå îáíàðóæåíà
Êëåò÷àòêà íåïåðåâàðèâàåìàÿ	íåçíà÷èò	Ñîäåðæèòñÿ
Ïðîñòåéøèå	Íå îáíàðóæåíû	Íå îáíàðóæåíû
ßéöà ãåëüìèíòîâ	Íå îáíàðóæåíû	Íå îáíàðóæåíû

4. Èññëåäîâàíèå ñîñêîáà íà ýíòåðîáèîç 19.05.14 ã.

ßéöà îñòðèö íå íàéäåíû (N).

5. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ19.05.14 ã.

ÿéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû

6. ÓÇÈ 20.05.14 ã.

Ïå÷åíü: ðàçìåðû äîëåé íå èçìåíåíû. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ïðàâîé äîëè 8,1 ñì, ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ëåâîé äîëè 4,6 ñì. Êîíòóðû ïå÷åíè ðîâíûå, ÷åòêèå. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, áåç ïðèçíàêîâ î÷àãîâûõ èçìåíåíèé. Ýõîãåííîñòü óìåðåíî ïîâûøåííàÿ. Õîëåäîõ 0,31 (N äî 0.8) ñì. V. PORTAE 0,8 (N äî 0,8 — 1,4) ñì. Õîä îñíîâíûõ ñîñóäèñòûõ ñòðóêòóð ïå÷åíè íå íàðóøåí. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû. Äîïîëíèòåëüíûõ îðãàíèçîâàííûõ âêëþ÷åíèé â ïðîåêöèè ïå÷åíè íå âûÿâëÿåòñÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü ðàñïîëîæåí îáû÷íî, ðàçìåðàìè 5,7õ2,0 ñì. Ôîðìà ïðàâèëüíàÿ. Ñòåíêà óòîëùåíà äî 0,24 ñì, íå óïëîòíåíà. Âíóòðèïðîñâåòíûå è ïðèñòåíî÷íûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Ïðîñâåò ñâîáîäåí.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: îáû÷íîé ôîðìû, ðàçìåðû ñåãìåíòîâ: ãîëîâêà 1,0 ñì., òåëî 0,8 ñì., õâîñò 1,1 ñì. Êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ýõîãåííîñòü íîðìàëüíàÿ. Âèðñóíãîâ ïðîòîê: íå ðàñøèðåí.

Ñåëåçåíêà: òîïîãðàôèÿ íå èçìåíåíà, êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå. Ðàçìåðû: 9,8õ3,1ìì. Ðèñóíîê ñòðóêòóð õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàí. Ïàðåíõèìà ãîìîãåííàÿ, áåç î÷àãîâûõ èçìåíåíèé è äîïîëíèòåëüíûõ âêëþ÷åíèé.

Àîðòà (áðþøíîé îòäåë) ïðîñëåæèâàåòñÿ ïîëíîñòüþ. Ñòåíêè àîðòû íå èçìåíåíû.

Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.

Çàêëþ÷åíèå: Ýõîïàòîëîãèè íà ìîìåíò îñìîòðà íå âûÿâëåíî.

7. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW20.05.14 ã.

Îòðèöàòåëüíî

8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîôàòîçà

20.05.14 ã.

Ïîêàçàòåëü	Çíà÷åíèå	Íîðìà
Ãëþêîçà, ììîëü/ë	4,7	3,3-5,5
Õîëåñòåðèí îáùèé, ììîëü/ë	—	2,9-6,2
Áåëîê îáùèé, ã/ë	—	65-85
Áåëêîâûå ôðàêöèè: àëüáóìèíû, ã/ë	—	37-55
Áåëêîâûå ôðàêöèè: ãëîáóëèíû, ã/ë	—	15-35
Áèëèðóáèí îáùèé, ììîëü/ë	15,3	8,5-20,5
ÀÑÒ, ììîëü/ë	0,13	0,1 — 0,45
ÀËÒ, ììîëü/ë	0,1	0,1-0,68
ÙÔ îáùàÿ, ììîëü/ë	241	210 — 900
Ñèàëîâûå êèñëîòû, ììîëü/ë	—	1,8 — 2,7
Ñåðîìóêîèäû, åä.	—	0,14 — 0,22
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê	—	—
Òèìîë, åä.	6,46	0 — 4,0

9. ÝÊÃ 20.04.14

Áåç èçìåíåíèé

10. ÔÃÑ 20.04.14

Ïèùåâîä: ñâîáîäíî ïðîõîäèì, ñëèçèñòàÿ åãî íå èçìåíåíà, êàðäèÿíå ñìûêàåòñÿ. Ðåôëþêñ åñòü. Ïðîëàïñ íåò. Ñòðèêòóð, äèâåðòèêóë, îïóõîëåé è âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ íåò.

Æåëóäîê: ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà â àíòàëüíîì îòäåëå. Ñëèçèñòàÿ ãèïåðåìèðîâàííà óìåðåííî. Îòå÷íîñòè è àòðîôèè íåò. Ãèïåðïëàçèÿ ñëèçèñòîé åñòü, óìåðåííàÿ. Ñêëàäêè íå èçìåíåíû. Ïåðèñòàòèêà ñîõðàíåíà. ßçâ è ýðîçèé íåò. Äóîäåíàëüíîãî ðåôëþêñà íåò. Ñëèçåîáðàçîâàíèå íîðìàëüíîå. Ïðèâðàòíèê ñìûêàåòñÿ.

ÄÏÊ: Ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ. Îòå÷íîñòü, ýðîçèé è ÿçâ íåò. Äåôîðìàöèè è ñòåíîçà ëóêîâèöû íåò.

Çàêëþ÷åíèå: Ýçîôàãèò I, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè. Ýðîçèâíûé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà òðåáóåòñÿ ïðîâîäèòü ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ, ðàêîì æåëóäêà è ñ ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè æåëóäêà.

Ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå â îòëè÷èå îò ÿçâû æåëóäêà áîëè íå ñòîëü èíòåíñèâíû è ðåãóëÿðíû, íå òèïè÷íî èõ ïîÿâëåíèå â íî÷íîå âðåìÿ; ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîéîáîëàñòè íåçíà÷èòåëüíàÿ; îòñóòñòâóåò ÿçâåííàÿ íèøà ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì è ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè.

Îò ðàêà æåëóäêà õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò îòëè÷àåòñÿ ñëàáî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, îòñóòñòâèåì áûñòðîé ïðîãðåññèðóþùåé ïîòåðè ìàññû òåëà è èçìåíåíèé â àíàëèçå êðîâè (àíåìèè), îòðèöàòåëüíîé ðåàêöèåé Ãðåãåðñåíà-Âåáåðà (èññëåäîâàíèå êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü), äàííûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.

Ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà æåëóäêà ðàçâèâàþòñÿ, ñîïðîâîæäàþòñÿ âåãåòàòèâíûìè íàðóøåíèÿìè, ïðè èññëåäîâàíèè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè ÷àñòî îïðåäåëÿåòñÿ ãåòåðîõèëèÿ (÷àñòûå êîëåáàíèÿ ñåêðåöèè) è ïàðàäîêñàëüíàÿ ñåêðåöèÿ (ïîêàçàòåëè êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ ïîñëå ñòèìóëÿöèè íèæå, ÷åì íàòîùàê).

Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå ìîòîðèêè æåëóäêà. Ýíäîñêîïè÷åñêè ñëèçèñòàÿ æåëóäêà íå èçìåíåíà

Ïëàí ëå÷åíèÿ:

Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå: ñòîë ¹ 1á.. Ïèòàíèå äîëæíî áûòü äðîáíûì, 5—6-ðàçîâûì, ïèùà — óìåðåííî ãîðÿ÷åé, òùàòåëüíî ìåõàíè÷åñêè îáðàáîòàííîé. Ñëåäóåò èçáåãàòü ïðîäóêòîâ, îêàçûâàþùèõ ðàçäðàæàþùåå äåéñòâèå íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà: êðåïêèå áóëüîíû, êîï÷åíîñòè, êîíñåðâû, ïðèïðàâû, ñïåöèè (ëóê, ÷åñíîê, ãîð÷èöà, ïåðåö), êîôå, êðåïêèé ÷àé, ãàçèðîâàííûå ôðóêòîâûå íàïèòêè.

Ðåêîìåíäîâàí ïîñòåëüíûé ðåæèì, ôèçè÷åñêèé ïîêîé.

Áëîêàòîðû ïðîòîíîâûé ïîìïû:

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d: ¹20 incaps.

S: Âíóòðü ïî 1 êàïñóëå 1 ðàç â äåíü äî åäû.

Ôåðìåíòû:

Rp: Pancreatini 0,15

D.t.d: ¹20 in dragee.

S: Âíóòðü ïî 1 äðàæå âî âðåìÿ åäû, çàïèâàÿ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû.

Àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû:

Rp.: Tabl. «Maalox» ¹20.

D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 — 2 òàáëåòêè 4 ðàçà â äåíü.

Ñïàçìîëèòèêè:

Rp.:Tabl. No-spa 0,04¹ 20.

D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1-2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.

Ïðîòèâîðâîòíîå:

Rp.:Tabl. Motilak 0,1¹ 20.

D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü çà 30 ìèíóò äî åäû.

Äíåâíèê êóðàöèè:

23.05.14

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, áåç âûñûïàíèé. Çåâ ñïîêîåí, êîðåíü ÿçûêà îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè, ñòóë áûë, îôîðìëåííûé, äèóðåç ñîõðàíåí.

Ýòàïíûé ýïèêðèç:

Áîëüíàÿ Àíàñòàñèÿ Àëåêñàíäðîâíà 26.02.2002 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèëà â äåòñêîå ñîìàòè÷åñêîå îòäåëåíèå Èíñòèòóò Ïðîáëåì Ñåâåðà ÑÎ ÐÀÌÍ19.05.14 íà ëå÷åíèå ñ äèàãíîçîì õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå). Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë. Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà: ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé. Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå).Íà îñíîâàíèå äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

Îáùèé àíàëèç êðîâè (óâåëè÷åíèå ïðîöåíòíîãî ïîêàçàòåëÿ ëèìôîöèòîâ).

Îáùèé àíàëèç ìî÷è (ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ).

Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç (áåç èçìåíåíèé).

Àíàëèç êàëà íà ÿéöå ãëèñò (íå íàéäåíû).

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (Óìåðåííî âûðàæåííûå äèôôóçíûå è ïðîòîêîâûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè).

Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW (îòðèöàòåëüíî).

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû).

ÝÊÃ (áåç èçìåíåíèé).

ÔÃÑ (Ýçîôàãèò I, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè. Ýðîçèâíûé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò).

À òàêæå ó÷èòûâàÿ äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñëåäóþùèìè ïðåïàðàòàìè: Îìåïðàçîë, Ïàíêðåàòèí, Ìààëîêñ, ÍÎ-ØÏÀ, Ìîòèëàê. Ðåêîìåíäîâàí ïîñòåëüíûé ðåæèì, ôèçè÷åñêèé ïîêîé. Â õîäå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: ñíèçèëàñü ÷àñòîòà è èíòåíñèâíîñòü áîëåé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëüíîé ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî. Äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîôèëàêòèêå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè óäîâëåòâîðèòåëüíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Скачать историю болезни [12,5 Кб] Информация о работе

Паспортная часть.

ФИО: x

Возраст: 43г

Пол: ж

Место жительства: x

Место работы: не работает

Дата поступления: 24.04.03

Дата курации: 26.04.03

Жалобы.

1.
Схваткообразные, голодные боли в
эпигастральной области; тупые, распирающие боли, возникающие после приема пищи,
особенно острых, соленых, копченых продуктов (стимулирующих желудочную
секрецию).

2.
Изжога, отрыжка, рвота.

3.
Аппетит сохранен.

4.
Склонность к запорам.

Anamnesismorbi.

Считает себя больной в течение 1,5 лет., когда впервые
появились тупые боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи. Через
некоторое время стали появляться схваткообразные голодные боли. К врачу не
обращалась, не лечилась самостоятельно. В связи с ухудшением состояния
(усиление болей) обратилась к участковому терапевту. 15.03.03 обследована на
ФГДС, диагноз – хронический гастрит (после биопсии – хронический гастрит типа
В). Предложено пройти плановый курс лечения в стационаре.

Anamnesisvitae.

Больная родилась и жила постоянно в Копейске. Росла и
развивалась нормально.

Работала на Копейском заводе пластмасс, условия труда
нормальные, график и режим питания не нормированы.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские
инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Аллергию отрицает.

Наследственность – не отягощена.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение
правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация
и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа
нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые
пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на
слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой
складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное.
Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и
поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости,
болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над
суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном
объеме. Движения в суставах безболезненные.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет.
Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации
области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой
срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации
и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости

Правая по правому краю грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от левой
среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая левого края грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от
среднеключичной линии на уровне 5 межреберья

Верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра

Аускультациясердца: тоны сердца приглушены,
ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий
шумов не выявлено.

ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего
наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних
конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus
diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу
Короткова / 120/80 мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации,
положительного или отрицательного венного пульса нет.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не
определяются. Шум волчка не выслушивается.

Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Система органов дыхания.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное,
отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области
гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной
формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает
над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70 см.
Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная
мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения
симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка
безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной
клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

Линия справа слева

l.parasternalis 6межреберье —

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7
ребро

l.axillaris media 8 ребро 8
ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9
ребро

l. scapularis 10 ребро 10ребро

l.paravertebralis на уровне остистого
отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Слева Справа

Спереди 3 см 3 см

Сзади на уровне остистого отростка 7
шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 6 см

слева 6 см

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах
грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым
налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот
симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не
определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в
эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая
перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за
край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный,
заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом
отрицательный.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется,

Перкуторные границы селезенки:

продольный по Х ребру- 7 см.

поперечный- 5 см.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в
сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во
времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления
памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет
движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет
содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов
симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В
позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур
мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность
по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и
глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы
без патологии. Кожа — красный дермографизм. Температурной асимметрии,
трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Предварительный диагноз.

Хронический атрофический гастрит типа В (хеликобактер-ассоциированный).

План обследования.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs,
ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.

Обнаружение Хеликобактер пилори: уреазный тест, серологическое
определение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

Инструментальные
исследования: ФГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим
гистологическим исследованием взятого материала, R-гр желудка (для исключения
язвы и рака желудка), R-гр органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной
полости, исследование секреторной функции желудка

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 24.04.2003

гемоглобин 142 гл

эритроциты 4.58

лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр

лимфоциты 20.4 %

моноциты 5.5 %

гранулоциты 74.1 %

СОЭ 20 мм/ч

Анализ мочи общий 24.04.03.

цвет соломенно-желтый

прозрачность мутная

реакция щелочная

удельный вес 1015

белок abs

желчные кислоты abs

сахар abs

билирубин abs

лейкоциты abs

эритроциты abs

эпителий переходный мало

Биохимический анализ крови 25.04.03

Общий белок 74 г/л

Мочевина 5.1 ммоль/л

Креатинин 84 ммоль/л

Билирубин 7.0 ммоль/л

АЛТ 21.0

АСТ 36.0

ЛДГ 454

ГГТП 50

Глюкоза 6.3 ммоль/л

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 25.04.03 : синусовый ритм, правильный,
Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

R-скопия
органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен.
Участок тяжистого фиброза легочной ткани в проекции средней доли правого легкого.
Определяется очаговая тень известковой плотности (очаг Гона?). Корни легких
структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, правый купол подтянут
кверху и частично фиксирован в передних отделах спайками. Синусы
прослеживаются, правый передний синус запаян. Сердце и аорта без особенностей.

Диагностическая ФГДСот 15.03.03 .

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке
– небольшое количество пенистого содержимого. Складки слизистой продольно
направлены. Перистальтика прослеживается. Слизистая желудка умеренно
гиперемирована в пилороантральном отделе. Взята биопсия: выраженная
инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфноядерными лейкоцитами,
колонизация антрального отдела Хеликобактер пилори. Привратник функционирует
нормально. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Хронический гастрит пилороантрального
отдела, типВ.

Окончательный диагноз и обоснование.

Хронический
неатрофический гастрит (тип В).

1) На
основании жалоб больной:

2.
Изжога, отрыжка, рвота.

3.
Аппетит сохранен.

4.
Склонность к запорам.

2)
Положительный уреазный тест, обнаружение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

3) На
диагностической ФГДС от 15.03.03 выявлен хроническийнеатрофический гастрит, на
биопсии — фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная
инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов.

Дифференциальный диагноз.

Ведущими симптомами хронического гастрита у нашей
больной являются жалобы на сильные, схваткообразные «голодные» боли в
эпигастральной области, распирающие боли и тяжесть в желудке после приема пищи,
рвота, изжога, отрыжка, при сохраненном аппетите. Однако некоторые из этих
симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: язвенная
болезнь желудка, рак желудка, холецистит.

Хронический холецистит, как правило, развивается на
фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье,
которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются
тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут
наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая
картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического
холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания
является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также
постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена,
а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие
изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке
желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений
вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей
больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются
рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия
в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим
исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии.
У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и
инструментальных исследований) нет.

Для язвенной болезни характерна четкая связь болей с
приемом пищи (боли возникают от 1,5 до нескольких часов спустя после приема
пищи в зависимости от локализации язвы). Боли носят кинжальный характер, затем
разлитой, быстро присоединяются симптомы раздражения брюшины. Желудочная
диспепсия выражена в меньшей степени, чем при хроническом гастрите, возникает
на высоте боли и приносит облегчение. Однако язвенная болезнь характеризуется
глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при
фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены
убедительные данные, подтверждающие наличие хронического гастрита.

Дневники

27.04.03

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С

Жалоб нет.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких
дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм.рт.ст, ЧСС — 72 уд в мин,
хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым
налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной
области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

Назначения:

1. Стол – 4б

2. Режим — общий

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

—
Р?