История болезни дисфункция желчного пузыря

Клинический диагноз:

Основной: дискинезия желчевыводящих путей

dyscinesia ductuum biliferorum

( МКБ – 576.2 )

Осложнения: —

Сопутствующие: —

Общие сведения о больном:

Ф.И.О.

Домашний адрес:

Дата поступления в клинику: 12 марта 2000 года.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз направившего учереждения: острый аппендицит.

Жалобы:

Больная поступила с жалобами на слабость, постоянные боли в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие на всю поверхность живота. Боли были не связаны с приемами пищи. Боли носили тупой характер, по длительности около часа, без тошноты, рвоты. Изменения стула не наблюдалось. Температура не поднималась выше нормальных цифр.

На момент обследования больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, тупую, ноющую боль в эпигастральной области и правом подреберье.

Анамнез заболевания:

Начало заболевания постепенное. Боли у больной появились в конце января, начале февраля. Боли носили ноющий, тупой характер, непродолжительные, не связанные с приемами пищи и физической нагрузкой. С течением времени длительность болей увеличивалась. Больная со слов матери принимала сразу же после возникновения болей но-шпу 1 табл. и уголь активированный 1 табл. с момента появления болей. Боли купировались. 12-03-2000 больная обратилась к участковому педиатору с жалобами на умеренные, тупые боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые плохо купировались но-шпой. После осмотра врача больная была доставлена на госпитализацию в клинику СПбГПМА машиной скорой помощи с диагнозом: остый аппендицит.

Анамнез жизни:

Родилась 5 июля 1989 года в семье рабочих.

Мать:.

Отец:

Родители здоровы.

Ребенок от 1 беременности.

Беременность протекала нормально.

Роды самостоятельные.

Вес при рождении 2900, длина тела 49 см, выписана на 5 день.

Находилась на грудном вскармливании до 7 месяцев.

БЦЖ в роддоме.

Прививки по возрасту.

Перенесенные заболевания:

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает.

В 1 год – операция по поводу эпителиомы щеки.

В 1998 году двоюродная сестра по линии отца перенесла туберкулез.

Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Переливаний крови не было.

Наследственностьне отягощена.

Проживает в 2-х комнатной квартире с матерью, отцом.

В 1996 году поступила в школу № 528.

На данный момент кроме занятий в школе занимается легкой атлетикой и хореографией.

Исходя из анамнеза болезни, можно предположить наличие у больной поражения ЖКТ, печени или желчного пузыря.

Жалобы подтверждают это преположение, такие как боли в эпигастральной области и правом подреберье, а также отсутствие температуры.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр:

Рост 142 см.

Вес 38 кг.

Окружность головы 53 см.

Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64)

Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева.

Окружность голени 28 см одинаково справа и слева.

Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.

Развитие гармоничное. Мезосоматотип.

Заключение:

Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту, окружность груди и головы соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Средний уровень физического развития. Развитие гармоничное.

Половая формула.

Ma P Ax Me

Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.

Заключение:

Биологический возраст соответствует паспортному. Половое развитие соответствует биологическому и паспортному возрасту.

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Телосложение правильное.

Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.

Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная. Высыпаний нет. Дериваты кожи в удовлетворительным состоянии.

На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный.

Тургор тканей в норме.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Цианоза нет.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеки на ногах отсутствуют.

Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются. Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без особенностей.

Тонус мышц в норме.

Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах — в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.

Сердечно-сосудистая система:

PS – 72 уд/мин

ЧСС – 72 уд/мин

АД – 95/70

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.Видимой пульсации сердца нет.

Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis posterior отчетливая, дефицита пульса нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.

Границы сердца не расширены:

справа — по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху — по 3 ребру.

Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.

Дыхательная система:

ЧД – 36 /мин

Дыхание носом. Тип дыхания — смешанный. Одышка отсутствует.

Форма грудной клетки — нормальная, нормостеническая, симметричная.

Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверхностью легких.

При топографической перкуссии легких:

правое – среднеключичная линия-6 ребро, переднеаксиллярная-6 межреберье, среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро;

левое — среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро.

Подвижность легочного края – 6 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное.

Хрипы отсутствуют.

Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные.

Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, “чаши Философова” отрицательны , внутригрудные лимфоузлы не увеличены.

Шума трения плевры нет.

Желудочно-кишечный тракт:

Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.

Язык влажный, обложен белым налетом.

Десны без патологических изменений.

Живот симметричен, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье, а также слабо болезненна в правой подвздошной области.

В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.

Точка Керра болезненна, особенно в момент вдоха.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный.

Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.

Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.

Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастральной области.

Стул без патологии.

Зубная формула:

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненные.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

Органы чувств:

Зрение в норме.

Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.

Обоняние и вкус не нарушены.

Заключение:

На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра.

Результаты лабораторного и инструментального исследования и их оценка:

Анализ кала 15-03-2000

Оформленный

Мягкий

Коричневый

Анализ кала 14-03-2000

Яйца глистов не обнаружены.

Анализ мочи 14-03-2000

Анализ крови 13-03-2000

Клинический анализ крови 22-03-2000

Биохимический анализ крови 13-03-2000

УЗИ-исследование 24-03-2000

Печень – на уровне реберной дуги, ткань однородная, мелкозернистая. Внутренние сосуды не расширены.

Желчный пузырь – овальной формы, стенки не уплотнены.

Поджелудочная железа – 16*13*20, ткань однородная, мелкозернистая.

Почки – форма, контур, расположение, подвижность в норме.

Правая – 92*33; левая – 90*36.

Справа атония чашечек.

Мочевой пузырь – не наполнен.

Фракционное дуоденальное зондирование 23-03-2000

Заключение:

На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной поражения печени или закупорки желчевыводящих путей, такие выводы можно сделать на основании уровня общего билирубина в крови в биохимическом анализе крови. Также дуоденальное зондирование указывает на наличие у больной гипотонической формы дискинезии желчевыводящих путей, а также указывает на отсутствие воспалительного процесса, что позволяет исключить холецистит. Показатели остальных исследований не выходят за пределы нормы, что позволяет отклонить предложенную ранее версию о поражении желудочно-кишечного тракта. Другие исключения из диагноза на основании лабораторных и инструментальных исследований см. в разделе “Дифференциальный диагноз”.

Дневник курации:

16-03-2000

PS-72

ЧСС-72

ЧД-36

АД-95/70

t утро 36,6

вечер 36,6

Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие по словам больной на всю поверхность живота. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:

перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

17-03-2000

PS-70

ЧСС-70

ЧД-38

АД-100/70

t утро 36,6

вечер 36,6

Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Вечером 16-03 у больной заболел живот в эпигастральной области. Больная получила обезболивающее, через некоторое время боль прошла. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:

перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

20-03-2000

PS-73

ЧСС-73

ЧД-36

АД-100/65

t утро 36,6

вечер 36,6

Жалобы у больной отсутствуют. 18-19 числа боли также больную не беспокоили. Объективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра умеренно болезннена на вдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

Диагноз:

Основной: дискинезия желчевыводящих путей (гипотоническая форма)

Осложнения: —

Сопутствующие: —

Дифференциальный диагноз:

Гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью.

Одним из первых критериев является сбор анамнеза. Если для гипотонической формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общие признаки, такие как физические нагрузки и эмоциональное состояние, то для хр. холецистохолангита – признаки полигиповитаминоза, интоксикации, а также слабость и общее недомогание, ЖКБ – заболевания билиарной системы. Также для хр. холецистохолангита характерна сезонность обострений. Следует отметить прямую связь болей с приемом пищи при этих двух заболеваниях. Болевой синдром при хр. холецистохолангите и ЖКБ носит приступообразный характер, тогда как при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Также боль в правом подреберье не характерна для хр. холецистохолангита.

Также следует дифференцировать гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей от гипертонической. Основное их отличие заключается в характере болей. При гипертонической дискинезии желчевыводящих путей боль носит приступообразный, острый, кратковременный характер, при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная.

Дифференциальный диагноз в отношении лабораторных и инструментальных методов исследования можно представить следующим образом:

По показателю общего билирубина в крови дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с синдромом Криглера – Найяра. Этот синдром характеризуется гипербилирубинемией до 371-513 мкмоль/л, но представлен исключительно неконъюгированной фракцией. Также яркими признаками этого заболевания является желтуха (быстро нарастающая после рождения) и тяжелые неврологические расстройства, вплоть до судорог. Также следует дифференцировать дискинезию желчевыводящих путей с гемолитической анемией. При этой болезни в крови кроме повышения общего билирубина будут также анемия и повышенный ретикулоцитоз, а также повышенная активность лактатдегидрогеназы. Также одним из важных моментов является дифференциальный диагноз дискинезии желчевыводящих путей с острым вирусным гепатитом. При остром вирусном гепатите изменения в крови помимо повышения билирубина затрагивают также периферическую кровь, т.е. снижение количества лейкоцитов, лейкоцитарная формула сдвигается влево, эозинофилия. Также появляются клинические проявления, не свойственные дискинезии желчевыводящих путей, такие как симптомы интоксикации, изменения цвета кожных покровов, пальпаторно увеличиваются и становятся болезненными печень и селезенка. Всех этих проявлений описанных выше у больной не наблюдается, что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.

Этиология и патогенез:

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей:

• пищевая аллергия, атопический диатез
• острый вирусный гепатит в анамнезе
• неврозы
• нейроциркуляторная дисфункция
• малоподвижный образ жизни
• хроническая патология ЖКТ
• лямблиоз ЖКТ
• наследственность
• хронические очаги инфекции в организме
• отравления

При обеих формах дискинезии имеют место изменения на уровне гепатоцита, что способствует нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь.

Выделяют два основных фактора патогенеза:

• нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к дисхолии;
• нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как центрального, так и периферического генеза.

Также к дискинезиям может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов при хронической патологии двенадцатиперстной кишки, а также тонкой кишки. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, ведет к дисбактериозам, дискенезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь, приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела НС характерны гипотонические дискинезии, при преобладании тонуса парасимпатического отдела НС характерны гипертонические дискинезии.

Лечение:

— Диета.

Стол № 5. Продукты желчегонного действия , содержащие растительную клетчатку.

— Нейротропные средства.

Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ.

— Лечебная физкультура.

Тонизирующего типа.

— Физиотерапия.

Тонизирующего типа: гальванация, диадинамотерапия, грязелечение.

• Минеральные воды.

3 раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема.

Диспансерное наблюдение.

После выписки из стационара дети лечатся дома по схеме, указанной выше. Также необходимо ежегодное диспансерное наблюдение.

Прогноз:

Для жизни – благоприятный. В результате проводимой терапии состояние больной заметно улучшилось.

Для здоровья – благоприятный.

Для работоспособности – благоприятный.

Список использованной литературы:

1. Детские болезни, Шабалов Н.П., С-Пб, 2000.
2. Анализы крови и мочи, Данилова Л.А., С-Пб, 1999.
3. Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980.
4. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней, Г.П.Матвейков, Минск, Беларусь,1990.

Источник