Интраэпителиальная неоплазия желудка лечение
В последнее время была описана еще одна разновидность метаплазии, обозначаемая как метаплазия, экспрессирующая спазмолитический полипептид (spasmolytic polypeptide-expressing metaplasia – SPEM), которая характеризуется экспрессией белка TFF2 (спазмолитического полипептида) и ассоциирована с развитием атрофии кислотопродуцирующей зоны. Этот тип метаплазии типично развивается в теле и своде желудка и, по-видимому, имеет сходные характеристики с псевдопилорической метаплазией. Метаплазия типа SPEM достоверно связана с хронической инфекцией Helicobacter pylori и аденокарциномой желудка, и, возможно, представляет собой еще один путь канцерогенеза рака желудка[31].
2. Предраковые изменения
Дисплазия слизистой оболочки представляет собой предпоследнюю стадию канцерогенеза рака желудка, и гистологически определяется как однозначно опухолевый эпителий без признаков тканевой инвазии, и, таким образом, является непосредственно предраковым изменением[32]. Дисплазия характеризуется клеточной атипией, отражающей патологическую дифференцировку и дезорганизацию железистых структур[33],[34],[35],[36]. Правильная диагностика и стадирование дисплазии имеют решающее значение, потому что предопределяют как риск злокачественного перерождения, так и риск метахронного рака желудка. На самом деле, представленный в различных статьях риск развития рака желудка у пациентов с дисплазией сильно различается – от 0% до 73% в год [37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50],[51],[52],[53],[54],[55],[56],[57],[58]. Эти различия, вероятно, можно объяснить наличием разнообразных факторов, среди которых – различия в дизайне исследований и исследуемой популяции, а также различия в определении и оценки желудочной дисплазии. Известно, что японские и западные (европейские и североамериканские) патологи по-разному определяют дисплазию желудка, которая в некоторых классификациях обозначается как интраэпителиальная неоплазия. Например, в Японии, неинвазивное интрамукозное неопластическое образование с клеточной и структурной атипией высокой степени называют «неинвазивной интрамукозной карциномой», в то время как такое же изменение слизистой оболочки большинством западных патологов диагностируется как дисплазия высокой степени[59],[60].
В попытке разрешить проблему различий в терминологии морфологических изменений, было разработано несколько систем оценки, такие как Падуйская и Венская классификации и более поздняя классификация ВОЗ. Недавно ВОЗ обновила классификацию дисплазии и интраэпителиальной неоплазии. Вследствие широкого распространения терминов «дисплазия» и «интраэпителиальная неоплазия» (ИЭН), ВОЗ использует эти термины как синонимы (в статье с данного момента будет использоваться термин дисплазия). В соответствии с действующей классификацией ВОЗ[61] рассматриваются следующие диагностические категории:
1) отсутствие интраэпителиальной неоплазии / дисплазии
2) неопределенная интраэпителиальная неоплазия / дисплазия
3) интраэпителиальная неоплазия низкой степени/ дисплазия
4) интраэпителиальная неоплазия высокой степени/ дисплазия
5) внутрислизистая инвазивная неоплазия / внутрислизистая карцинома.
В желудке, согласно данному руководству, категория 1 включает в себя хронический атрофический гастрит и кишечную метаплазию. В сомнительных случаях, при невозможности дифференцировать злокачественный и доброкачественный процесс (т. е. реактивный или регенеративный), особенно при взятии и исследовании небольшого количества биопсийного материала, имеющего признаки воспаления, диагноз должен быть неопределенным в плане интраэпителиальной неоплазии/дисплазии. Эта проблема обычно решается при повторной биопсии, с получением материала из более глубоких слоев (слизистого и частично подслизистого), выполнением множественной биопсии, либо же после определения возможного этиологического фактора.
Интраэпителиальная неоплазия/дисплазия представляет собой однозначную эпителиальную неопластическую пролиферацию, характеризующуюся различной клеточной и архитектонической атипией, но без убедительных доказательств инвазии. При интраэпителиальной неоплазии низкой степени/дисплазии архитектоническая дезорганизация минимальна, цитологически определяется только слабая или умеренная атипия, ядра вытянутые, поляризованные, расположены базально, определяется слабая или умеренная митотическая активность.
При интраэпителиальной неоплазии/дисплазии высокой степени опухолевые клетки, как правило, кубические, а не цилиндрические, с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, также определяются видимые амфофильные ядрышки, а архитектоническая дезорганизация выражена сильнее, дополнительно определяются многочисленные митозы, часть из которых может быть атипичными. Важно отметить, что ядра часто занимают большую часть клетки, при этом ядерная полярность, как правило, теряется. Большинство пациентов, у которых определяется неоплазия/дисплазия высокой степени, относятся к группе высокого риска развития синхронного инвазивного рака желудка или его быстрого развития34.
Внутрислизистая инвазивная неоплазия/внутрислизистая карцинома определяется как рак, прорастающий в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки и отличается от интраэпителиальной неоплазии/дисплазии не только развитием фиброза подлежащих слоев, который может быть выражен минимально или отсутствовать, но и отчетливыми структурными изменениями – выраженной скученностью желез и чрезмерным их ветвлением. Диагноз «интраэпителиальная неоплазия» показывает, что существует повышенный риск лимфатического метастазирования и наличия метастазов в лимфатических узлах. Тем не менее, эндоскопические методы позволяют проводить малоинвазивное лечение без хирургической операции, особенно для патологических участков размером менее 2 см в диаметре и имеющих высокую дифференцировку и без вовлечения лимфоузлов. Руководство по эндоскопическому лечению раннего рака желудка не входит в рамки данной статьи.
Диагностика и стадирование
I. Эндоскопия
4. Обычное эндоскопическое исследование в белом свете не позволяет точно дифференцировать и диагностировать предраковые состояния/изменения слизистой оболочки желудка.
5. Увеличительная хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия (как с увеличением так и без него) улучшают диагностику подобных изменений слизистой оболочки желудка.
6. Диагностическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна включать в себя забор биопсии.
Известно несколько исследований, целью которых была оценка возможностей обычного эндоскопического осмотра в белом свете в дифференциальной диагностике Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита, предраковых заболеваний и неизмененной слизистой оболочки желудка. В одном из первых исследований Atkins и др. пришли к выводу, что корреляция между эндоскопическими находками и гистологическими данными очень слабая[62]. Это было подтверждено в последующем проспективном исследовании, в котором Bah и др. определили невозможность достоверно диагностировать Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит только при помощи обычного эндоскопического осмотра[63]. Только наличие множественных узелков в антральном отделе желудка является единственным эндоскопическим признаком с высоким показателем положительного предсказывающего значения (>90%) наличия инфекции Helicobacter pylori, однако данный признак имеется лишь у небольшого количества пациентов с хеликобактерным гастритом53,[64],[65],[66]. Тяжелая атрофия слизистой оболочки может быть заподозрена при отсутствии желудочных складок и наличии видимых сосудов, однако эти признаки имеют относительно низкую чувствительность[67]. Очаги кишечной метаплазии могут выглядеть как тонкие белесоватые участки[68], хотя диагностическая значимость как этих, так и других эндоскопических признаков для диагностики кишечной метаплазии остаются неизученными. Таким образом, эти исследования показывают, что обычный эндоскопический осмотр в белом свете не позволяет достоверно диагностировать Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит, атрофию или кишечную метаплазию52,54,55,56,57,58.
На сегодняшний день имеются противоречивые данные относительно диагностической надежности эндоскопического осмотра с использованием новых эндоскопов с высоким разрешением (HRE – high resolution endoscopy). И если в одних исследованиях показана низкая точность этого метода в диагностике воспаления, атрофии и метаплазии слизистой оболочки желудка (особенно у пациентов в возрасте до 50 лет со слабовыраженными изменениями) [69], то в других исследованиях сообщается, напротив, о высокой диагностической точности[70]. Однако в дополнение к данным о низкой точности, эндоскопические находки были также связаны и с низкой воспроизводимостью[71]. Указанные данные свидетельствуют о том, что для правильной диагностики атрофии и кишечной метаплазии нельзя полагаться на эндоскопию в белом свете, даже при применении эндоскопов с высоким разрешением.
Исследования показали, что хромоэндоскопия, особенно в комбинации с увеличением, позволяет эффективно выявлять участки кишечной метаплазии и дисплазии. Dinis-Ribeiro и др. предложили классификацию для диагностики подобных участков, которая продемонстрировала высокую воспроизводимость и точность[72], что также было подтверждено в других клинических исследованиях[73]. Хромоэндоскопия с использованием других растворов, таких как индигокармин, раствор уксусной кислоты или гематоксилин, также показывали высокую точность диагностики патологических участков, особенно при дисплазии[74],[75]. К примеру, Tanaka и др. определили, что использование уксусной кислоты по диагностической ценности даже превосходит индигокармин65.
Тем не менее, увеличительная эндоскопия с высоким разрешением даже без хромоскопии имеет значительные преимущества перед эндоскопией в белом свете и позволяет с большей точностью диагностировать Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит, кишечную метаплазию и дисплазию[76],[77]. Несмотря на результаты исследования Tanaka и др., в котором увеличительная эндоскопия с применением уксусной кислоты демонстрировала лучшие результаты, чем увеличительная эндоскопия без хромоскопии или с использованием раствора индигокармина65, в настоящее время не проводились сравнительные исследования по изучению точности увеличительной эндоскопии с хромоскопией или без ее применения в диагностике этих изменений.
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
В желудке человека могут встречаться как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Доброкачественные новообразования развиваются из разных слоев стенки этого органа.
Среди множества патологических процессов, присущих желудочно-кишечному такту, доброкачественные, могут появляться не чаще, чем в 4% от общего количества. Возрастная категория пациентов, страдающих этим заболеванием, превышает 50 лет. У мужского населения она диагностируется немного чаще, чем у женщин.
Описание новообразования
Новообразования, протекающие доброкачественно, бывают самыми разнообразными по гистогенезу: мышечные, нервные, соединительнотканные, эпителиальные. Их характеризует медленный рост, относительно благоприятный прогноз и отсутствие метастазов.
Обнаружить эти очаги патологического процесса можно в нескольких местах: в подслизистом, подсерозном или мышечном слоях желудка. У доброкачественных новообразований на начальных стадиях отсутствует симптоматика или она очень смазана – поэтому диагностика затруднительна. Обнаружить их можно совершенно случайно.
Немногие из них становятся причиной кровотечения или начинают изъязвляться. До 60% из всех диагностированных доброкачественных опухолей желудка выявляется миома. Если они достигают большого размера – то возникает возможность их пропальпировать.
Доброкачественная опухоль на снимке
Виды
Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей желудка осуществляется по типу ткани, из которых происходит их развитие.
Все новообразования этого типа можно условно поделить на две большие подгруппы:
- эпителиальные (зарождаются в слизистой оболочке);
- неэпителиальные (внутристеночные, интрамуральные).
Неэпителиальные доброкачественные опухоли
Неэпителиальные доброкачественные опухоли подразделяются на:
- фибромиомы;
- фибромы;
- нейрофибромы;
- липомы;
- невриномы;
- неврилеммомы;
- хондромы;
- хористомы;
- остеомы;
- остеохондромы;
- гемангиомы;
- эндотелиомы;
- лимфангиомы.
Различаются по виду происхождения из различных тканей:
- мышечная (лейомиома);
- подслизистый слой (липомы);
- сосуды (ангиомы);
- нервные волокна (невринома);
- соединительная (фиброма).
Интрамуральные новообразования (нейрогенные, лейомиомы) могут вырастать до больших размеров, поэтому возникает возможность их пропальпировать.
Эпителиальные доброкачественные опухоли
Полипозные разрастания бывают аденоматозного и воспалительно-гиперпластического происхождения. В отдельную категорию можно занести грануляционный полип. У него хорошо развита строма и присутствует множественный воспалительный инфильтрат, который покрыт клетками призматического эпителия.
Полипы, в основном (70%-80%), располагаются в пилороантральном отделе. Намного реже – в теле и совсем не распространенная локализация – кардия.
По частоте развития: их большое количество, или найдены единичные полипы, разницы практически нет. Но, все они имеют различия:
- внешнему виду (шаровидные, овальные, сосочкообразные, кальцевидные, грибовидные, на ножке, имеют широкое основание);
- величине;
- строению;
- количеству (одиночный полип, множественные полипы, полипоз).
Строение полипов очень разнообразно. На его основании выделяют следующие подтипы:
- аденоматозные (растут из железистого эпителия, в 20% случаев, если размер полипа больше 15 мм – происходит злокачественное перерождение);
- гиперпластические (80% от всего количества новообразований, очень часто можно обнаружить на фоне атрофического гастрита, редко переходят в злокачественную форму);
- воспалительно-соединительнотканные (не являются истинными опухолями, но внешне могут очень их напоминать, в инфильтрате обнаруживаются эозинофилы).
По медицинской классификации, в отдельную группу выделен доброкачественный процесс – болезнь Менетрие. В описаниях выглядит как полиаденоматозный гастрит, является предраковым состоянием.
В ряде случаев, вокруг большого полипа происходит образование более мелких (по виду напоминают бляшки).
Все полипы имеют отчетливое отграничение от слизистой оболочки и гладкую грануляционную поверхность, цвет: розовый, оранжевый, вишневый. По размеру могут существенно различаться: от совсем маленьких до 3-4 см в диаметре.
Полипы чаще обнаруживаются у женщин. Перерождению в злокачественную опухоль в большей мере подвержены полипы, которые располагаются в теле и кардиальной части желудка.
Если выявлен множественный (тотальный) полипоз желудка, то рак развивается в 90% случаев.
Причины
Основную причину возникновения доброкачественной опухоли желудка до сих пор не установили. Существует несколько предрасполагающих факторов, провоцирующих возникновение этого патологического процесса.
К наиболее известным можно отнести:
- наличие хронического или острого (в анамнезе) воспалительного процесса, развивающегося в слизистой оболочке желудка;
- проникновение патологических микроорганизмов внутрь полости желудка (например, Hilicobacter pilori которая способна вызвать усиленную секрецию соляной кислоты, в результате этого процесса происходит значительное понижение барьерных функций);
- сбор родственного анамнеза выявляет присутствие подобного новообразования у ближайших родственников (при генном тестировании выделяется патологический ген ИЛ-1);
- приобретенные вредные привычки (злоупотребление частым распитием спиртных напитков и сигаретами);
- нарушенный режим приема еды (переизбыток вредной пищи, питание полуфабрикатами, отсутствие в достаточном количестве природных поставщиков витаминов);
- резекция части желудка;
- злокачественная анемия;
- плохая экологическая обстановка;
- пониженный иммунитет.
Воспалительный процесс может служить прямым фактором влияния на слизистую желудка механических, химических, инфекционных, термических раздражителей. При длительном процессе воспаления клетки эпителия начинают быстро разрастаться, образуются патологические выпячивания – полипы.
Если в области желудка нарушена функция секреции (наблюдается ее значительное снижение), полипы возникают из-за нарушения регенеративного процесса – образуются очаги гиперплазии.
Аденоматозные полипы имеют эмбриональное происхождение (эмбриональные зачатки смещаются в слизистой оболочке).
Симптомы
Доброкачественные новообразования по большей части протекают бессимптомно. Течение клинических проявлений полипоза на первичном уровне очень напоминает хронический гастрит, и здесь присутствует вся симптоматика, наблюдаемая у этого заболевания:
- приглушенные болевые ощущения в надчревной области;
- тошнота;
- диспепсические расстройства;
- отрыжка воздухом;
- неприятный привкус в ротовой полости.
Если слизистая оболочка, покрывающая полип, изъязвляется, может начаться кровотечение. Оно не сильное, но медленная кровопотеря приводит к симптомам анемии и к смене окраски каловых масс (они темнеют).
Если заболевание находится в запущенной стадии, то к вышеперечисленным симптомам могут присоединиться следующие:
- часто кружится голова;
- чувство слабости присущее всему организму, недомогание;
- звон в ушах и голове;
- кожные покровы имеют бледный вид.
По клинической симптоматике все опухоли доброкачественного характера, обнаруженные в желудке, можно условно подразделить на четыре большие группы:
- бессимптомные (заболевание выявляется с помощью дополнительных методов диагностики);
- доступные пальпации, но, при этом, протекающие бессимптомно;
- имеющие клиническую симптоматику со стороны желудочно-кишечного тракта;
- с клиническим течением (симптомы скрытого или открытого кровотечения).
При обнаружении первых признаков заболевания, необходимо незамедлительно обратиться к доктору за консультацией.
Диагностика
При первичном обращении к врачу, он проведет следующее обследование:
- выявление наличия субъективной клинической симптоматики;
- сбор семейного и личного анамнеза;
- выявление объективной симптоматики;
- клинический анализ крови (выявление анемии);
- анализ кала (копрограмма): обнаружение скрытого кровотечения;
- биохимический анализ крови и мочи (выявляется степень интоксикации);
- дополнительные методики, проводимые при помощи приборов: ЭГДС – осматривается желудок и его внутренняя поверхность для определения состояния его тканей, клеток, присутствия патогенных микроорганизмов + биопсия;
- рентген всех внутренних органов, расположенных в районе живота;
- УЗИ, КТ, МРТ.
При необходимости назначается консультация гастроэнтеролога, терапевта.
Лечение
Если врачом выбрана консервативная терапия то она, в основном, будет совпадать с назначениями при хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией.
Выбор хирургического метода для уничтожения опухолей, которые возникли в желудке, сильно зависит от величины, количества и гистологического исследования самого полипа.
- Если образование – аденоматозное, полипов большое количество, рекомендуется эндоскопическая резекция.
- Если обнаружен полип на широком основании – резекция происходит по частям во избежание кровотечения или перфорации стенки желудка.
- При множественном полипозе рекомендована субтотальная резекция или гастрэктомия.
- Резекция желудка может быть назначена в тех случаях, если полип имеет размеры более 1,5 см, находится на широком основании и имеет возможность переродиться в злокачественную опухоль.
После проведения хирургического лечения назначается сопутствующая медикаментозная терапия:
- лекарственные средства, уменьшающие процесс выработки соляной кислоты;
- антибиотики, подавляющие действие патогенных микроорганизмов.
В этом видео показано, как удаляют полип с помощью эндоскопической резекции:
Прогноз
Прогноз при доброкачественном новообразовании – очень хороший.
Возможно возникновение рецидивов заболевания, поэтому пациент должен все время находиться на диспансерном наблюдении и проходить хотя бы раз в год полное обследование (особенно если было применено консервативное лечение и есть вероятность злокачественного перерождения).
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Source: stoprak.info
