Инфильтрат в желчном пузыре что такое

Сегодня уже ни у кого не возникает сомнений в значимости лапароскопических технологий в лечении хирургических заболеваний.

С 80-х годов прошлого века лапароскопическая хирургия претерпела несколько этапов развития. Начиная с «робкой» холецистэктомии, лапароскопия перешла к лечению других хирургических патологий, и сегодня она нашла свое применение в лечении практически всего спектра заболеваний толстой и прямой кишки, желудка, органов забрюшинного пространства. Да что говорить, сегодня нет области, где бы ни применялись новые технологии. Выросли специалисты, выполняющие такие серьезные вмешательства, как панкреатодуоденальные резекции, шунтирования и многие другие.

Ушли в прошлое споры о месте и роли лапароскопических методик в лечении хирургичекой патологии. Смешно сказать, но в моей памяти остались дискуссии о том, кто должен делать лапароскопическую холецистэктомию – эндоскопист или хирург. Вначале по мере накопления опыта возникли две школы: лапароскопической и традиционной хирургии.

Понадобилось более 25 лет для того, чтобы прийти к выводу: лапароскопическая хирургия – это не что иное, как продвинутый способ оперирования. И не может существовать ни старой, ни новой школы. Просто каждый хирург обязан владеть как традиционным, так и лапароскопическим методами. «Все, что можно сделать руками, можно выполнить лапароскопически» – такой настрой стал девизом для растущей школы специалистов.

Операцию желательно начинать с использованием лапароскопической техники, желательно так ее и закончить, открытые этапы нужно применять как вспомогательные, а к конверсии прибегать, как к осмысленному, запланированному этапу. Это, если хотите, новая философия хирургии современного периода.

Лапароскопическая холецистэктомия – рутинная операция?

Сегодня научный интерес к лечению желчнокаменной болезни ушел на 2-й или даже 4-й план. Решены многие задачи, в частности, в вопросах операционной техники, снижены до минимума летальность, осложнения, сроки реабилитации. Можно сказать, сняты «сливки» с большой хирургической темы.

Однако нельзя забывать, что ЖКБ остается одной из самых распространенных патологий в нашей стране и во всем мире. И практическому хирургу, в том числе молодому, чаще всего приходится встречаться именно с патологией желчного пузыря. Отсюда понятно, что наиболее частой операцией, которую выполняют хирурги самой разной квалификации, является холецистэктомия.

Так исторически сложилось, что если раньше «пропуском» в традиционную хирургию для молодого специалиста была успешно выполненная аппендэктомия, то для посвящения в лапароскопическую — холецистэктомия.

Лапароскопические методы лечения желчекаменной болезни — действительно «раскатанная» тема. Накоплен огромный практический опыт, и сегодня трудно удивить кого-либо статистическими отчетами.

Почему, собственно, о старом?

Известно, что за большими объемами, как правило, скрываются «ловушки». Существуют ситуации, когда, казалось бы, простое вмешательство превращается в сложный процесс с возможным тяжелым исходом. Виной тому выраженные рубцово-инфильтративные изменения, возникающие в результате протекающих или ранее перенесенных обострений заболевания.

Растет новая плеяда молодых хирургов, для которых тема холецистита кажется давно решенной. Именно для них необходимо еще и еще раз возвращаться к теме. Нет ничего более опасного, чем легкомысленный настрой перед операцией. Всем известна мудрость: «учиться нужно на чужих ошибках», но человек почему-то предпочитает все-таки учиться на своих…

Говорить следует не о «голубых» пузырях, а об осложненных и коварных формах этой патологии. Сегодня специалисты все чаще говорят о так называемом «трудном» желчном пузыре.

«Трудный» пузырь – что это такое?

Речь идет о сборном понятии, когда в результате острого или хронического воспаления происходят инфильтративно-фиброзные изменения стенки пузыря, вследствие этого рубцуются ткани, и искажается анатомия околопузырного пространства, особенно в области шейки и пузырно-двенадцатиперстной связки. Все это значительно усложняет операцию и повышает риск осложнений.

Трудности выделения тканей, отсутствие знакомых ориентиров ставят оператора в тупик. Он понимает, что малейшее неточное движение может привести к повреждению важных трубчатых структур, повлечь за собой тяжелые, инвалидизирующие осложнения. Необходима особая осторожность, другая манера диссекции. Здесь требуется знание возможных вариантов искаженной воспалительным процессом анатомии, а также владение техническими приемами, способными помочь избежать нежелательных осложнений.

«Трудный» желчный пузырь можно разделить условно на две группы:

острые воспалительные формы;
хронические рубцово-фиброзные изменения желчного пузыря.

Острое воспаление желчного пузыря занимает второе по частоте место среди всех острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита. Деструктивные его формы развиваются в 30% случаев, особенно у пожилых больных.

Случаи перитонита, вызванного деструктивным холециститом, не редки и сегодня, а смертность в таких условиях может достигать 30%. Пути снижения негативных последствий хирурги видят в оптимизации сроков операции.

Хорошо известно, что 7-10 сутки соответствуют в большинстве случаев стадии плотного инфильтрата. В этих условиях холецистэктомия может сопровождаться значительными техническими трудностями.

На основании огромного опыта и большого числа исследований была буквально «выстрадана» т.н. «АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ» тактика лечения острого холецистита.

Основные положения этой тактики были утверждены на Пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов еще в 1976 году. Самое важное состоит в том, что эта тактика, по мнению современников, способствовала снижению послеоперационной летальности в 5-6 раз за счет смещения хирургической активности в сторону «холодного» периода.

Несмотря на то, что постоянно совершенствуются методы анестезиологического пособия, появилась лапароскопическая хирургия, пережили второе рождение практически все операции, эта тактика используется и в настоящее время в большинстве экстренных хирургических стационаров.

В арсенале методов лечения ЖКБ у хирурга на сегодняшний день 3 вида оперативных вмешательств:

холецистостомия;
традиционная холецистэктомия («открытая»);
лапароскопическая холецистэктомия.

Какая тактика возможна при остром холецистите?

Больные с клиникой перитонита оперируются экстренно. Операцией выбора в этом случае остается «открытая» холецистэктомия. Иногда купируют приступ, накладывая холецистостому (трубку, дренирующую желчный пузырь без удаления последнего). Особенно этот малоинвазивный метод эффективен у больных, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым трудно перенести большую операцию.

При отсутствии перитонеальной клиники больные подлежат консервативной терапии. Если приступ при этом не купируется, больных оперируют в первые 72 часа, метод операции выбирается хирургом.

При эффективной терапии после снятия острых явлений больные оперируются в т.н. «холодном периоде» в плановом порядке. В ранние или поздние сроки – через 2-3 недели или через 4-6 месяцев.

В последних публикациях за 2016 год в ведущих клиник Америки, Европы, странах Азии ВЫБОРУ ВРЕМЕНИ операции при остром холецистите посвящено большое число исследований.

Специалисты хирургического отделения Университетского госпиталя в Братиславе провели сравнительный анализ результатов срочных и отсроченных операций при остром холецистите. Вывод однозначен — холецистэктомии, выполненные в сроки не более 72 часов от начала обострения, сопровождаются снижением уровня конверсий и осложнений, укорочением сроков лечения и реабилитации больных.

Сходный сравнительный анализ проведен в Главном хирургическом департаменте Университетского госпиталя Хаджеттепе в Анкаре. В случаях острого холецистита авторы также рекомендуют проводить операцию в первые 72 часа от начала приступа. Исследователи вводят понятие «сложный холецистит». Более того, на большом материале (1335 ХЭ) хирурги проанализировали причины конверсий (переходов на открытый способ операции). Был исследован 31 параметр, включающий особенности анатомии пациента, характер течения заболевания, данные лабораторных и инструментальных исследований.

Группа французских авторов из отделения хирургической онкологии и гастроэнтерологии Учебного Госпиталя в Тулоне также приводят результаты анализа признаков «трудного холецистита». Предвидение возможных сложностей предстоящей операции необходимо для снижения осложнений.

Вернемся к вопросам тактики. Острый холецистит. Выздоровела группа срочно прооперированных больных. Остается группа леченных консервативно пациентов. Они возвращаются к своей проблеме и поступают на плановую операцию.

Что мы имеем в качестве наследия некогда удачно проведенного консервативного лечения? Что несет нам уход в прошлом от операции?

Острый приступ после купирования нередко оставляет хроническую инфекцию, глубоко загнанную в желчный пузырь! Это проявляется в виде хронических эмпием, водянок, пузырных свищей. Нередко течение болезни осложняется холедохолитиазом.

Надо отметить, что хроническое гнойное воспаление запускает два процесса. Внутри пузыря «варится» гнойная «каша», стенки пузыря рубцуются, они медленно сдавливают просвет. Повышается внутрипузырное давление. Пузырь пытается выдавить свое содержимое любыми способами: через протоки, стенку, проток. Так формируется «сморщенный» желчный пузырь — одна из самых неблагоприятных форм ЖКБ. Кроме того возникают осложнения: холедохолитиаз, синдром Мирризи, свищи. Вот такое «наследство» теперь тяжким грузом ложится на плечи хирурга.

Какую тактику следует выбрать?

Вернемся к выбору оптимальной тактики лечения. На основании собственного и мирового опыта мы изменили принятые ранее позиции.

Прежде всего, мы отказались от попыток консервативного купирования острых явлений.

Мы считаем, что экстренные операции подразумевают только лапароскопический доступ. Открытая операция может быть выполнена лишь в случае, когда нечего уже препарировать, остается только, что называется, «выгребать» руками.

Больные без перитонеальных явлений подлежат срочной операции – желательно в первые пять суток от начала заболевания. Только такая тактика действительно способна улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита.

Оптимизация лечения «трудного» пузыря состоит в соблюдении следующих немногочисленных принципов:

должен быть проведен тщательный предоперационный анализ особенностей течения заболевания, данных УЗИ, лабораторных и других инструментальных методов исследования;
при подозрении на возможные сложности рационально усилить «тяжеловесами-специалистами» хирургическую бригаду, оснастить операционную необходимым дополнительным инструментарием, аппаратурой.

С целью снижения количества сложных холецистэктомий и, как следствие, минимизации осложнений мы рекомендуем:

соблюдать активную тактику, ранние сроки хирургического лечения при острых формах желчного пузыря – желательно до пяти суток от начала обострения;
отказаться от затяжного консервативного лечения.

Необходимо строго соблюдать особенности хирургической техники:

при острых формах предпочтительно тупое препарирование в зоне треугольника Кало, корректная работа с тканями, предварительная эвакуация содержимого пузыря, тщательное коагулирование тканей, санация, дренирование;
при сморщенном пузыре — четко представлять себе характер изменений анатомии в области желчного пузыря и внепеченочной протоковой системы в результате рубцово-инфильтративных процессов;
при малейших сомнениях необходимо контролировать состояние протоковой системы, используя интраоперационную холангиографию.

В процессе хирургического вмешательства по возможности применять ретроградное выделение пузыря. При анатомировании использовать политику «надкусывания» тканей (т.е. не спешить полностью пересекать выделенные структуры).

Соблюдение выше перечисленных правил тактики лечения и техники оперирования позволяет избежать неприятностей в процессе выполнения хирургического вмешательства, а также снизить число интра- и послеоперационных осложнений. Число конверсий (переходов на открытую операцию) в нашем отделении не превышает 0,1%.

Источник

Околопузырный инфильтрат может сформироваться на 3-4-е сутки от начала заболевания. Формирующаяся в окружности пузыря воспалительная опухоль сначала представлена неплотно фиксированными между собой прилежащими органами, которые легко разделяются во время операции независимо от способа ее выполнения. Такой инфильтрат принято называть «рыхлым». По мере увеличения срока заболевания и нарастания воспалительной инфильтрации тканей органов, образующих инфильтрат, их разделение во время операции становится трудной задачей. В таких случаях употребляют термин «плотный» инфильтрат.

По мере формирования околопузырного инфильтрата и соответственно отграничения инфекционного очага от свободной брюшной полости больные могут отмечать субъективное улучшение самочувствия: самостоятельные боли в животе уменьшаются, а иногда и полностью исчезают, отсутствует тошнота и рвота, уменьшается сухость во рту. При этом при движении в постели и при ходьбе боли сохраняются. При пальпации в правом подреберье определяют инфильтрат значительного размера, болезненность, некоторое напряжение мышц. Иногда инфильтрат занимает все правое подреберье. В этот периодхарактерна гипертермия, которая может носить как субфебрильный характер, так и нарастать до 38-38,5°С и выше, сопровождаться ознобом.

Достигнув стадии инфильтрата, заболевание приобретает торпидное течение. Основываясь только на клинических данных, определить степень деструкции стенки пузыря практически невозможно. При благоприятном течении заболевания на фоне противовоспалительной терапии организм справляется с инфекцией инфильтрат постепенно уменьшается в размерах и полностью перестает определяться спустя 7-10 сут. Если камень смещается в просвет пузыря, то функция последнего восстанавливается. Такое благоприятное течение заболевания наблюдается нечасто. Объективно оценить состояние ЖП в эту стадию заболевания помогает УЗИ.

околопузырный инфильтрат

Околопузырный абсцесс

При наличии околопузырного инфильтрата и неблагоприятном течении заболевания — гангренозном холецистите, флегмонозно-язвенной форме, перфорации стенки пузыря — образуется околопузырный абсцесс. Если больной не получает антибактериальной терапии, то клиническими проявлениями абсцедирования являются температура гектического характера, ознобы, сопровождающиеся выраженной потливостью. Воспалительный инфильтрат, пальпируемый в подреберье, увеличивается в размере, как бы «уплощается». Усиление болей в животе при этом не характерно. В общем анализе крови сохраняется высокий лейкоцитоз, типичен сдвиг формы влево вплоть до метамиелоцитов. Если полость гнойника располагается ретровезикально или в области шейки пузыря в глубине инфильтрата, вскрытие абсцесса в брюшную полость маловероятно. При формировании абсцесса в области дна или тела пузыря он может разрушить инфильтрат и вскрыться в свободную брюшную полость.

В случаях, когда больные получают антибактериальную терапию, абсцедирование околопузырного инфильтрата может протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при УЗИ, которое необходимо проводить многократно, определяя динамику процесса.

— Читать «Перфорация желчного пузыря. Желчный перитонит»

Оглавление темы «Холецистит и его осложнения. Паразиты желчного пузыря»:

1. Течение острого холецистита. Диагностика острого холецистита

2. Околопузырный инфильтрат. Околопузырный абсцесс

3. Перфорация желчного пузыря. Желчный перитонит

4. Острый бескаменный холецистит. Причины и клиника бескаменного холецистита

5. Описторхоз и клонорхоз желчных путей. Эхинококкоз

6. Аскаридоз и лямблиоз желчного пузыря. Травмы желчного пузыря

7. Характер повреждения желчного пузыря. Диагностика травмы желчного пузыря

8. Эпидемиология рака желчного пузыря. Факторы риска рака желчного пузыря

9. Патологическая анатомия рака желчного пузыря. Морфология рака желчного пузыря

10. Лимфогенное метастазирование рака желчного пузыря. Клиника рака желчного пузыря

Источник

В
структуре острых заболеваний органов
брюшной полости занимает второе место
после острого аппендицита. В 95% случаев
развивается при обструкции камнем шейки
желчного пузыря или пузырного протока.
В остальных случаях генез сосудистый
(первично-гангренозный холецистит),
ферментативный или аллергический.
Патогенез обусловлен перерастяжением
желчного пузыря, нарушением циркуляции
крови в сосудах стенки. Позже активизируется
микрофлора, проникающая энтерогенным,
лимфогенным и гематогенным путем. При
деструктивных холециститах в пузырной
желчи выявляют аэробную, а также
анаэробную неклостридиальную флору.

Местные изменения
происходят в следующей последовательности:

Обтурация пузырного
протока;
Нарастание
давления в желчном пузыре;
Стаз в сосудах
желчного пузыря;
Бактериохолия;
Деструкция стенки
желчного пузыря (с перфорацией или
без);
Перивезикальный
инфильтрат;
Местный перитонит
(перивезикальный абсцесс);
Разлитой перитонит.

По морфологии
выделяют катаральный (простой),
флегмонозный, гангренозный холецистит.
У пожилых пациентов на фоне распространенного
атеросклероза и/или гиперкоагуляции
встречается первично-гангренозный
холецистит (ввиду тромбоза или эмболии
пузырной артерии).

Клиника острого
холецистита представлена следующими
симптомами: боль, лихорадка, горечь во
рту, тошнота, рвота. При простом остром
холецистите живот мягкий, для деструктивного
холецистита характерен дефанс мышц в
правом подреберье. Часты симптомы Мерфи,
Кера, Ортнера, Мюсси, позже появляются
перитонеальные симптомы (Щеткина —
Блюмберга, Воскресенского). Достаточно
частым симптомом острого холецистита
является пальпируемое болезненное дно
желчного пузыря или пальпируемый
перивезикальный инфильтрат. Лабораторно
характерен лейкоцитоз. Основным методом
инструментальной диагностики является
УЗИ. Ведущие УЗИ-признаки острого
холецистита: увеличение желчного пузыря
в размерах, утолщение стенки, двухконтурность
стенки, наличие инфильтрата и жидкости
в подпеченочном пространстве и брюшной
полости.

Хирургическая
тактика при остром холецистите.

Все больные с
острым холециститом в обязательном
порядке должны госпитализироваться
в хирургический стационар и рассматриваться
как больные с острой хирургической
патологией органов брюшной полости.
В случае острого
холецистита, осложненного перитонитом,
показана экстренная операция в первые
2 часа.
При отсутствии
перитонита показано консервативное
лечение (анальгетики, спазмолитики,
инфузии, антибиотики) в течение 24-72 ч.
При наличии эффекта
и купировании острого процесса показана
плановая операция через 7-12 и более
дней. Если приступ был купирован в
короткие сроки, плановую операцию можно
провести и ранее, через 2-3 суток.
При отсутствии
эффекта от консервативного лечения
показана срочная операция.
При
высоком риске операции, особенно у
пожилых больных деструктивным
холециститом возможна паллиативная
операция – холецистостомия.

Патогенетическое
обоснование холецистостомии заключается
в декомпрессии желчного пузыря, что
устраняет нарушение внутристеночного
кровотока, предупреждая дальнейшее
прогрессирование деструктивных
изменений. Холецистостомия может быть
выполнена путем пункционного чрескожного
чреспеченочного дренирования желчного
пузыря под УЗИ-контролем, при лапароскопии
и при лапаротомии. Используют местную
анестезию, однако вмешательство идет
под наблюдением анестезиолога.

Летальность при
остром холецистите в случае срочной
операции составляет 2-3%, в случае
экстренной операции может превышать
4-6%.

Стандарты диагностики
и лечения острого холецистита см. в
приложении.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ЖКБ

Перивезикальный
инфильтрат.
Формируется на 3-4 день заболевания.
Характеризуется наличием в правом
подреберье плотного образования с
четкими границами. Инфильтрат является
показанием к консервативному лечению.
Полное рассасывание инфильтрата при
медикаментозной терапии происходит
через 1,5 — 2 недели. При вирулентной
инфекции возможно образование
перивезикального абсцесса. При дальнейшем
прогрессировании образуется подпеченочный
абсцесс. При наличии абсцесса полость
его санируется и выполняется
холецистэктомия. Операция заканчивается
тампонированием полости абсцесса.

Водянка
желчного пузыря
является исходом обтурации при
маловирулентной флоре. При этом в желчном
пузыре происходит всасывание составных
частей желчи, бактерии погибают,
содержимое становится бесцветным,
слизистого характера. Может длительно
существовать без клиники или с
незначительными проявлениями. В некоторых
случаях пальпируется увеличенный
желчный пузырь. Лечение: холецистэктомия
в плановом порядке.

Эмпиема
желчного пузыря.
Представляет собой инфицированную
водянку. В ряде случаев при консервативном
лечении острого флегмонозного
холецистита формируется хроническая
эмпиема. Клиника — тянущие боли в правом
подреберье, эпизодические повышения
температуры тела. Пальпаторно в
некоторых случаях можно определить
увеличенное, умеренно болезненное
образование в правом подреберье.
Лечение: холецистэктомия.

Стриктуры желчных
протоков. Основная причина –
холедохолитиаз. Бывают высокие и низкие,
ограниченные и распространенные. Часто
развиваются после интраоперационного
повреждения холедоха. Клиника — преходящая
обтурационная желтуха. При холангиографии
выявляется концентрическое сужение
протока с престенотическим расширением.
Лечение: холедохоеюноанастомоз на
отключенной по Ру петле. Результаты
часто неудовлетворительные – рецидив
стриктурообразования.

Стриктура
(стеноз) большого дуоденального соска.
Возникает в основном при прохождении
мелких камней через большой дуоденальный
сосок (БДС), что ведет к фиброзным и
рубцовым его изменениям.

Выделяют 3 степени
стеноза БДС:

1 — без функциональных
нарушений (компенсированный);

2 — сужение до 3 мм
с умеренным расширением протоков
(субкомпенсированный);

3 — выраженный
стеноз с холестазом – полный блок
(декомпенсированный).

Помимо холедохолитиаза
причинами стеноза могут быть поражения
поджелудочной железы, холангит,
повреждение БДС во время операции,
язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки, парафатеральные дивертикулы и
др.

Лечение — оперативное.
Используют различные варианты внутреннего
дренирования: папиллосфинктеротомия
(эндоскопическая, трансдуоденальная,
эндохоледохеальная, комбинированная),
холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия.

Холедохолитиаз.

Холедохолитиаз
возникает при прохождении желчных
камней из пузыря в холедох или значительно
реже при их образовании непосредственно
в холедохе. При холецистэктомии выявляется
в 4-12% случаев. Клиника — сильные приступы
болей в эпигастральной области и правом
подреберье, после приступа обычно
появляется желтуха. В то же время и при
выраженной механической желтухе на
фоне холедохолитиаза в некоторых случаях
может отсутствовать болевой синдром.
Желтуха может быть ремиттирующей при
наличии «вентильного» камня. В
некоторых случаях холедохолитиаз может
длительное время иметь бессимптомное
течение, а в 40% случаев протекает без
желтухи. В 4-5% случаев холедохолитиаза
отсутствуют камни в желчном пузыре.
Основные методы диагностики: УЗИ,
эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатикография (ЭРХПГ),
чрескожная чреспеченочная холангиография
(ЧЧХГ), внутривенная холецистохолангиография
(при отсутствии механической желтухи).
УЗИ выявляет камни в желчных протоках
в среднем в 75 – 80% случаев. Наиболее
достоверным методом является ЭРХПГ,
однако, ее применение ограничивает
опасность развития острого панкреатита.

Лечение только
оперативное, возможно в один или два
этапа.

Традиционная
холецистэктомия, холедохолитотомия.
Операция завершается либо временным
наружным дренированием, либо внутренним
дренированием.
Первым этапом
выполняется эндоскопическая
папиллосфинктеротомия с извлечением
конкрементов, вторым этапом выполняется
лапароскопическая холецистэктомия.

Варианты
дренирования холедоха:

Наружное
дренирование:

Через культю
пузырного протока (по Холстеду);
Через
холедохотомию (по Керу, по Вишневскому,
по Керте).

Внутреннее
дренирование:

Холедоходуоденоанастомозы;
Холедохоеюноанастомозы;
Папиллосфинктеротомия
(эндоскопическая, трансдуоденадльная,
эндохоледохеальная, комбинированная).

Двойное
внутреннее дренирование:
холедоходуоденоанастомоз в сочетании
с папиллосфинктеротомией.

Скрытые дренажи
холедоха. В настоящее время практически
не применяются.

Механическая
желтуха.

Является одним
из основных симптомов ЖКБ или ее
осложнений, встречается в 5-10% случаев.

Клиника:
боли в эпигастрии и правом подреберье,
тошнота, реже рвота, кожный зуд, потеря
аппетита. Через 1-2 дня после полной
окклюзии кожные покровы и видимые
слизистые оболочки становятся желтушными,
обесцвечивается стул, темнеет моча.
Следы расчёсов на коже живота, увеличение
печени.

Лабораторно:
повышение билирубина, преимущественно
за счет прямого (связанного) билирубина;
гипопротеинемия, гипоальбуминемия;
повышение щелочной фосфатазы. АЛТ, АСТ
чаще не изменены, или повышены
незначительно. Характерна гипокоагуляция.
На УЗИ выявляется расширение вне- и
внутри печеночных протоков (нормальная
ширина холедоха — до 10 мм). Высокой
информативностью при механической
желтухе обладают ЭРХПГ и ЧЧХГ.

Хирургическая
тактика при
механической желтухе:

При нарастающей
желтухе или неразрешающейся (по
клинико-лабораторным данным) показано:

1.
Дезинтоксикация, трансфузионная
терапия, гемодилюция, форсированный
диурез. Экстракорпоральная детоксикации
— гемодиализ, лимфосорбция, плазмоферез,
гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

2. Декомпрессия
желчных путей:

— Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия;

— Холецистостомия;

— Чрескожная
чреспеченочная холангиостомия;

— Чрескожная
чреспеченочная холецистостомия;

— Назобилиарное
дренирование желчных путей;

— Лапароскопическая
микрохолецистостомия.

3. При безуспешности
консервативной терапии и инструментальных
манипуляций показано срочное
оперативное вмешательство на 4-6 сутки
с момента поступления пациента в
стационар. При резко выраженной
механической желтухе необходима в
течение суток предоперационная
подготовка в условиях реанимационного
отделения.

4. При разрешающейся
желтухе оперативное лечение в плановом
порядке.

Выбор оперативного
вмешательства зависит от причины,
вызвавшей механическую желтуху. В
основном применяются различные варианты
внутреннего дренирования желчных
путей.

Холангит.

Возникает
в результате нарушения оттока и
инфицирования желчи. Основной микроорганизм
— E.
coli.
Ведущей причиной холангита является
холедоходитиаз. В клинике часто
встречается триада Шарко– лихорадка,
желтуха и боли в правом верхнем квадранте
живота. Часто пальпируется увеличенная
болезненная печень. Известна также
пентада Рейнольдса: боли, лихорадка,
желтуха, спутанность сознания, артериальная
гипотензия.

По
характеру воспаления выделяют серозный,
фибринозный, гнойный холангит. При
гнойном
холангите выделяют 3 формы в зависимости
от особенностей его клинического
течения: острую, острую рецидивирующую
и хроническую. В последнее время определен
септический (токсический) холангит.
Последний диагностируется при температуре
тела 380 С
и выше, потрясающем ознобе и лейкоцитозе
более 12х10ˆ9 / л. Наиболее частыми
осложнениями острого холангита являются
развитие множественных холангиогенных
абсцессов печени и острой почечной
недостаточности.

Лечебная тактика:

При наличии
перитонита показана экстренная операция.
При отсутствии
перитонита показано консервативное
лечение не более 24-48 часов.
При
неэффективности консервативного
лечения показана срочная декомпрессия
желчных путей, по возможности
малоинвазивными методами.
В случае сочетания
холангита с острым холециститом при
определении тактики ведения за основу
берут течение холецистита.
При эффективности
консервативных мероприятий показана
плановая операция в холодном периоде.

Цель операции –
устранение обструкции. Всякое сомнение
в проходимости служит показанием к
наложению билиодигестивного анастомоза.

При гнойном
холангите используется только наружное
дренирование.

Билиодигестивные
свищи.

В результате
перихолецистита и пролежня камня может
произойти соустье желчного пузыря с
находящимся в анатомической близости
полым органом, чаще всего с двенадцатиперстной
кишкой.

Выделяют следующие
виды внутренних желчных свищей:

—
холецистодуоденальный

—
холецистогастральный

—
холецистоободочный

—
холецистоеюнальный

— холецистохоледохеальный
(синдром Мириззи).

При первых трех
видах свищей клинические проявления
обычно минимальны. Патогномоничным
признаком билиодигестивных свищей
является аэробилия (газ в желчных путях),
определяемая при обзорной рентгенографии.
Синдром Мириззи обычно проявляется
ремиттирующей желтухой.

Желчнокаменная
кишечная непроходимость.

Развивается при
билиодигестивных свищах, чаще (в 80-82%)
при холецистодуоденальном. Размер
конкремента должен быть более 2х см.
Обструкция чаще всего бывает в узких
местах — терминальном отделе подвздошной
кишки и сигмовидной кишке. Встречается
редко, как правило в пожилом возрасте.
Характерный признак на обзорной
рентгенографии: признаки тонкокишечной
непроходимости в сочетании с аэробилией.

Лечение:
холецистэктомия, устранение непроходимости,
ушивание желчного свища. При тяжелом
состоянии лишь устраняют непроходимость,
а ушивание желчного свища выполняют
вторым этапом после стабилизации
состояния.

Склерозированный
(сморщенный) желчный пузырь.

Является результатом
частых приступов острого деструктивного
холецистита. Желчный пузырь уменьшается
в размерах, деформируется, стенка его
резко утолщается, уплотняется. Лечение:
холецистэктомия. Технически операция
на фоне склерозированного пузыря очень
сложна.

Рак
желчного пузыря
выявляется в 1% холецистэктомий. У женщин
встречается в три раза чаще. В 80%
представлен аденокарциномой. Характерен
местный инвазивный рост в ткань печени.
Метастазирует лимфогенно в панкреатические,
дуоденальные и печеночные лимфатические
узлы. Клиника неспецифична, диагноз
редко устанавливается до операции. У
половины больных на момент установления
диагноза опухоль уже неоперабельна.
Лечение хирургическое. Прогноз плохой.
Пятилетняя выживаемость меньше 10%.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник