Игх при раке желудка
Комментарии
Рецептор эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2) имеет важную прогностическую ценность при лечении распространенного рака желудка и пищеводно-желудочного перехода
- В настоящее время существует колоссальная потребность в повышении эффективности терапии распространенного рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. Существующие стандартные методы лечения не позволяют увеличить медиану общей выживаемости пациентов более, чем на 1 год (по данным крупных международных исследований)
- В исследовании ToGA впервые было продемонстрировано беспрецедентное увеличение медианы общей выживаемости больных HER2-положительным распространенным раком желудка и пищеводно-желудочного перехода. Исследование ToGA было разработано для оценки эффективности и безопасности Герцептина в комбинации со стандартной химиотерапией в 1-й линии лечения HER2-положительного распространенного рака желудка и пищеводно-желудочного перехода
Рандомизированное исследование III фазы: дизайн исследования ToGA (n=594)
† ИГХ3+ и/или FISH+
* Кселода или в/в введение 5-ФУ на усмотрение исследователя;
ИГХ – иммуногистохимия; FISH – флуоресцентная гибридизация in situ;
РЖ – рак желудка; ПЖ переход – пищеводно-желудочный переход
- В общей популяции больных метастатическим раком желудка и пищеводно-желудочного перехода 22% опухолей являются HER2-положительными (ИГХ3+ и/или FISH+). В 16% случаев определяется гиперэкспрессия HER2 (ИГХ3+ или ИГХ2+ /FISH+)³
Герцептин увеличивает медиану общей выживаемости (ОВ) больных с гиперэкспрессией HER2 (ИГХ3+ или ИГХ2+/FISH+) до 16 месяцев
- Герцептин в сочетании с химиотерапией достоверно увеличивает общую выживаемость всех пациентов с HER2-положительным статусом опухоли (ИГХ3+ и/или FISH+)³
| Медиана | ||||||
| Количество пациентов | ОВ | ОР | 95%-ный ДИ | p | ||
| Химиотерапия + Герцептин | 167 | 13.8 | 0.74 | 0.60, 0.91 | 0.0046 | |
| Химиотерапия | 182 | 11.1 | ||||
- Наибольшее увеличение медианы общей выживаемости (ОВ) (до 16 месяцев) выявлено в подгруппе пациентов с гиперэкспрессией HER2 (ИГХ3+ или ИГХ2+/FISH+)³
| Медиана | |||||
| Количество пациентов | ОВ | ОР | 95%-ный ДИ | ||
| Химиотерапия + Герцептин | 120 | 16.0 | 0.65 | 0.5, 0.83 | |
| Химиотерапия | 136 | 11.8 | |||
Иммуногистохимические критерии оценки статуса HER2 при раке молочной железы не могут применяться при распространенном раке желудка и пищеводно- желудочного перехода
- Иммуногистохимические критерии оценки статуса HER2 при раке молочной железы не могут применяться при распространенном раке желудка и пищеводно- желудочного перехода4
Стандартизированные тесты для оценки статуса HER2 при распространенном раке желудка и пищеводно- желудочного перехода
Иммуногистохимический анализ (ИГХ)
- Анти HER-2/neu (4B5) (Ventana)
- HercepTest™ (Dako)
Гибридизация in situ (in situ hybridization)
- Флуоресцентная гибридизация in situ HER2 pharmDx™ (HER2 FISH pharmDx™ (Dako))
- Усиленная серебром гибридизация in situ (SISH) (INFORM™ HER2 SISH (Ventana))
- Тестовые системы CONFIRM™ anti-HER2/neu (4B5, Ventana) и INFORM™ HER2 SISH (Ventana) так же достоверно выявляют гиперэкспрессию HER2/neu и/или амплификацию гена HER2/ neu, как и тестовые системы HercepTest™ (Dako) и HER2 FISH pharmDx™ (Dako), применявшиеся для оценки HER2 статуса в исследовании ToGA5
Алгоритм определения статуса HER2 при распространенном раке желудка и пищеводно- желудочного перехода3,4
- Все образцы опухолей больных раком желудка и пищеводно- желудочного перехода следует исследовать на статус HER2 ИГХ является методом выбора для первоначальной оценки статуса HER2
- Пациенты с уровнем экспрессии HER2 в опухоли 3+ (методом ИГХ) расцениваются как HER2-положительные. Им может быть назначен Герцептин
- Образцы с уровнем экспрессии HER2 (ИГХ2+) должны исследоваться методом гибридизации in situ (ISH) для подтверждения статуса HER2
- Пациенты с уровнем экспрессии ИГХ 2+/ISH+ в опухоли расцениваются как HER2-положительные. Им может быть назначен Герцептин
Список сокращений: ИГХ — иммуногистохимический анализ; SISH — усиленная серебром гибридизация in situ; ISH — гибридизация in situ; ОР — относительный риск; ХТ — химиотерапия
Ссылки: 1. Gravalos C, et al. Ann Oncol 2008; 19: 1523-29; 2. Tanner M, et al. Ann Oncol 2005; 16: 273-78; 3. Bang Y-J, Cutsem E, et al. The Lancet 2010; 376: 687-697; 4. — Hoffman M, et al. Histopathology 2008; 52: 797-805; 5. Powell et al. poster presented at ASCO GI 2010
Показание при раке желудка. Распространенная аденокарцинома желудка или ПЖ перехода с опухолевой гиперэкспрессией HER2 в комбинации с капецитабином или в/в введением 5-ФУ и препаратом платины в случае отсутствия предшествующей противоопухолевой терапии по по- воду метастатической болезни. Противопоказания. Повышенная чувствительность к трасту- зумабу или любому другому компоненту препарата. Побочное действие со стороны организма в целом: боли в животе, слабость, боли в грудной клетке, озноб, лихорадка, головные боли, боли; со стороны системы пищеварения: диарея, тошнота, рвота; со стороны костно-мышечной системы: артралгия, миалгия; со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: сыпь. Полная информация о препарате представлена в инструкции по медицинскому применению.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Что это?
Иммуногистохимия является дополнительным методом исследования, применяемым в патологической анатомии при диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, когда постановка диагноза по гистологическим препаратам не представляется возможной или требуется уточнение клинически важных молекулярных параметров опухоли.
Данная методика основана на выявлении в анализируемом образце ткани белков, специфичных для того или иного вида клеток, что позволяет отличать один вид опухоли от другого, а также выявлять маркеры, отвечающие за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.
Зачем нужна иммуногистохимия, если уже сделано гистологическое исследование?
В ряде случаев проведения обычного гистологического исследования биопсии бывает недостаточно, что объясняется следующими причинами:
- опухоль имеет крайне неспецифичное микроскопическое строение, которое не позволяет поставить окончательный диагноз.
Например, диагноз практически всех лимфом и лейкозов (более 70 видов!) ставится после ИГХ исследования, а в части случаев дополнительно требуется молекулярно-генетическое исследование; в свою очередь, за гистологическим диагнозом «мелкокруглоклеточная опухоль» может скрываться до 13 различных злокачественных опухолей, каждая из которых имеет свой прогноз и требует индивидуального плана химиолучевого лечения – единственным методом, способным помочь врачу в дифференцировании этой группы опухолей, является ИГХ исследование.
Сроки выполнения ИГХ исследования
В соответствии с п.24 Приказа №179н от 24.03.2016 г. Минздрава России, срок выполнения ИГХ исследования:
- с использованием до 5 маркеров включительно – не более 7 рабочих дней,
- с использованием более 5 маркеров – не более 15 рабочих дней.
Возможности ИГХ исследования
1. Диагностика:
- окончательное (реже промежуточное) установление диагноза опухолевого процесса (различные варианты рака, саркомы мягких тканей, меланома, типирование лимфом и лейкозов),
- уточнение степени злокачественности опухоли (напр., нейроэндокринной опухоли), что будет определять прогноз заболевания,
- дифференциальная диагностика опухолей и неопухолевых процессов,
- определение органной принадлежности метастаза с неизвестной первичной локализацией (применимо не для всех опухолей!),
- дифференцирование множественных опухолевых процессов (наличие у пациента 2 и более разных опухолей).
2. Лекарственная чувствительность
- рецепторы стероидных гормонов (рецепторы эстрогенов, рецепторы прогестерона, рецепторы андрогенов) – рак молочной железы, рак тела матки (эндометрия), другие опухоли;
- белок Her2/neu — рак молочной железы, рак желудка, рак мочевого пузыря;
- рецепторы соматостатина 2А и 5 типов – нейроэндокринные опухоли (карциноиды);
- PD-L1 – немелкоклеточный рак легкого, беспигментная меланома, другие опухоли;
- ALK — немелкоклеточный рак легкого;
- ROS1 — немелкоклеточный рак легкого;
- микросателлитная нестабильность (MSI) – рак толстой кишки, другие опухоли;
- индекс пролиферативной активности (Ki-67) – различные виды злокачественных опухолей.
Стоимость
Пациенты, не находящиеся на госпитализации в стационарах НМИЦ онкологии, могут узнать о стоимости ИГХ исследования в регистратуре патологоанатомического отделения (4 этаж, каб. №12).
Если у меня есть полис ОМС, должен ли я платить за иммуногистохимическое исследование?
Для всех пациентов, находящихся на госпитализации в стационарах НМИЦ онкологии и получающих медицинскую помощью по ОМС или ВМП (высокотехнологичная медицинская помощью), ИГХ исследование выполняется бесплатно. Необходимым условием выполнения бесплатного исследования является нахождение пациента на госпитализации в стационаре на момент оформления ИГХ.
Во всех остальных случаях ИГХ исследование выполняется засчет личных средств пациента.
За более подробной информацией рекомендуем обращаться в вашу страховую компанию.
06.03.2016 15:47:43
525276
Иммуногистохимическое исследование в онкологии – это разновидность исследования ткани с помощью специальных реактивов по принципу антиген-антитело.
При иммуногистохимическом исследовании используются реактивы, которые содержат антитела, отмеченные специальными веществами.
Антитело – это белок, который связывается в тканях с определенными молекулами — антигенами, после чего возникает реакция. Если же таких молекул нет, то и реакции не будет.
По этому признаку можно судить, присутствует в ткани интересная нам молекула или нет. Это похоже на то, если нанести на белый стол бесцветный клей. Невооруженным глазом на белом фоне он практически незаметен, но стоит насыпать на стол мелкого песка, как клей становится виден за счет прилипших песчинок.
По правилам иммуногистохимическое исследование при раке всегда проводится в специализированной лаборатории. Для его проведения необходима опухолевая ткань, полученная в результате биопсии или операции.
Иммуногистохимическое исследование проводится для определения наличия в опухолевых клетках различных точек приложения, например, наличие рецепторов эстрогенов (ER) и прогестеронов (PR). Также иммуногистохимия выполняется для определения показателя Ki-67 (индекс пролиферативной активности опухолевых клеток), гиперэкспрессии белка Her2neu, VEGF (сосудистый фактор роста), р53.
Иммуногистохимическое исследование при раке выполняется для того, чтобы понять, какими препаратами можно лечить злокачественную опухоль, и к каким видам препаратов она чувствительна.
Самый распространённый анализ, определяемый при иммуногистохимическом исследовании, это наличие рецепторной чувствительности к гормонам у опухоли.
1. ER / PR (Эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, ER- еstrogen receptor, PR-progesterone receptor)
ER и PR — протеиновые рецепторы на поверхности опухолевых клеток.
В организме человека постоянно вырабатываются гормоны — эстроген и прогестерон. Эти гормоны воздействуют на ER и PR рецепторы, что приводит к стимуляции роста опухолевых клеток.
Определение Эстрогеновых и Прогетестероновых рецепторов является одним из важнейших моментов, определяющих чувствительность опухоли к терапии гормональными препаратами.
Чаще всего наличие рецепторов ER/PR определяют при раке молочной железы. Их наличие дает возможность, помимо стандартных методов лечения, применить гормональную терапию.
При гормон позитивном раке молочной железы, назначаются препараты: Тамосксифен, Экземестан (Аромазин), Летрозол (Фемара), Анастразол (Аримидекс), Гексэстрол (Синестрол) и другие.Также, считается, что гормонально-зависимый рак молочной железы отличается спокойным течением и редким метастазированием.
Чувствительность опухолевых клеток к гормональной терапии выражается в баллах от до 10. Опухоль считается гормонозависимой, начиная с 2-х баллов. и требует добавления к лечению гормональной терапии.
2. Her2Neu (от англ. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)
Her2Neu — это рецептор эпидермального фактора роста раковой клетки. Это — ген, который воздействует на мембранные рецепторы клетки, и стимулирует её к усиленному делению.
В некоторых опухолях (чаще всего рак молочной железы, рак пищевода, рак желудка) присутствует гиперэкспрессия (повышенная активность) Her2Neu, что вызывает быстрое деление опухолевой клетки и её повышенную активность.
Также снижается эффективность химиотерапии, лучевой терапии, гормональной терапии. Из-за этого опухоли с Her2neu позитивным статусом отличаются агрессивным течением.
Существует две методики определения наличия у опухоли гена Her2neu:
1. Иммуногистохимическое исследование
Результаты иммуногистохимического исследования выражаются в баллах:
- 0-1 означает, что опухоль без гиперэкспрессии Her2neu.
- 3 означает, что опухоль с гиперэкспрессией Her2neu.
2. Метод FISH (Флуоресцентная гибридизация in situ)
В отличие от иммуногистохимического исследования, при котором определяются белки, при методе FISH определяется наличие генов, кодирующих протеины Her2neu. В зависимости от их наличия, определяется гиперэкспрессия Her2neu.
Определение гиперэкспрессии рецептора Her2neu в опухоли молочной железы является очень важным для дальнейшего назначения лечения.
В современной онкологии гиперэкспрессию Her2neu определяют, чтобы понять, необходимо ли добавление к лечению ингибиторов Her2neu. Для лечения опухолей с гиперэкспрессией рецептора Her2Neu активно и успешно используются таргетные препараты Трастузумаб (Герцептин), Пертузумаб (Перьета), Трастузумаб-эмтанзин (Кадсила), Бейодайм (Трастузумаб+Пертузумаб). Эти препараты прицельно блокируют рецепторы Her2neu, тем самым останавливая активный рост опухолевых клеток и повышая их чувствительность к химиопрепаратам. Добавление таргетной терапии к стандартной химиотерапии при лечении Her2neu позитивных опухолей, серьезно увеличивает общую выживаемость и результат противоопухолевого лечения.
3. Ki-67
Ki-67 — это маркер пролиферативной активности опухолевой клетки. Данный параметр оценивается в процентах и показывает, сколько процентов опухолевых клеток активно делятся.
Если Ki-67 меньше 15%, опухоль считается слабоагрессивной, при показателе Ki-67 от 30 до 50% опухоль считается агрессивной, а при показателе Ki-67 выше 50% опухоль является высокоагрессивной.
Также Ki-67 является фактором прогноза течения опухолевого заболевания и ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение. Определяется это простым способом: чем ниже показатель Ki-67, тем хуже опухоль реагирует на химиотерапевтическое лечение. И наоборот — чем выше показатель Ki-67, тем лучше опухоль будет отвечать на химиотерапию.
4. Белок p53
Белок p53 — это транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл. В быстро делящихся клетках обнаружено увеличение концентрации белка р53 по сравнению с клетками, делящимися медленно, что обусловлено высоким риском их онкогенности.
Белок p53 предотвращает образование злокачественных опухолей в нашем организме. В норме, антионкоген р53 находится в неактивном состоянии, а при появлении повреждений ДНК в здоровой клетке — активируется.
Функция белка р53 состоит в удалении тех клеток, которые являются потенциально онкогенными. Это называется — индуцированный апоптоз, уничтожение потенциально опасной клетки.
При иммуногистохимическом исследовании, повышенное содержание белка p53 обнаруживается в 50% злокачественных клеток, что позволяет им беспрепятственно делиться и избегать апоптоза (уничтожения).
Количество белка p53, определяют в дополнение к показателю Кi67, для того, чтобы понять насколько агрессивна опухоль и определить дальнейшее течение болезни. Если уровень белка p53 высокий, значит опухоль не агрессивная и не склонна к метастазированию и быстрому росту. Если же, показатель белка p53 низкий, то значит опухоль агрессивна и склонна к быстрому росту в окружающие ткани и метастазированию.
5. VEGF (Фактор роста эндотелия сосудов)
VEGF – это сигнальный белок, вырабатываемый клетками для активного роста новых сосудов в уже существующей сосудистой системе.
Есть несколько видов белка VEGF, и каждый воздействует на определенный рецептор VEGFR (Vascular endothelial growth factor receptor). Для того чтобы активно делиться, опухоли нужно питание, а для этого нужны сосуды, по которым это питание будет поступать. Именно по этой причине в опухолевых клетках содержится повышенное содержание белка VEGF — для того, чтобы в короткие сроки строить сосудистые сети.
Наличие белка VEGF в опухоли говорит о возможности применения таргетной терапиитакими препаратами, как Бевацизумаб (Авастин), Рамуцирумаб (Цирамза), Афлиберцепт (Залтрап). Они перестраивают сосудистую сеть опухоли, тем самым лишая её питания.
6. Определение экспрессии белков PD-1, PDL-1 и PDL-2
Иммунотерапия в онкологии появилась сравнительно недавно, но уже успела показать удивительные результаты в лечении опухолей. Механизм иммунотерапии рака заключается в том, что препарат позволяет иммунитету увидеть опухоль и уничтожить её. Ответственные за «видимость» опухоли белки PD-1, PDL-1 и PDL-2 в достаточном количестве присутствуют не во всех опухолях. Именно поэтому одним пациентам иммунотерапия помогает, а другим нет.
Чаще всего определение гиперэкспрессии белка PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2 необходимо при меланоме, немелкоклеточном раке легкого, раке желудка и раке почки.
Для того чтобы отобрать пациентов, которым показана иммунотерапия, проводится определение наличия экспрессии PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2, при помощи флюоресцентной гибридизации in situ (FISH). При наличии экспрессии PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2, показано применение иммунотерапии препаратами Пембролизумаб (Кейтруда), Ниволумаб (Опдиво), Атезолизумаб (Тецентрик).
В современной онкологии иммуногистохимическое исследование играет очень важную роль, так как при помощи этого исследования онкологи определяют наличие тех или иных факторов в опухоли, которые позволяют грамотно и адекватно составить дальнейшее лечение пациента и говорить о прогнозах заболевания.
