Холедох желчного пузыря лечение

Многие больные узнают, что такое холедох в желчном пузыре, после диагностического обследования на основе болей в правом подреберье. Дело в том, что распространенный симптом может быть признаком патологии желчевыводящих путей. Основной локализацией изменений является общий желчный проток, который называется холедохом. Его поражение чревато развитием воспаления и застоем желчи, а также осложнениями, которые вызывают опасение за здоровье и жизнь больного.

Физиология и строение общего желчного протока

Желчевыведение – сложный процесс, который осуществляется гепатобилиарным трактом. В его состав входят желчный пузырь и протоки. Желчевыводящие пути берут начало на поверхности гепатоцитов (печеночных клеток) в виде тончайших бороздок – желчных капилляров. В них скапливается желчь и продвигается по внутрипеченочным путям. Их в печени 2 – правый и левый. Соединяясь, они образуют общий печеночный проток.

Желчевыводящий путь, который отходит от желчного пузыря, называется пузырным. Он сливается с печеночным и образует основной желчный проток. Это так называемый холедох, в котором выделяют 4 отдела:

супрадуоденальный – участок, расположенный над двенадцатиперстной кишкой;
ретродуоденальный – проходит позади верхней части кишки;
панкреатический – находится в области поджелудочной железы;
интрамуральный – место вхождения в тонкий кишечник.

Дополнительно выделяют экстрамуральную часть, так называют верхнюю границу основного желчного протока, в месте объединения печеночного и пузырного протока. Стенка состоит из мышечных волокон, которые на выходе из поджелудочно-печеночной капсулы образуют сфинктер Одди. В глубоких слоях стенки терминального отдела залегают железы. Они вырабатывают слизь, которая у некоторых больных провоцирует появление полипов и аденом.

Информация об анатомии интрамурального отдела различная. В большинстве случаев холедох соединяется с панкреатическим протоком, образуя V-образную ампулу, которая открывается в дуоденальное пространство складкой из слизистой ткани (фатеровым сосочком). В 30 % случаев главный желчный и панкреатический протоки открываются в 12-перстную кишку по отдельности.

Физиологическая роль основного желчного протока заключается в обеспечении транспортировки желчи из печени и желчного пузыря в начальный отдел кишечника. В норме его длина составляет 6–8 см, диаметр – 3–6 мм.

Патологические изменения

По ряду причинных факторов в желчном протоке наблюдаются различные отклонения, связанные с изменением размеров диаметра, толщины стенки. Чаще всего встречается дилатация – это расширение холедоха, которое возникает одновременно со стенозом (сужением) отдела, расположенного ниже.

В протоке развиваются следующие патологические процессы:

гипоплазия – врожденное недоразвитие основного протока;
киста – мешковидное расширение в стенке канала;
наличие конкрементов, причиной появления которых является желчнокаменная болезнь;
стриктуры – уменьшение просвета протока, нарушающее отток жидкости;
холангит – воспалительный процесс провоцирует холецистит, панкреатит.

Изменение размеров общего протока является приспособительной реакцией в ответ на нарушение работы билиарной системы. Если основной желчный путь расширен, значит, существует патология печени или желчного пузыря. Чтобы не допустить дальнейшей метаморфозы, проводят диагностику для определения причины изменений и их лечения.

Методы обследования

Диагностические мероприятия начинаются с проведения анализа мочи и крови. Увеличение числа лейкоцитов и повышенное значение СОЭ указывают на наличие воспаления.

Для объективной оценки состояния билиарной системы используют метод, который является «золотым стандартом» диагностики – ультразвуковое исследование. На УЗИ можно рассмотреть степень поражения желчных протоков, изменение их структуры и размеров.

Но мелкие камни и некоторые части протока могут не визуализироваться, необходимо обследовать пациента любыми дополнительными способами. Для этого чаще всего назначают:

контрастную рентгенографию;
дуоденоскопию с катетером;
пункцию желчного протока под контролем УЗИ.

В совокупности методы дают возможность изучить труднодоступные места и выявить причину плохой проходимости протока.

Нормальные УЗИ характеристики у взрослых

Ультразвуковое сканирование является одним из самых информативных методов изучения состояния общего желчного протока. Его проводят одновременно с УЗИ желчного пузыря. Во время исследования основной проток визуализируется не полностью – это норма. При поперечном сканировании он определяется, как овальная гипоэхогенная структура.

Возрастные изменения приводят к уплотнению стенки протока, поэтому у пожилых людей степень эхогенности повышается. Удаление желчного пузыря никак не влияет на размеры желчевыводящих путей. Исключением является повреждение протоковой системы во время операции. В норме желчный проток имеет эластичную структуру без дополнительных образований.

Диаметр общего желчного путя в разных местах отличается, значит, измерения целесообразно проводить на нескольких участках:

в области ворот печени – 4–6 мм;
на уровне ретродуоденальной области холедох от 4 до 8 мм;
на участке дистальной трети он сужается до 2–5 мм.

В научных статьях на профессиональных медицинских сайтах есть комментарии врачей о применении новой усовершенствованной методики – эндоскопической ультразвуковой диагностики. Это исследование протоковой системы с помощью эндоскопического зонда с датчиком УЗИ на конце. Он вводится через 12-перстную кишку и позволяет исследовать отделы, которые при традиционном способе не видны. Это изобретение ценно для проведения точной диагностики холедохолитиаза и опухолевого поражения в ретродуоденальной части канала.

Причины заболеваний холедоха

Изменениям общего желчного протока предшествуют патологические процессы билиарной системы, причиной которых является:

нарушение правил и режима здорового питания;
пристрастие к жирной, жареной пище;
употребление алкоголя, курение;
гиподинамичный образ жизни;
бесконтрольное применение лекарственных средств.

Наличие данных факторов приводит к изменению состава желчи и образованию камней, появлению воспалительной реакции, которая распространяется на поверхность общего желчного протока. Иногда проблемы появляются в результате врожденных аномалий протоковой системы.

Постепенно размеры холедоха увеличиваются, возникает риск закупорки путей для вывода желчи. Серьезная ситуация возникает, если канал расширен, а болезнь протекает без симптомов. Состояние постепенно ухудшается и может привести к опасным осложнениям – панкреонекрозу и другим тяжелым заболеваниям органов брюшной полости.

Патологии и методы их лечения

По статистике, у 50 % больных, обратившихся за медицинской помощью, выявлены заболевания органов пищеварительной системы, из которых более половины – это патологические изменения желчевыводящей системы. Холедох взаимодействует с печенью и желчным пузырем, поэтому в него легко проникают камни или бактерии. Это приводит к поражению стенок и его вовлечению в общий патологический процесс.

К самым распространенным заболеваниям относятся:

стриктура (стеноз) желчных протоков;
холангит – воспалительная патология;
холедохолитиаз – наличие камней в протоковой системе.

К нарушению функционирования могут привести травмы, наличие инородного тела в брюшной полости, гематома в области желчевыводящих протоков, рассечение холедоха в ходе оперативного вмешательства. Иногда в канале диагностируют опухолевые разрастания. Чаще всего это метастазы, рак холедоха практически не встречается.

Стриктуры желчных путей

Рубцовые разрастания, которые приводят к сужению (стриктуре) протока, в основном появляются после операции по удалению желчного пузыря. Но частота травм после лапароскопической холецистэктомии не превышает 1 %, поэтому это редкая причина. Чаще всего стриктуры появляются:

после хронического воспаления желчного пузыря (холецистита) или поджелудочной железы (панкреатита);
нередко уменьшение размеров холедоха вызывает склерозирующий холангит, описторхоз (глистная инвазия);
опухолевидные разрастания доброкачественного и онкологического генеза.

Стриктуры затрудняют отток желчи, но это состояние может не проявляться годами. При критическом сужении больного беспокоит беспричинный зуд кожи, повышается температура тела. Со временем обнаруживаются признаки механической желтухи. Кожа становится желтой, кал светлым, а моча темного цвета.

Консервативными методами восстановить просвет не получится. Расширение протока требует хирургического лечения, которое проводится следующими способами:

реконструкция путем классической операции;
чрескожная пункция;
ретроградное вмешательство.

Пациент должен обратиться к хирургу-гепатологу при первых подозрениях на сужение протоковой системы. Промедление чревато развитием опасных последствий. Длительная задержка желчи в печени приводит к повреждению гепатоцитов и развитию билиарного цирроза. При инфицировании застойного секрета развивается холангит. Острая форма воспаления может стать причиной абсцесса печени, заражения крови (сепсиса).

Холедохолитиаз

Причиной появления камней в желчевыводящих протоков может стать перемещение конкрементов вместе с желчью из пораженного желчного пузыря. У некоторых больных камни образуются в холедохе. Почему это происходит, объясняется литогенностью желчью, которая сохраняется даже после того, как был удален пузырь. Спровоцировать патологию могут стриктуры, кисты, полипы, глистные инвазии.

При холедохолитиазе в холедохе наблюдается повышение давления, в результате чего камень небольшого размера может мигрировать по протоку. Острые края конкремента раздражают стенки, вызывая воспаление, отек, а иногда – полную закупорку. В результате холедох расширен, эвакуация желчи затруднена. Это значит, что появляется среда, благоприятная для размножения бактерий.

Если камень в желчном протоке небольшого размера, он может свободно перемещаться в 12-перстную кишку и не вызывать неприятных ощущений. Наличие крупных конкрементов сопровождается следующими проявлениями:

сначала появляется боль, которая локализуется в правом подреберье и распространяется на спину;
болевой синдром носит тупой или ноющий характер, а при передвижении камня в область фатерова сосочка становится опоясывающим;
спустя 12–24 часа присоединяется желтуха, а боль постепенно уменьшается;
желтушность кожи и склер усиливается, затем ослабевает, такие «качели» являются характерным признаком холедохолитиаза;
при длительной закупорке кал становится белым, а моча темной.

При подозрении на холедохолитиаз проводится ультразвуковая диагностика и чреспеченочная холангиография. С помощью этих методов подтверждается диагноз, выявляется количество, размеры и локализация конкрементов.

Лечение заключается в удалении камней. Сделать это можно в ходе хирургической операции – лапаротомии или лапароскопии. При большом размере твердых образований назначается холедохотомия. Это вскрытие желчного протока с последующим очищением от камней. При рецидивах заболевания проводят удаление желчного пузыря, после чего основной проток приходит в норму.

Лечебные манипуляции не принесут желаемого результата без соблюдения диеты и ограничения физической нагрузки. Пациентам рекомендуют исключить из рациона жирные, острые, жареные блюда, ограничить соль, кислые сорта фруктов, сырые овощи. Составлять ежедневное меню, придерживаясь списка продуктов, рекомендуемых диетой №5 по Певзнеру.

Холангит

Воспалительный процесс в холедохе появляется по следующим причинам:

застой желчи;
инфекции, вызванные стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой;
наличие опухолевых разрастаний, кист;
в детском возрасте патологию может спровоцировать гельминтоз.

Острое воспаление сопровождается яркой клинической картиной. У пациента резко повышается температура до 40 градусов, появляется выраженная боль в области правого подреберья, по интенсивности схожая с печеночной коликой. Через время присоединяется желтуха, головные боли. Возможна тошнота, рвота, а также кожный зуд. Хроническая форма холангита характеризуется длительным течением с чередованием периодов ремиссий и обострений.

Пациенты с холангитом лечатся в условиях стационара. Терапия включает назначение лекарственных препаратов:

антибиотики – для уничтожения инфекционного контрагента;
антигельминтные – чтобы избавиться от паразитов;
противовоспалительные – ликвидируют воспаление;
спазмолитики – для расслабления стенок пузыря и протоков;
гепатопротекторные средства – для восстановления клеток печени.

Если консервативные методы не дают положительных результатов, проводится оперативное лечение. В ходе хирургического вмешательства холедох расширяют, а камни удаляют. При затяжном течении выполняется полостная операция с удалением отмерших участков желчевыводящих путей.

Профилактика

Чтобы предотвратить расширение основного желчного протока, стоит придерживаться простых правил:

вести здоровый и активный образ жизни;
придерживаться диеты с низким содержанием жира;
соблюдать режим дробного питания;
проводить своевременное лечение желчнокаменной болезни, панкреатита, гельминтоза, холецистита.

В целях профилактики образования камней рекомендуется прием препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты, которые растворяют конкременты на начальной стадии их появления. Чтобы выявить патологические изменения холедоха, желательно 1 раз в год проводить УЗИ желчного пузыря. Ранняя диагностика поможет не допустить дальнейшего развития и увеличит шансы на полное выздоровление.

Источник

Холедохолитиаз, как самостоятельное заболевание или частое осложнение ЖКБ, характеризуется наличием камней в общем желчном протоке. Причиной их появления в холедохе становится широко распространенная желчнокаменная болезнь и состояние после ее хирургического лечения – холецистэктомии. Патология протекает бессимптомно, отзываясь болью под правым ребром и желтухой при перемещении камней. Лечение заключается в очищении желчевыводящих путей от конкрементов при помощи операции. Консервативная терапия имеет исключительно поддерживающий характер.

Причины появления камней

Желчный пузырь и протоки образуют единую систему, по которой могут легко перемещаться конкременты. Миграция камней из больного органа является основной причиной развития холедохолитиаза. Природу происхождения образований выдает их окрас желтого цвета и острые грани. В редких случаях конкременты перемещаются через внутренний свищ между пузырем и желчным протоком.

Первичные конкременты, изначально сформированные в холедохе, коричневого цвета. Они имеют пигментный состав и появляются после удаления желчного пузыря. Способствует резидуальному (постоперационному) камнеобразованию сужение протока с последующим инфицированием желчи. Другими причинами развития холедохолитиаза является:

киста холедоха – расширение желчного протока, в котором скапливается и застаивается желчь;
холангит – воспаление внутренней оболочки желчевыводящих путей;
дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу;
болезнь Кароли провоцирует появление камней во внутрипеченочных протоках;
глистные и паразитарные инвазии.

Как известно, образование камней – длительный процесс. Поэтому если камни обнаружили в течение 3 лет после холецистэктомии, это конкременты, которые были пропущены в ходе операции по удалению желчного пузыря. Рецидивные экземпляры появляются спустя годы после хирургического вмешательства.

Причиной нарушения функциональности билиарного тракта и камнеобразования может стать холедохоэктазия. Это патологическое расширение стенок желчного протока, их растяжение. Деформация холедоха появляется после операции или в ходе длительного течения желчекаменной болезни.

Провоцирующие факторы

Резидуальный холедохолитиаз, когда появление камней расценивается, как рецидив желчнокаменной болезни, может спровоцировать «поведение» больного. Считая, что болезнь уже позади, человек отказывается от диеты и принципов дробного питания. Но отсутствие желчного пузыря меняет работу билиарного тракта, и протоки со сфинктерами не справляются с нагрузкой.

В результате неправильное питание приводит к застойным явлениям и воспалению. Желчь задерживается в холедохе и становится отличной средой для размножения патогенной микрофлоры. Желчный секрет уже имеет измененный состав, поэтому постепенно образуются новые конкременты.

Способствует развитию холедохолитиаза и малоподвижный образ жизни. По сути, во время выполнения физических упражнений в действие приходят не только мышечные волокна скелетной мускулатуры, но и стенки билиарного тракта, кишечника. Усиливается их моторика, что улучшает выведение желчи и перистальтику.

Основные симптомы

В отличие от желчного пузыря, в холедохе камни не стоят на месте. Если образования маленьких размеров, они не вызывают клинических проявлений. Конкременты выходят с током желчи в 12-перстную кишку, не вызывая боли и раздражения слизистой пищеварительного тракта.

В случае появления конкрементов средних размеров, которые способны частично или полностью перекрыть проток, холедохолитиаз переходит в стадию обострения с характерными для этого состояния симптомами:

тупой болью, распространяющейся на область желудка и правого подреберья;
тошнотой, рвотой без желчи, которая не приносит облегчения;
повышением температуры тела с ознобом.

Болевой приступ при холедохолитиазе может сохраняться в течение суток, после чего исчезать и сменяться признаками желтухи:

желтизной кожи и склер;
кожным зудом;
изменением цвета мочи на темный;
осветлением кала;
язык обложен коричневым налетом.

Живот не напряжен, но при пальпации болезненный. Желтуха носит непостоянный характер, ее выраженность то нарастает, то становится менее заметной. Этот симптом при холедохолитиазе имеет различное течение и классифицируется на несколько клинических форм:

Разновидность	Проявления
Желтушно-болевая	Классический вид с характерной болью, тошнотой, рвотой, желтухой и гипертермией (лихорадочным состоянием).
Желтушно-панкреатическая	Данный вид развивается при вклинивании конкремента в просвете сфинктера Одди чаще всего при его сужении после операции при появлении спайки или рубца в области круговой замыкательной мышцы. Клиника, сопутствующая желтухе, напоминает острый панкреатит – боль опоясывающего характера, сильная рвота с примесью желчи, тошнота.
Желтушно-холециститная	Если холедохолитиаз появился при желчном пузыре, перекрытие камнем протока может сочетаться с острым холециститом.
Желтушно-септическая	Тяжелое состояние, развивающееся при гнойном холангите, абсцессе печени или эмпиема желчного пузыря. При данной форме заболевание протекает на фоне сильной интоксикации организма.
Желтушно-безболевая	Постепенное усиление клинических проявлений желтухи без болевых ощущений.

Безболезненную форму механической желтухи важно дифференцировать с опухолевыми процессами, клиника которых очень схожа с холедохолитиазом.

Возможные осложнения

Холедохолитиаз представляет большую опасность для здоровья человека. Оставлять без внимания болезнь нельзя. Затяжное течение патологии может стать причиной тяжелых осложнений:

холангит – камни повреждают клетки, вызывая синтез активных ферментов воспаления;
вторичный билиарный цирроз – поражение клеток печени;
сильные боли в спине;
билиарный панкреатит;
парез кишечника.

Тотальная закупорка желчного протока сопровождается сильной интоксикацией. Камень нарушает отток желчи, она скапливается и растягивает холедох, что чревато разрывом стенки и развитием желчного перитонита.

Обследование при холедохолитиазе

Диагностика холедохолитиаза сопряжена с некоторыми сложностями. Если камни находятся в неподвижном состоянии, холедохолитиаз протекает бессимптомно, а в показателях биохимии крови значительных изменений не наблюдается. Лабораторные анализы имеют информативную ценность в момент обострения, вызванного миграцией камней.

Для постановки диагноза требуется ряд аппаратных исследованиях:

УЗИ пузыря, печени и желчных протоков;
камни с локализацией в холедохе не всегда видны на мониторе ультразвукового сканера, тогда пациенту рекомендуют пройти магнитно-резонансную томографию;
ретроградная холангиопанкреатография – исследование имеет не только диагностическую, но и лечебную направленность, при помощи видеоэндоскопического оборудования врач имеет возможность не только получить точную картину изменений в билиарной системе, но и при необходимости удалить конкременты из желчных протоков;
чрескожная чреспеченочная холангиография – обследование желчных протоков рентгеновскими лучами с применением контрастного вещества.

После анализа результатов всех исследований, устанавливается окончательный диагноз и подбирается тактика ведения больного.

Лечение заболевания

Основной целью терапевтических мероприятий при холедохолитиазе является очищение холедоха от конкрементов. Камни убирают в процессе эндоскопического обследования, в тяжелых случаях проводят лапароскопическую холедохолитотомию. Так называют оперативное вмешательство, в ходе которого вскрывают стенку холедоха, что устранить конкременты.

Но хирургические методики применяют не всегда. Небольшие камни выходят самостоятельно, а образования более 1,8 мм, сначала подвергают дроблению при помощи ударно-волновой терапии. Если курс проведен успешно, конкременты перемещаются в кишечник и выходят естественным путем.

Медикаментозная терапия

Для остановки прогресса холедохолитиаза, улучшения самочувствия, устранения симптомов, негативно влияющих на качество жизни больного, врач назначает прием лекарственных средств:

при болезненности в животе – спазмолитические препараты;
если присутствует воспаление и инфекция – антибактериальные средства;
температуру снижают жаропонижающими препаратами;
при диспепсических расстройствах – медикаменты из прокинетической группы;
в случае появления дискомфорта и тяжести под правым ребром после еды – ферменты;
если нарушен стул, назначают адсорбенты и пробиотики для восстановления микрофлоры кишечника.

Большое значение имеет диета. В случае лечения холедохолитиаза она является частью лечения. Дробное питание и употребление легкой пищи обеспечивает оптимальную нагрузку с целью профилактики обострения.

Народные методы

Рецепты с лекарственными растениями не принесут выздоровления. Народную медицину можно использовать только в качестве дополнения к основному лечению. Травы для приготовления целебного средства нужно подбирать осторожно. Несмотря на природное происхождение, натуральные компоненты могут вызвать аллергию, спровоцировать усиленное желчеотделение или обострить течение хронических заболеваний. Поэтому перед их применением следует посоветоваться с лечащим врачом.

Применение ромашки

Цветки лекарственного растения широко применяются в медицинской практике, благодаря противовоспалительному, обезболивающему и дезинфицирующему действию. При холедохолитиазе сухую ромашку пьют в виде отвара или заваривают, как чай. Для этого чайную ложку растения россыпью или пакетик с лечебным сырьем заливают стаканом кипятка и дают настояться 10 минут. Сахар в напиток не кладут, для вкуса можно добавить немного меда.

Лечебный напиток очень полезен для желчевыводящей системы и всего желудочно-кишечного тракта, но в больших количествах пить его не рекомендуется. Употребляя по 100 мл 2 раза в день, ромашковый чай поможет бороться с воспалением и станет хорошей профилактикой для предотвращения появления патологической реакции.

Применение расторопши

Это растение, в составе которого есть флавоноиды, признано отличным гепатопротекторным средством. Расторопша восстанавливает клетки печени, улучшает и стимулирует выведение желчи, поэтому применять его следует только после консультации врача. В качестве лекарственного сырья используют зрелые плоды растения. Из расторопши делают масло, сироп, экстракт, на ее основе производят фиточаи. Шрот, полученный при изготовлении масла, перемалывают в порошок и принимают его по 4 чайных ложки в день.

Применение овса

Злак используют для улучшения пищеварения и работы кишечника, а нормализация моторики улучшает функционирование билиарного тракта. В результате желчь выводится регулярно, а противовоспалительные компоненты лечебных средств на основе овса снижают риск развития воспаления. Для приготовления отвара понадобится 1,5 л воды и 200 г неочищенного овса. В кипящую воду опускают злак и томят на медленном огне 30 минут. После остывания целебный отвар процеживают и пьют по 100 мл ежедневно в течение 2 недель.

Прогноз и профилактика

Появление камней в желчевыводящих протоках или желчном пузыре всегда связано с обменными нарушениями. Полностью вылечить холедохолитиаз нельзя, остается только не допускать ухудшения состояния и бороться с рецидивами. При своевременном лечении можно избежать осложнений, в случае запущенности холедохолитиаза, возможно значительное ухудшение состояния из-за опасных последствий.

Рекомендаций, которые бы обеспечили стопроцентную профилактику заболевания, не существует. Если присутствуют изменения в составе желчи, камни будут появляться снова. Но минимизировать риски возможно, если придерживаться принципов правильного питания и вести активный образ жизни. По статистике, холедохолитиаз диагностируют у 25 % больных, перенесших холецистэктомию, поэтому врачебные назначения важно соблюдать безукоризненно.

Источник