Холангиопанкреатография для желчного пузыря
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 21 августа 2014;
проверки требуют 14 правок.
Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) (англ. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)) — метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена (сделанная из более плотного пластика) канюля, которую врач проталкивает в устье сосочка в желчные и панкреатический протоки вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получается изображение протоков. Метод был впервые использован в 1968 году.
Проведение обследования. Эндоскопическая «ретроградная холангиопанкреатография» (РХПГ, ЭРХПГ) выполняется только в условиях стационара. Перед исследованием всегда делается успокоительный укол. После местной анестезии глотки специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к тому месту, где общий желчный проток и проток поджелудочной железы, соединяясь между собой, образуют ампулу большого дуоденального сосочка, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью специальной трубки, проведенной по каналу эндоскопа через устье сосочка в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получается изображение протоковой системы. При обнаружении сужения протока или камней в нем проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и нормальной проходимости желчных протоков. С этой целью с помощью различных специальных инструментов, проведенных через канал эндоскопа, проводится разрез (с помощью электрического тока высокой частоты) выходной части протока, через который извлекаются камни [1], [2].
Камень общего желчного протока, вклиненный в дистальной его части. Рентгеноскопическое изображение, полученное при проведении РХПГ. Установлен назобилиарный дренаж. Дуоденоскоп удален из ЖКТ.
РХПГ выполняют при подозрении на холедохолитиаз, для выяснения характера механической желтухи и для изучения анатомии протоков перед операцией.
Показания к РХПГ должны быть строго аргументированы, так как это инвазивная процедура.
При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур [3]:
- Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.
- Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.
- Сфинктеротомия: небольшой разрез в области наружного отверстия общего желчного протока, что обеспечивает нормальный отток желчи и выход небольших желчных камней.
- Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.
Осложнения РХПГ[править | править код]
Панкреатит
Это наиболее часто встречающееся осложнение РХПГ — 1,3 % −1,8 % [8, 9] и до 5,4 % [3] в группе эндоскопической ПСТ. В руководстве по осложнениям РХПГ представленным Американской Ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта панкреатиту, развившемуся в результате РХПГ, дается следующее определение «появление или усиление боли в животе и повышение амилазы сыворотки в 3 или более раза выше нормы в течение 24 после выполнения РХПГ и требующие, по крайней мере, 2-дневной госпитализации». Проспективное мультицентровое исследование, выполненное Freeman et al., [4] показало, что независимыми факторами риска развития данного осложнения являются: панкреатит после РХПГ в анамнезе, баллонная дилатация сфинктера Одди, сложная и длительная канюляция, панкреатическая сфинктеротомия, более чем однократное введение контраста в панкреатический проток, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, женский пол, нормальный уровень билирубина и отсутствие хронического панкреатита. Два других опубликованных исследования предлагают более короткий перечень факторов риска панкреатита: возраст моложе 60 лет, предварительная сфинктеротомия и оставленные камни желчных протоков [9] и возраст моложе 70 лет, отсутствие дилатации желчевыводящих путей и введение контраста в панкреатический проток [8]. Siegel, в свою очередь, сообщает, что предварительная сфинктеротомия наоборот связана с меньшим риском развития панкреатита, чем стандартная методика ПСТ [11]. По нашим данным (чьим???), факторами риска панкреатита являются женский пол, молодой возраст, многократная канюляция (с или без введения контраста) панкреатического протока и отсутствие дилатации желчевыводящих путей. Что касается предварительной ПСТ, то мы (кто???) стараемся не выполнять её у лиц с вышеперечисленными факторами риска и отсутствием желчной гипертензии.
Меры профилактики. Предложено несколько методик, направленных на снижение числа случаев развития панкреатита после РХПГ. Технические советы: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение «через крышу», а не от устья БДС, применять фармакотерапию. Недавно опубликованное исследование, посвященное применению соматостатина при выполнении РХПГ, продемонстрировало его эффективность в снижении вероятности развития панкреатита [2]. В этой работе соматостатин использовался либо в виде непрерывной 12-часовой инфузии (3 мг соматостатина на 500 мл физиологического раствора), начинающейся за 30 минут до проведения РХПГ, либо в виде болюсной внутривенной инъекции в момент канюляции БДС (3 мг на килограмм веса). Процент развития панкреатита в обеих группах был 1,7 %, тогда как в группе плацебо он достигал 9,8 %. Опубликованное в журнале Gut работа китайских учёных, посвященная применению соматостатина при терапевтической РХПГ, продемонстрировала снижение риска развития панкреатита при болюсном его введении (250 мг) [10]. Хотя другое многоцентровое рандомизированное исследование не показала преимущество соматостатина и gabexate (ингибитор протеолитической активности) над плацебо в профилактике панкреатита [1]. Мы в своей практике вводим соматостатин для профилактики развития панкреатита (250 мг внутривенно болюсно) только у пациентов с факторами риска его развития. Аналог соматостатина октреотид вызывает спазм сфинктера Одди и применяться не должен.
Кровотечение
Клинически значимое кровотечение развивается, как правило, после терапевтических манипуляций на БДС, например папилосфинктеротомии. Общая частота данного осложнения варьирует от 1,13-0,76 % [8, 9] достигая 2 % в группе ПСТ [3]. Клинически значимым может рассматриваться кровотечение с падением гемоглобина по крайней мере на 2 мг/децилитр или приводящее к необходимости гемотрасфузии. Источником кровотечения чаще всего является ветвь гастродуоденальной артерии. Фактором риска данного осложнения является маленькие размеры устья БДС и нарушение свертываемости крови [3, 8]. Кровотечение в начале выполнения ПСТ не должно предупреждать её завершение и экстракцию конкрементов (если необходимо), так как сокращение тканей в области разреза и отек, возникающий при манипуляции на соске, приводят к сдавливанию сосуда и остановке кровотечения. В случае его продолжения можно обколоть источник раствором адреналина 1:1000.
Перфорация
Частота встречаемости 0,57-0,58 % [8, 9] и 0,3 %- 1,0 % [3, 11] в группе ПСТ и до 4 % при проведении предварительной ПСТ [11]. Факторы риска — предварительное рассечение, интрамуральное введение контраста и состояние после резекции по Бильроту-II [8]. Классифицируется на перфорацию проводником, преампулярную перфорацию и дуоденальную (отдаленную от соска) перфорацию [6]. Первый и иногда второй вид перфорации может быть успешно пролечен путём активной аспирации в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, 3-й вид чаще всего поздно диагностируется и требует оперативного лечения. [4].
Источники[править | править код]
- Биологи и медицина. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: общие сведения
См. также[править | править код]
- Панкреатохолангиография
- Манометрия сфинктера Одди
Холангиопанкреатография — инструментальный способ диагностики желчных протоков и выводного протока поджелудочной железы с помощью эндоскопической, рентгеновской аппаратуры и R-контрастных веществ.
Обследование назначается при заболеваниях печени, поджелудочной железы, желчных протоков, желчного пузыря.
В зависимости от применяемого оборудования и техники проведения выделяют несколько видов исследования.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭРХПГ — метод, сочетающий рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Выполняется в лечебных и диагностических целях. Позволяет исследовать поджелудочную железу, желчные протоки, верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Во время диагностической процедуры можно взять материал для гистологического анализа, пробу желчи; удалить желчные камни и избыточное количество желчи; произвести рассечение мышечного сфинктера; ввести стент (расширитель) в желчный проток.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография назначается при подозрении на:
- нарушение проходимости желчных протоков;
- хронический панкреатит;
- холецистит;
- наличие камней в протоках;
- рак желчного пузыря;
- холангит;
- цирроз печени.
Метод помогает изучить строение желчных протоков перед операцией, выявить причину желтухи неясной этиологии.
В процессе исследования специалист видит все мелкие междольковые выводные протоки.
ЭРХПГ выполняется с помощью дуоденоскопа с боковой оптикой, подъемника для введения контрастного вещества в протоки и проведения лечебных манипуляций. Благодаря гибкому эндоскопу можно подойти к выпячиванию на конце продольной складки двенадцатиперстной кишки (фатерову сосочку), в центре которого располагается отверстие. Через него открываются общий желчный и панкреатический протоки. В них с помощью катетера вводится контрастное средство.
Ширина инструментального канала дуоденоскопа от 2,2 до 4,2 см.
Аппарат с широким каналом используют для извлечения камней, иссечения опухоли, терапевтических процедур.
Контроль над ходом исследования обеспечивает рентгенодиагностическая установка с электронно-оптическим преобразователем.
Через определенные промежутки времени делаются рентгеновские снимки (панкреатохолангиограммы).
Противопоказаниями к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии являются:
- беременность;
- сужение пищевода или 12 перстной кишки;
- острый холангит или панкреатит;
- тяжелые заболевания сердца и органов дыхания;
- острый вирусный гепатит;
- киста поджелудочной железы;
- стеноз (сужение) фатерова сосочка.
Если больной принимает инсулин и антикоагулянты, диагностика проводится после отмены или коррекции дозы препарата.
Пациент должен подготовиться к ЭРХПГ. Накануне исследования делают очистительные клизмы. Чтобы уменьшить беспокойство врач назначает обследуемому человеку успокоительное средство.
Процедура выполняется натощак. Перед началом диагностических манипуляций по специальной схеме вводят кишечный спазмолитик, способствующий расслаблению двенадцатиперстной кишки; препараты для уменьшения тонуса внутренних органов и секреции слюнных и желез; успокоительное; анестетик. Ротоглотка орошается лидокаином.
Нужно сообщить врачу о принимаемых лекарствах, хронических заболеваниях, возможных аллергических реакциях. Он подберет индивидуально дозы и сроки введения препаратов.
ЭРХПГ выполняется в положении лежа. В полость рта вставляется загубник. Обследуемому вводят эндоскоп, через биопсийный канал с помощью катетера в просвет фатерова сосочка вводят порцию йодсодержащего контрастного вещество. После каждого введения делают снимки. Манипуляция проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана.
По окончании процедуры за больным некоторое время наблюдают, чтобы убедиться в отсутствии признаков кровотечения и перфорации.
ЭРХПГ безопасная диагностическая процедура. Некоторое время после обследования могут наблюдаться: метеоризм, тяжесть в животе, боль в горле. После удаления полипа или забора материала для гистологического анализа при первой дефекации в кале может находиться немного крови.
Свяжитесь с врачом, если в течение 2 — 3 суток беспокоят: боли в животе, тошнота, рвота, лихорадка, стул черного цвета.
Зафиксированы единичные осложнения в виде кровотечения и перфорации двенадцатиперстной кишки.
Введение контрастных веществ в редких случаях способствует развитию панкреатита и холангита.
Лечебная ЭРХПГ может занять до двух часов, поэтому вводятся большие дозы анальгетиков и седативных средств. Они могут вызвать угнетение дыхания и нарушения работы сердца.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
МРХПГ – это особый вид магнитно-резонансной томографии, позволяющий получать качественные изображения желчного пузыря и протоковой системы без контрастирования и проникновения внутрь желудочно-кишечного тракта.
Бесконтрастная визуализация позволяет получить достаточно информации об анатомических особенностях и патологических изменениях в поджелудочной железе, печени, протоках.
Методика основана на использовании радиоволн и энергии магнитного поля. Специалист получает точное и детальное изображение в разных проекциях.
Качество визуализации не уступает рентгеновским снимкам.
Во время обследования можно выявить патологии, которые скрыты костными образованиями и поэтому невидимы при других методах диагностики.
Магнитно резонансная холангиопанкреатография дает возможность сократить применение инвазивных методов диагностики, следовательно, облегчить неприятный процесс для пациента и снизить риск осложнений.
Но метод имеет некоторые недостатки: не выявляет камни менее 2 мм, не дает полной информации о степени сужения протока.
Показания к проведению МРХПГ: боли в животе, желтуха, подозрение на опухоли, закупорку желчных протоков, воспаление поджелудочной железы. Процедура назначается перед подготовкой к оперативному вмешательству и для оценки результатов лечения.
МРХПГ не рекомендовано при грудном вскармливании, тяжелых заболеваниях почек. Методика противопоказана при наличии металлических протезов, кардиостимулятора, внутрисосудистых стентов.
Техника выполнения МРХПГ отличается от эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Специально готовиться к исследованию не нужно. Процедура не обременительна для пациента, длится 10 — 15 минут. Выполняется натощак. Для улучшения детализации нужно выпить стакан воды.
В некоторых случаях обследуемому внутривенно вводят контрастное вещество, не содержащее йода.
Обязательно предупредите врача, если боитесь замкнутых пространств. Он подберет успокоительный препарат.
Самое неприятное во время МРХПГ — это лежать не двигаясь. Сразу после обследования можно возвращаться к привычному образу жизни.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография не дает осложнений. Контрастное вещество на основе гадолиния аллергические реакции вызывает в редких случаях. Процедура не оказывает негативного воздействия на организм. При необходимости её можно проводить неоднократно.
Как подготовиться к процедуре
Анализы и обследования перед процедурой
- общий анализ мочи и крови;
- биохимический анализ крови;
- анализ крови на венерические заболевания;
- ЭКГ;
- УЗИ;
- для пациентов старше 55 лет – измерение глазного давления.
За день до процедуры
За день до ЭРХПГ нужно назначить обследуемому Омепразол, Тримебутин, спазмолитики, Октреотид.
В день исследования
Методика проведения ЭРХПГ подразумевает манипуляции с ЖКТ, поэтому в течение 10-ти часов перед процедурой нужно голодать.
За 2 часа до начала процедуры нужно назначить пациенту Омепразол и Сандостатин внутривенно.
Обследование и психологическая подготовка
Премедикация: атропин, промедол, реланиум, лидокаин. Пациента нужно морально подготовить к процедуре: объяснить ему, что именно будет происходить и сколько это продлится. Обязательно сказать про анестезию и про то, что в худшем случае он почувствует дискомфорт.
Совет обследуемому: не волнуйтесь. Со стороны процедура может выглядеть угрожающе, но по факту ничего страшного в ней нет.
Рекомендуемые действия после процедуры
После эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии нельзя есть 12 часов.
Анализы, которые берут у пациентов:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимия крови.
Назначают следующие препараты:
- Омепразол;
- НПВС;
- спазмолитики;
- средства для улучшения пищеварения;
- ферменты.
Из больницы пациента выписывают на 5-й день, при хороших анализах врач может выписать и раньше (но не ранее 3-го дня).
Факторы, влияющие на результат исследования
Единственная слабость и эндоскопической, и магнитно-резонансной ретроградной холангиопанкреатографии – неспособность обоих исследований выявить маленькие камни (до 2-3 мм).
Результаты
Нормальная картина
В норме билиарный тракт чист, нет никаких аномалий развития, опухолей или камней.
Отклонение от нормы
В ходе исследования врач может обнаружить:
- аномалии и пороки развития билиарного тракта;
- злокачественные опухоли;
- камни разного размера и локализации.
Возможные осложнения
Панкреатит
Самое частое (до 30 % пациентов) и самое опасное (до 1 % смертности) осложнение. Почему после ЭРХПГ возникает панкреатит, никто толком до сих пор не знает, но есть подозрения, что это связано с техникой проведения ЭРХПГ. Профилактики панкреатита тоже нет. Есть несколько рекомендаций по проведению процедуры, но их эффективность пока не подтверждена, поэтому обследуемых на несколько дней после процедуры оставляют в больнице, чтобы убедиться, что все в порядке
Кровотечение
Редкое (2 %) осложнение, возникающее из-за неправильного проведения процедуры или анатомических особенностей органов пациента.
Кровотечение останавливают на месте, опасность оно представляет крайне редко.
Перфорация двенадцатиперстной кишки
Возникает редко (1 %), по причине неправильного проведения процедуры. Лечится после процедуры, иногда приходится лечить хирургически.
Плюсы и минусы
Плюсы ЭРХПГ и МРХПГ:
- высокая информативность;
- возможность в деталях оценить систему протоков.
Плюсы МРХПГ:
- неинвазивность;
- отсутствие контрастной нагрузки на организм.
Минусы ЭРХПГ и МРХПГ: нельзя рассмотреть камни меньше 2 мм.
Минусы ЭРХПГ: высокий риск осложнений.
Минусы МРХПГ: высокая стоимость процедуры.
Альтернативные методы исследования
- УЗИ;
- ЭФГДС;
- фистулография;
- КТ.
Обычно нужно использовать 3 исследования одновременно, чтобы добиться такой же информативности, как при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Частые вопросы
На вопросы «ЭРХПГ – что за процедура?» и «МРХПГ – что это?» мы уже ответили, теперь разберем другие частые вопросы.
Больно ли делать ЭРХПГ?
Нет, не больно. Во время процедуры вы будете испытывать дискомфорт в горле, потому что анестетик убирает чувство боли, но оставляет чувство давления.
Надо ли ложиться в больницу?
Да, обязательно. Как уже говорилось выше, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может спровоцировать панкреатит, поэтому необходим контроль состояния пациента после процедуры в условиях стационара.
Можно ли проводить ЭРХПГ беременным женщинам?
Беременность является относительным противопоказанием. Это значит, что процедуру можно применять только тогда, когда польза от нее будет выше риска для женщины или плода.
При возможности нужно рассмотреть вариант МРХПГ.
Где сделать холангиопанкреатографию и можно ли бесплатно?
Сделать ее можно в любой оборудованной для процедуры больнице. Бесплатно – можно, если вы лечитесь/обследуетесь на бесплатной основе и врач даст направление.
Расценки: около 3000 руб. за ЭРХПГ, около 8000 руб. за МРХПГ.
Памятка
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – это метод обследования протоков поджелудочной железы и желчного пузыря с помощью эндоскопа, рентгена и контраста.
- МРХПГ – это улучшенная версия ЭРХПГ, обследование проводится на аппарате МРТ.
- Показания: нарушение проходимости протоков, механическая желтуха, холецистит, хронический панкреатит, камни, рак, цирроз.
- Противопоказания: беременность, острый панкреатит, сужение пищевода, вирусный гепатит, болезни сердца и легких в фазе обострения, кисты поджелудочной.
- Процедура требует подготовки до и наблюдения после, поэтому обследуемого кладут в больницу.
- Основное осложнение – панкреатит.
- Процедура довольно безболезненна, основная неприятность – дискомфорт в горле.
