Хирургия рак желудка лекция

Рак желудка и кишечника

План лекции.

1 Рак желудка

1.1 Распространенность, статистика. Факторы риска

1.2. Клинические проявления

1.3. Способы лечения.

1.4. Результаты лечения, прогноз и профилактика

2. Колоректальный рак

2.1. Распространенность,факторы риска

2.2. Клинические проявления.

2.2.1. Симптомы рака восходящей кишки

2.2.2. Симптомы рака нисходящей кишки

2.2.3. Рак прямой кишки

2.3. Лечение колоректального рака

2.4. Профилактика рака кишечника.

Рак желудка

Распространенность

Ежегодно в нашей стране учитывается 48,8 тыс. новых случаев рака желудка, что составляет немногим более 11% от всех злокачественных опухолей. Около 45 тысяч россиян ежегодно умирают от рака желудка. В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка (114,7 на 100 тыс. населения) отмечен у мужчин Японии, а минимальный (3,1 на 100 тыс. населения) — у белых женщин США.

• В 2000 г. выявлено 876 тыс. новых случаев рака желудка (8,4% от числа всех случаев заболевания раком), и сегодня он занимает 4-е место в общемировой структуре онкологических заболеваний, уступая раку легкого (1,2 млн), раку молочной железы (1,05 млн) и колоректальному раку (945 тыс.) Однако смертность от рака желудка на протяжении многих десятилетий постоянно занимает 2-е место, уступая только раку легкого

• Наиболее стремительный спад заболеваемости раком желудка за последние 10 лет наблюдается в тех странах, в которых проведена эрадикация геликобактерной инфекции практически всего населения. Например, в Бельгии, где, по сути дела, проведена первичная профилактика рака желудка

Различия между средним возрастом заболевших и умерших от рака желудка в России ничтожны: 62,7 и 63,3 года у мужчин, 67,2 и 68,3 года у женщин, что согласуется с низкой продолжительностью жизни таких больных, а также небольшими различиями между уровнями заболеваемости и смертности от рака желудка (от 100:90 до 100:95).

Факторы риска

• Характер питания. Частота рака желудка выше в тех регионах, где преимущественно потребляют пищу, богатую крахмалом (хлеб, картофель, мучные продукты), и недостаточно животных белков, молока, свежих овощей и фруктов

• Преимущественное употребление свинины повышает риск заболевания по отношению к употребляющим баранину в 2,1 раза, а говядину — в 4,6 раза.

• В 2,5 раза выше риск заболеть раком желудка у ежедневно употребляющих животное масло

• Риск заболевания повышают нарушение ритма питания в 3,7 раза, недостаточное пережевывание пищи — в 1,6 раза, переедание — в 2 раза. В 1,5 — 3,4 раза выше риск заболеваний у злоупотребляющих алкоголем, причем у много и часто курящих он значительно возрастает

• Относительный риск заболевания у лиц, которые вскармливались грудью матери менее года, в 3,4 раза выше,

• Чаще раком болеют там, где выше содержание в почве меди, молибдена, кобальта, реже — цинка и марганца

На сегодняшний день выявлены следующие значимые факторы риска

• География

• Характер питания

• Рефлюкс желчи

• Атрофический гастрит

• Полипоз желудка-малигнизация в 24-28%

• Болезнь Менетрие

• Пернициозная анемия

• Геликобактериоз

• Хроническая язва желудка малигнизируется в 15-20%

• Резекция желудка

• Наследственность (гр.крови А(II))

• Курение

• Канцерогены

• Нитрозоамины(нитраты+гипорсекреция)

• Ароматические соединения

• Пережаренные жиры

• Избыток поваренной соли

Источники нитратов.

Пиво, виски и многие другие алкогольные напитки содержат желудочные канцерогены — нитрозамины. Согласно данным некоторых исследователей, алкоголь сам по себе способен увеличивать риск возникновения рака желудка

Основным источником нитратов и нитритов (89%) в пище человека являются овощи.

Дополнительными, но менее значительными источниками нитратов и нитритов являются вяленые и копченые продукты питания. Существенное количество этих веществ также содержится в сырах, пиве и некоторых других алкогольных напитках, грибах, специях. Непищевым источником поступления нитратов и нитритов в организм человека являются курение и косметика.

Предраковые заболевания

Вероятность возникновения опухоли увеличивается при дисплазии эпителия. Она оценивается при микроскопии и делится на 3 степени. Дисплазия 3 ст. наиболее часто переходит в рак. Дисплазия возникает на фоне заболеваний, которые принято считать предраковыми:

1. Атрофический гастрит
2. 2. Полипы и полипоз желудка
3. Язвенная болезнь желудка
4. Болезнь Менетрие (гигантский гиперпластический гастрит)
5. Состояние после резекции желудка (риск возрастает через 10 лет после операции)

Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению 2 раза в год.

Классификация.

Клинически рак желудка делят на рак кардиального отдела, рак тела и рак выходного отдела желудка, что обусловлено особенностями симптоматики. Гистологическая классификация сложна, среди всех форм целесообразно выделить аденокарциному, плоскоклеточный рак, недифференцируемый рак. Изредка в желудке встречаются саркомы и лимфоидные опухоли.

Клинические проявления

Клиническая картина заболевания определяется локализацией опухоли, и н первый план выступают симптомы обтурации: в кардиальном отделе это дисфагия, в выходном отделе – симптомы непроходимости привратника (отрыжка тухлым,рвота пищей, съеденной накануне, выраженное похудание). Опухоль в теле желудка долго сея не проявляет, что предрасполагает к поздней диагностике.

Ранней диагностике способствует внимательный сбор анамнеза, нацеленный на выявление неспецифических симптомов опухолевой интоксикации:

• Диспепсия , изменения признаков предшествующего желудочного заболевания

• Лихорадка (субфебрилитет)

• «Малые признаки» (по А.И.Савицкому)

– Слабость, утомляемость

– Депрессия, психический дискомфорт

– Изменение аппетита

– Желудочный дискомфорт

– Необъяснимое похудание, бледность

Боль (если она не связана с предшествующим заболеванием желудка) – как правило, поздний симптом.

Довольно часто спутником рака желудка являются кровотечения:

– Бледность

– Рвота «кофейной гущей»

– Мелена

– Слабость

– Лабораторные (низкий НВ, высокая СОЭ, положительная р .Грегерсена)

Метастазирует рак желудка в регионарные (перигастральные) лимфоузлы, из отдаленных лимфогенных метастазов заслуживают внимания Вирховский ( в надключичный узел слева), метастаз в пупок, и в яичник — крукенберговский, который может симулировать рак яичника. Гематогенно рак желудка метастазирует чаще всего в печень, т.к. вены желудка впадают в воротную систему. Реже встречаются метастазы в легких, плевре, поджелудочной железе, почках. Имплантационным путем раковые клетки распространяются по брюшине, вызывая асцит, иногда инфильтрируют параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы).

Методы диагностики

• ФГДС + биопсия

• Рентгеноскопия желудка (в т.ч. Двойное контрастирование)

• Специфические маркеры (карбогидратный антиген CA 19-19, CA 72-4 и некоторые другие).

• УЗИ*

• КТ*

• Радионуклидные методы ПЭТ-позитронно-эмиссионная томография*

• Лапараскопия*

– *- используются в для диагностики метастазов

Лечение рака желудка

• Основной метод – хирургический

– Субтотальная резекция

– Гастрэктомия

• Лучевая терапия целесообразна для улучшения результатов хирургического лечения или же в паллиативных целях для лечения неудалимых метастазов и рецидивов.

• Химиотерапия при раке желудка малоэффективна. Рандомизированные исследования показали, что проведение ее после операции не повышает процента выздоровлений, но удлиняет срок жизни в 20-30% случаев.

Послеоперационное лечение

• 1) полное парентеральное (гидролизин, аминокровин, казеин, аминопептид и др.) или энтеральное чреззондовое питание; необходимо, чтобы на 1 г вводимого белка приходилось 30 калорий. Очень выгодно использование жировых эмульсий (липофундин) Объем вводимых растворов за сутки 2-3 л

• 2) антибактериальная терапия;

• 3) мероприятия, направленные на предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы;

• 4) мероприятия с целью предупреждения нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта;

• 5) адекватное обезболивание.

Результаты лечения

Седи всех первично обнаруженных больных удается радикально прооперировать только треть, а из этой трети только у 30-35% операция оказывается своевременной. Остальные погибают в течение ближайших лет от рецидива или метастазов

Своевременное лечение значительно улучшает прогноз:

в Японии на острове Хоккайдо подверглись фиброгастроскопии все лица старше 40 лет. Лечение больных, выявленных в доклиническом периоде (1 стадия), дало разительную эффективность, приближающуюся к 100% полных выздоровлений

При 1-й стадии 85-100% полных излечений, при 2-й — 70-80%, при 3-ей — 20%.

Паллиативное лечение. В запущенных случаях для ликвидации тягостных явлений (стеноз привратника, непроходимость кардии, болевой синдром) и продления срока жизни выполняют паллиативные операции, заключающиеся в наложении обходных анастомозов, алкоголизации чревных нервов, реканализации кардии и др.

Профилактика рака желудка

• Устранение факторов риска

• Выявление групп риска

– Хроническая язва

– Атрофический гастрит

– Полипоз

– Оперированный желудок

• Диспансерное наблюдение