Хирургическое лечение заворота желудка у собак
- Формы заболевания, патогенез и этиология
- Осложнения и прогноз
- Клиническая картина и диагностика
- Предоперационная подготовка
- Основные этапы оперативного вмешательства
- Послеоперационная терапия
Формы заболевания, патогенез и этиология
Заворот желудка является одним из самых тяжелых заболеваний у собак. Это острое заболевание, которое характеризуется резким расширением желудка, вследствие его переполнения и спазма привратника с усилением процессов брожения в желудке и избыточного газообразования. При активной перистальтике желудок смещается и перекручивается. Преимущественно страдают собаки крупных пород.
Обзорная рентгенограмма. Заворот желудка.
Лечение заворота желудка только хирургическое, успех оперативного вмешательства зависит от формы заболевания, степени декомпрессии сосудов и органов, расстройствами гомеостаза и требует активного, быстрого вмешательства. Без экстренной операции летальность составляет 100%.
Заворот сопровождается резким расширением желудка и может проходить по нескольким осям — продольная ось (проходит через привратник и кардиальную часть желудка), поперечная ось (через середину малой и большой кривизны) и смешанная форма (комбинированная из первых двух). Эта форма часто сопровождается отрывом желудочно-селезеночной связки и кровотечением. Она наиболее сложная при развороте желудка и, как правило, требует удаления селезенки.
Этиология заболевания хорошо не изучена. Предполагается, что в основе лежат анатомо-физиологические особенности органов в этой области (подвижность желудка) в сочетании с функциональными и органическими заболеваниями желудка и 12-перстной кишки, особенностями питания (перекорм, употребление в пищу большого количества крупы, макаронных изделий и продуктов, приводящих к избыточному газообразованию). Отмечено, что заворот часто возникает после еды во время прогулки или активной игры с собакой.
Осложнения и прогноз
Тип заворота имеет большое значение в развитии осложнений и определяет прогноз заболевания.
При поперечном завороте часто происходит отрыв желудочно-селезеночной связки, на которой фиксирован желудок. Это сопровождается значительным кровотечением и возникает необходимость в удалении селезёнки.
При продольном завороте бывает отрыв большого сальника с сосудами, кровоснабжающими желудок и вызывает большое кровотечение, длительное течение заболевания может сопровождаться некрозом стенки желудка. В этих случаях хирург вынужден прибегнуть к резекции желудка.
Фактор времени имеет большое значение для прогноза заболевания т.к. от этого зависит степень ущемления сосудов и связок, и степень нарушени я кровообращения органов и развитие осложнений.
Перерастянутый желудок сдавливает сосуды питающие органы – нижнюю полую вену, аорту и мешает подвижности диафрагмы. Это приводит к развитию тяжелой гипоксии и, как следствие, возникновению сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Токсичные продукты, развивающиеся в стенке желудка в результате его гипоксии, обладают кардиотоксичным действием и приводят к тяжелым нарушениям ритма сердца, что необходимо учитывать при проведении интенсивной терапии этих больных.
Таким образом, заворот желудка приводит к развитию следующих осложнений:
- болевого шока;
- сердечно-сосудистой недостаточности;
- дыхательной недостаточности;
- гиповолемии;
- нарушению водно-электролитного баланса;
- нарушению свертывающей системы крови (ДВС синдром);
- токсемии;
- нарушения центральной нервной системы.
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина яркая и не составляет трудности (диагноз можно поставить по телефону). Характерным для заболевания симптомами являются:
- резкое расширение желудка (в течение 30-40 минут после еды), сопровождающееся тяжелым состоянием собаки;
- рвота;
- обильное слюноотделение и слизь;
- одышка;
- тахикардия;
- резкая болезненность в области желудка.
Поэтому, как правило, дополнительных методов исследования не требуется.
Лишь только в начальной стадии развития заболевания может потребоваться дифференциальная диагностика с другими видами непроходимости желудочно-кишечного тракта. Для этого можно сделать УЗИ и обзорный снимок брюшной полости. Во время этих исследований при завороте выявляют резкое расширение желудка (смотри рентгеновский снимок).
При подозрении или при выявлении заворота желудка, необходимо как можно быстрее, любыми способами (на такси или личным транспортом) доставить животное в клинику.
Предоперационная подготовка
Для перевозки больной собаки лучше, конечно, воспользоваться услугами «Скорой ветеринарной помощи», которая поможет медикаментозно «загрузить» животное, поставить декомпрессионный зонд и начать интенсивную терапию во время транспортировки, однако, у диспетчера необходимо уточнить возможности и оснащение выездной скоропомощной бригады.
Уже в машине скорой помощи возможна предоперационная подготовка – выведение собаки из шока, борьба с легочно-сердечной недостаточностью, гипоксией и интоксикацией.
В случае невозможности проведения предоперационной подготовки во время транспортировки, то она обязательно проводится в клинике, сразу после поступлении собаки.
Перед оперативным вмешательством, сразу после введения животного в наркоз, необходимо
поставить желудочный зонд
для декомпрессии, что уменьшает сдавливание сосудов, облегчает ротацию желудка и снижает возможность осложнений.
В случае невозможности зонда через рот, для коррекции легочно-сердечной недостаточности проводится декомпрессия зондом через стенку желудка или, реже, пункция желудка.
Предоперационная подготовка включает внутривенное введение солевых растворов, полиглюкина и других препаратов по усмотрению лечащего врача и анестезиолога. Предоперационная подготовка занимает около получаса. После восстановления гемодинамики, проводится интубация гортани, углубляется наркоз и начинается оперативное вмешательство.
Основные этапы оперативного вмешательства
Выбор анестезии согласуется анестезиологом и хирургом.
Оперативное вмешательство при любых формах заворота заключается в следующем:
- лапаротомия;
- гастротомия и освобождение желудка его от содержимого,
- расправление желудка;
- ревизия органов брюшной полости с гемостазом;
- при необходимости спленэктомия;
- при необходимости гастропексия;
- при необходимости гастропексия ( фиксация желудка к брюшной стенке, во избежание рецидива у больших и старых собак, потому что у них дряблые ткани);
- некоторые авторы предлагают селективную ваготомию (для профилактики рецидивов заболевания) и пилоропластику;
- промывание брюшной полости;
- ушивание операционной раны.
Послеоперационная терапия
Послеоперационная интенсивная терапия зависит от объема хирургического вмешательства и тех изменений внутренних органов, которые выявлены во время операции.
В послеоперационном периоде животное находится в палате интенсивной терапии, где получает полную коррекцию нарушений гемостаза под контролем лабораторных исследований крови и мочи. При необходимости назначается ЭКГ,
по результатам которой проводится коррекция
сердечно-сосудистых нарушений. Для исключения застойных явлений в легких и аспирационной пневмонии показана аускультация животного и, при необходимости, рентгенография грудной клетки.
В случае большой кровопотери рекомендована гемотрансфузия.
Интенсивная терапия проводится в течение 1-2 суток. Кормление назначается через 2-3 дня в зависимости от состояния стенки желудка и тяжести состояния животного. Обычно рекомендуют диету для собак с нарушением пищеварения Royal Canin Gastro Intestinal GI 25 или PURINA Veterinary Diets EN Gastroenteric Canine Formula. Животное в течение 7-10 дней находится под наблюдением ветеринарного врача.
Предрасположенные породы собак
Предрасположенные породы собак к завороту желудка:
- крупные и гигантские породы собак
- среднеазиатская
- кавказская
- немецкая
- восточно-европейская овчарки
- мастифы
- доги
- чау-чау
- шарпей
Симптомы
Симптомы заворта желудка: внезапное увеличение объема живота, непродуктивные позывы на рвоту, одышка, беспокойство, вздутие желудка газом, тимпанический звук при перкуссии живота в эпигастральной области, бледность слизистых, снижение артериального давления, болезненность при пальпации брюшной стенки. Заворот желудка у собак имеет специфические симптомы. Диагностика не затруднена.
Реанимационный синдром при завороте желудка у собак
Острая недостаточность кровообращения, болевой синдром. ОНК развивается по комбинированному механизму обструктивного и гиповолемического шока – есть дефицит ОЦК из-за потерь жидкости в ЖКТ, кроме того, раздутый желудок пережимает каудальную полую вену и значительно снижает венозный возврат крови к сердцу – поэтому падает сердечный выброс.
Пациенты с длительно (более 3-6 часов) протекающим заворотом желудка декомпенируются при явлениях торпидной стадии шока с интоксикацией продуктами некроза стенки желудка, повышением проницаемости капилляров, присоединением дыхательной недостаточности (ОПЛ), ДВС, а также желудочковых нарушениях ритма.
Подтверждение диагноза
Рентгенография на правом боку. Специфическим признаком является растянутый газом желудок, разделенный на две части рентгеноконтрастной складкой.
Дифференциальная диагностика
Острое расширение желудка – предрасположены те же породы, симптомы схожи. Отличается обнаружением при рентгенографии одного «пузыря» желудка, без складок и разделения на два пузыря. Лечение – инфузия, премедикация, зондирование желудка и его промывание под анестезией, операция не нужна.
Аэрофагия – желудок может быть растянут заглоченным воздухом, при нарастании дыхательной недостаточности и одышки. Редко бывает у крупных собак, распространено у кошек и мелких собак. Диагностируется основное заболевание (например, отек легких). Главное отличие — реанимационный синдром другой – дыхательная недостаточность.
Другие причины острого живота (перитонит, панкреатит и т.д.) – также чаще у более мелких собак, заворот желудка исключается рентгеновским снимком.
Первоначальная терапия
Включает в себя стабилизацию артериального давления с помощью массивной инфузии, анальгезию и декомпрессию желудка.
2 максимально толстых внутривенных катетера в грудные конечности и начать струйную инфузию как можно скорее. Используют кристаллоидные растворы (р-р Рингера, физраствор) в дозе 20-30 мл/кг и коллоидные (рефортан, волювен) в дозе 5-10 мл/кг — одновременно, сразу во все катетры. Половину рассчетной дозы вливают с как можно большей скоротью, при необходимости сжимая пакеты с раствором. После этого оцениваем пульс и цвет слизистых и в зависимости от результатов либо продолжаем вливать с максимальной скоростью, либо замедляем до быстрой капельной инфузии.
Параллельно с этим подключают кардиомонитор или проводят тщательную аускульатцию. Синусовая тахикардия при завороте желудка у собак это нормально в данном случае, бороться с ней не нужно. Может быть желудочковая экстрасистолия – если экстрасистолы единичны с ними тоже не боремся.
Предупреждение ишемическо-реперфузионных осложнений. Под контролем ЧСС проводится болюс лидокаина 2 мг/кг, и далее ИПС 50 мкг/кг/мин.
Показания для антиаритмической терапии:
- Если ЖЭ больше 20/мин или они приводят к выраженному дефициту пульса
- Если есть явления правильного чередования (бигиминия, тригиминия, тетрагиминия)
- Если присутствует политопность (полиморфность) экстрасистол
Антиаритмическая терапия
Препарат выбора лидокаин – оценивается эффект от уже вводимого лидокаина, при необходимости скорость ИПС увеличивается до 80 мкг/кг/мин.
При не эффективности лидокаина вводят кордарон 5мг/кг в/в за 20-30 в небольшом объеме инфузии. Часто на него бывает аллергия в виде психомоторного возбуждения, рвоты, покраснения слизистых. При неэффективности введение повторяют в той же дозе. Если и это эффекта на дало необходимо связаться с врачом по телефону.
Обезболивание параллельно с первоначальной инфузией. Аналигин 25-30 мг/кг + пипольфен 1 мг/кг. Если решили вводить пипольфен внутривенно – делайте это очень медленно и осторожно. При очень выраженной боли можно испльзовать золетил 0,25 – 0,5 мг/кг для обезболивания.
Декомпрессия. После появления стабильно пальпируемого пульса можно переходить к декомпрессии. Для этого укладывают собаку на правый бок, выбриваем участок шерсти на левом боку в области наибольшего тимпанического звука. С помощью розовой иглы или иглы от серого катетера выполняем прокол. При успешном проколе вы услышите шипение быстро выходящего через иглу воздуха и почувствуете характерный дрожжевой запах.
Заворот желудка у собак операция
Подготовка к операции
После успешного декомпрессии и эвакуации большей части газа, при наличии стабильного пульса и бледно-розовых слизистых пациента премедицируют и бреют. Рометар в премедикации обычно не используют, поскольку он может вызвать серьезную и трудно купируемую гипотонию у пациентов в тяжелом состоянии, способен провоцировать брадиаритмии.
- Атропин 0,005 – 0,01 мг/кг.
- Антибиотикопрофилактика — цефазолин 20-25 мг/кг.
- Пипольфен был введен ранее.
- Установка мочевого катетера.
Газы крови и лактат. Ацидоз ожидаемая находка – является следствием гипоперфузии тканей. В большинстве случаев достаточно инфузии. Гипокалиемию корректируем введением калия в/в вместе с инфузионными растворами. Лактат берется для оценки прогноза, при уровне более 6 ммоль/л прогноз статистически хуже.
Борьба с гипокалемией. При уровне калия ниже 3,5 ммоль/л. Вводим калия хлорид 4% их рассчета 0,4-0,6 мл/кг/ч.
Анестезия и операция
Вводный наркоз при завороте желудка у собак. При необходимости на бритье подгружают золетилом. Дыхание у такого пациента может отключиться в любой момент, поэтому готовим сразу все для интубации и мешок Амбу. Доза золетила для индукции в монорежиме — 5-10 мг/кг. Проводим ее медленно. Доза для каждого животного индивидуальна. Желательно проводить вводный наркоз с подключенным кардиомонитором, чтобы отслеживать сердечный ритм.
В операционной — подключаем монитор, переводим на ИВЛ. Отслеживаем сатурацию, капнограмму и объем вдоха. При необходимости поднимаем PEEP и давление, чтобы достигнуть нормального для веса животного объема вдоха (10мл/кг).
Желудочный зонд устанавливают сразу после разворачивания желудка. Для зондирования нужно подготовить зонд, воронку для заливания воды, кувшин, тазик, теплую воду.
При условии нормальной гемодинамики возможно поддержание анестезии гипнотиками – изофлюран 1-2 об% или пропофол 8-15 мг/кг/час, а также осторожное использование рометара. Мониторинг признаков недостаточной анальгезии необходимо продолжать, при их обнаружении (форсированное дыхание, рост тахикардии) анальгезию углубляют золетилом.
Помнить, что учащение сердечного ритма не всегда ответ на боль. Это может быть симтомом гипотонии.
Мониторинг – ЭКГ, цвет слизистых, качество пульса – проверяем его на языке, плечевой или бедренной артерии часто. Буквально каждые несколько минут.
Интраоперационная инфузия — кристаллоиды продолжаем 10-20 мл/кг/ч, коллоиды и допамин держим под рукой. При снижении давления подключаем дополнительно сначала коллоиды 3-5 мл/кг, если не эффективны допамин. Допамин начинаем с 5 мкг/кг/мин, при необходимости постепенно повышаем до 15 мкг/кг/мин.
Послеоперационный период
Мониторинг при завороте желудка у собак — продолжаем следить за сердечным ритмом, температурой (есть опасность гипертермии), давлением и диурезом.
Еще раз газы крови. При необходимости продолжаем коррекцию гипокалиемии. Регулярный контроль калия с интервалом в 4-6 ч.
Контроль ВСК 1 раз в 4-6 ч. При гиперкоагуляции назначаем гепарин 25-100 Ед/кг в/в 1 раз в 6 ч или Дельтапарин (Фрагмин) 150 Ед/кг п/к 1 раз в 8 ч.
Антиаритмики при необходимости.
Обезболивание послеоперационно лидокаином следующие 12-24 ч в дозе 30-50 мкг/кг/мин. При необходимости можно дополнительно использовать анальгин в дозе 25-30 мг/кг в/м или медленно внутривенно. При случайном наличии можно использовать и другие обычно не доступные препараты: буторфанол 0,2-0,4 мг/кг 1 раз в 4-6 ч в/в или в/м, трамадол 5 мг/кг каждые 6-8 ч.
Гастропротекторы:
- Н2 блокаторы — квамател в дозе 0,5 мг/кг 2 раза в сутки
- Ингибиторы протонной помпы (омепразол) 0,5-1 мг/кг 1-2 раза/сутки.
Антибиотикопрофилактику заворота желудка дополняем метронидазолом в дозе 10-15 мг/кг 2 раза в сутки.
Инфузия и ВЭБ
При стабильной гемодинамике проводим инфузию кристаллоидными растворами в дозе 2-10 мл/кг/ч, ориентируясь на диурез. Добавляем калий по необходимости.
При не стабильной гемодинамике может быть необходима более активная инфузия, особенно в случае, если есть продолжающиеся потери: диарея, рвота, полиурия, ИВЛ, гипертермия. Если для поддержания давления в нормальных пределах требуется больше 20 мл/кг/ч и это объективно превышает происходящие потери может потребоваться допамин (дозировку см выше).
Подсчитываем общую дозу введенных ГЭК, помня, что максимальная дозировка рефортана 20-30 мл/кг/сут, а волювена 50 мл/кг/сут.
Суточную дозировку этих растворов превышать не рекомендуется, т.к. есть риск развития побочных эффектов, таких как гипокоагуляция и почечная недостаточность. Особенно это касается рефортана. Если суточная доза не превышена можете использовать эти коллоидные растворы, добавляя в кристаллоидам в количестве 10-30% или отдельно. Если вы ввели ввели суточную дозировку рефортана не стоит переходить на волювен и наоборот, т.к. это все же препараты одной группы, и сменив препарат вы все равно передозируете ГЭК.
Взвешивание – 2 раза в сутки.
Предполагаемые осложнения в послеоперационном периоде при симптомах заворота желудка
- Желудочковые нарушения ритма
- Некроз стенки желудка. Симптомы – острый живот, гипотония, метаболический ацидоз, рвота. Диагностика – гастроскопия.
- Сепсис, перитонит. Симптомы – задержка жидкости (положительный водный баланс на 2-3 сутки, отеки), гипотония. Доп. диагностика – поиск очага инфекции (УЗИ, рентген грудной клетки, ОАМ, тщательный осмотр). Лечение – резервные антибиотики (амикацин, тиенам), санация очага.
- Гипоальбуминемия
- Нарушение перистальтики. Симптомы – анорексия, рвота. Диагностика – УЗИ. Лечение – ИПС лидокаина и церукала, серения, но-шпа, внутрибрюшная или паранефральная блокады.
- Тромбоз сосудов брыжейки. Симптомы могут быть стертыми, может быть острый живот, перитонит, сепсис. Диагностика – УЗИ, лапароскопия, лапаротомия.
| Препарат | Однократная дозировка | Максимальная суточная | Доза ИПС | Показания и примечания |
| Атропин | 0,03 мг/кг в/м | Премедикация | ||
| Пипольфен | 1 мг/кг в/в, в/м | Премедикация | ||
| Буторфанол | 0,2-0,4 мг/кг в/в | Премедикация и обезболивание | ||
| Лидокаин | 2 мг/кг | 20-80 мкг/кг/мин | Есть данные об эффективности при ишемическо-реперфузионных повреждениях. Препарат первого выбора для лечения ЖЭ, ЖТ | |
| Кордарон | 5-10 мг/кг | 20 мг/кг | ЖТ, рефрактерная к лидокаину | |
| Золетил | 0,5-5 мг/кг | |||
| Рефортан | 3-5 мл/кг | 20 мл/кг | Борьба с гипотонией при завороте желудка | |
| Волювен | 3-5 мл/кг | 50 мл/кг | Борьба с гипотонией | |
| Допамин | нет | 2-15 мкг/кг/час | Борьба с гипотонией после восполнения дефицита ОЦК | |
| Цефазолин | 20-25 мг/кг 2-3 р/с | Антибиотик | ||
| Метронидазол | 15 мг/кг 2 р/с | Антибактериальный препарат | ||
| Квамател (фамотидин) | 0,5 мг/кг 2 р/с | Гастропротектор | ||
| Лосек (омепразол) | 1 мг/кг 1 р/с | Гастропротектор | ||
| Анальгин 50% | 25-30 мг/кг | Обезболивание, антипиретик | ||
| Гепарин | 20-100 ед/кг каждые 6-8 часов | При гиперкоагуляции. Поскольку при подкожном введении эффекты плохо предсказуемы – вводим только в/в | ||
| Пропофол | 2-4 мг/кг | 8-15 мг/кг/час | Гипнотик |
^Наверх
