Хирургическое лечение стеноза привратника желудка
следует
понимать патологическое изменение в
пилорическом отделе желудка, которое
вызывает сужение его просвета и нарушает
нормальное опорожнение желудка от его
содержимого.
Причиной
пилородуоденального стеноза чаще
являются язвы двенадцатиперстной кишки,
реже препилорические язвы и язвы
пилорического канала.
Клиника:
три стадии:
1
компенсированную
—
не имеет сколько-нибудь выраженных
клинических признаков, так как желудок
сравнительно легко преодолевает
затруднение прохождения пищи через
суженный участок
—
Общее состояние больных удовлетворительное
—
больные отмечают чувство полноты и
тяжести в эпигастральной области,
преимущественно после обильного приема
пищи, несколько чаще, чем прежде, возникает
изжога, отрыжка кислым и эпизодически
рвота желудочным содержимым с выраженным
кислым привкусом. После рвоты исчезает
боль в эпигастральной области
—
При рентгенологическом исследовании
желудок нормальных размеров или несколько
расширен, перистальтика его усилена,
пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация
из желудка своевременная или замедлена
на срок до 6—12 ч.
2
субкомпенсированную
—
усиливается чувство тяжести и полноты
в эпигастральной области,
—
появляется отрыжка с неприятным запахом
тухлых яиц вследствие длительной
задержки пищи в желудке
—
беспокоят резкие коликообразные боли,
связанные с усиленной перистальтикой
желудка
—
боли сопровождаются переливанием,
урчанием в животе
—
Почти ежедневно возникает обильная
рвота, приносящая облегчение, поэтому
нередко больные вызывают рвоту
искусственно. Рвотные массы содержат
примесь пищи, принятой задолго до рвоты
—
общая слабость, быстрая утомляемость,
похудание, нарушение водно-солевого
обмена и кислотно щелочного состояния
—
При физикальном исследовании обнаруживают
натощак «шум плеска» в желудке.
—
У худощавых больных видна волнообразная
перистальтика желудка, меняющая контуры
брюшной стенки
—
При рентгенологическом исследовании
желудок расширен, натощак содержит
жидкость, перистальтика его ослаблена.
—
Пилородуоденальный канал сужен.
Выраженное замедление эвакуации
контрастной массы, через 6—12 ч в желудке
имеются остатки контрастной массы,
через 24 ч желудок не содержит контрастную
массу.
3
декомпенсированную
—
характерны чувство распирания в
эпигастральной области,
—
обильная ежедневная рвота, иногда много
кратная. При отсутствии самостоятельной
рвоты больные вынуждены вызывать рвоту
искусственно или прибегать к промыванию
желудка через зонд.
—
Рвотные массы содержат зловонные
разлагающиеся многодневной давности
пищевые остатки. После опорожнения
желудка наступает облегчение на несколько
часов
—
Возникает жажда, снижается диурез в
результате обезвоживания.
—
Недостаточное поступление в кишечник
пищи и воды является причиной запоров.
У некоторых больных возникают поносы
вследствие поступления продуктов
брожения из желудка в кишечник.
—
резко истощены, обезвожены, адинамичны
—
Кожа сухая, легко собирается в
складки, тургор кожи снижен. Язык и
слизистые оболочки полости рта сухие.
—
Через брюшную стенку видны контуры
растянутого желудка, переполненного
содержимым, временами можно отметить
судорожную перистальтику желудка.
Толчкообразное сотрясение брюшной
стенки рукой вызывает «шум плеска»
в желудке.
—
При рентгенологическом исследовании
желудок значительно расширен, с большим
количеством содержимого натощак Принятая
водная взвесь сульфата (сернокислого)
бария скапливается в нижней части
желудка в виде чаши с широким верхним
горизонтальным уровнем, над которым
виден слой жидкого содержимого желудка.
Нижний полюс желудка расположен низко,
иногда на уровне лонного сочленения
Перистальтика желудка ослаблена. В
момент исследования поступления
контрастной массы в двенадцатиперстную
кишку нет. Эвакуация контрастной массы
из желудка задержана более чем на 24 ч.
При прогрессировании декомпенсации
дальнейшее расширение желудка приводит
к резкому истончению его стенки, к потере
возможности восстановления
моторно-эвакуаторной функции желудка.
Наряду с этим происходит микробное
заселение слизистой оболочки желудка
вследствие гнилостного брожения
застоявшейся пищи.
Дифференциальный
диагноз:
проводят
между пилородуоденальным стенозом
язвенного происхождения и стенозом,
обусловленным раком выходного отдела
желудка. Необходимо учи тывать различия
в динамике заболевания. У больных
язвенной болезнью имеется длительный
(в течение нескольких лет) анамнез
хронического рецидивирующего заболевания.
У больных раком желудка анамнез обычно
короткий, быстрее наступает истощение.
При пальпации живота иногда определяют
опухоль. В случае ракового стеноза при
рентгенологическом исследовании можно
выявить дефект наполнения в выходном
отделе желудка, отсутствие значительного
расширения желудка и выраженной
перистальтики. Наличие язвенного
анамнеза не исключает ракового поражения
слизистой желудка. Наиболее информативным
методом диагностики является гастроскопия
с биопсией. Однако не всегда удается
установить этиологию стеноза.
Нарушении
водно-электролитного баланса:
уменьшение
объема циркулирующей жидкости в
сосудистом русле, сгущения крови,
«централизация кровообращения»,
гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический
алкалоз.
Признаки
волемических нарушений:
—
головокружение и обмороки при подъеме
в постели;
—
частый пульс, снижение артериального
давления, тенденция к коллапсу;
—
бледность и похолодание кожных покровов;
снижение диуреза.
Гипокалиемия
(концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически
проявляется мышечной слабостью, парезами
и параличами. Снижение уровня К+ в плазме
до 1,5 ммоль/л приводит к параличу
межреберных нервов, возможен паралич
диафрагмы и остановка дыхания.
Наблюдаются понижение артериального
давления (преимущественно диастолического),
нарушения ритма сердечных сокращений,
расширение сердца, систолический шум
на верхушке. Может произойти сердечный
блок, остановка сердца в систоле.
Изменения на электрокардиограмме при
гипокалиемии: удлинение интервала Q —
Т, уменьшение амплитуды и уплощение
зубца Т, появление зубца U. С гипокалиемией
связана динамическая кишечная
непроходимость, проявляющаяся метеоризмом.
В
результате нарушений водно-электролитного
баланса и возникающих волемических
расстройств >>снижается почечный
кровоток,>> уменьшается клубочковая
фильтрация, >>снижается диурез,>>
появляется азотемия.>>
В
связи с почечной недостаточностью из
крови не выводятся «кислые» продукты
обмена веществ,>> рН крови снижается,
>>алкалоз переходит в ацидоз. При
алкалозе в плазме уровень ионизированного
кальция снижается вследствие присоединения
Са+ к альбумину. В результате
дисэлектролитемии изменяется
нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых
случаях развивается гастрогенная
тетания.
Признаки:
общие судороги, тризм, сведение кистей
рук («рука акушера» — симптом
Труссо), подергивание мышц лица при
поколачивании в области ствола лицевого
нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический
и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся
с азотемией, при отсутствии правильного
лечения может стать несовместимым с
жизнью.
Лечение:
хирургическое.
Больным
с признаками активной язвы необходимо
провести курс противоязвенной терапии
(2—3 нед), в результате которого исчезнет
отек, периульцерозный инфильтрат и даже
может наступить заживление язвы.
При
компенсированном стенозе больные могут
быть оперированы после короткого (5—7
дней) периода подготовки (противоязвенного
лечения, систематической, 1—2 раза в
день, аспирации содержимого желудка).
Больным
с субкомпенсированным и декомпенсированным
стенозом, имеющим выраженные расстройства
водно-электролитного баланса и
кислотно-щелочного состояния, необходима
комплексная предоперационная подготовка,
в которую должно быть включено проведение
следующих мероприятий:
1Лечение
волемических нарушений (введение
растворов декстрана, альбумина, протеина,
изотонического раствора хлорида натрия).
Для
коррекции нарушений водно-электролитного
баланса и кислотно-щелочного состояния
необходимо введение растворов
кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+.
Внимание!
Препараты калия можно вводить только
после восстановления диуреза. Для
поддержания водного равновесия больной
должен получать изотонический раствор
глюкозы по 500 мл каждые 6—8 ч.
Контроль
за проводимым лечением: оценка общего
состояния больного, показатели
гемодинамики (пульс, артериальное
давление, шоковый индекс, почасовой
диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели
кислотно-щелочного состояния, электролиты
плазмы, гемоглобин, гема-токрит, креатинин,
мочевина.
2.
Парентеральное питание, обеспечивающее
суточные потребности в калориях.
3.
Противоязвенное лечение.
4.
Систематическая декомпрессия желудка
(аспирация желудочного содержимого
через зонд 2—3 раза в день).
Операция:
Селективная
проксимальная ваготомия может быть
выполнена при компенсированном
стенозе
при достаточной проходимости
пило-робульбарной зоны. Если через
пилоробульбарный отдел не удается
провести толстый желудочный зонд во
время операции, селективная проксимальная
ваготомия должна быть дополнена
дренирующей желудок операцией.
Ваготомия
с дренирующими желудок операциями
показана при субкомпенсированном
стенозе.
Резекция
2/3 желудка или пилороантрумэктомия с
ваготомией показаны при: а) декомпенсированном
стенозе, б) сочетанной форме язвенной
болезни, когда наряду с пилородуоденальным
сте нозом имеется язва желудка, в) наличии
интраоперационных признаков дуоденостаза.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.05.20158.32 Mб11klin_farma_tom1.pdf
Стеноз привратника желудка может возникать в результате язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или препилорического отдела желудка. Это состояние обычно связано с хронически рецидивирующей язвой, в настоящее время его редко встречают в западных странах.
Интенсивная терапия и медикаментозное лечение стеноза привратника
Начальная терапия заболевания заключается в активной инфузионной терапии и восстановлении биохимических взаимоотношений в организме, дополняемыми искусственным питанием и витаминами (по необходимости). Назогастральная интубация широкопросветным зондом позволяет промыть желудок от непереваренной пищи и снижает стимуляцию антрального отдела желудка. Назначают агрессивную парентеральную антисекреторную терапию и эрадикацию H. pylori. В случаях, когда обструкция возникает из-за отека и спазма, лечение осуществляют медикаментозно с целью заживления язвы . Изменения в диете заключаются в уменьшении потребления клетчатки, в то же время диета должна быть калорийной и содержать достаточное количество белков, так как это важно для заживления язвы. Если обструкция вызвана фиброзом или рубцеванием язвы привратника, необходимо оперативное вмешательство.
Эндоскопическое лечение стеноза привратника
Как правило, пациенты, у которых развивается обструкция выходного отдела желудка, пожилые, часто имеют сопутствующие заболевания, которые плохо сказываются на результатах хирургического лечения. Минимально инвазивные вмешательства часто подходят в качестве первой попытки лечения. В первых сообщениях говорили об успешном лечении пилоростеноза с помощью эндоскопической баллонной дилатации, однако впоследствии оказалось, что в дальнейшем все равно необходимо оперативное вмешательство (50% в течение 2 лет). Тем не менее такой подход остается востребованным в качестве первоначального лечения, это вмешательство можно проводить повторно с положительным долгосрочным результатом в 80% случаев. Основной риск баллонной дилатации при лечении стеноза привратника — перфорация, поэтому данную процедуру можно проводить только пациентам, в достаточной степени подготовленным к оперативному вмешательству. Хирургическое вмешательство показано только пациентам, у которых оказалось неэффективным интенсивное медикаментозное лечение в комбинации с баллонной дилатацией.
Хирургическое лечение стеноза привратника
Наиболее подходящей операцией для лечения стеноза привратника и выходного отдела желудка считают вмешательство, избавляющее пациента и от язвенной болезни. Также операция должна восстановить дренаж желудка. Публикации об исследовании этого вопроса отсутствуют. Первоначальные опасения связаны с тем, что расширенный атоничный желудок не сможет выполнять свои функции. Оперативное вмешательство с минимально возможными осложнениями — простая пилоропластика (или гастроэнтеростомия, если вокруг привратника обнаружен интенсивный воспалительный процесс) в сочетании с ВСВ или долгосрочным медикаментозным угнетением секреции соляной кислоты. Антрумэктомия и селективная ваготомия или субтотальная гастрэктомия — более агрессивная альтернатива, имеющая меньшую вероятность рестеноза, но приводящая к большей смертности и долгосрочным побочным эффектам.
Лапароскопия при стенозе привратника
При стремлении к минимально инвазивным вмешательствам лапароскопическая ВСВ в сочетании с баллонной дилатацией может привести к некоторому успеху в случае пилоростеноза. Превосходство баллонной дилатации с долгосрочным медикаментозным подавлением секреции соляной кислоты над вышеописанной методикой лечения не доказано. Более современная методика — лапароскопическая стволовая ваготомия и гастроэнтеростомия, которая технически выполнима и может быть решением проблемы с хорошим симптоматическим ответом в течение 6 мес. Эту операцию нельзя рекомендовать в качестве окончательно излечивающей. Лапароскопические методики лечения стеноза привратника могут играть роль в будущем у пациентов, у которых эндоскопическая баллонная дилатация оказалась неэффективной, но в любом случае их не считают первоочередным вмешательством при пилоростенозе.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Пилоростеноз представляет собой патологическое изменение пищеварительного тракта. Оно проявляется сужением выходного отверстия привратника желудка. Следствием этого является нарушение транспортировки масс в кишечник. В запущенном состоянии проблема приводит к серьезным изменениям в организме, гомеостазу. В подавляющем количестве случаев стеноз привратника желудка приобретенный. В стадии декомпенсации требует обязательного хирургического лечения, современные методы сводят травматизацию к минимуму. Компенсированный этап может быть купирован консервативным методом.
Симптомы
В зависимости от этапа развития заболевания различаются и проявления. На начальной стадии наблюдается компенсированный пилоростеноз. Ему свойственно:
- ограниченное сужение;
- кисловатая отрыжка;
- ощущение полного желудка после еды.
Возможна рвота, после которой наступает облегчение на незначительный промежуток времени. В целом же состояние пациента характеризуется как удовлетворительное.
Второй этап развития пилоростеноза — субкомпенсация. Отмечаются жалобы на:
- болезненную отрыжку;
- рвоту после еды;
- снижение веса.
Если в это время обратиться за помощью к врачу, то при пальпации в околопупочной зоне отчетливо прослушивается плеск. Завершающий этап развития стеноза представляет собой третью стадию декомпенсации:
- желудок чрезмерно растянут;
- наблюдается истощение организма;
- прогрессирует обезвоживание.
Больного часто рвет, но это не приносит облегчения. Рвотные массы обильные и зловонные, включают остатки многодневной пищи.
Причины заболевания
Признаки стеноза привратника связаны преимущественно с рубцом, сформированным из соединительной ткани. Образуется он при заживлении язвенных поражений слизистой. Рубец стягивает стенку желудка, что приводит к ее малоподвижности. К другим причинам относят:
- наследственность;
- внутристеночный рак;
- длительные монодиеты, однообразное питание.
Что касается наследственного фактора, то у младенцев спустя 2-4 недели после появления на свет обнаруживают проявления врожденного пилоростеноза. Аномалия развития выходного отдела желудка приводит к нарушению проходимости и затруднению эвакуации пищи. В 4 раза чаще порок диагностируется у мальчиков.
Внутристеночный рак развивается практически в любом возрасте. Он поражает ткани желудка, сужает пищеварительный тракт. Еда не транспортируется в кишечник, застойные процессы усугубляются. Со временем прослойка мышц разрастается, желудок становится больше в объеме. Запускается процесс брожения, разложения еды.
К какому врачу обратиться?
Последствия болезни крайне серьезные. Как только появятся первые симптомы стеноза привратника желудка, необходимо обратиться за консультацией к специалисту. Решением этой проблемы занимаются:
Прежде чем назначить лечение, врач должен составить максимально объективную клиническую картину. Для этого он:
- анализирует жалобы и проявления;
- изучает анамнез болезни, образа жизни, семьи;
- проводит осмотр с пальпацией;
- назначает лабораторные и инструментальные анализы.
В качестве диагностических мер прибегают к общему анализу крови и эзофагогастродуоденоскопии. Также важны достоверные результаты:
- рентгенографии;
- электрогастроэнтерографии;
- УЗИ.
На основе этих исследований решается, каким будет лечение: консервативным или хирургическим. После выздоровления необходимо придерживаться профилактических мер.
Лечение стеноза привратника
Терапия при использовании медикаментозных средств подразумевает комплексное воздействие. Препараты необходимы для:
- купирования основных симптомов;
- подготовки к хирургическому вмешательству;
- корректировки водно-электролитного и белкового баланса.
Если стеноз обнаружен на стадии компенсации, то врач назначает лекарства, предназначенные для купирования воспаления при язве. Стихание процесса позволит полностью восстановить проходимость. Параллельно с этим необходимо принимать препараты-прокинетики, нормализующие моторику желудка и кишечника.
В ряде случаев прибегают к эндоскопическому методу лечения. Суженое отверстие между двенадцатиперстной кишкой и желудком расширяют баллоном. Метод блокирует функционирование пилорического клапана, одновременно с этим восстанавливая проходимость. Такой вариант не является универсальным и имеет противопоказания. Если прибегнуть к эндоскопическому вмешательству не представляется возможным, то проводят открытую полостную операцию.
Операция необходима?
К сожалению, довольно часто заболевание диагностируется на второй и третьей стадиях. Здесь не обойтись без вмешательства хирурга. Важно:
- корректно подготовить пациента к операции;
- выбрать оптимальный метод;
- полностью устранить стеноз.
Сложность и продолжительность вмешательства зависят от стадии сужения, формы патологии, причин, вызвавших ее. Возможна операция при стенозе привратника желудка, подразумевающая дренирование.
Консервативная терапия перед вмешательством очень важна, поскольку в большинстве случаев организм пациента ослаблен. В основном это связано с потерей жидкости, минеральных веществ.
После выздоровления необходимо в профилактических целях посещать гастроэнтеролога 2 раза в год. Если появляются жалобы на функционирование ЖКТ, то следует сразу же обращаться к врачу. Питание во время лечения и в период реабилитации должно быть дробным. Еда теплая, не рекомендуется употреблять слишком горячие или холодные продукты, напитки. Важно ограничить острые, кислые, пряные блюда.
Обсудите вашу проблему на форуме или задайте бесплатно вопрос врачу!
