Хирургическое лечение при раке желудка
Рак желудка — это диагноз, который пугает каждого человека. С современной экологией и принципами образа жизни, количество людей с подобным диагнозом растет с каждым годом. В 90% случаев — причина развития злокачественного процесса – хронический гастрит ассоциированный с Helicobacter Pylori.
Как любая онкологическая патология, заболевание имеет 3 типа лечебного воздействия:
- хирургическое – в настоящее время единственный метод способный полностью излечить от рака данной локализации;
- химиотерапевтическое – вид лечения, при котором опухоль «отравляют» фарм препаратами;
- ионизирующее излучение (лучевая терапия) – лечебный эффект достигается благодаря воздействию на опухоль ионизирующим излучением.
Оперативное лечение при раке желудка бывает нескольких видов:
1. Радикальное лечение. Под словом «радикальное» подразумевается полное удаление опухоли. После таких операций, пациент считается полностью излечённым от злокачественного новообразования. Чаще всего, радикальные операции выполняются пациентам с первой, второй и третьей стадией заболевания. Однако есть некоторые аспекты, когда выполнить радикальное лечение невозможно: наличие отдалённых метастазов, местное распространение опухоли (врастание в близлежащие органы), тяжёлое общее состояние пациента.
2. Паллиативное лечение. Попробуем понять значение термина «паллиативный» на конкретном примере. Рассмотрим диагноз: рак желудка, множественные метастазы в лёгкие. В данном случае наличествуют отдалённые метастазы. Если удалить опухоль желудка, то лечение будет паллиативным, так как на лёгочную ткань хирургически воздействовать никак не получится. Данный вид операций при раке желудка выполняется крайне редко, только при развитии у пациента жизнеугрожающих осложнений (например, массивных кровотечений из опухоли желудка).
3. Симптоматическое лечение – лечение направленно на устранение симптомов заболевания, без удаления первичной опухоли. Выполняется пациентам с 4 стадией заболевания, либо при больших местнораспространённых опухолях.
Выбор оперативного вмешательства всегда решается индивидуально для каждого пациента, исходя из множества факторов.
Радикальные хирургические вмешательства
Эндоскопическая резекция
Эндоскопические методики – это одни из самых современных направлений в желудочной хирургии рака, которые впервые совершили прорыв в лечении в Японии. Суть метода заключается в том, что врач — эндоскопист во время проведения ФГДС иссекает опухоль в пределах жизнеспособных тканей. И пациент без выполнения больших и травматичных операций продолжает жить дальше! Но у данного метода существуют значительные ограничения: он показан пациентам только с самым ранним раком желудка, на том этапе, пока опухоль локализуется только в поверхностных слоях эпителия. К сожалению, на данной стадии рак абсолютно не имеет никаких симптомов, а подобные операции в России носят скорее казуистический характер.
Резекция желудка
Резекция (удаление части органа) – является органосохраняющей операцией. Суть состоит в удалении части органа с опухолью и окружающими опухоль лимфоузлами (лимфодиссекция). Резекции желудка бывают двух видов: дистальная и проксимальная. Выбор вида резекции зависит от того в какой части органа растёт опухоль.
Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта при помощи подшивания тонкой кишки к стенке резецированного органа с формированием анастомоза (искусственного соустья).
Гастрэктомия
Самая объёмная операция на желудке при раке — гастрэктомия. Она заключается в полном удалении органа. Эту операцию выполняют, при наличии хотя бы одного из следующих условий:
- рак тела желудка;
- диффузно-инфильтративный характер роста опухоли;
- недифференцированные формы рака (перстневидноклеточный).
Восстановление непрерывности желудочного – кишечного тракта после удаления органа заключается в подшивании к пищеводу тонкой кишки.
Резекцию желудка и гастрэктомию выполняют также и в качестве паллиативных операций при развитии жизнеугрожающих состояниях для пациента.
Симптоматические хирургические вмешательства
Как уже было сказано, основная цель симптоматического лечения – это повышение качества жизни пациента, вылечить которого уже по тем или иным причинам невозможно. Опухоль на этом этапе разрастается настолько сильно, что перекрывает просвет органа, делая невозможным питание пациента. Наиболее частые жалобы: тошнота, ощущение переполнения желудка даже при приёме незначительного количества пищи, рвота съеденной едой. Главная миссия врачей – восстановить возможность питания.
Итак, рассмотрим наиболее типовые операции.
Гастростомия
Гастростомия – операция, суть которой сводится к формированию соустья (гастростома) между желудком и внешней средой. Показанием для такого вида лечения являются неудалимые опухоли пищеводно-желудочного перехода. Гастростома позволяет пациенту принимать пищу не через рот, а сразу в желудок, что спасает его от истощения.
Формирование гастроэнтероанастомоза
Гастроэнтероанастомоз – это обходной анастомоз, который формируется между непоражённой частью органа и тонкой кишкой при больших опухолях выходного отдела. Таким образом, пища сначала попадает в желудок, затем эвакуируется сразу в тонкую кишку, минуя опухоль.
Этот вид симптоматической операции является наиболее физиологичным для пациента.
Формирование еюностомы
Это, пожалуй, самый последний предел хирургического лечения, применяемый при тотальном поражении желудка раковой опухолью, когда стенка проросла новообразованием во всех отделах, и нет возможности выполнить какую-либо другую операцию. В таком случае начальный участок тонкой кишки подшивается к передней брюшной стенке и формируется соустье между кишкой и внешней средой (еюностома). Питание пациент получает непосредственно в кишку, что позволяет ему не умереть от мучительной голодной смерти.
Стентирование
Одним из самых современных видов симптоматического лечения является расширение опухолевого стеноза. При этом методе врач — эндоскопист раздвигает участок ракового сужения при помощи стента (своеобразная каркасная распорка), позволяя пациенту питаться через рот достаточно длительное время. К сожалению, в настоящее время метод практикуется не во всех лечебных учреждениях.
Консультации врача при появлении первых жалоб и ежегодный скрининг органов ЖКТ помогут выявить рак на начальной стадии. Это сэкономит потраченное на лечение время, деньги, здоровье. И нужно всегда помнить, что рак излечим при своевременном обращении. Необходимость удаления всего органа (или другая операция при раке желудка) и срок жизни после операции напрямую зависит от стадии процесса, когда началось лечение. Рак желудка после операции требует от пациента особого подхода, который заключается в радикальном изменении образа жизни, принципов питания и трудового режима.
Диагностика. Диагностика
рака желудка на современном
уровне заключается в
выявлении опухоли (первичная, устанав
ливающая диагностика)
и степени распространения опухоле
вого процесса (уточняющая
диагностика).
Диагностика рака
желудка включает три основных этапа:
1) клинический сбор
(анамнеза, жалоб больного, осмотр,
пальпация, перкуссия);
2) лабораторные исследования;
3) специальные методы.
При первичной диагностике
изучают анамнез заболевания, жалобы
больного, производят осмотр больного
(физическое обследование). Физическое
исследование включает не только
осмотр, пальпацию,
перкуссию местного статуса, но и зон
отдаленного метастазирования (пальпация
надключичных областей, пупочной области,
печени; у женщин обязательным явля
ется бидигитальный
ректовагинальный осмотр для исключения
метастазов опухоли в яичниках (метастаз
Крукенберга) и в заднем дугласовом
кармане (метастаз Шницдера); у мужчин —
пальцевое исследование
прямой кишки для исключения метастаза
Шницдера.
Лабораторные методы
диагностики включают исследование
периферической крови, желудочного
сока, кала на скрытую кровь.
Специальные методы при
первичной диагностике включают
рентгенологическое и эндоскопическое
исследование желудка с морфологическим
и цитологическим исследованием
биоптата. Эндоскопическое исследование
позволяет определить характер роста
опухоли, ее анатомическую форму,
локализацию и границы распространения
по органу. На основании полученных
данных можно считать (с определенной
долей уверенности) диагноз рака желудка
отвергнутым или обоснованным.
Уточняющая диагностика
опухолевого процесса основана на
комплексном использовании диагностических
методов. Применяются инвазивные и
неинвазивные методы исследова
ния. К последним относят
сканирование и сцинтиграфию печени,
ультразвуковое исследование органов
брюшной полости и забрюшинного
пространства, а также компьютерную
томо
графию. Они позволяют
диагностировать метастазы в печени,
забрюшинных лимфатических узлах,
прорастание опухоли в соседние органы
и структуры. Инвазивные методы диагности
ки — лапароскопия и
целиакография. С помощью целиакографии
можно выявить метастазы в печени,
поджелудочной железе. Лапароскопия —
наиболее ценный метод определения расп
ространенности опухоли,
так как позволяет визуально оценить
состояние органов брюшной полости и
получить материал для морфологического
подтверждения наличия метастазов,
особенно при карциноматозе брюшины.
52. Хирургическое лечение рака желудка. Показания и виды операций.
Традиционно радикальные
операции по поводу рака желудка включают
не только адекватный объем оперативного
вмешательства на самом органе, но и
обязательное моноблочное
удаление регионарных
лимфатических узлов с окружающей
клетчаткой.
Типичными радикальными
операциями при раке желудка являются:
• дистальная субтотальная
резекция желудка;
• проксимальная субтотальная
резекция желудка;
• гастрэктомия.
Операции выполняются
абдоминальным и комбинированным
(торакоабдоминальным) доступом.
Кроме типичных выполняются
комбинированные и расширенные оперативные
вмешательства.
Понятие «комбинированная»
операция включает моноблочное удаление
желудка или его части с регионарными
лимфоузлами и органом или его частью,
куда врастает опухоль желудка.
Понятие превентивной
расширенной лимфодиссекции было впервые
введено при хирургическом лечении рака
желудка для обозначения операций,
сопровождавшихся плановым уда
лением пораженного органа
и зон регионарного метастазирования.
Термин лимфодиссекция является более
емким, чем лимфаденэктомия, и включает
моноблочное удаление не только
лимфатических узлов, но и всего
лимфатического аппарата (лимфатических
сосудов с окружающей жировой клетчаткой)
в пределах фасциальных футляров.
Для улучшения отдаленных
результатов в последнее десятилетие в
ряде ведущих онкологических центров
мира (Япония, США, некоторые европейские
страны) при раке желудка II и III стадии
выполняются расширенные операции, при
которых одновременно с органом
удаляются лимфатические узлы общей
печеночной артерии, чревного ствола,
ворот селезенки, супрапанкреатические,
ворот печени, ретропанкреатодуоде-нальные,
брыжейки поперечно-ободочной кишки,
парааортальные.
Комбинированный метод
лечения включает сочетание операции
с лучевой терапией.
Дистанционная лучевая
терапия при раке желудка используется
до операции, во время операции и в
послеоперационном периоде.
Для предотвращения
развития метастазов рака желудка в
печени в НИИ ОиМР Беларуси применялся
комбинированный метод лечения, включавший
сочетание операции с послеопера
ционным внутривенным
введением радиоактивного колоидно-го
золота 198Аи. Такой метод лечения
оказался эффективным при раке желудка
III стадии при отсутствии метастазов в
лимфатических узлах.
Лекция!!!
Паллиативные операции:
-Гастростома
-Обходной анастомоз
-Еюностома
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Хирургическое лечение рака желудка — эффективность операцийХирургическая резекция — это единственное радикальное лечение карциномы желудка. Проводятся разные операции, что зависит от локализации опухоли и степени ее местного распространения. При самой радикальной из них проводится гастрэктомия, но в случае относительно локализованных опухолей можно проводить резекцию желудка. Определенный тип субтотальной резекции является наиболее часто используемой хирургической операцией. Если необходима полная гастрэктомия, то она включает удаление всего желудка, большого сальника, обычно удаление селезенки и иногда удаление нижней части пищевода в том случае, если опухоль является проксимальной. При радикальной субтотальной резекции удаляют 80% желудка с сальником и частью двенадцатиперстной кишки. После гастрэктомии теперь есть широкий выбор путей для хирургического восстановления желудочнокишечной непрерывности. Кроме того, степень удаления регионарных лимфатических узлов является предметом активных споров на протяжении последних нескольких лет. Большая группа исследователей из Голландии сообщила о дополнительных осложнениях при операции и смертности, при этом не всегда с улучшением общей выживаемости, при использовании более радикального японского подхода к расширенной гастрэктомии с удалением регионарных лимфоузлов, однако эта процедура стандартно выполняется в Японии.
Осложнения при гастрэктомии значительны, возникают трудности сохранения веса, и если больной выживает, то у него неизбежно развивается железо- и витамин В12-дефицитная анемия, что требует пожизненного лечения. Больные с большим внутрибрюшинным образованием, злокачественным асцитом, явными метастазами в лимфоузлах, неподвижностью опухоли или метастазами в печени, как правило, не подлежат операции. В неоперабельных случаях процедуры обхода являются, как правило, неоправданными. Результаты операций остаются плохими, несмотря на повторные попытки при более обширных резекциях. По данным исследований, в Европе только у 60-70% прооперированных больных действительно оказались резектабельные опухоли. Среди таких больных лишь 20-25% будут живы через 5 лет после операции. Тем самым общий 5-летний коэффициент выживаемости при всех операциях составляет 10-15%. Коэффициент смертности варьирует в Европе от очень высокого значения равного 26 на 100 000 (мужчины в Португалии) до низкого, составляющего 8,5 на 100 000 (в Дании). Коэффициенты среди женщин несколько ниже — приблизительно наполовину в каждой стране (данные 1990 г.). Результаты гораздо лучше в Японии, где коэффициент резектабельности выше (70-75%). Из прооперированных пациентов 55% будут живы через 5 лет, и 5-летний послеоперационный коэффициент выживаемости при всех операциях составляет около 30%. По данным исследований, в Японии в 15% случаев рак желудка был на ранней стадии по сравнению с 2,5% на Западе. — Также рекомендуем «Лучевая и химиотерапия рака желудка — эффективность» Оглавление темы «Опухоли желудочно-кишечного тракта»:
|
Современная экология и способ жизни многих людей, которые предпочитают вредные перекусы полноценной еде из натуральных продуктов, являются причинами возникновения заболеваний ЖКТ. При несвоевременном обнаружении поздние стадии патологий требуют лечения оперативным путем. Чаще хирургическое вмешательство применяется для устранения рака желудка. Существует несколько видов операций, подбираемых по степени поражения и распространения патологического процесса в желудке и за его пределами. Классическая операция длится от 2 до 4 часов.
Показания и противопоказания
Основная причина назначения операций — раковое поражение желудочных тканей. Удаление части желудка или всего органа с лимфоузлами позволяет вырезать основную часть раковых клеток, что снижает риск рецидива. Для закрепления эффекта требуется соблюдение послеоперационных рекомендаций, таких как диета, лучевая и химиотерапия. Операции при раке желудка запрещены, когда:
- есть метастазы в отделенных органах, таких как печень, яичники (у женщин), брюшинный карман, легкие, надключичные и отделенные лимфоузлы;
- имеется большое скопление свободной жидкости в органах и брюшном пространстве (асцит);
- организм сильно истощен, наблюдается большая потеря веса с общей слабостью (раковая кахексия);
- диагностирован раковый перитонит, предполагающий распространение патологичных клеток по всей брюшине;
- имеются болезни сердца, сосудов, почек;
- диагностировано наследственное нарушение свертываемости крови (гемофилия).
При отсутствии противопоказаний операция при раке желудка проводится вне зависимости от возрастной группы. Возможно назначение лучевой и химической терапии, в результате которой опухоль уменьшается, что повышает эффективность ее удаления.
Вернуться к оглавлению
Виды операций при раке желудка
Выбор типа операции на желудке по причине удаления злокачественного образования основан на нескольких критериях:
- локация опухоли;
- степень метастазирования;
- количество метастаз;
- возраст пациента;
- результаты предоперационной диагностики.
Виды операций:
- Резекция или частичное удаление тканей с опухолью.
- Гастрэктомия предполагает полное удаление желудка при раке. Дополнительно могут отсекаться части кишечника или пищевода.
- Лимфодиссекция характеризуется отсечением жировой прослойки, лимфоузлов, сосудов.
- Паллиативная хирургия применяется для облегчения общего состояния и протекания рака в тех случаях, когда рак не операбелен. После применения техники пациенты живут дольше.
Прогноз и выживаемость после любой операции зависит от степени рака и его распространенности.
Вернуться к оглавлению
Как делают резекцию?
Во время операции удаляют либо часть органа либо весь, в зависимости от поражения.
Метод предполагает полное удаление органа или отсечение его части. Существует несколько техник проведения. Тотальное иссечение или гастрэктомия применяется, когда:
- первичный очаг раковых клеток расположен в средней части желудка;
- если поражены все отделы органа.
Вместе с желудком иссекаются:
- пораженные участки брюшинной складки, удерживающей орган;
- полностью или частично поджелудочная железа;
- селезенка;
- близлежащие лимфоузлы.
После иссечения желудка производится анастомоз, то есть соединение верхнего отдела кишечника с 12-перстным отростком и пищеводом для поставки пищеварительных энзимов. Метод относится к тяжелым операциям. Выживаемость, пропадет рак желудка после операции или нет, насколько хорошо пройдет восстановление пищеварительной функции и выздоровление человека, зависят от точности соблюдения послеоперационной диеты.
Выборочно-проксимальная резекция применяется при локации опухоли в верхней половине желудка. Назначается в редких случаях и при следующих характеристиках новообразования:
- величина — менее 40 мм;
- экзофитные рост, то есть на поверхность стенки;
- четкие границы;
- без поражения серозной оболочки.
При резекции отсекается верхний пораженный участок, 50 мм пищевода, соседние лимфоузлы. Формируется канал, присоединяющий пищевод к прооперированному желудку. Дистальная резекция назначается при раке в нижней области желудка. Одновременно с органом отсекаются лимфоузлы, части 12-перстного отростка кишечника. Формируется гастроэнтероанастомоз для соединения культи органа с тонкокишечной петлей.
Вернуться к оглавлению
Гастрэктомия
Операцию относят к лапароскопической техники, предполагающей малоинвазивное вмешательство. Производится в следующем порядке:
- Делается небольшой разрез на брюшной стенке.
- В отверстие вводится эндоскоп с камерой для обследования желудка и расположенных рядом структур.
- Делаются дополнительные разрезы.
- Вводится хирургический инструмент.
- Иссекаются пораженные ткани.
- Ушиваются оставшиеся части.
Удаление желудка при раке желудка лапароскопическим методом производится в полной мере или частично с использованием специального хирургического ножа. Для улучшения обзора в брюшную полость вводится углекислый газ. Камера, расположенная на эндоскопе, передает изображение на монитор, на котором хирург может выбрать зону для увеличения картинки. Это позволяет увидеть патологию и произвести иссечение с высокой точностью. Главные преимущества лапароскопической гастрэктомии:
- минимальное количество послеоперационных осложнений;
- облегченный период реабилитации.
Вернуться к оглавлению
Удаление с помощью лимфодиссекция
Метод относится к дополнительным мерам, предполагающим отсечение близлежащих лимфоузлов, сосудистых сплетений и жировой ткани. Объем лимфодиссекции зависит от степени злокачественного поражения. Существует несколько видов таких операций:
- Урезание жировой ткани с сохранением лимфоузлов.
- Отсечение близлежащих узлов к большому и малому сальнику.
- Иссечение узлов на средней линии от пораженного органа.
- Дополнительное удаление структур у чревного ствола.
- Отсечение узлов вокруг аорты.
- Удаление всех лимфоузлов и пораженных раком органов вблизи желудка.
Лимфодиссекция является сложной в исполнении, но риск рецидивов значительно меньше.
Вернуться к оглавлению
Паллиативные операции
Паллиативные операции при раке желудка включают в себя операции, временно облегчающие состояние пациентов.
Эффекты от применения метода:
- облегчение симптоматики;
- уменьшение величины образования;
- снижение риска интоксикации;
- повышение эффективности лучевой и химиотерапии.
Существует два типа паллиативных операций:
- Метод, позволяющий создать обходной канал к тонкому кишечнику. Пораженный орган может быть удален без затрагивания лимфоузлов и близлежащих тканей. Эффекты:
- улучшение качества питания;
- облегчение общего состояния;
- улучшение переносимости дальнейшего лечения.
- Полное удаление опухоли. Послеоперационный эффект — повышение результативности радиолечения и химиотерапии.
Паллиативное лечение продлевает жизнь людям, у которых последняя стадия рака. Метод противопоказан при вовлечении в онкологический процесс брыжейки, головного и костного мозга, легких, брюшинных листов.
Вернуться к оглавлению
Подготовка к операции
Предоперационная подготовка нужна для улучшения психологического состояния, работы организма в целом:
Перед провидением хирургического вмешательства необходимо придерживаться специальной диете.
- Особая диета, состоящая из протертой, жидкой, легко усваиваемой еды. Блюда должны содержать весь комплекс витаминов.
- Психологическая подготовка. Обычно людям не говорят об онкозаболевании. Перед операцией сообщают о прогрессирующей язве желудка, которую нужно срочно оперировать.
- Положительный настрой пациента. Для этого нужна поддержка родственников.
- Медикаментозная подготовка предполагает прием:
- поливитаминов;
- средств, повышающих функциональность ЖКТ;
- седативных препаратов для улучшения качества сна и психологического самочувствия;
- протеинов и плазмы для устранения анемии;
- препаратов, улучшающих работу печени, почек, сердца;
- антибиотиков для купирования воспалений и снижения температуры;
- кровоостанавливающих (по необходимости).
- Промывание желудка. Используются раствор фурацилина, марганцовка, соляная кислота. Это нужно делать для полного опорожнения ЖКТ.
- Химиотерапия для уменьшения величины опухолевого образования и купирования метастазирования.
Вернуться к оглавлению
Предоперационная диагностика
Диагностические методы позволяют определить:
- работоспособность органов и систем;
- локацию опухоли;
- места вторичных очагов.
Для этого делают:
КТ позволит получить больше информации о проблеме.
- Гастроскопию желудка с биопсией его тканей. Позволяет определить степень рака.
- КТ позволяет узнать величину, распространенность опухоли, и подтвердить наличие метастаз.
- УЗИ для того, чтобы узнать, сколько появилось вторичных очагов.
- Общие анализы и биохимию крови, которые позволяют определить активность воспалительного процесса, провести оценку работы других органов.
- ЭКГ для оценки функций сердца.
- Рентген легких.
Вернуться к оглавлению
Сколько живут после операции?
Прогнозы после операции по удалению желудка отличаются от случая к случаю. В равной степени возможен благоприятный исход или распространение раковых клеток далее по организму с усугублением состояния. Выживаемость напрямую зависит от запущенности рака. Часто пациенты, которым удалили желудок, жалуются на изжогу. Дискомфорт объясняется обратным забросом щелочной кишечной среды в пищевод.
Сколько живут люди после операции, какими будут последствия и осложнения, зависит от точности соблюдения пациентом диеты и прочих рекомендаций врача. Срок послеоперационной реабилитации — от 3 месяцев до года. В течение этого времени:
При проблеме запрещено посещать баню.
- соблюдается гипонатриевая диета с сокращенным потреблением жиров с углеводами и повышенным содержанием протеинов с витаминами;
- проводится ежедневное опорожнение кишечника;
- соблюдается правильный режим дня и активности пациента без перенапряжения сухожильного и мышечного корсета;
- проводится профилактическое лечение в специализированных санаториях;
- запрещается посещение бань, саун и прочих мест с тепловой нагрузкой.
