Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки

Операция при язве желудка может проводиться в экстренном и плановом порядке в зависимости от того, в каком состоянии находится пациент и какие имеются показания к данной процедуре. Как правило, срочное хирургическое вмешательство требуется при выраженном кровотечении, стенозе сфинктерной мышцы или пенетрации язвы. Плановая операция проводится в случае неэффективности консервативного метода лечения и отсутствия положительных результатов.

Показания к хирургическому вмешательству

Современные врачи отдают предпочтение медикаментозному способу лечения, поскольку в большинстве случаев регулярного применения специальных препаратов и соблюдения строгой диеты бывает достаточно для улучшения состояния пациента и остановки воспалительно-деструктивных процессов. Любая операция – это всегда определенный риск возникновения осложнений, особенно если пациент имеет какие-либо сопутствующие хронические заболевания. Оперативное лечение язвенной болезни проводится при наличии абсолютных или относительных показаний.

Абсолютные показания

Как правило, пациентам, поступившим в стационар в сопровождении бригады скорой помощи, операция проводится незамедлительно. В данном случае абсолютным показанием к хирургическому вмешательству является тяжелое состояние больного, при котором есть высокий риск летательного исхода, чаще всего это:

• разрыв стенки желудка с излитием его содержимого в брюшную полость;
• стеноз привратника желудка с нарушением эвакуаторной функции ЖКТ;
• массивное кровотечение, которое не удается остановить медикаментозным способом;
• оправданное подозрение на развитие онкологии.

В зависимости от локализации язвы и характера клинической картины врач определяет, как именно будет проводиться операция: лапароскопическим или открытым методом.

Относительные показания

Во врачебной практике часто отмечались случаи, когда больные на протяжении долгого времени пытались вылечить язву консервативным методом, но в итоге умирали от различных осложнений, которых можно было бы избежать при своевременном хирургическом вмешательстве. Если пациент стабильно находится в состоянии средней тяжести и несмотря на все манипуляции врачей тенденции к выздоровлению не наблюдается, обычно поднимается вопрос о проведении плановой операции. Основными показаниями в этом случае являются:

• регулярное желудочное кровотечение, которое невозможно купировать препаратами;
• неэффективность медикаментозного лечения;
• прогрессирование деструктивных процессов с ухудшением самочувствия пациента;
• патологические изменения тканей желудка, нарушение основных функций органа;
• наличие одной или нескольких язв диаметром более 3 см;
• рецидив заболевания после ранее проведенной операции на желудке.

Перед тем как принять решение о проведении операции, врачи проводят комплексное обследование пациента и оценивают состояние других систем организма. Если у больного имеются серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, легочная недостаточность или тромбоцитопения, это может стать препятствием к хирургическому вмешательству.

Виды и способы проведения операции

Существует несколько видов операций по удалению язвы, основное отличие которых заключается в технике выполнения и времени, затрачиваемом на всю процедуру. В зависимости от характера и локализации язвенного поражения и многих других факторов врачи могут выбрать наиболее подходящий метод хирургического лечения. Ниже приведены примеры основных способов удаления язвы желудка.

Резекция

Данная процедура чаще всего применяется в случае, если в процессе диагностики у больного определили рак желудка, некроз тканей или другие тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения клеток эпителия. В ходе операции может быть удалено от 1/3 до 3/4 желудка, а в особо тяжелых случаях проводится тотальная гастрэктомия. Основными плюсами данного метода являются предупреждение развития онкологии и отсутствие риска возникновение рецидива заболевания, а также образования грубых спаек, мешающих работе органа. Однако у данного метода и много минусов:

1. Длительность реабилитационного периода (может понадобиться год на полное восстановление).
2. Резекция считается самым травматичным видом операции.
3. Больной должен на протяжении всей жизни соблюдать строгую диету и отказаться от физического труда.
4. После удаления большой части желудка нарушается его основная функция пищеварения, в результате чего может возникнуть непроходимость кишечника.
5. Существует риск развития такой патологии, как щелочной рефлюксный гастрит, при котором происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Это разрушает его слизистую оболочку и может привести к другим серьезным заболеваниям.

Резекция желудка – универсальная операция, данный метод хорошо изучен и часто применяется во врачебной практике. Время, необходимое на проведение процедуры, составляет около 3 часов, далее больной вынужден соблюдать постельный режим в течение недели. На десятый день при условии отсутствия осложнений пациент может делать первые попытки самостоятельно сидеть и ходить.

Ушивание

Данный метод считается наименее травматичным и редко сопровождается серьезными осложнениями. Показанием к операции чаще всего является прободная язва, которая устраняется путем установления ограничителя и ушивания образовавшегося отверстия серозно-мышечным швом, что позволяет сохранить физиологическую форму органа.

В процессе процедуры излившаяся сквозь язву жидкость отсасывается с помощью специального прибора – аспиратора, полость органа осушается марлевыми салфетками. После завершения операции больному с целью очищения и облегчения антисептической обработки раны могут установить дренаж, который будет снят через несколько дней.

Ваготомия

Данный способ хирургического лечения язвы был разработан с целью минимизации тяжелых осложнений и полного устранения риска летального исхода. На практике была доказана высокая эффективность этого метода, но ваготомия проводится лишь на первых стадиях развития язвенной болезни. Основными плюсами операции являются:

• сокращение рецидивов заболевания;
• сохранение целостности желудка;
• отсутствие травм и осложнений.

Лечение осуществляется следующим образом: хирург рассекает нервные окончания, отвечающие за выработку гормона гастрина. Данная процедура позволяет сохранить секреторную функцию желудка лишь в антральной части органа, в результате чего понижается общая кислотность и начинается быстрое восстановление слизистого слоя.

Эндоскопический способ

Данный метод лечения язвы подразумевает отсечение заднего блуждающего нерва, что осуществляется с помощью эндоскопа, введенного в полость желудка через небольшие проколы. При необходимости может быть проведена операция, заключающаяся в иссечении краев язвы специальным миниатюрным прибором с подсветкой и оптикой.

Эндоскопический способ лечения относится к самым современным, его основные преимущества – это быстрота выполнения, а также отсутствие травм и осложнений.

Возможные осложнения после операции

Внутриполостные операции всегда сопровождаются рядом проблем, связанных с послеоперационным и реабилитационным периодом, когда организм человека должен не только восстановить поврежденные ткани, наладить гемостаз, но и адаптироваться к новым условиям. Характер осложнений может зависеть как от индивидуальных особенностей пациента, так и от мастерства хирурга. Но в той или иной мере последствия хирургического вмешательства всегда присутствуют.

Ранние осложнения

Задача медиков – минимизировать вероятность летального исхода в результате тяжелых состояний, часто возникающих сразу после проведения операции. Это один из самых опасных периодов, который наиболее тяжело переносится пациентом и сопряжен с риском возникновения ранних осложнений операции:

• нагноение раны;
• массивное кровотечение;
• паралитическая кишечная непроходимость;
• расхождение наложенных швов;
• легочная тромбоэмболия;
• перитонит.

В настоящее время современное оборудование и улучшенные условия в стационаре позволяют медикам осуществлять непрерывное мониторирование пациента, информация о состоянии которого выводится на экраны специальных приборов. Это обеспечивает безопасность и позволяет предупредить внезапную смерть больного в результате обширной потери крови или остановки сердца.

Поздние осложнения

Характер поздних осложнений во многом зависит от того, как был пройден реабилитационный период и соблюдал ли больной все предписания врача. Строгое следование всем рекомендациям и соблюдение диеты минимизируют риск возникновения каких-либо последствий операции, но не гарантируют полного отсутствия таковых. К поздним осложнениям относятся:

• железодефицитная анемия;
• повторное образование язвы;
• вторичный панкреатит;
• демпинг-синдром и синдром приводящей петли;
• послеоперационная грыжа;
• кишечная диспепсия;
• образование спаек;
• нехватка витамина В12.

При своевременном обращении к специалисту можно предупредить развитие некоторых поздних осложнений. И если таковые уже имеются, то врач может назначить медикаментозную терапию, позволяющую остановить патологические процессы. В связи с этим всем пациентам, перенесшим ранее сложную операцию удаления язвы, рекомендуется проходить комплексное обследование не реже одного раза в год.

Послеоперационный период

После проведения хирургического вмешательства по удалению, иссечению или ушиванию язвы, больному потребуется на протяжении суток отказаться от приема пищи. Это необходимо для того, чтобы создать благоприятные условия для восстановления поврежденных тканей желудка и остановки кровотечения.

• На второй день разрешается выпить полстакана негорячей кипяченой воды или некрепкого чая.
• На третий день в рацион пациента вводятся слизистые каши, овощные или фруктовые пюре, мясной и куриный бульон. Объем потребляемой жидкости может быть увеличен до 1-1,5 стакана за один прием пищи.
• Через неделю больному уже можно есть протертое мясо и рыбу.

Постепенно стол будет расширяться за счет:

• некислых молочных продуктов (творожное суфле);
• яиц всмятку;
• омлета;
• несладких напитков (например, ягодный кисель, компот из сухофруктов или отвар шиповника).

Врачи приветствуют активную реабилитацию, включающую в себя легкие упражнения (ЛФК) и медленную ходьбу, но любые манипуляции в обязательном порядке должны согласовываться с врачом во избежание расхождения швов. Прооперированному человеку необходимо следовать всем указаниям медперсонала, так как несоблюдение техники безопасности и режима питания может повлечь за собой тяжелые последствия вплоть до развития перитонита с последующим летальным исходом.

В зависимости от сложности и вида проведенной операции, а также общего состояния пациента лечащим врачом будет принято решение о дате выписки, которая при благоприятных условиях может состояться уже через 2 недели.

Прогноз

Жизненный прогноз пациента во многом зависит от:

• того, на какой стадии развития было диагностировано заболевание;
• характера повреждений;
• степени кровопотери.

Многоочаговое поражение мышечной стенки желудка, озлокачествление, а также пенетрация язвы – это все относится к тяжелым состояниям, при которых существует риск смертельного исхода. Но если человек вовремя обратился за помощью и начал медикаментозное лечение с соблюдением всех рекомендаций врача, то при осуществлении регулярного контроля жизненный прогноз остается удовлетворительным. Лица, перенесшие резекцию желудка, также могут со временем вернуться к привычному образу жизни, но с учетом определенных ограничений по физическому труду и питанию.

Загрузка…

Конспект лекции Тема: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12 П. КИШКИ

Цель: ознакомить слушателей с показаниями и противопоказаниями к хирургическому лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Рассмотреть особенности различных методов операций, оценить их преимущества и недостатки и определить принципы выбора оптимального варианта операции индивидуально для каждого больного.

План:

1.Введение.

2.Этапы развития хирурги язвенной болезни.

3.Показания к хирургическому лечению.

4.Выбор метода операции.

5.Техника оперативных вмешательств (дренирующие операции, ваготомии, резекции желудка).

6.Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

7.Заключение.

Введение.

Вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки за последнее столетие неоднократно пересматривались и до сегодняшнего дня остаются в центре внимания хирургов. К настоящему времени наметилось несколько путей улучшении результатов оперативных вмешательств, уточнение рациональных показаний к операции, дальнейшее совершенствование техники уже апробированных операций и разработка новых хирургических вмешательств.

Этапы развития хирургии язвенной болезни:

-Первая резекция желудка

-Внедрение гастроэнтеростомии

-Разработка способов пилоропластики

-Первый опыт ваготомий

-Современные представления о хирургическом лечении язвенной болезни

Показания к хирургическому лечению:

-абсолютные показания (жизненные показания, безусловно абсолютные показания)

-условно абсолютные показания

-относительные показания.

Выбор метода операции:

Учитывая полиэтиологичность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также многообразие форм ее проявления на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» хирургического лечения заболевания. Радикальная операция при язвенной болезни должна отвечать трем главным требованиям: обязательное унесение патологического очага, снижение кислотообразующей функции желудка, создание оптимальных условий для дренирования желудка или его культи. При первом типе язвы желудка по Джонсону предпочтение следует отдавать резекции желудка (дистальная, антральная, надпривратниковая). При втором типе язвы наиболее рациональными являются экономные резекции или селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой. При третьем типе язвы следует выполнять гемигастрэктомию или антральную резекцию с ваготоией, возможно выполнение СПВ с пилоропластикой. При язве двенадцатиперстной кишки оптимальными вариантами операций будут являться селективная проксимальная ваготомия или антрумэктомия с ваготомией.

Техника оперативных вмешательств:

Для успешного выполнения ваготомии в хирургии язвенной болезни необходимо четкое представление об анатомическом строении и вариантах распределения ветвей блуждающий нервов в поддиафрагмальной области. Ваготомия выполняется обычно верхним срединным лапаротомным доступом. Для более удобного манипулирования в поддиафрагмальном пространстве целесообразно укладывать больного на операционный

2

стол с опущенным на 20 градусов ножным концом. Для удобства выделения стволов блуждающего нерва желудок вводят толстый зонд. Ниже пищеводного отверстия диафрагмы на протяжении 2-3 см рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, мобилизуют пищевод, у края мобилизованного участка на нерв накладывают зажимы и пересекают ствол между зажимами.

Применение селективной ваготомии обеспечивает сохранение внежелудочной парасимпатической иннервации органов брюшной полости и дает возможность осуществлять более тщательную денервацию желудка. Различают два основных метода метода селективной ваготомии: анатомический или препарационный и метод пери — и трансартериального скелетирования желудка.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) обеспечивает частичную денервацию отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующие клетки. В то же время сохранение основных ветвей блуждающего нерва, идущих к антральному отделу, обеспечивает нормальную двигательную и эвакуаторную функции желудка.

Дренирующие желудок операции производятся с целью предупреждения развивающихся после ваготомии нарушений эвакуаторной функции желудка. К этим операциям относятся различные модификации пилоропластики (По Гейне-Микуличу, по Джадду, по Финнею, а также гастродуоденостомия по Жабулею).

Из различных методов гастроэнтеростомии предпочтение следует отдавать задней позадиободочной гастроэнтеростомии по Гаккеру.

Резекция желудка – наиболее распространенное в лечении язвенной болезни хирургическое вмешательство. Существует два принципиальных различных способа резекции желудка – с наложением гастродуоденального и гастроэнтерального анастомозов. Гатсродуоденальные анастомозы более физиологичные, используются два варианта их наложения: термино-терминальный и термино-латеральный (Бильрот — I). При наложении гастроэнтероанастомозов (Бильрот – II) наиболее распространенным является метод Гофмейстера Финстерера, нередко используется наложение У-образного анастомоза по Ру. В последнее время используется реезкия желудка с сохранением привратника (надпривратниковая или сегментарная резекция).

Предоперационная подготовка включает в себя механическое очищение желудочнокишечного тракта и, по показаниям, медикаментозную терапию. В послеоперационном периоде отмечаются три основные группы нарушений: нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, гемодинамики и дыхания, которые и определяют собой три основных направления интенсивной терапии.

Заключение. Современные знания патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, морфологических изменений и функционального состояния органов пищеварения дают возможность научно-обоснованного избирательного применения методов хирургического лечения и их дальнейшего совершенствования.

Литература:

1.50 лекций по хирургии. Под редакцией В.С. Савельева. Триада-Х, Москва, 2004 г.

2.Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева

иА.И. Кириенко. Том 1. Москва, Гэотар-Медиа, 2008 г.

3.Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева

иА.И. Кириенко. Том 2. Москва, Гэотар-Медиа, 2009 г.

4.«Рабочий диагноз» в трудных хирургических ситуациях. Москва, Медицина, 2003 г.

5.С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью. Москва, Гэотар-Медиа, 2008 г.