Хирургическая анатомия желчного пузыря
Хирургическая анатомия желчного пузыря и пузырного протока.Guy de Chauliac (1300—13681, знаменитый хирург из Авиньона (Франция), констатировал: «Хорошая операция не может быть выполнена без знания анатомии». Знание анатомии очень важно в хирургии желчных путей. Хирурги, оперирующие на желчных путях, сталкиваются с бесчисленными анатомическими вариантами, которые встречаются в воротах печени и внепеченочных желчных структурах. Хирург должен хорошо знать нормальную анатомию и наиболее часто встречающиеся отклонения. Перед перевязкой или рассечением каждую анатомическую структуру нужно тщательно идентифицировать, чтобы избежать фатальных последствий. Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и удерживается в своем ложе брюшиной. Линия, разделяющая правую и левую доли печени, проходит через ложе желчного пузыря. Желчный пузырь имеет форму грушевидного мешка длиной 8—12 см и диаметром до 4—5 см, емкость его составляет от 30 до 50 мл. Когда пузырь растягивается, его емкость может увелиш-таться до 200 мл. Желчный пузырь принимает и концентрирует желчь. В норме он голубоватого цвета, который образован комбинацией полупрозрачных стенок и содержащейся в нем желчи. При воспалении стенки мутнеют и полупрозрачность теряется. Желчный пузырь разделяют на три сегмента, не имеющие точного разграничения: дно, тело и воронку.
2. Тело желчного пузыря расположено задном, и при удалении от дна его диаметр прогрессивно уменьшается. Тело покрыто брюшиной не полностью, она связывает его с нижней поверхностью печени. Таким образом, нижняя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, в то время как верхняя часть соприкасается с нижней поверхностью печени, от которой она отделена слоем рыхлой соединительной ткани. Через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, а иногда добавочные печеночные протоки. При холецистэктомии хирургу нужно разделить эту рыхлую соединительную ткань, что позволит оперировать с минимальной кровопотерей. При различных патологических процессах пространство между печенью и пузырем облитерировано. При этом часто травмируется паренхима печени, что приводит к кровотечению. 3. Воронка — это третья часть желчного пузыря, которая следует за телом. Диаметр ее постепенно уменьшается. Этот сегмент пузыря полностью покрыт брюшиной. Он находится в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки и обычно выступает кпереди. Воронку иногда называют карманом Гартмана (Hartmann(. Но мы полагаем, что карман Гартмана — это результат патологического процесса, вызванного ущемлением конкремента в нижней части воронки или в шейке желчного пузыря. Это приводит к расширению устья и формированию кармана Гартмана, что, в свою очередь, способствует образованию спаек с пузырным и общим желчным протоками и затрудняет проведение холецистэктомии. Карман Гартмана нужно рассматривать как патологическое изменение, так как нормальная воронка не имеет формы кармана. Желчный пузырь состоит из слоя высоких цилиндрических эпителиальных клеток, гонкого фиброзно-мышечного слоя, состоящего из продольных, циркулярных и косых мышечных волокон, и фиброзной ткани, покрывающей слизистую оболочку. Желчный пузырь не имеет подслизистой и мышечно-слизистой оболочек. Он не содержит слизистых желез (иногда могут присутствовать единичные слизистые железы, количество которых несколько увеличивается при воспалении; эти слизистые железы располагаются почти исключительно в шейке). Фиброзно-мышечный слой покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, через которую проникают кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Чтобы выполнить субсерозную холецистэктомию. необходимо найти этот рыхлый слой, который является продолжением ткани, отделяющей желчный пузырь от печени в печеночном ложе. Воронка переходит в шейку длиной 15—20 мм, образуя острый угол, открытый вверх. Пузырный проток соединяет желчный пузырь с печеночным протоком. При слиянии его с общим печеночным протоком образуется общий желчный проток. Длина пузырного протока 4—6 см, иногда она может достигать 10—12 см. Проток может быть коротким плп совсем отсутствовать. Проксимальный его диаметр обычно равен 2—2.5 мм, что несколько меньше его дистального диаметра, который составляет около 3 мм. Снаружи он кажется неравномерным и скрученным, особенно в проксимальной половине плп двух третях, из-за наличия внутри протока клапанов Гейстера (Heister). Клапаны Гейстера имеют полулунную форму и расположены в чередующейся последовательности, что создает впечатление непрерывной спирали. На самом деле клапаны отделены друг от друга. Клапаны Гейстера регулируют поток желчи между желчным пузырем и желчными протоками. Пузырный проток обычно соединяется с печеночным протоком под острым углом в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки, чаще по правому краю печеночного протока, формируя пузырно-печеночный угол. Пузырный проток может входить в общий желчный проток перпендикулярно. Иногда он идет параллельно с печеночным протоком и соединяется с ним позади начальной части двенадцатиперстной кишки, в области поджелудочной железы, и даже в большом дуоденальном сосочке плп вблизи него, формируя параллельное соединение. Иногда он соединяется с печеночным протоком впереди плп позади него, входит в проток по левому краю плп на его передней стенке. Это вращение по отношению к печеночному протоку было названо спиральным сращением. Такое сращение может вызывать печеночный синдром Mirizzi. Изредка пузырный проток впадает в правый плп левый печеночный проток. Хирургическая анатомия печеночного протокаЖелчные протоки берут свое начало в печени в виде желчных канальцев, которые получают желчь, выделяемую печеночными клетками. Соединяясь между собой, они образуют протоки все большего диаметра, формируя правый и левый печеночный протоки, идущие, соответственно, из правой и левой долей печени. Обычно, выходя из печени, протоки соединяются и формируют общий печеночный проток. Правый печеночный проток обычно больше расположен внутри печени, чем левый. Длина общего печеночного протока очень изменчива и зависит от уровня соединения левого и правого печеночных протоков, а также от уровня его соединения с пузырным протоком для формирования общего желчного протока. Длина общего печеночного протока обычно составляет 2—4 см, хотя и длина в 8 см — не редкость. Диаметр общего печеночного и общего желчного протоков чаще всего составляет 6—8 мм. Нормальный диаметр может достигать 12 мм. Некоторые авторы показывают, что протоки нормального диаметра могут содержать конкременты. Очевидно, имеется частичное совпадение размера и диаметра нормальных и патологически измененных желчных протоков. У пациентов, подвергшихся холецистэктомии, а также у пожилых людей диаметр общего желчного протока может увеличиваться. Печеночный проток поверх собственной пластинки, содержащей слизистые железы, покрыт высоким цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка покрыта слоем фиброэластической ткани, содержащей некоторое количество мышечных волокон. Mirizzi описал сфинктер в дистальной части печеночного протока. Поскольку мышечные клетки не бьши найдены, он назвал его функциональным сфинктером общего печеночного протока (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed и другие авторы (19) продемонстрировали наличие мышечных волоки в печеночном протоке. Для выявления этих мышечных волокон после получения образца необходимо немедленно перейти к фиксации ткани, поскольку в желчном и панкреатическом протоках быстро быстро наступает аутолиз. Помня об этих предосторожностях, вместе с доктором Zuckerberg мы подтвердили присутствие в печеночном протоке мышечных волокон. Видео урок анатомии внепеченочных желчных путейПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь — Также рекомендуем «Хирургическая анатомия общего желчного протока. Фатеров сосочек и его изучение.» Оглавление темы «Хирургия желчных путей.»: |
Желчный
пузырь (vesica
fellea) располагается
в fossa
vesicae felleae печени,
проецируется у пересечения правой
реберной дуги с латеральным краем прямой
мышцы живота. Желчный пузырь состоит
из дна (fundus),
тела (corpus)
и
шейки (collum),
переходящей в пузырный проток.
18
Желчный
пузырь, чаще всего, лежит мезоперитонеально,
но иногда наблюдают интраперитонеальное
положение (с образованием брыжейки), и
исключительно редко он может лежать
экстраперитонеально.
Тело
и шейка пузыря снизу, а также с боков
соприкасаются с верхней частью 12-перстной
кишки. Иногда (14 % случаев) к желчному
пузырю прилежит привратник, чаще же (86
% случаев) он располагается на 1–7 см
влево от желчного пузыря. Справа к дну
и телу желчного пузыря прилежит правый
изгиб ободочной кишки.
Кровоснабжение
желчного пузыря осуществляется из
пузырной арте-рии (a.
cystica),
которая чаще всего отходит от правой
ветви печеночной артерии. Иногда пузырная
артерия отходит от собственной печеночной,
добавочной печеночной, левой печеночной,
желудочно-12-перстной, под-желудочно-12-перстной
артерий.
Для
ориентировки во взаимоотношениях между
пузырным протоком и пузырной артерией
можно руководствоваться треугольником
Кало (Calot), сторонами
которого являются: пузырная артерия,
пузырный про-ток и общий печеночной
проток.
Взаимоотношения
пузырной артерии с желчными протоками
следует учитывать при холецистэктомии,
т. к. при перевязке a.
cysticae возникает
опасность захвата в лигатуру общего
печеночного протока, правого пече-ночного
протока или правой ветви печеночной
артерии.
Венозный
отток крови осуществляется по v.
cystica,
которая сопровожда-ет одноименную
артерию и впадает в воротную вену или
в правую ветвь ее.
Лимфатические
сосуды желчного пузыря идут к отводящим
лимфати-ческим сосудам печени,
расположенным в печеночно-12-перстной
связке.
Иннервация
желчного пузыря, а также желчных протоков
осуществ-ляется ветвями блуждающего
нерва, чревного и печеночных сплетений.
Внепеченочные
желчные протоки
К
внепеченочным желчным протокам относятся:
правый и левый пече-ночный, общий
печеночный, пузырный и общий желчный
протоки. В воро-тах печени из паренхимы
ее выходят правый и левый печеночные
протоки (ductus
hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister). Левый
печеночный проток в паренхиме печени
образуется при слиянии передних и задних
ветвей. Пе-редние ветви собирают желчь
из квадратной доли и из переднего отдела
ле-вой доли, а задние — из хвостатой
доли и из заднего отдела левой доли.
Пра-вый печеночный проток также образуется
из передних и задних ветвей, кото-рые
собирают желчь из соответствующих
отделов правой доли печени.
Общий
печеночный проток (ductus
hepaticus communis) образуется
пу-тем слияния правого и левого печеночных
протоков. Длина общего пече-ночного
протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр
— от 0,5 до 1 см.
Позади
общего печеночного протока располагается
правая ветвь пе-ченочной артерии; в
редких случаях она проходит кпереди от
протока
.Пузырный проток (ductus
cysticus) имеет
длину 1–5 см, в среднем — 2–3 см, диаметр
— 0,3–0,5 см. Он проходит в свободном крае
печеночно-12-перстной связки и сливается
с общим печеночным протоком, образуя
общий желчный проток.
В
редких случаях пузырный проток
отсутствует, и желчный пузырь
непосредственно сообщается с правым
печеночным, общим печеночным или общим
желчным протоком.
Общий
желчный проток (ductus
choledochus) имеет
длину 5–8 см, диаметр — до 7 мм. Внемразличают
4 части:
pars
supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars
intramuralis.
Первая
часть протока располагается в свободном
крае печеночно-12-перстной связки.
Вторая
часть протока проходит забрюшинно,
позади верхней горизон-тальной части
двенадцатиперстной кишки.
Третья
часть протока, чаще всего, лежит в толще
головки поджелу-дочной железы ближе к
задней ее поверхности, реже она
располагается в борозде между головкой
железы и нисходящей частью 12-перстной
кишки или на задней поверхности головки
железы.
Тесные
топографо-анатомические взаимоотношения
общего желчного протока с головкой
поджелудочной железы объясняют тот
факт, что при патологических процессах
в pancreas
(отек
головки поджелудочной желе-зы при
панкреатитах, злокачественные опухоли
и т. д.) наблюдаются на-рушения функции
желчеотделения в связи со сдавлением
общего желчного протока головкой
поджелудочной железы и стенкой 12-перстной
кишки.
Четвертая
часть протока проходит в стенке
нисходящего отдела 12-перстной кишки.
На слизистой оболочке 12-перстной кишки
этой части протока соответствует
продольная складка (plica
longitudinalis duodeni).
Общий
желчный проток открывается, как правило,
совместно с про-током поджелудочной
железы на большом сосочке двенадцатиперстной
кишки (papilla
duodeni major, фатеров сосочек).
Протоки,
чаще всего, сливаются и образуют
печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla
hepatopancreatica) длиной
0,5–1 см. В редких случаях протоки
открываются в 12-перстную кишку раздельно.
Место
расположения большого сосочка очень
вариабильно, поэтому его иногда трудно
обнаружить при рассечении 12-перстной
кишки, осо-бенно в тех случаях, когда
кишка деформирована вследствие
патологиче-ского процесса (периодуоденит
и др.). Чаще всего, большой сосочек
рас-полагается на уровне средней или
нижней трети нисходящей части 12-перстной
кишки, редко — в верхней трети ее.
Кровоснабжение
Общий
печеночный проток и наддвенадцатиперстную
часть общего желчного протока кровоснабжают
ветви собственной и правой печеночных
артерий. Ретродуоденальную и панкреатическую
части кровоснабжают ветви задней верхней
панкреатодуоденальной артерии , Венозный
отток от наддвенадцатиперстной части
общего желчного протока происходит по
желчно-пузырной вене в воротную вену.
Венозный отток от ретродуоденальной и
панкреатической частей осуществляется
по панкреатодуоденальным венам в верхнюю
брыжеечную вену.
Лимфоотток
происходит в печеночные лимфатические
узлы, расположен-ные в печеночно-дуоденальной
связке, и далее в чревные лимфатические
узлы.
Иннервируются
внепеченочные желчные пути ветвями
блуждающего нерва, чревного и печеночного
сплетений.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
В. Ф. ВАРТАНЯН, П. В. МАРКАУЦАН
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ
Учебно-методическое пособие
Минск 2007
УДК 616.361/.366-089(075.8) ББК 54.13 я 73
В 18
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 14.06.2006 г., протокол № 7
Рецензенты: доц. С. Н. Тихон, проф. А. В. Прохоров
Вартанян, В. Ф.
В 18 Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках : учеб.-метод. пособие / В. Ф. Вартанян, П. В. Маркауцан. – Минск : БГМУ, 2007 – 16 с.
ISBN 978-985-462-763-2.
Рассматриваются вопросы анатомии, а также общие принципы хирургического лечения заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, применяемые в клинической практике.
Предназначается для студентов старших курсов всех факультетов.
УДК 616.361/.366-089(075.8) | |
ББК 54.13 я 73 | |
ISBN 978-985-462-763-2 | © Оформление. Белорусский государственный |
медицинский университет, 2007 |
2
Голотопия. Желчный пузырь (ЖП) и протоки проецируются в правую подреберную и собственно надчревную области.
Скелетотопия. Дно ЖП проецируется чаще всего в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой, на уровне переднего конца IX реберного хряща (у места, где с ним сливается хрящ X ребра). ЖП может также проецироваться в месте, где реберную дугу пересекает линия, соединяющая вершину правой подмышечной впадины с пупком.
Синтопия. Сверху и спереди ЖП находится печень, слева — привратник, справа — печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка (или начальный отдел 12-перстной кишки). Дно ЖП обычно выходит из-под передне-нижнего края печени на 2–3 см и примыкает к передней брюшной стенке.
Желчный пузырь (vesica fellea) имеет грушевидную форму (рис. 1), располагается на висцеральной поверхности печени в соответствующей ямке (fossa vesicae felleae), отделяющей передний отдел правой доли печени от квадратной. ЖП покрыт брюшиной, как правило, с трех сторон (мезоперитониально). Значительно реже имеет место внутрипеченочное (экстраперитониальное) и интраперитониальное (может быть брыжейка) его расположение. Анатомически в ЖП различают дно (fundus vesicae felleae), широкую часть — тело (corpus vesicae felleae) и узкую — шейку (collum vesicae felleae). Длина ЖП варьируется в пределах от 8 до 14 см, ширина составляет 3–5 см, емкость достигает 60–100 мл. В ЖП перед переходом его в пузырный проток имеется своеобразное выпячивание стенки в виде кармана (карман Гартмана), располагающегося ниже всей остальной полости пузыря.
Рис. 1. Схема желчного пузыря:
1 — дно; 2 — тело; 3 — шейка; 4 — общий желчный проток; 5 — пузырный проток; 6 — карман Гартмана
Стенка ЖП состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa vesicae felleae),
мышечного (tunica muscularis vesicae felleae), субсерозного (tela subserosa vesicae felleae) и серозного (tunica serosa vesicae felleae) слоев.
3
Слизистая оболочка представлена большим числом спиральных складок, выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием и обладает хорошей резорбционной способностью. Она достаточно чувствительна к различным экстремальным явлениям в организме, что морфологически проявляется ее набуханием и десквамацией.
Мышечный слой состоит из пучков мышечных волокон, идущих в продольном и циркулярном направлениях. Между ними могут быть щели, посредством которых слизистая оболочка может непосредственно срастаться с серозной (синусы Рокитанского–Ашоффа). Эти синусы играют важную роль в патогенезе развития желчного перитонита без перфорации желчного пузыря: при перерастяжении ЖП желчь просачивается через слизистую и серозные оболочки непосредственно в брюшную полость.
На верхней поверхности ЖП могут находится ходы Люшке (рис. 2). Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков печени и доходят до слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы зияют и обусловливают истечение желчи в свободную брюшную полость, что, как правило, вызывает необходимость дренирования этой полости и ложа ЖП.
2
3
1 4
Рис. 2. Строение ЖП:
1 — ходы Люшке; 2 — внутрипеченочный проток; 3 — мышечный слой ЖП; 4 — синус Рокитанского–Ашоффа
Кровоснабжение ЖП (рис. 3) осуществляется пузырной артерией (a. сystica), которая отходит от правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря, делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхности. Для ее нахождения можно выделить так называемый треугольник Кало, стенками которого являются пузырный и общий печеночный протоки, а основанием — пузырная артерия.
Лимфатическая сеть сосудов ЖП имеет свои особенности. Лимфа по двум коллекторам поступает в лимфатические узлы, один из которых располагается с левой стороны шейки пузыря, второй — непосредственно у края
4
12-перстной кишки. Данные узлы при воспалительном процессе в ЖП могут увеличиваться в размерах и сдавливать общий желчный проток.
Рис. 3. Кровоснабжение ЖП:
1 — треугольник Кало; 2 — пузырная артерия; 3 — пузырный проток; 4 — общий печеночный проток; 5 — общий желчный проток
Иннервация ЖП, протоков, сфинктеров осуществляется из чревного, нижних диафрагмальных сплетений, а также из переднего ствола блуждающего нерва. Поэтому нередко заболевания желудка и 12-перстной кишки, а также раздражение блуждающего нерва при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят к дисфункции сфинктера Одди и воспалительным изменениям в ЖП, и наоборот.
Анатомия внепеченочных желчных протоков
Шейка ЖП переходит в пузырный проток (ductus cysticus), который соединяется обычно под острым углом c общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis), вследствие чего образуется общий желчный проток (ductus choledochus). Складки слизистой оболочки в пузырном протоке располагаются вдоль тока желчи, что затрудняет ее ретроградный путь продвижения (подобие клапана).
Диаметр ductus cysticus составляет 3 мм, ductus hepaticus communis —
4–5 мм, а ductus choledochus — 6–8 мм. Общий желчный проток в длину составляет в среднем 6–8 см. Он проходит вдоль правого края печеночнодвенадцатиперстной связки. Рядом с ним располагается печеночная артерия, а между ними и сзади — воротная вена. Ductus choledochus (рис. 4) состоит из четырех отделов: pars supraduodenalis (от начала до 12-перстной кишки), pars retrоduodenalis (позади горизонтальной части кишки), pars pancreatica (в толще поджелудочной железы), pars duodenalis (в стенке кишки). Общий желчный
5
