Гной в желудке лечение

Флегмона желудка

Флегмона желудка – это острое разлитое воспалительное заболевание гнойного характера, поражающее все слои органа с преимущественным вовлечением подслизистого слоя. Основными локальными симптомами являются интенсивная боль с тенденцией к усилению, тошнота, рвота, общими – озноб, повышение частоты сердечных сокращений, лихорадка. Патология диагностируется на основании результатов объективного обследования пациента, интерпретации данных анализов крови, рентгенографии, УЗИ, КТ, эндоскопического исследования. На ранних стадиях возможна консервативная терапия. Основным методом лечения считается хирургическое иссечение пораженной области на фоне антибиотикотерапии и детоксикационных мероприятий.

Общие сведения

Флегмоной желудка данное состояние в своих трудах впервые назвал российский военный врач Петр Коновалов, описавший характерные симптомы в конце XIX столетия. Заболевание чаще обнаруживается у мужчин рабочих профессий 40-60 лет, постоянно употребляющих грубую пищу, семена, рыбу без тщательной предварительной очистки от костей. В детской хирургии разлитое воспаление стенки желудка является казуистикой. Летальность составляет около 40%, частота встречаемости среди других патологий брюшной полости, диагностируемых в хирургическом стационаре, – до 0,01%. Высокая смертность связана с редкостью заболевания, быстрым развитием опасных осложнений острой формы, а также со стертой клинической картиной подострой и хронической форм.

Флегмона желудка

Причины

Причиной заболевания становится бактериальная инвазия и развитие воспалительной реакции, охватывающей стенку органа. При микробиологическом исследовании обнаруживаются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробная флора. Чаще всего возбудитель проникает в желудочную стенку через слизистую оболочку при раке, язвенной болезни либо повреждении инородным телом, в ходе открытой или эндоскопической операции. Возможно распространение патологического процесса с соседних органов. Реже гнойное воспаление желудочной стенки провоцируется заносом инфекции с током лимфы или крови.

Предрасполагающими физическими факторами считаются хирургические вмешательства в анамнезе, химическими – атрофия кислотопродуцирующих клеток или чрезмерное выделение соляной кислоты. Предполагается, что флегмона желудка является гнойно-аллергическим процессом, в качестве сенсибилизирующих факторов рассматриваются антигены возбудителей гриппа, ангины, рожистого воспаления. Вероятность развития заболевания повышается при снижении иммунитета.

Патогенез

Болезнетворные агенты проникают в стенку желудка через слизистую или серозную (при распространении воспаления с других органов) оболочку. В подслизистом слое находится большое количество рыхловолокнистой соединительной ткани, строение которой создает благоприятные условия для развития обширного инфекционного процесса. Проникновению инфекции через слизистую способствует наличие дефектов в эпителии и снижение активности местных защитных факторов. Обычно наблюдается поражение пилорического отдела, реже – кардии или всего желудка. Формируется гнойно-воспалительный очаг, в который мигрирует большое количество лейкоцитов. Образующийся гной, содержащий токсины, части погибших микробов и собственных клеток организма, является агрессивной средой, которая продолжает расплавлять ткани, нарушая жизнедеятельность органа. Воспалительный процесс распространяется по всем слоям желудка, вызывая изъязвления и некроз тканей.

Классификация

С учетом пути инфицирования флегмоны желудка делятся на первичные и вторичные. Первичной флегмоной называется гнойное воспаление, развившееся вследствие инвазии возбудителя через просвет желудка, вторичной – нагноение, возникшее при распространении инфекции из другого очага. В зависимости от особенностей течения заболевания выделяют три формы первичной и вторичной флегмоны:

Острая. Может быть ограниченной или тотальной. Проявляется яркой клинической картиной и характерным подъемом уровня лабораторных показателей. Существует высокий риск распространения процесса с вовлечением брюшины и развитием сепсиса.
Подострая. Отечность, гиперемия стенки органа и подъем температуры не так интенсивны, как при острой форме, но представляют опасность для пациента и чреваты развитием осложнений.
Хроническая. Представляет собой вялотекущую инфекцию с периодами обострения и ремиссии. Долгое время может симптоматически имитировать гастрит или язвенное поражение желудка.

Симптомы флегмоны желудка

Для острой формы характерны невыносимые боли в верхней части живота. Болевой синдром усиливается в положении лежа на спине, поэтому пациент пытается лечь на бок, чтобы снизить интенсивность болевых ощущений. Боль локализуется в эпигастральной, в некоторых случаях – в правой подвздошной области. Отмечается жажда, тошнота, многократная рвота с желчью. При осмотре ротовой полости язык обложен белым налетом, сухой. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный, усиливающийся при развитии осложнений. Выявляется лихорадка. Температура тела повышена до 38-39° C. Частота сердечных сокращений увеличена, пациент растерян, обеспокоен. Кожа бледная, тусклая, землистая. При отсутствии квалифицированной помощи состояние больного быстро ухудшается, могут потребоваться реанимационные мероприятия.

Подострый вариант течения патологии может проявляться несколькими из перечисленных симптомов со сниженной интенсивностью. При хронической форме клиническая картина неясная, требует полноценной инструментальной диагностики. Пациент жалуется на самостоятельно проходящую боль в эпигастрии, слабость и дисфагию. Возможна однократная рвота желудочным содержимым без примесей, приносящая облегчение.

Осложнения

При отсутствии специфического рационального лечения флегмона может осложниться распространением инфекции за пределы органа с развитием перитонита – острого воспаления брюшины, которое часто становится причиной полиорганной недостаточности и летального исхода. Гнойное пропитывание стенки желудка истончает ее, что приводит к перфорации органа и желудочному кровотечению. Возможно возникновение гангрены желудка, включение в патологический процесс других органов и систем, образование флегмон и абсцессов печени, большого и малого сальника. К осложнениям отдаленного периода относят спаечную болезнь и переход гнойного воспаления желудка в хроническую форму.

Диагностика

Острая форма заболевания обычно диагностируется абдоминальным хирургом в условиях приемного покоя, куда больной поступает с признаками катастрофы в брюшной полости. При хронической флегмоне пациент первично может обратиться к участковому терапевту или гастроэнтерологу, дальнейшее обследование осуществляется хирургом. План диагностических мероприятий включает:

Физикальный осмотр. При осмотре полости рта язык сухой, с белым налетом. При пальпации живота прощупывается опухолевидное уплотнение в эпигастральной области, определяется болезненность и напряжение мышц, вызванное раздражением нервных окончаний. При остром варианте воспаления перистальтика отсутствует, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины.
Лабораторные анализы. Повышение уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в общем анализе крови являются маркерами воспаления. В лейкоцитарной формуле обнаруживается «сдвиг влево» – увеличение количества молодых форм нейтрофилов.
Лучевая диагностика. На рентгенограммах желудка определяется высокое положение органа, при контрастировании визуализируются дефекты наполнения, утолщение стенки, при хронической патологии может просматриваться рубцовая деформация тканей. В ходе КТ брюшной полости выявляется уплотнение стенки и газ в стенке желудка, расширение органа.
УЗИ. УЗИ брюшной полости производят для оценки состояния пищеварительного тракта, печени и селезенки, обнаружения дефектов, изменения эхогенности, структуры и сосудистого рисунка органов, свидетельствующих о наличии осложнений.
Эндоскопические методы. Слизистая оболочка желудка при проведении ФГДС рыхлая, отечная, гиперемированная. При выполнении диагностической лапароскопии желудок отечный, ярко-красного цвета, увеличен в размере, тестоватой консистенции. На поверхности серозного слоя видны участки гнойного распада. На возникновение перитонита указывает мутно-зеленая или бурая жидкость в карманах брюшной полости.

Дифференциальная диагностика острой формы осуществляется с осложнениями гнойно-некротического панкреатита, прободением полых органов, нагноением кисты желудка. Хроническую форму различают с обострением хронического гастрита, панкреатита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Из-за схожей симптоматики значительную трудность представляет дифференциальный диагноз флегмоны желудка и острого аппендицита.

Лечение флегмоны желудка

На ранней стадии допускается консервативная терапия, включающая в себя использование больших доз антибиотиков, введение антиоксидантов, десенсибилизирующих и противовоспалительных средств, инфузии белковых растворов, переливание крови и кровезаменителей, плазмаферез, гемосорбцию, форсированный диурез. При неэффективности консервативных мероприятий и прогрессировании патологии требуется хирургическое вмешательство. При невозможности проведения операции ввиду тяжелого состояния пациента выполняют дренирование и ограничивающую тампонаду. С учетом распространенности процесса применяют следующие методы лечения:

При ограниченных флегмонах. Показано введение антибактериальных средств в ствол чревной артерии путем ее катетеризации, в толщу стенки желудка, малый и большой сальник – эндоскопически. Методика позволяет обеспечить высокую концентрацию препарата в зоне поражения, устранить воспаление, предотвратить вовлечение близлежащих анатомических структур.
При распространенных флегмонах. Осуществляется резекция методом Бильрот-I с созданием анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Выполняется оментизация желудка – подшивание органа к большому сальнику для нормализации кровообращения. Пациентам детского возраста при возможности проводится атипичная резекция желудка для сохранения размеров органа.
При тотальном поражении и перитоните. Производится гастрэктомия, ревизия брюшной полости, ее карманов и установка дренажей. Дренирование в первые дни после операции обеспечивает отток жидкого содержимого и позволяет вводить антисептические растворы. После прекращения оттока и ликвидации воспалительных явлений дренажи удаляют.

Иссеченный фрагмент органа отправляют на гистологическое исследование. Операции проводят на фоне интенсивной дезинтоксикационной терапии под контролем витальных функций. В послеоперационном периоде продолжают инфузионную терапию, назначают антибиотики, анальгетики, применяют парентеральное питание.

Прогноз и профилактика

Прогноз острой и подострой флегмоны желудка определяется распространенностью процесса, своевременностью начала лечения, наличием осложнений. При хроническом течении заболевания исход обычно благоприятный. Решающую роль имеет опыт врача-хирурга и рациональный выбор оперативного вмешательства. В научной литературе описываются случаи успешного излечения пациентов с профузным желудочным кровотечением вследствие флегмоны желудка, но осложнения этой патологии значительно уменьшают шансы сохранить орган. Качество дальнейшей жизни пациента зависит от объема резекции, соблюдения рекомендаций врача относительно диеты и образа жизни. Адаптироваться к новым пищевым привычкам помогает курс реабилитации, проводимый в лечебных учреждениях.

Источник

Главная
Хирургия

Гнойное воспаление желудочно-кишечного тракта

Гнойные воспаления стенок желудка и кишечника довольно редкая патология. Преимущественно страдают мужчины в возрасте от 20 до 40 лет, однако имеются описания этого заболевания у маленьких детей и стариков.

Данные о флегмоне желудка и кишечника, как правило, основываются на патоморфологических наблюдениях. Наиболее распространенное определение флегмоны желудочно-кишечного тракта — это диффузное гнойное воспаление под слизистого слоя желудка или кишечника. Заболевание характеризуется бурно развивающейся клинической картиной, трудной диагностикой и малым эффектом от проводимого консервативного или оперативного лечения.

Большинство исследователей считают, что в этиологии флегмонозного поражения желудочно-кишечного тракта ведущая роль принадлежит гноеродной инфекции, особенно стрептококку.

Некоторые исследователи большое значение возникновению данного заболевания придают глистной инвазии.

Доказано, что обязательной триадой патогенетических условий возникновения флегмон кишечника являются: нарушение кровообращения в кишечной петле, внедрение в стенку кишки патогенных бактерий и травма слизистой оболочки кишечника.

Микробы проникают в стенку желудка или кишечника со стороны слизистой оболочки, со стороны брюшины, гематогенным и лимфогенным путями. Наиболее часто микроорганизмы попадают в стенку желудочно-кишечного тракта со стороны слизистой оболочки при ее повреждении.

Анализ данных литературы и наших наблюдений показал, что, помимо повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в генезе развития гнойных осложнений большую роль играют патологические процессы в желудке или кишечнике, предшествующие флегмоне. В желудке флегмона развивается при повреждении слизистой оболочки инородными телами. Нередко очаги флегмонозного воспаления в желудке или кишке развиваются вблизи распадающейся опухоли или в области послеоперационных анастомозов. В отношении возможности развития флегмоны как осложнения язвенной болезни единого мнения не существует.

Проведенный нами анализ аутопсий за 1952-1971 гг. по материалам больницы им. С. П. Боткина в г. Ленинграде показал, что при хроническом гепатите довольно частой причиной смерти является флегмона кишечника, которая нередко развивается на фоне печеночной комы или геморрагического синдрома и сопровождается асцит-перитонитом. Под флегмоной желудка и кишечника следует понимать диффузное гнойное воспаление стенки соответствующего отдела желудочно-кишечного тракта. При этом необходимо учитывать патологоанатомическую стадию заболевания, которая во многом определяет лечебную тактику и прогноз.

Диагностика флегмоны желудочно-кишечного тракта даже во время операции нередко вызывает большие трудности. В начальных стадиях флегмонозного воспаления вовлеченные в патологический процесс желудок или участок кишки имеют ярко-красную окраску, которая постепенно, по мере прогрессирования заболевания, приобретает темно-синюшный оттенок. Серозная оболочка покрыта серовато-желтоватыми пленками фибрина, при этом на ней появляются желтоватые полосы, соответствующие расположению лимфатических сосудов. Стенка желудка или кишечника утолщена, плотна на ощупь, эластична. Брыжейка пораженного участка кишки в большинстве случаев отечна, инфильтрирована. Просвет органа в начальных стадиях находится в спавшемся состоянии за счет отека, в поздних стадиях в результате пареза расширен. В центре участков флегмонозного воспаления могут формироваться гнойники, которые, выбухая в просвет желудка или кишечника, иногда симулируют опухоль и вызывают явления кишечной непроходимости. Описаны наблюдения самопроизвольного вскрытия таких абсцессов в просвет кишечника или брюшную полость с последующим развитием гнойного перитонита.

При начальных стадиях флегмоны отмечается отек только подслизистого и в меньшей степени мышечного слоев органа. В отдельных участках подслизистой оболочки прощупываются инфильтраты, которые быстро подвергаются гнойному расплавлению. В более поздних стадиях подслизистый слой может постепенно «расплавиться», при этом чаще происходит гнойное расплавление в различных его участках, которое на разрезе приобретает вид пчелиных сот, заполненных гноем.

Описаны наблюдения, когда стенка желудка или кишки была полностью разрушена и представляла собой гнойную жидкую массу. На слизистой оболочке пораженного флегмонозным процессом отдела желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться пятнистые кровоизлияния, а в поздних стадиях появляются дефекты различных размеров и форм, которые достигают мышечного слоя. Пораженные петли кишечника могут напоминать петли этого органа, наблюдающиеся при кишечной непроходимости.

Следует подчеркнуть, что при осмотре органа точно определить размеры участка, вовлеченного в патологический процесс, трудно. Это связано с тем, что воспалительный процесс стенки кишки часто распространяется от «центра» к периферии. Поэтому нередко в одном и том же случае можно наблюдать различные стадии патологического процесса — от гнойного расплавления в центре до слабовыраженного отека на периферии. В желудке флегмонозный процесс может поражать небольшой участок стенки, одну из его стенок или весь орган. Кишечник поражается на различном протяжении — от десятков сантиметров до нескольких метров, при этом патологический процесс захватывает стенку кишки циркулярно. Одновременное поражение желудка и кишечника часто наблюдается при терминальных стадиях хронического вирусного гепатита [38]. Большинство исследователей считают, что воспаление при флегмоне желудка или кишечника начинается с подслизистого слоя. В то же время имеются сообщения, что основным местом начала патологических изменений является субсерозный слой. Мы наблюдали развитие распространенных флегмон тонкой и толстой кишки при остром деструктивном панкреатите, осложненном массивными абсцессами корня брыжейки. При этом гнойное воспаление было больше выражено в субсерозном слое [39].

При микроскопическом исследовании стадии отека и нарастающей воспалительной инфильтрации стенка желудка или кишечника отечна, резко полнокровна, отмечаются слущивание и некроз небольших фрагментов эпителия слизистой оболочки, железы практически не изменены. Наблюдается очаговая лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя, солитарные фолликулы кишечника увеличены, содержат много лимфоцитов, располагающихся группами.

Воспалительный процесс быстро прогрессирует, нарастает инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами подслизистого, мышечного слоев и серозной оболочки, на которой появляются фибринозно-гнойные наложения. В подслизистом слое иногда определяются колонии микробов. При флегмоне желудка наблюдаются выраженные дистрофические изменения в нервном аппарате подслизистого и межмышечного (ауэрбаховского) нервных сплетений. В дальнейшем появляются участки гнойного расплавления и наряду с этим формируется грануляционная ткань. Следует подчеркнуть, что нередко приходится проводить дифференциальную диагностику флегмонозного поражения желудка или кишечника с другими патологическими процессами в этих органах, которые имеют общие черты. Прежде всего это относится к так называемой болезни Крона, эмфизематозному гастриту и энтериту.

Правда, некоторые исследователи считают эмфизематозный гастрит и энтерит (пневматоз желудка или кишечника) вариантом флегмоны желудочно-кишечного тракта, хотя с этим трудно согласиться. Пневматоз желудочно-кишечного тракта возникает у резко ослабленных больных, когда в подслизистый слой желудка или кишечника внедряется в большом количестве газообразующая кишечная палочка.

Приводим собственное наблюдение.

Больной С. 12 лет, умер в клинике Педиатрического медицинского института от острого лейкоза в мае 1966 г. На вскрытии (патологоанатом Р. В. Вашетко), кроме изменений, характерных для острого гемоцитобластоза, было обнаружено, что стенка поперечной ободочной и сигмовидной кишки на всем протяжении была утолщена до 1,5 см, на разрезе имела мелкоячеистый вид, напоминая паралоновую губку. Стенка кишки бледно-розовая, в слизистой оболочке определялись массивные крупнопятнистые кровоизлияния. Складки размыты, при надавливании на стенку кишки наблюдалась крепитация. При микроскопическом исследовании в подслизистом слое тонкой и толстой кишки определялись множественные мелкие полости без содержимого. Эпителий слизистой оболочки не поврежден, воспалительная реакция отсутствовала. При бактериологическом исследовании обильный рост газообразующей Е. coli.

Для возникновения флегмоны желудка или кишечника необходимо нарушение энтерального барьера. Несмотря на то, что флегмоны желудка и кишечника имеют много этиологических и патогенетических причин, целесообразно рассматривать отдельно флегмону каждого отдела желудочно-кишечного тракта.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Гнойное воспаление желудочно-кишечного тракта и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.