Физиолечение при раке желудка
По данным канцер-регистра, с 2008 г. в Беларуси ежегодно выявляется свыше 40 000 случаев злокачественных новообразований с впервые установленным диагнозом.
Все опухоли можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Первые растут, «раздвигают» ткани, но не разрушают их, имеют капсулу, четкие границы, не метастазируют и не рецидивируют. Злокачественные в значительной степени определяются особенностями их клеток: автономностью и бесконтрольностью роста, анаплазией и атипизмом, способностью вторгаться в другие органы и прорастать в них, метастазированием.
По данным канцер-регистра, с 2008 г. в Беларуси ежегодно выявляется свыше 40 000 случаев злокачественных новообразований с впервые установленным диагнозом. Пациенты с опухолями злокачественной природы (за исключением базалиомы кожи) пожизненно состоят на диспансерном учете из-за риска рецидивирования и развития повторных (первично-множественных) новообразований. При такой болезни человек цепляется за любое лекарство или процедуру как за спасительную соломинку. Многие спрашивают: а можно ли при раке делать физиопроцедуры?
Российский ученый, доктор мед. наук Геннадий Пономаренко выделяет 4 основные группы онкобольных, в лечении которых используются лечебные физические факторы:
• когда физиопроцедуры непосредственно воздействуют на опухоль;
• после радикальных операций — удаления злокачественных и доброкачественных опухолей (применяются в программах комплексного послеоперационного и восстановительного лечения);
• пациенты, которым физические факторы назначаются по поводу сопутствующих заболеваний после удаления новообразований;
• при неудаленных доброкачественных опухолях, склонных к малигнизации (мастопатия, киста придатков матки, фибромиома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), когда физические факторы помогают лечить сопутствующие заболевания.
Для пациентов 1-й группы, наряду с онкодеструктивными (фотодинамическая терапия, высокоинтенсивные лазеро- и дециметровая терапия, ультразвуковая) и цитолическими методами (внутриорганный электрофорез цитостатиков), в комплексной терапии применяют воздействие, усиливающее работу препаратов химиотерапии.
Больным 2-й группы для профилактики осложнений назначают иммуносупрессивные (лекарственный электрофорез иммуносупрессантов) и химиомодифицирующие методы (низкочастотная магнитотерапия). После операции для профилактики лимфостаза применяют лимфодренирующие методы — пневматическую компрессию тканей конечностей, ЛФК, массаж. Далее для коррекции вегетативных расстройств используют вегетокорригирующие методы (электросонтерапия, транскраниальная электроанальгезия, гальванизация головного мозга, низкочастотная магнитотерапия). Пациентам с опухолями высокой степени малигнизации физиолечение назначают не после радикальной операции, а через более продолжительный интервал времени. У них удлиняют паузы между процедурами и курсами и снижают интенсивность действующих факторов. После тотального удаления доброкачественных опухолей противопоказания к физиопроцедурам только общие.
Сложнее с пациентами 3-й и 4-й групп. Они не всегда сообщают о наличии у них онкозаболевания, когда обращаются в различные медучреждения со своими сопутствующими хворями. Одни считают себя полностью выздоровевшими; другие не относят доброкачественные опухоли (мастопатия, киста придатков матки, фибромиома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.) к серьезным заболеваниям, третьи вообще скрывают свое онкологическое прошлое и просят дать им побольше всяких физиопроцедур.
Услышав о перенесенном ранее пациентом онкозаболевании, врачи нередко испытывают трудности. Как быть? Физиолечение в первую очередь не должно навредить.
После консультации онколога пациентам 3-й группы (при отсутствии роста тканей и метастазирования вне зоны удаленной опухоли) можно применять: УФО в определенных дозировках; ДДТ, СМТ по методикам обезболивания; электросон; электростимуляцию мышц; ультразвук; электрофорез лекарственных средств; ингаляции; ванны, души, гидрокинезотерапию (бассейн) индифферентной температуры; минеральные воды внутрь, в виде ингаляций, орошений, промываний; магнито-
терапию.
Больным 4-й группы противопоказаны воздействия в области локализации опухоли: тепловые процедуры, УФО, УЗ, высокочастотные факторы, массаж. Для других зон тела используют преимущественно низкоинтенсивные факторы или климатотерапию по щадящим режимам.
Светлана Трофимова,
врач-реабилитолог
РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова;
Георгий Марушко,
врач-реабилитолог 10-й ГКБ
Минска.
Комментировать
Физиотерапия является неотъемлемой частью профилактики, лечения и восстановления опорно-двигательного аппарата у больных раком. Преимущество физиотерапии заключается в ее эффективности и безопасности. Физиотерапия активизирует внутренние резервы организма, укрепляет иммунитет и оказывает содействие естественному восстановлению организма.
В нашем центре работают физиотерапевты, обладающие специальными знаниями и богатейшим клиническим опытом по реабилитации онкологических больных с болями и нарушениями опорно-двигательной системы. Мы заботимся о пациенте в целом, и подбираем программу с учетом проводимого лечения и индивидуальных особенностей человека. Цели и практические методы физиотерапии согласовываются вместе с пациентом. Курс лечения может варьироваться от одного приема специалиста до нескольких сеансов.
Мы стремимся к восстановлению у пациента обычного образа жизни и возможности работать.
В зависимости от стадии заболевания, Центр восстановления здоровья Дократес рекомендует следующие комплексы терапий:
Больной, у которого не наблюдается прогрессивное заболевание
Практически все виды лечения рака тяжело переносятся пациентами. Боль усиливает воспалительный процесс, тем самым замедляя восстановление тканей, а образующаяся опухоль усиливает болевые ощущения. Поэтому мы уделяем особое внимание устранению боли и учим пациента самостоятельно справляться с ней.
Острая стадия заболевания
На данной стадии основное внимание уделяется заживлению ран, формированию рубцов, снижению, либо устранению болевых ощущений. Наши специалисты подробно объясняют пациенту и членам его семьи все меры по правильному уходу за больным. К примеру, как сохранить движение, разработать имплант и предотвратить появление отеков.
Подострая стадия
На подострой стадии больной должен достаточно двигаться, хорошо спать, ухаживать за послеоперационным швом. Физические упражнения начинаются в соответствии с индивидуальной программой.
Рецидив или прогрессирование болезни
При реабилитации пациентов, у которых рак возобновился либо прогрессирует, больному рекомендуются физические упражнения, упражнения выполняемые в вертикальном положении, мануальная лимфодренажная терапия и релаксирующие упражнения. Кроме того, больного обучают самостоятельно контролировать боль и правильно дышать. Особое внимание уделяется области, подвергшейся лечению, в тоже время мы заботимся об общем состоянии человека и об укреплении здоровых органов.
Физиотерапия и уход за умирающим больным
Физиотерапия за умирающим пациентом направлена на поддержание активного состояния пациента и возможности самостоятельно двигаться. На данной стадии проводятся: мануальная терапия, лимфодренаж, обезболивание (TNS-миостимуляция, иглоукалывание), «продувание бутылки с водой», прогревание подушечками с пшеницей, расслабляющие упражнения, процедура «утяжеленное одеяло», физиотерапия и постуральная терапия. В совокупности все эти методы обеспечивают надлежащую заботу о человеке. У больного может быть нарушено физическое восприятие, поэтому крайне важны профессиональные рекомендации по уходу за умирающими для близких и медицинского персонала.
Почему клиника Дократес?
- Прием онколога в течение нескольких дней, индивидуальный план лечения
- Узкая специализация в онкологии
- Новейшие технологии и опытные специалисты
- Второе мнение специалиста: экспертное мнение онколога по плану лечения
- Обслуживание на русском языке
Иосиф Сталин, Мужчина, 63 года
Отцу в ноябре 2016 года поставлен диагноз онкология черпалонадгортаннай складки Т2N0M0. Проведён курс лучевой терапии по технологии RapidArc: 35 сеансов, суммарная доза 70 грэй. После окончания лучевой терапии на конторле у лор-онколога визуально опухоль не наблюдается, но по результатам КТ: уплотнение в месте опухоли имеется. По нашему настоянию было проведено Пэт/КТ. Заключение прилагается. Мы настаивали на заборе биопсии из очага накопления радиофармпрепарата в гортани малоинвазивными методами (для определения добро- или злокачественности уплотнения), но оказалось, что в нашей стране, таких методов нет (живём не в РФ). Теперь выполняем кт-контроль каждые 3 месяца. Размер уплотнения на всех контролях остаётся постоянным. За 6 месяцев до онкологии отец перенёс инфаркт. В настоящее время отца беспокоят боли в плечевых и кистевых суставах, предлагают физиолечение ультразвуком. можно ли ему пройти курс физиолечения? Не вызовет ли это рецидив онкологии? Спасибо за внимание
Добрый день. Через какое время после после лучевой терапии проводили ПЭТ?* Дело в том, что после лучевой терапии несколько месяцев сохраняется постлучевой эпителиит, который может накапливать изотоп глюкозы — что не означает продолженный рост. Вам достаточно динамически наблюдать и делать фиброларингоскопию — эндоскопическое исследование гортани. Биопсию сделать можно, но вам нужно найти где. Но важнее, динамическое наблюдение Что же касается физиопроцедур, то я не могу этого вам рекомендовать. Это вопрос к физиотерапевту.
Иосиф Сталин
Спасибо за ответ. Курс лучевой терапии был окончен 25 января 2017, пэт/кт проведено 4 апреля 2017. Физиолечение не рекомендует врач кардиолог и терапевт, ссылаясь на то, что физиолечение может вызвать рецидив онкологии. Назначили консультацию онколога (дабы врач онколог разрешил или запретил физиотерапию), консультация только 25 августа, хотел узнать мнение другого онколога.
Добрый день. Прошу прощение что отвечаю так долго. Я был в командировке. Полагаю, вам все равно нужна формализованная запись, поэтому уже до 25 августа.
Иосиф Сталин
День добрый. Ничего страшного, благодарю за то, что отвечаете. После консультации 25 августа отпишусь.
Иосиф Сталин
Добрый день. 25 августа сделали контрольное КТ: Опухоль гортаноглотки 20*30 mm в акс. плоскости; л/у шеи, надключичных областей не увеличены, в сегментах С4-С7 выражены дорсальные остеофиты.
Заключение : с-r гортаноглотки [без отрицательной динамики] , остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Я проконсультировался с онкологами из Финляндии о ходе дальнейшего лечения: они согласны с заключением КТ. Советуют выполнить в первую очередь брахитерапию или дополнительную стереотактическую лучевую терапию, а если нет. Что вы считаете по этому поводу? Какой из этих двух методов лечения менее опасен с учётом перенесённого инфаркта? Благодарю за внимание.
Добрый день. По поводу перенесенного инфаркта, все зависит от того какой распространенности он был, какая сейчас сердечная функция, какая фракция выброса. Проводить дополнительную лучевую терапию, учитывая перенесенный полный курс в прошлом довольно серьезное решение и вы должны быть готовы к серьезным осложнениям. Я бы порекомендовал подумать о миниинвазивной операции — эндоларингеальной лазерной или роботизированной резекции, но разумеется, только после комплексного кардиологического обследования. В случае если хирургическое лечение невозможно, то действительно , брахитерапия могла бы быть выходом. Чего-то однозначно лучшего я вам порекомендовать не смогу, поскольку везде есть плюсы и минусы. Удачи вам.
Иосиф Сталин
Большое спасибо. Будем учитывать ваше мнение обязательно
Все предусмотрено и свобода дана
Рабби Лкиба (II в до н. э.)
Опухоль как болезнь возникает вследствие реакции организма на вредные внутренние и внешние факторы. Формирование опухоли с её индивидуальными свойствами зависит от особенностей реакции организма от внешних и внутренних причин вызвавших её.
Все опухоли можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли растут, раздвигая ткани, не разрушая их, имеют капсулу, чёткие границы, не метастазируют и не рецидивируют. Особенности злокачественной опухоли как болезни в значительной степени определяются свойством её клеток, которые имеют ряд особенностей: автономность и бесконтрольность роста, анаплазию и атипизм, инвазивный рост, метаста- зирование.
В изучении этиологии и патогенеза злокачественных опухолей били сформулированы общие представления о причинах и механизмах развития онкологического заболевания. Все болезни развиваются при сочетании двух важнейших факторов; генетического и средового (модифицирующего). Модифицирующие факторы мо1уг быть экзогенными и эндогенными.
К экзогенным факторам относят канцерогены среды обитания, радиоактивное излучение, биологические агенты(экзогенные вирусы, микробы). К эндогенным модифицирующим факторам относят различные приобретенные заболевания, эндокринные сдвиги, нарушения обмена, ведущие к образованию эндогенных канцерогенов, иммунную депрессию.
Максимальный риск появления злокачественной опухоли возникает в случае совпадения генетических и модифицирующих факторов. Наиболее частыми симптомами опухолей можно считать: похудание, апатию, вызываемые опухолевой интоксикацией, анемией, бледность кожных покровов. Больные жалуются на повышенную утомляемость, ухудшение самочувствия, психическую депрессию, боли в поражённом органе.
Для онкологических больных характерны клинические синдромы бла- трансформации и интоксикации.
У таких пациентов после радикального хирургического или других вмешательств могу]’ развиваться вторичные органические и функциональные изменения в организме, формирующие синдром полиорганной недостаточности. В результате выраженной психотравматизации у них развиваются функциональные расстройства нервной системы, формирующие депрессивный. ипохондрический, астеноневротический,
таламический и другие синдромы.
Лечение онкологических больных может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим. Его можно разделить на две группы: хирургическое и терапевтическое. Оно включает’ следующие группы лекарственных препаратов: хлорэтиламины и этиленимины,
аптиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения (винбласгин, винкристин), гормональные и прочие противоопухолевые препараты. С успехом применяется лучевая терапия.
Внедрение в онкологию методов ранней диагностики и комплексного лечения привело к увеличению продолжительности жизни больных злокачественными новообразованиями. В то же время, осложнения радикального противоопухолевого лечения и анатомо-функциональные нарушения довольно многообразны и существенно влияют на снижение трудоспособности и изменение социального статуса больных. Для их коррекции необходимы индивидуальные комплексы восстановительных мероприятий с включением эффективных методов, в число которых в последние годы входят и физические методы лечения.
Вопрос об эффективности применения физических методов у пациентов с опухолями дискутабелен и спекулятивен. Фундаментальные исследования по физиотерапии онкологических больных отсутствуют, а структура реабилитационных программ ограничена преимущественно физическими упражнениями. До сих пор спорной считается сама возможность применения физических методов лечения в онкологии, поскольку именно опухолевые образования продолжительное время являлись основным общим противопоказанием к назначению физиотерапии.
Однако в последние годы данная проблема начата решаться на путях доказательных исследований и онкологические заболевания из перечня
общих противопоказаний к физиотерапии сегодня исключены.
Физические методы лечения пациентов с новообразованиями направлены на деструкцию и гибель опухолевых клеток (онкодеструктивные методы), торможение развития опухоли (цитолитические методы), подавление аутоиммунных процессов (иммуносупрессивные методы). После оперативного удаления опухоли или химиотерапии применяют методы активации иммунитета (иммуностимулирующие методы) и коррекции вегетативных расстройств (вегетокорригирующие методы).
Физические методы лечения доброкачественных новообразований кожи направлены на деструкцию и гибель опухолевых клеток (дермодеструктивные методы) и их удаление (дермокоагулирующие методы).
| Онокодест- руктивные | Фотодинамическая терапия, высокоинтенсивная лазеротерапия, высокоинтенсивная децимстровол новая терапия, высокоинтенсивная ультразвуковая терапия |
| Цитолитиче ские | Внутриорганный электрофорез цитостатиков |
| Иммуносу прессивные | Лекарственный электрофорез иммуносупрессантов, аэрокриотерапия |
| Химиомоди фицирующие | Низкочастотная магнитотерапия |
| Иммуности мулирующие | Лазерное облучение крови |
| Дермокоагу лирующие | Лазерный ангиофототермолиз, лазерная коагуляция, УВЧ- коагуляция |
| Дермодест руктивные | Локальная криодеструкция, крио-СВЧ-1 ерапия |
| Вегетокорри гирующие | Электросонтерапия, транскраниальная электроанальгезия, гальванизация головного мозга и ганглиев симпатического ствола, низкочастотная магнт отераиия (головы, шейных симпатических узлов, нсселсктивная хромотерапия, объемно-акустическая релаксация, лечебный массаж, души среднего давления, пресные ванны, климатотерапия |
I
Онкодеструктивные методы
Среди них ведущую роль сегодня иіраст фотодинамическая терапия (ФДТ). Ее эффективность при некоторых видах опухолей (рак кожи, языка, рак легкого, пищевода, мочевого пузыря и др.) настолько велика, что ФДТ называют технологией XXI века в онкологии. Метод основан на избирательном поглощении лазерного излучения опухолевыми клетками, которые фотосенсибилизированы предварительно введенным порфири- новым красителем. При последующем лазерном облучении в опухолевых клетках продуцируются токсические метаболиты кислорода (ЬЬО, НО’, 02 ), вызывающие деструкцию и гибель опухолевых клеток вследствие геморрагического некроза.
Используют монохроматическое излучение оптического диапазона (>-0,630-0,732 мкм). Легальная доза квантов, вызывающая гибель опухолевых клепок, составляет К)10 квантов и может быть достигнута при мощности излучения в импульсе 1-5 Вт. Частота следования импульсов составляет 10-50 импс’1, продолжительность процедуры — 30 мин, курс — 10 процедур.
Другим эффективным онкодеструктивным методом является высокоинтенсивная лазеротерапия — лечебное применение лазерного излучения высокой интенсивности (более 0,5 Вт/см“) среднего инфракрасного диапазона, генерируемого в непрерывном или импульсном режимах.
Такое инфракрасное излучение избирательно поглощается молекулами воды и приводит к удалению облученных поверхностно расположенных новообразований. В пограничных областях происходит гибель микроорганизмов, обезвоживание и уплотнение коагулированных тканей и уменьшение сосудистой проницаемости. Незначительные реакции микроциркуляции обуславливают отсутствие лейкоцитарной инфильтрации, быстрое развитие пролиферативных процессов и созревание соединительной ткани (противовоспалительный эффект). После абляции (удаления) в области опухоли формируется гладкий послеоперационный рубец. Для лазеротерапии используют оптическое излучение инфракрасного диапазона с длиной волны А.=0,8-1,2мкм, импульсный режим, частота 15 имп.с’1, методика стабильная. Продолжительность процедуры определяется индивидуально.
Высокоинтенсивная дещтетроволновая терапия. Наибольшее преимуществ гипертермии появляется при ее использовании в качестве адъюванта лучевой терапии. Применение СВЧ-гипертермии в сочетании с циклофосфаном тормозит рост опухоли в четыре раза больше, чем при применении только циклофосфана. Используют электромагнитные волны дециметрового диапазона (460 МГц), мощностью излучения до 60 Вт, в течение 10 мин, ежедневно, курс лечения-10 процедур.
Высокоинтенсивная ультразвуковая терапия и улыпрафонофорез. Действие ультразвука высокой интенсивности и цитостатиков на подкожно расположенные опухоли вызывает их разрушение. Используют улыразвук интенсивностью до 2 Вт.см‘% так как воздействие большей мощности ведет к расплавлению контактной среды, содержащей атибласгические вещества. При многократном фонофорезе происходит торможение роста некоторых поверхностно расположенньгх новообразований.
Наряду с перечисленными методами, имеются сведения об эффективном использовании у онкологических больных при наличии метастазов или при развитии крупной злокачественной опухоли общей гипертермии организма с повышением температуры тела больного до 42- 43°С. Процедура осуществляется под наркозом с обязательным охлаждением головы.
Цитолитические методы
Среди цитолитических методов имеются доказательные исследования эффективности внутриорганного электрофореза цитостатиков (внутриорганная электрохимиотерапия). Проводится сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и перорально принимаемых цитостагических препаратов (метатрексат, винбластин, доксорубицин, митомицин С, этоглюцид, эпирубицин и др). Вводимые цитостатики тормозят дифференцировку опухолевых клеток и вызывают их лизис. Сочетанное воздействие электрического тока и цитостатиков тормозят развитие опухоли.
В экспериментах под влиянием постоянного тока отмечена задержка роста некоторых перевиваемых опухолей и отсутствие случаев метастазиро- вания. Процедуры проводят после предварительного перорального приема циттостатиков по продольной или поперечной методикам (в зависимости от расположения опухоли). Используют постоянный ток плотностью до 0,1 мАсм’2, в течение 20-30 мин, ежедневно, курс-12-14 процедур.
Химиомодифицирующие методы.
Низкочастотная магнитотерапия. Воздействие на опухоли магнитными полями частотой 50 Гц, величиной магнитной индукции 60—200 мТл, которые повышают чувствительность тканей опухолей к лучевой терапии и медикаментам. Продолжительность процедуры 20-30 мин,
ежедневно, курс- 12-14 процедур.
Иммуносупрессивные методы
Лекарственный электрофорез шшуносупрессантов. Вводимые в ткани с помощью электрического тока иммуиосупрессаиты вызывают блокаду интерлейкиновых рецепторов .шмфоцитов, подавляют активность Т-хелперов и способность нейтрофилов перемещаться к выявленным чужеродным веществам аллергенам, разрушают комплексы иммуноглобулинов вызывающие повреждение тканей. Используют 5 мл 2-5% раствора делагила, 2 мл 5% взвеси кризанола и 1 ампулу (30 мг) преднизолона. Сила тока достигает 10 мА, продолжительность ежедневно выполняемых процедур-до 15 минут, курс лечения — 10 процедур.
Аэрокриотерат1я. После процедуры у больных происходит стойкое торможение иммунного ответа. У лиц с иммунными дефектами замедляется дифференцировка Т-лимфоцитов и разрушаются иммуноглобулины биМ, снижается скорость реакции торможения лейкоцитов и увеличивается скорость их миграции. Метод повышает эффективность химиотерапии и снижает ее побочное действие на организм. При гипотонии гаю больного охлаждают до температуры 5-10 °С, а
электромагнитное излучение используют для подъема температуры в опухоли до 37 °С. После окончания процедуры применяют противоопухолевые препараты, которые нормальными охлажденными клетками поглощаются в незначительном количесгве, а нагретыми опухолевыми клетками при повышенном обмене веществ — в больших количествах.
Иммуностимулирующие методы
Лазерное облучение крови (ЛОК). Применяют в послеоперационном периоде, через 6-9 мсс. при удовлетворительном состоянии и отсутствии признаков метастазирования опухоли. Воздействие на плазмолемму форменных элементов крови лазерным излучением приводит к изменению их поверхностного заряда, диэлектрической проницаемости, вязкости, подвижности макромолскулярных комплексов. Избирательное поглощение энергии активирует системы мембранной организации биомолекул и иммуногенез кожи. Поток монохроматического излучения вызывает избирательную активацию молекулярных комплексов биологических тканей (фотобиоактивация), активацию иммуногенеза и разнообразных процессов метаболизма. Это приводит к активации ферментных систем эритроцитов и увеличению кислоро/шой ёмкости крови.
По данным В.С.Улащика внтуривенное лазерное облучение крови в эксперименте вызывало значимое уменьшение как общего числа метастазов (в 5,6 раза), так и среднего их количества (в 4,6 раза). Указанные показатели, особенно индекс торможения метастазирования, сопоставимы с данными, которые получены с классическими препаратами лечения опухолей.
Клинические наблюдения, выполненные у больных раком тела матки, показали, что его включение в комплексную терапию вдвое снизило число послеоперационных осложнений и лучевых реакций, втрое — вероятность метастазирования, и повысило общую и безрецидивную выживаемость больных при 5-летнем сроке наблюдения.
К лазерному излучению наиболее чувствительны ядерный аппарат клеток и внутриклеточные мембраны системы, активация которых стимулирует дифференцировку и функциональную активность облучённых форменных элементов крови.
Лазерное излучение направляют перпендикулярно поверхности кожи в проекции кубитальной вены, подключичной и сонной артерий. Дозирование излучения осуществляют по длине волны и выходной мощности излучения. Используют оптическое излучение красного (X — 0,632 мкм) и инфракрасного (X = 0,8-1,2 мкм ) диапазонов, генерируемые в непрерывном или импульсном (10-5000 Гц )режимах; выходная мощность излучения — до 60 мВт, интенсивность -до 0,2 Вт/см Продолжительность процедур — ОТ 2 до10 МИН, ежедневно ИЛИ через день, курс — 10-15 процедур-
Еще по теме Лекция 11. ФИЗИОТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ:
- ЛЕКЦИЯ Лекция по общей хирургии, 3 курс.
- Физиотерапия
- Пономаренко Г.Н.. Актуальные вопросы физиотерапии: Избранные лекции.-СПб,2010.-238 с., 2010
- Пономаренко Г.Н.. Актуальные вопросы физиотерапии: Избранные лекции.-СПб,2010.-238 с., 2010
- ЛЕКЦИЯ. Лекция по общей хирургии, 3 курс.0000, 0000
- Исследование качества жизни в онкологии
- Парадигма терапии и паллиативной помощи в онкологии
- Онкология
- Эффективность онкологии в расширенном смысле
- 18. Положение о враче-онкологе стационара
