Факультетская хирургия рак желудка

17

ГОУ ВПО “Самарский
государственный медицинский университет”

Кафедра факультетской
хирургии

“УТВЕРЖДАЮ”

Заведующий
кафедрой

факультетской
хирургии,

доктор
медицинских наук,

профессор
А.Н. Вачёв

МЕТОДИЧЕСКАЯ
РАЗРАБОТКА

К ЛЕКЦИИ ПО ТЕМЕ

“ РАК ЖЕЛУДКА”

Продолжительность

лекции – 80 минут

Методическая
разработка

повторно
пересмотрена, обсуждена и утверждена
на заседании кафедры №

от “_”________20
г

План
лекции «Рак желудка»

1. Актуальность –
5 мин.

2. Анатомия желудка,
предраковые заболевания, факторы риска–
15 мин.

3. Классификация
при раке желудка – 5 мин.

4. Клиника в
зависимости локализации опухоли – 15
мин.

5. Пути метастазирования
и признаки неоперабельности– 10 мин.

6. Диагностика —
10 мин.

7. Лечение в
зависимости от стадии рака и локализации
опухоли– 15 мин.

8. Осложнения и
дифференциальный диагноз – 10 мин.

Рак желудка (РЖ)
остается одним из самых распространенных
заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется
почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч
смертей от этого заболевания.
Странами–«лидерами» являются Япония,
Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех
случаев), Коста–Рика, Филиппины. Странами
с низкой заболеваемостью являются США,
Австралия, Новая Зеландия. В США ежегодно
регистрируется 24 тысячи новых больных.
В Японии, численность населения которой
составляет 126 млн и вполне сопоставима
с населением России, заболеваемость у
мужчин составляет 77,9 и у женщин 33,3 на
100000 населения (мировой стандарт). Число
вновь выявленных больных в России
снизилось с 1990 года на 10 тысяч (16%) и
составило 48,2 тысячи. Заболеваемость
среди мужчин почти вдвое превышает
заболеваемость среди женщин и составляет
32,8 на 100000 тысяч населения (44,5 в 1990 году),
для женщин – 14,3 (19,6 в 1990 году). По уровню
смертности от РЖ Россия в ранжированном
ряду 45 стран занимает 2 место (у мужчин)
и 3 место (у женщин). Несмотря на снижение
заболеваемости за последние 10 лет
показатель летальности на 1 году даже
увеличился, что связано с увеличением
доли больных с IV стадией и ухудшением
онкологической помощи населению России
[4]. Самая высокая выживаемость в мире
зарегистрирована в Японии – 53%, в других
странах она не выше 15–20%. Доля раннего
РЖ в Японии также наивысшая и составляет
половину всех случаев, тогда как в
Европе, США и других странах – не более
20%. Указанные факты позволили предположить
некоторым исследователям, что РЖ у
японцев является принципиально отличным
от РЖ у европейцев, однако дальнейшие
исследования в молекулярной биологии
показали, что это не так, а успехам в
улучшении выживаемости Япония обязана
массовому скринингу населения и принятым
национальным программам по борьбе с
раком.

Исследования по
сравнению регионов с высокой и низкой
заболеваемостью раком желудка выявили
взаимосвязь между особенностями питания
и РЖ. Преобладание в пище сложных
углеводов (картофель, хлеб, мучные
продукты более характерны для России),
риса (страны Азии, Япония) ассоциировано
со сниженным потреблением витамина С
и свежих овощей и фруктов, содержащих
аскорбиновую кислоту. Повышенное
потребление соли, маринованных,
пережаренных, копченых продуктов, острой
пищи также повышает риск развития РЖ.
В 2,5 раза выше риск заболеть РЖ у ежедневно
употребляющих животное масло по сравнению
с лицами, предпочитающими растительное
масло. Повышенное потребление алкоголя,
особенно водки, повышает риск развития
РЖ, особенно рака кардии у мужчин. В июне
2002 года Международное Агентство по
изучению рака пришло к выводу, что
имеется достаточно данных для подтверждения
связи курения и РЖ. Установлена прямая
корреляционная связь частоты РЖ с
содержанием в почве меди, молибдена,
кобальта и обратная – цинка и марганца.
Изменение привычек питания может
приводить к снижению заболеваемости
РЖ. Так, у иммигрантов США японского
происхождения, принявших западный образ
жизни (и соответственно, питания)
заболеваемость РЖ снижалась, особенно
во 2–м поколении, в то же время возрастала
заболеваемость раком толстой кишки.
Применение замораживания (а не маринование,
консервирование, копчение) и использование
холодильников для сохранения пищевых
продуктов также считается фактором,
повлиявшим на резкое снижение РЖ в
развитых странах, в частности, в США,
где РЖ в 30–е годы занимал первое место
в структуре заболеваемости.. Защитным
эффектом обладают фрукты и овощи
(по–видимому, за счет содержания
аскорбиновой кислоты, токоферола,
b–каротина).

Инфекционный фактор

В 1926 году датчанин
Johannes Andreas Grib Fibiger, директор Института
патологической анатомии получил
Нобелевскую премию за открытие
инфекционной природы РЖ. Ученым были
проведены эксперименты по заражению
мышей инфицированнами тараканами,
которые являются переносчиками
гельминтов. Автор скармливал тараканов
подопытным мышам и впоследствии у части
из них наблюдал развитие опухолей
желудка. Был сделан ошибочный вывод о
том, что сходный механизм передачи может
существовать у человека [11]. Открытие в
1983 году Helicobacter pylori (HP) вновь заставило
вспомнить предпосылки для изучения
инфекционного фактора. Тем не менее,
мета–анализ 10 проспективных когортных
исследований, где изучались образцы
крови, взятые у здоровых людей, у которых
впоследствии развился РЖ, и контрольной
группы, которая также представляла
членов когорты, выявил, что у инфицированных
статистически достоверно повышен риск
развития РЖ (относительный риск равен
2,5) [6]. Несмотря на казалось бы убедительные
данные об этиологической роли HP,
существуют и аргументы «против». В
северной Нигерии есть районы, эндемичные
по заболеванию HP, однако РЖ развивается
редко. Кроме того, миллионы людей являются
носителями инфекции, и на протяжении
всей жизни у них не развивается РЖ.
Инфицированность среди мужчин и женщин
одинакова, однако мужчины болеют РЖ
почти в 2 раза чаще. У небольшой части
инфицированных развивается лимфома
желудка. Включение антибиотиков против
HP в схемы химиотерапии лимфом желудка
повышает эффективность лечения, что
также подтверждает связь инфицированности
HP с этим редким заболеванием. Точные
механизмы повреждающего действия HP на
слизистую желудка изучаются. Длительность
воздействия HP (более 20 лет), влияние
других факторов (характер питания,
употребление спиртных напитков, курение)
оказывают усиливающий эффект. Большинство
исследователей считают, что HP вызывает
РЖ не непосредственно, а через развитие
гастрита, развитие кишечной метаплазии,
дисплазии и т.д. Почему у одних носителей
инфекции развивается РЖ, а у других –
лимфома желудка, остается неясным.

Генетические
факторы

Роль генетического
фактора в развитии РЖ была заподозрена
в связи с тем, что у лиц с группой крови
A(II) заболеваемость выше на 20%, чем у лиц
с группой O(I) и B(III) . Основной вклад в
исследование генетического фактора
внес анализ наследственного РЖ. В случаях
семейного РЖ выявлен мутантный ген
Е–кадхерин (CDH–1). Наследственные и
спорадические опухоли желудочно–кишечного
тракта довольно часто ассоциированы с
мутациями в генах

Патогенез

Патогенез РЖ сложен
и во многом не изучен. Большинство
исследователей признают, что гистогенез
рака желудка может развиваться по двум
направлениям. Первый путь схематично
можно представить следующим образом.
Длительное воздействие (более 20 лет) на
нормальную слизистую факторов окружающей
среды, питания, и прежде всего Helicobacter
pylori, приводит к атрофическому гастриту.
Атрофический гастрит либо через кишечную
метаплазию, дисплазию/аденому,
дифференцированную карциному, либо
через атрофию слизистой и
низкодифференцированную аденокарциному
приводит к инвазивному раку и
метастазированию. Данный тип гистогенеза
чаще наблюдается у пожилых и не связан
с наследственным фактором. Второй тип
гистогенеза предполагает наличие
пролиферативной клетки. Пролиферативная
клетка развивается либо в карциноид,
либо через дифференцированную
аденокарциному в ряд злокачественных
новообразований: муцинозная («слизистая»)
аденокарцинома, низкодифференцированная
аденокарцинома, перстневидноклеточный
рак. Данный тип гистогенеза чаще
развивается без предшествующего гастрита
у молодых пациентов.

Государственное
бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Северо – Осетинская государственная
медицинская академия» Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.

Кафедра госпитальной
хирургии с онкологией

Рак желудка

МЕТОДИЧЕСКАЯ
РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
5-6
КУРСОВ
ЛЕЧЕБНОГО,
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО
И
МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТОВ ПО ХИРУРГИИ

Составители
:
проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. Калицова
М.В.,

асс.
Тотиков З.В., асс. Бирагова Д.Ф.

ВЛАДИКАВКАЗ
2012г.

Рецензенты:

Доктор
медицинских наук ,профессор Мильдзихов
Г.Б.

Доктор
медицинских наук, профессор Хутиев
Ц.С.

Тема:
Рак желудка.

Цель
изучения темы:
изучить клиническое течение, диагностику,
лечение, ведение до- и послеоперационного
периода больных с раком желудка. Освоить
принципы индивидуального подхода к
решению вопросов тактики ведения,
показаний к операции и выбору объема
оперативного вмешательства в зависимости
от формы и стадии течения рака желудка,
его осложнений и характера сопутствующих
заболеваний.

Вопросы для
повторения:

1. Анатомия желудка.

2. Физиология желудка.

3. Методы обследования
   желудка.

4. Виды оперативных
   вмешательств на желудке.

Вопросы для
самоконтроля знаний по теме:

1. Топографическая
   анатомия желудка.

2. Кроволимфообращение
   и иннервация желудка (особенности
   лимфооттока разных отделов желудка).

3. Этиология и
   патогенез рака желудка.

4. Классификация
   рака желудка.

5. Клиническая
   картина рака желудка в зависимости от
   локализации опухоли.

6. Пути метастазирования
   рака желудка.

7. Методы диагностики.

8. Рентгеноскопические
   признаки рака желудка.

9. Осложнения рака
   желудка.

10. Виды лечения рака
    желудка.

11. Показания и
    противопоказания к выполнению радикальной
    операции при раке желудка.

12. Гатростомия,
    показания к ее выполнению.

Анатомия и физиология желудка.

Желудок располагается
в надчревной области, преимущественно
в левом подреберье. Вместимость его
составляет 2 л. В желудке различают 4
части: кардиальную, дно, тело, антральную
и привратник. Кардиальная часть
располагается ниже входа в желудок на
расстоянии около 5 см. Дно желудка, или
свод, находится слева от кардиальной
части и выше уровня кардиальной вырезки.
Тело желудка находится между кардиальной
частью и дном с одной стороны и антральной
частью с другой. Граница между антральной
частью и телом желудка проходит по
промежуточной борозде, которой на малой
кривизне соответствует угловая вырезка.

Желудок лежит
интраперитонеально. Наружная серозная
оболочка желудка покрывает орган
практически со всех сторон. Тонкая
подсерозная основа отделяет серозную
оболочку от мышечной. Мышечная оболочка
желудка развита хорошо и представлена
тремя слоями: наружным – продольным,
средним – круговым и внутренним слоем
косых волокон. Подслизистая основа
довольно толстая, что дает возможность
лежащей на ней слизистой оболочке
собираться в складки. Слизистая оболочка
имеет серовато-розовый цвет и покрыта
однослойным цилиндрическим эпителием.
Толщина этой оболочки колеблется от
0,5 до 2,5 мм. Железы желудка представляют
собой длинные, слегка извитые, а иногда
ветвящиеся на концах трубки. На дне
каждой из желудочных ямок открываются
по 2-3 железы. Их секрет выделяется через
очень узкий просвет непосредственно в
полость желудка. В железах различают
главные клетки – кубической формы и
обкладочные – округлой формы.
Гистологическое строение слизистой
оболочки в различных отделах желудка
весьма варьирует. В области тела и дна
желудка расположена основная масса
главных и обкладочных клеток, вырабатывающих
соляную кислоту и пепсин. В антральной
части находятся привратниковые железы,
вырабатывающие слизь. Кроме того, клетки
антральной части желудка продуцируют
гастрин. В теле желудка среда – кислая,
в антральной части – щелочная.

У взрослых в сутки
отделяется 1,5-2л желудочного сока, рН
чистого сока 1,0-2,5. В привратнике отделяется
сок щелочной реакции рН 8. Желудочный
сок содержит соляную кислоту, пепсин,
катепсин, липазу.

Кровоснабжение желудка
осуществляется ветвями чревного ствола
– левой желудочной, печеночной и
селезеночной артериями. Вся венозная
кровь из желудка оттекает в систему
воротной вены. Вены располагается рядом
с одноименными артериями. Желудок
иннервируется симпатическими и
парасимпатическими волокнами.

Обработанная в
желудке пища порциями поступает в ДПК.
Порционное поступление пищи зависит
от функции привратника и антральной
части желудка. У взрослых смешанная
пища переходит из желудка в кишечник
через 3-4 часа, а жирная задерживается в
желудке долго. Вода, молоко и молочная
пища, а также углеводистая быстро
переходят в кишечник.