Дырка в желудке лечение
Перфорация желудка – образование сквозного отверстия в стенке желудка, сопровождающееся попаданием его содержимого в свободную брюшную полость. Критериями прободения стенки желудка являются острая боль в животе, перитонеальные симптомы, явления шока. В диагностике решающее значение имеют эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение только хирургическое; может осуществляться как открытым, так и лапароскопическим методом. Если во время операции не производится ваготомия, пациент в дальнейшем нуждается в длительном медикаментозном лечении.
Общие сведения
Перфорация желудка является частым осложнением язвенной болезни, шоковых состояний, злоупотребления алкоголем и приемом некоторых лекарственных средств. Частота прободения желудка составляет примерно 1 случай на 5000 взрослого населения. Данное осложнение развивается у каждого десятого пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а среди всех осложнений язвенной болезни составляет не менее 15%.
Мужчины сталкиваются с перфорацией в 15-20 раз чаще, чем женщины; как правило, это осложнение возникает у молодых мужчин трудоспособного возраста (20-40 лет). Из-за сезонных обострений пептических язв прободение чаще всего происходит весной или осенью. Перфорации желудка неязвенной этиологии встречаются примерно в 10% случаев, практические всегда пациенты — это дети и молодые люди.
Перфорация желудка
Причины
Перфорация желудка может произойти на фоне обострения язвенной болезни, приема алкоголя, лечения некоторыми медикаментами, переедания, физического и морального перенапряжения. У пожилых пациентов язвенный анамнез может отсутствовать, так как для них характерна стертая картина заболевания. Для формирования сквозного отверстия в стенке желудка имеет значение разрушение всех ее слоев соляной кислотой, повышение давления в полости желудка. Наиболее вероятные причины:
- H.pylori. Острые язвы желудка чаще всего никак не связаны с инфицированием H.pylori. Верификация же пептической язвы в 95% случаев говорит о ее хеликобактерной этиологии. В этом случае острая язва является одним из этапов развития язвенной болезни желудка.
- Острые язвы неинфекционной этиологии. Основой для перфорации желудка могут служить лекарственные язвы, синдром Золлингера-Эллисона и другие эндокринные нарушения, гепатогенные, панкреатогенные и другие виды острых язв (например, при болезни Крона).
- Осложнение другой патологии. Острая перфоративная язва желудка может осложнить течение инфаркта, ожоговой болезни, инсульта и других тяжелых состояний.
Хроническая перфоративная язва также является одним из этапов прогрессирования язвенной болезни желудка. Формируется она при отсутствии лечения острой язвы.
Классификация
По локализации перфорация желудка может произойти по передней или задней стенке, большой либо малой кривизне желудка. По течению выделяют:
- перфорацию желудка в типичной форме — излитие желудочного содержимого в брюшную полость с развитием разлитого перитонита
- перфорацию в атипичной форме — прикрытая перфорация желудка – сальником, поджелудочной железой и другими органами, складками самой слизистой желудка, пищей
- в виде пенетрации — дно перфорации открывается не в брюшную полость, а в соседние органы, в толще которых происходит дальнейший процесс разрушения тканей.
Симптомы перфорации желудка
В течении перфорации желудка выделяют три стадии: шока, ложного благополучия и перитонита. Стадия шока начинается в момент свершения перфорации и попадания содержимого желудка на листки брюшины. Пациент ощущает острую невыносимую боль, возникшую в верхних этажах брюшной полости и быстро распространившуюся на весь живот. Некоторые пациенты становятся возбужденными, кричат и мечутся. Тяжесть общего состояния быстро нарастает: кожные покровы становятся бледными и влажными, пульс замедляется, артериальное давление снижается. Передняя брюшная стенка значительно напряжена, больной занимает вынужденное положение с прижатыми к животу коленями, на боку.
Через некоторое время (около семи часов) боль начинает ослабевать, а иногда и совсем исчезает. Живот становится не таким напряженным, постепенно усиливается его вздутие. Кишечные шумы при аускультации исчезают («немой» живот). Начинает нарастать тахикардия, может возникнуть аритмия; сохраняется артериальная гипотензия. Период ложного благополучия может длиться до двенадцати часов.
В течение двух предыдущих стадий у пациента постепенно формируется перитонит. Тяжесть состояния снова начинает усугубляться: больной заторможен, кожные покровы землисто-серые, покрыты липким потом. Передняя брюшная стенка напряжена. Значительно снижается количество вырабатываемой мочи, вплоть до полной анурии.
При развитии атипичной формы заболевания возможна перфорация желудка в забрюшинную клетчатку, также отверстие может быть прикрыто окружающими органами, пищей в полости желудка; возможно отграничение процесса при наличии большого количества спаек. Прикрытие перфорации может быть кратковременным, длительным и постоянным. Такие формы перфорации желудка могут протекать намного легче, возможно даже самостоятельное излечение. Кроме перитонита, осложнять течение перфорации желудка могут сепсис, шок, гиповолемия.
Диагностика
Ведущую роль в постановке диагноза перфорации желудка играет правильно и точно собранный анамнез. Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта нужна всем пациентам с подозрением на это грозное состояние, особенно при возможном наличии прикрытой перфорации желудка. Лабораторные анализы не дают достоверной информации для установления диагноза, однако их проведение необходимо как часть подготовки к оперативному вмешательству. Основными методами выявления перфорации желудка являются:
- эзофагогастродуоденоскопия (позволяет визуализировать язву в желудке и обнаружить ее прободение)
- УЗИ органов брюшной полости (определяет выпот и признаки перитонита)
- обзорная рентгенография ОБП (выявляет свободный газ, выпот в брюшной полости).
- диагностическая операция. При затруднениях постановки диагноза, подозрении на прикрытую перфорацию желудка используется диагностическая лапароскопия.
Перфорация желудка входит в понятие «острого живота», поэтому ее следует дифференцировать с острым аппендицитом и холециститом, панкреатитом, почечной и печеночной коликой, распадом опухоли, тромбозом мезентериальных вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, осложненной пневмотораксом либо плевритом.
1. КТ ОБП. Перфорация язвы желудка. У пациентки свободный газ в брюшной полости под диафрагмой.
Лечение перфорации желудка
Пациент нуждается в ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии. На сегодняшний день радикальные резекции желудка при его перфорации практически никогда не проводятся. В зависимости от клинической ситуации возможно использование различных методик ушивания перфорации желудка.
Простое ушивание язвы желудка проводится молодым пациентам без язвенного анамнеза, пожилым больным с высоким риском оперативного и анестезиологического пособия, при наличии разлитого перитонита. При отсутствии перитонита данная операция дополняется селективной проксимальной ваготомией, что позволяет избежать длительного лечения в отделении гастроэнтерологии в последующем.
При наличии язвы в пилорическом отделе желудка, сильном кровотечении, пенетрации язвы, стенозе выходного тракта желудка, а также ослабленным пациентам с высоким риском оперативного вмешательства производится иссечение язвенного дефекта, стволовая ваготомия и пилоропластика. Если у больного имеется сочетанная форма язвенной болезни, либо в анамнезе есть указания на повторную перфорацию желудка, данное оперативное вмешательство дополняется гемигастрэктомией.
Хорошие результаты наблюдаются на фоне эндоскопического и лапароскопического лечения. Дополнить оперативное лечение перфорации желудка могут эндоскопическое лечение язвы желудка, эндоскопическая ваготомия. Если требуется снизить риск хирургического вмешательства и летальности в послеоперационном периоде, возможно проведение лапароскопической тампонады перфорации желудка участком сальника, передней серомиотомии, дистальной резекции желудка. Подобные оперативные вмешательства лучше переносятся пациентами, обеспечивают более быстрое выздоровление.
После проведения оперативного лечения обязательным условием для выздоровления является консервативная эрадикация инфекционного агента (Н.pylori), отмена нестероидных противовоспалительных препаратов (если их назначение привело к формированию язвы желудка) или замена их на ингибиторы циклооксигеназы-2.
Прогноз и профилактика
Прогноз при перфорации желудка очень серьезный, так как несвоевременная диагностика этого состояния может приводить к смерти пациента. Среди молодых людей смертность составляет от 1 до 5% (в зависимости от клинической ситуации, времени обращения за медицинской помощью и многих других факторов), у пожилых пациентов этот показатель возрастает в несколько раз. Профилактика перфорации желудка вторична – необходимо вовремя диагностировать и лечить заболевания, которые могли привести к этому состоянию.
Язвенная болезнь желудка является самым распространенным хроническим заболеванием органов ЖКТ. Число заболевших с каждым годом возрастает, чаще всего заболеванию подвергаются мужчины в возрасте 25–45 лет, у женщин болезнь встречается реже. Самым опасным осложнением язвы является перфорация желудка или по-другому прободение.
Перфорация желудка представляет собой небольшое отверстие в стенке желудка. Края отверстия округлые, ровные, гладкие, диаметр может достигать 1 см. Локализуется прободная язва чаще в нижней стенке желудка, реже в боковой стенке.
Пища, желудочная кислота, желчь и ферменты через прободное отверстие могут беспрепятственно попасть в брюшную полость и вызвать химический ожог. Частички пищи в брюшной полости начинают постепенно гнить, что провоцирует размножение бактерий и развитие острого воспалительного процесса – перитонита. Перитонит развивается быстро, в течение 12–18 часов после образования прободения. Без врачебной помощи, на 4 сутки после развития перитонита происходит инфицирование всего организма, что приводит к смертельному исходу.
В пищеводе и тонком кишечнике язвы и перфорации встречаются редко, чаще всего такие явления наблюдаются в желудке и в 12-перстной кишке. Обострение язвы приходится на весенний и осенний периоды, поэтому часто перфорации могут появиться именно в это время. В 20% случаев стенки желудка перфорируют бессимптомно и без наличия язвы желудка. В этом и кроется смертельная опасность данного заболевания.
Причины
Основной причиной возникновения прободения стенки желудка является обострение язвенной болезни. Другими причинами образования перфорации, являются:
- чрезмерные физические нагрузки;
- стрессы, нервное перенапряжение;
- нарушение трофических функций желудка;
- вредные привычки: курение, употребление алкоголя, переедание;
- размножение бактерии Хеликобактер;
- кровотечения в желудке;
- пренебрежение лечением язвы;
- частое применение медикаментозных средств (анальгетиков, кортикостероидов, антикоагулянтов, препаратов на основе салициловой кислоты);
- наследственная предрасположенность;
- увеличение кислотности;
- повышение давления в брюшной полости;
- несоблюдение диеты;
- перенесенные хронические инфекционные заболевания;
- ожоги.
Развитию перфораций способствуют и различные травмы, ранения брюшной полости, ожоги. Иногда желудочные стенки могут перфорировать при тяжелых состояниях – после приступа инфаркта, инсульта.
Симптомы
Симптоматика заболевания и его стадии зависят от клинической формы перфоративной язвы. Выделяют 2 формы развития перфорации:
- типичная – проявляется в 95% случаев, при этом содержимое желудка попадает в брюшную полость, что провоцирует перитонит;
- атипичная – проявляется в 5% случаев, по-другому ее называют «прикрытой» перфорацией, рана прикрыта сальником, складками желудочной стенки или стенками соседних органов (пентрация).
В типичной форме выделяются следующие стадии:
Болевой синдром – резкие «ножевые» боли в эпигастральной области, которые возникают в результате развития воспаления (перитонита).
Длительность боли и ее выраженность зависит от степени наполнения желудка, локализации и размера сквозной раны. Болевые ощущения сначала возникают в эпигастральной области, затем переходят на всю брюшную полость, больной при этом старается не двигаться, так как болевой симптом усиливается при движении и напряжении мышц живота. Боли настолько невыносимые, что человек в положении лежа поджимает колени к животу, пытаясь хоть немного облегчить свое состояние.
Другим симптомом в типичной форме является наличие газа в брюшной полости, который попадает в нее вместе с пищей. Присутствие газа определяется перкуссией (постукиванием по животу) по ответному звуку. Газ может распространяться диффузно, по всей полости живота, но чаще всего локализуется под диафрагмой.
Другие симптомы прободной язвы в типичной форме:
- симптом Грекова (снижение частоты пульса);
- снижение артериального давления;
- прерывистое дыхание;
- побледнение кожных покровов;
- холодный пот;
- напряжение мимических мышц лица, впалость глаз.
- напряжение мышц живота (живот как «доска»).
Ложное улучшение состояния – все острые симптомы утихают, больному кажется, что болезнь отступила. Симптомы в этой стадии:
- затихание болевого синдрома;
- нормализация частоты пульса и дыхания;
- расслабление брюшных мышц, «мягкий живот».
Болевые ощущения утихают в результате выделения экссудата – противовоспалительной жидкости, которую выделяют окружающие капилляры в брюшной стенке, и снижения порога чувствительности нервных окончаний. Прием обезболивающих средств ускоряет процесс ложного улучшения самочувствия. Но это состояние длится недолго, после 6–12 часов мнимого благополучия состояние больного резко ухудшается.
Перитонит – распространение бактериальной инфекции по брюшной полости.
Характерны следующие симптомы:
- тошнота, рвота;
- вздутие живота;
- повышение температуры тела до 38–49 градусов;
- обезвоживание, анурия;
- напряжение стенок живота;
- сухость во рту, налет на языке;
- учащение пульса – до 120 ударов;
- землистый цвет кожных покровов;
- впалые щеки, глаза.
Постепенно температура падает до 36 градусов и ниже, в крови повышается уровень гемоглобина, калия и лейкоцитов. Медицинская помощь на этом этапе уже не помогает.
Атипичная форма перфорации наблюдается при маленьком сквозном отверстии в желудке, прикрытии дна раны соседними органами: печенью, желчным пузырем или сальником. В течении заболевания выделяют 2 стадии:
Прободение – открытие сквозной раны в брюшную полость и незначительное попадание пищи в брюшную полость. Наблюдается та же симптоматика, что и в типичной форме, но болевые ощущения менее выражены.
Улучшение самочувствия – через 40–50 минут после прободения, симптомы затихают, дно отверстия перекрывается складками слизистой оболочки желудка или брюшной клетчаткой. Если отверстие прикрыто плотно, и пища больше не попадает в полость живота, то возможно самостоятельное излечение перфоративной язвы. Под воздействием неблагоприятных факторов, перфорация может прогрессировать и переходить в типичную форму заболевания.
Диагностика
Диагноз «перфорация» ставится на основании анамнестических сведений, осмотра врача – гастроэнтеролога, результатов диагностических исследований.
Диагностику может затруднять временное улучшение состояние больного, когда отсутствуют выраженные клинические симптомы, а прободное отверстие прикрыто соседними органами или сальником. В таком случае назначается комплексное обследование, которое в себя включает:
- Рентгенография (на снимках можно увидеть скопления газов в правом подреберье под диафрагмой);
- Ультразвуковое исследование брюшной полости (определяет наличие газа в полости живота, серпообразную диафрагму, разлитой абсцесс);
- Эндоскопия (с помощью зонда определяют степень прободения, локализацию отверстия);
- Общий и биохимический анализ крови (определяет степень интоксикации при перитоните, а также уровень лейкоцитов при наличии воспаления);
- Лапароскопия (проводится для подтверждения диагноза, особенно в атипичной форме).
При затруднении в постановке диагноза проводят ФГДС (фиброгастродуоденоскопию) – расправление желудочных стенок с помощью мощного потока воздуха.
Лечение
Лечение производится путем оперативного вмешательства, выбор метода зависит от формы прободения, стадии заболевания, возраста больного, локализации прободного отверстия, его размеров. Основные методы:
Ушивание перфоративной язвы.
Метод показан при маленьком прободном отверстии, перитоните, тяжелом состоянии больного, а также при отсутствии кровотечения в области язвы. Такой вид операции выполняется в 90% случаев лечения перфоративной язвы.
Лицам молодого возраста операция показана при отсутствии язвенной болезни, пожилым операция назначается в связи с вероятностью развития осложнений при других оперативных методах. Операция проводится под местным или общим наркозом.
Иссечение прободной язвы.
Метод применяется при хронической язвенной болезни, перед ушиванием прободного отверстия. Сквозная рана практически всегда меньше по размеру, чем область язвы в желудочной стенке, поэтому простое ушивание раны, без иссечения самой язвы, может привести к повторному развитию перфорации. При иссечении захватываются здоровые участки, чтобы максимально снизить риск повторного развития болезни.
Резекция.
Радикальный метод лечения, когда необходимо удалить часть желудка. Применяется при обширном поражении тканей желудочной стенки (30–70% общего объема желудка). Операция показана при наличии тяжелого хронического течения язвенной болезни, при большом прободном отверстии, кровотечениях, стенозе желудочных стенок или 12-перстной кишки, а также при наличии множественных язв.
Операция требует соблюдения следующих условий:
- возраст пациента не должен превышать 60 лет;
- состояние пациента позволяет провести операцию;
- хирург имеет опыт и соответствующие навыки проведения таких операций;
- нет других осложнений.
Если с момента прободения прошло больше 6 часов, и начался перитонит, резекция не проводится, так как существует риск развития тяжелых последствий.
Лапароскопия.
Операция показана при маленьком отверстии, устойчивой гемодинамике, отсутствии перитонита, стеноза, кровотечения. При отсутствии клинических симптомов оперативное вмешательство должно производиться не позднее 12 часов с момента прободения.
Метод обеспечивает минимальный прием медикаментозных средств после хирургического вмешательства, а также гарантирует успешное выздоровление.
После оперативного вмешательства пациенту необходимо соблюдать все предписания лечащего врача. Первое послеоперационное время требуется соблюдать диету, новые продукты вводятся постепенно. Диета должна соблюдаться длительное время – 6–8 месяцев, из меню исключают все опасные для ЖКТ продукты — копченые, острые, жареные блюда, также противопоказано курение и употребление спиртных напитков. Следует избегать физических нагрузок, волнений и стрессов. При соблюдении всех условий выздоровление проходит успешно и в короткие сроки.
