Дренирование желчного пузыря по вишневскому

Соседние файлы в папке Метод.пособия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Если после вскрытия холедоха применение глухого шва не показано, то в его просвет вводят дренажную трубку для отведения желчи.

К дренированию холедоха обычно приходится прибегать:

• для удаления инфицированной желчи
• необходимость восстановить свободную проходимость желчного протока, нарушенную в результате его сужений, сдавления или стенозов БДС;
• для предупреждения рубцовых стриктур холедоха после его вскрытия, наложения швов и пластических операций;
• в случае значительных изменений стенок желчного протока и опасности возникновения желчного свища на месте шва протока;
• у больных механической желтухой, если невозможны другие способы отведения желчи.

Кроме того, введение дренажа может использоваться для промывания и введения в желчные пути антибиотиков, а также для проведения холангиографии в послеоперационном периоде.

Несмотря на широкие показания к дренированию холедоха, применение этого метода нельзя рекомендовать во всех случаях, как это в свое время предлагал Кер. Дренирование желчных протоков без учета конкретных показаний может служить причиной незаживающих желчных свищей, стриктур, других тяжелых осложнений, не говоря уже о том, что послеоперационный период протекает здесь более тяжело, требуя длительного лечения и постоянного ухода за раной.

При необходимости дренирования холедоха это может быть произведено несколькими принципиально различными методами, в зависимости от имеющейся патологии и той цели, с которой используется дренаж.

Наиболее простым методом дренирования холедоха является введение в просвет резиновой трубки направленной к печени, что обеспечивает отведение желчи наружу. Чтобы предотвратить застой в дистальной части желчного протока, иногда дополнительно вводят в нее вторую дренажную трубку, которая также выводится наружу. Недостатком этого метода является значительная потеря желчи, которая быстро вызывает у больных явления обезвоживания, истощения, ахолии. Поэтому этот вид дренирования холедоха имеет ограниченные показания и используется только при неустранимой обтурации желчных путей и невозможности применения других методов для отведения желчи.

Значительно целесообразнее для дренирования холедоха предложение Вишневского применять дренаж с боковым окном, сделанным на расстоянии 4 см от конца дренажной трубки. Конец такого дренажа вводят к печени таким образом, чтобы имеющееся в трубке отверстие прилегало к стенке протока, противоположной месту его вскрытия. Этим достигается свободное поступление желчи и наружу, и в направлении двенадцатиперстной кишки. Недостатками разбираемого способа следует считать трудности надежной фиксации дренажной трубки, частое подтекание желчи в месте ее введения, а также невозможность дренирования терминальных отделов холедоха при препятствиях оттоку желчи. Однако благодаря простоте метода, легкости техники, отсутствию затруднений при удалении дренажа указанный способ нашел широкое применение и должен быть рекомендован в условиях практической работы.

Другим методом дренирования холедоха является использование Т-образного дренажа Кера. Дренаж вводится своей поперечной частью в просвет холедоха, одновременно обеспечивая отведение желчи в ДПК и наружу. Плюсы Т-образного дренажа перед простой дренажной трубкой заключаются в более надежной его фиксации, отсутствии подтекания желчи, направлении тока желчи естественным путем и возможности дренировать печеночный, общий желчный протоки в местах их сужений. Существенным минусом Т-образного дренажа есть трудность его извлечения, поскольку здесь могут наблюдаться разрывы стенок желчного протока с образованием длительно незаживающего свища, отрывы поперечной части дренажной трубки, а также травматизация на большом протяжении слизистой желчных протоков. Как указывают Кер, Федоров, Кател, эти осложнения дренирования холедоха целиком зависят от неправильной техники применения дренажа и не могут служить причиной отказа от его использования в подходящих случаях.

При наличии препятствий оттоку желчи в области терминальной части холедоха, фатерова соска необходимо применение транспапиллярного дренирования холедоха, обеспечивающего свободное поступление желчи в ДПК. С этой целью Шампо (Champeau), Кател и другие хирурги используют Т-образный дренаж с удлиненной поперечной частью, которая из холедоха проводится через фатеров сосок в просвет кишечника. Долиотти применяет простую резиновую трубку, снабженную на конце несколькими боковыми отверстиями, вводя ее снаружи через холедох в ДПК таким образом, чтобы отверстия трубки создавали свободное поступление желчи в кишку и наружу.

Иногда применяют дренаж по Фелькеру, когда введенная в печеночный проток дренажная трубкадругим своим концом выводится в двенадцатиперстную кишку и далее через свищ в желудке, двенадцатиперстной кишке или тонкой кишке наружу. Наконец, у некоторых больных, когда нежелательно наружное отведение желчи, можно использовать скрытый дренаж [Дюваль], когда дренажная трубка оставляется в холедохе, а место вскрытия последнего ушивается. Такой способ дренирования холедоха особенно часто применяется при реконструктивных операциях для избежания сужения просвета желчных путей. Главным недостатком такого дренирования холедоха является частая обтурация просвета дренажа конкрементами, что нередко вынуждает производить повторные операции.

Из других методов дренирования холедоха, особенно при обширных воспалительных инфильтратах печеночно-дуоденальной связки, иногда прибегают к введению в них дренажа через желчный пузырь или культю пузырного протока, при полной невозможности ввести дренаж в холедох, подводят дренажную трубку к месту его вскрытия.

Для дренирования холедоха обычно применяют резиновые трубки, выбирая их с таким расчетом, чтобы ширина составляла до 2/3 диаметра просвета протока. Во избежание отрыва части дренажа во время его извлечения желательно всегда использовать новые, не бывшие в употреблении трубки. Введение дренажа в просвет протока удобнее всего производить с помощью корнцанга или щипцов, избегая при этом насилия, чтобы не травмировать стенку протока. После введения дренажа следует всегда убедиться в правильности ее положения, отсутствии перегибов и проверить, не упирается ли она в стенку протока, поскольку это может служить причиной плохой работы дренажа и различных осложнений. Отверстие в холедохе вокруг дренажной трубки тщательно ушивают тонкими кетгутовыми или шелковыми узловыми швами, чтобы предотвратить подтекание желчи в живот. Для фиксации дренажа обычно подшивают его одним кетгутовым швом к протоковой стенке.

Во избежание подтекания желчи после дренирования холедоха вокруг дренажа помещают несколько тампонов или дополнительно дренируют рану по Спасокукоцкому.

В послеоперационном периоде наружный конец дренажа с помощью трубки соединяют с сосудом, чтобы поступающая желчь не выделялась в повязку. Через 3—5 дней после операции путем холангиографии через дренаж исследуют состояние желчных протоков, если проходимость их восстановилась, а дренаж функционирует нормально, то начинают пережимать дренажную трубку для уменьшения тока желчи наружу. Ряд хирургов охотно использует дренаж для промывания желчных протоков и введения в них антибиотиков с целью удаления мелких камней, слизи и борьбы с холангитом.

Удаление дренажной трубки после дренирования холедоха обычно производят через 21 день, при продолжающемся воспалительном процессе желчных путей, наличии в них сужения в более поздние сроки (до 2—3 месяцев). Если препятствия току желчи отсутствуют, то свищ после удаления дренажа обычно самостоятельно закрывается в течение нескольких дней и не требует специального лечения. В случае образования стойкого свища следует предполагать наличие оставшихся камней или стриктур желчного протока, что обычно требует повторных операций.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Обследование и лечение больных с желчно-каменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, включает как предоперационное обследование желчных путей с помощью эндоскопических методик, так и последующую лапароскопическую холецистэктомию. Этот общепризнанный алгоритм применяется преимущественно у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, то есть, когда время и технические возможности позволяют осуществить дренирование и санацию желчных путей, как этап предоперационной подготовки.

Принципиально другая ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно в условиях ограниченного перитонита или билиарного сепсиса. В случаях отсутствия технической возможности выполнения экстренной ЭРПХГ, интраоперационной холангиографии диктуют необходимость разработки принципиально другого подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа декомпрессии желчных путей.

Обследование и лечение больных с желчно-каменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, включает как предоперационное обследование желчных путей с помощью эндоскопических методик, так и последующую лапароскопическую холецистэктомию. Этот общепризнанный алгоритм применяется преимущественно у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, то есть, когда время и технические возможности позволяют осуществить дренирование и санацию желчных путей, как этап предоперационной подготовки.

Принципиально другая ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно в условиях ограниченного перитонита или билиарного сепсиса. В случаях отсутствия технической возможности выполнения экстренной ЭРПХГ, интраоперационной холангиографии диктуют необходимость разработки принципиально другого подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа декомпрессии желчных путей.

Выполнено 960 лапароскопических холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита. У 94 (9,8%) лапароскопическая операция завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда.  Из них у 72 человек (77%) вмешательство выполнено  в неотложном порядке в связи с деструктивным холециститом, осложненным ограниченным перитонитом у 18 больных, механической желтухой у 12, билиарным панкреатитом у 36. В остальных ситуациях дренирование по Холстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, при наличии мелких конкрементов в холедохе, выявленных только интраоперационно, но технически удалимых при эндоскопической литоэкстракции.

Методика лапароскопического дренирование холедоха по Холстеду заключается в предварительном клипировании пузырного протока у шейки желчного пузыря, затем ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на половину его диаметра. При этом обязательным моментом является удаление конкрементов пузырного протока, которые могут привести к резидуальному холедохолитиазу. Далее в просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем предварительно завязанной на катетере  атравматической нити (викрил 3) производится фиксация его к стенке пузырного протока с последующим наложением герметизирующей лигатуры интракорпорально.

Выводы. Выявленное интраоперационное расширение гепатикохоледоха более 7 мм, наличие широкого пузырного протока и содержащего конкременты является показанием в проведению холангиографии. Абсолютными показаниями к дренированию холедоха  по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите является механическая желтуха и билиарный панкреатит. Верифицированный интраоперационно конкремент в холедохе размером менее 10 мм не является показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях может быть выполнено посредством послеоперационной  эндоскопической папиллотомии.

Осложнений и конверсий, связанных с методикой дренирования холедоха по Холстеду, не отмечено.

Дренаж Холстеда удаляется на 25-30 сутки при повторной явке пациента.

Заключение. Следует отметить, что владение навыками интракорпорального шва, применение лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения стандартной  лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания и объем лапароскопических операций при остром холецистите.

годы в клинике выполнено 960 лапароскопических холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита. У 94 (9,8%) лапароскопическая операция завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда.  Из них у 72 человек (77%) вмешательство выполнено  в неотложном порядке в связи с деструктивным холециститом, осложненным ограниченным перитонитом у 18 больных, механической желтухой у 12, билиарным панкреатитом у 36. В остальных ситуациях дренирование по Холстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, при наличии мелких конкрементов в холедохе, выявленных только интраоперационно, но технически удалимых при эндоскопической литоэкстракции.

Методика лапароскопического дренирование холедоха по Холстеду заключается в предварительном клипировании пузырного протока у шейки желчного пузыря, затем ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на половину его диаметра. При этом обязательным моментом является удаление конкрементов пузырного протока, которые могут привести к резидуальному холедохолитиазу. Далее в просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем предварительно завязанной на катетере  атравматической нити (викрил 3) производится фиксация его к стенке пузырного протока с последующим наложением герметизирующей лигатуры интракорпорально.

Выявленное интраоперационное расширение гепатикохоледоха более 7 мм, наличие широкого пузырного протока и содержащего конкременты является показанием в проведению холангиографии. Абсолютными показаниями к дренированию холедоха  по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите является механическая желтуха и билиарный панкреатит. Верифицированный интраоперационно конкремент в холедохе размером менее 10 мм не является показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях может быть выполнено посредством послеоперационной  эндоскопической папиллотомии.

Осложнений и конверсий, связанных с методикой дренирования холедоха по Холстеду, не отмечено.

Дренаж Холстеда удаляется на 25-30 сутки при повторной явке пациента.

Заключение. Следует отметить, что владение навыками интракорпорального шва, применение лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения стандартной  лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания и объем лапароскопических операций при остром холецистите.