Доброкачественные опухоли желчного пузыря лекция
Доброкачественные опухоли желчного пузыряК доброкачественным опухолям желчного пузыря, встречающимся редко, относятся папилломы, аденомы, аденомиомы, фиброаденомы, цистаденомы, миомы, миксомы и др. Среди них более часто встречаются папилломы. Они бывают множественными и образуют даже диффузный папнлломатоэ желчного пузыря. Доброкачественные опухоли желчного пузыря могут сочетаться с конкрементами. Клинически они ничем себя не проявляют либо наблюдаются симптомы, характерные для хронического холецистита. При холецистографии мелкие опухоли обычно не выявляются, а более крупные принимают за конкремент, поэтому в большинстве случаев их диагностируют уже во время операции или случайно обнаруживают при патологическом исследовании. Лечение состоит в удалении опухоли. Однако в большинстве случаев производят типичную холецистэктомию, учитывая, что во время операции исключить злокачественное перерождение опухоли не всегда возможно даже при срочном гистологическом исследовании се. При сочетании опухоли с конкрементами или хроническим холециститом удаление желчного пузыря тем более необходимо. Опухоли внепеченочных желчных протоков встречаются еще более редко. К доброкачественным опухолям желчных протоков относят: фибромы, аденомы, нейрофибромы, липомы, миксомы, папилломы, миомы и др. Вначале они не вызывают каких-либо клинических проявлений, но по мере роста, обычно медленного, приводят к сужению просвета протока вплоть до полной закупорки его. При этом возникают боли в правом подреберье, иногда по типу печеночной колики, и обтурационная желтуха, крайне напоминающие клиническую картину при холедохолитиазе. Диагностика доброкачественных опухолей трудна, даже во время oпeрации их приходится дифференцировать с конкрементами и злокачественным новообразованием. В последнем случае характер опухоли иногда удается выяснить только после срочного, а в отдельных случаях и дополнительного планового гистологического исследования. Лечение. Доброкачественные опухоли желчных протоков подлежат удалению в связи с опасностью развития обтурационной желтухи н их злокачественного перерождения. Эту операцию в отдельных случаях приходится сочетать с резекцией небольшого сегмента протока и последующим сшиванием его конец в конец или с наложением билиодигестивного анастомоза.
Рак желчного пузыряПервичный рак желчного пузыря составляет от 2 до 8% злокачественных опухолей человека и занимает пятое место среди опухолей желудочно-кишечного тракта. Обычно он поражает лиц в возрасте старше 50 лет. Женщины болеют раком желчного пузыря в 4—5 раз чаще, что объясняется нередким сочетанием его с желчнокаменной болезью, которая у мужчин встречается значительно реже. Однако нельзя говорить о прямой зависимости между этими двумя заболеваниями, так как процент ракового поражения при калькулезном холеинстите невысок, хотя при раке желчного пузыря, как правило, встречаются камни. Рак желчного пузыря локализуется более часто в области дна, реже — шейки желчного пузыря и поверхности, обращенной к печени. По характеру гистологического строения чаще встречаются аденокарцинома, затем скирр, слизистый, солидный, плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. Опухоль имеет высокую степень злокачественности, рано метастазирует. обычно по лимфатическим путям. Прежде всего поражаются печень и лимфатические узлы ворот печени, что быстро приводит к развитию обтурацнонной желтухи или сдавлению воротной вены, сопровождающемуся асцитом, гепатомегалии. Рак желчного пузыря, особенно в начальной стадии заболевания, характеризуется бессимптомным течением. Если он развивается на фоне желчнокаменной болезни, то не сопровождается какими-либо патогномоничными признаками. Такие симптомы как интенсивные постоянные боли, пальпируемая бугристая опухоль в правом подреберье, желтуха, снижение массы тела, нарастающая слабость, анемия, позволяющие заподозрить рак желчного пузыря, в большинстве случаев служат проявлениями уже далеко зашедшего внеорганного поражения. Приступообразные боли, значительное повышение температуры тела, озноб, проливной пот для рака желчного пузыря нехарактерны, но могут иметь место при присоединении вторичной инфекции, развитии эмпиемы желчного пузыря, холангита, при сочетании с острым холециститом. В связи с этим В. X. Василенко и И. А. Кикодзе не без основания различают следующие клинические формы первичного рака желчного пузыря: желтушную, «опухолевую», диспепсическую, септическую и «немую». В ряде случаев в клинической картине рака желчного пузыря на первый план выступают симптомы вторичного поражения — прорастания, сдавления опухолью или ее метастазами расположенных рядом органов и тканей, что проявляется симптомами непроходимости желудочно-кишечного тракта, обтурацнонной желтухой, асцитом. Гипохромная анемия, небольшой лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, билирубинемия, ахлоргидрия не являются характерными признаками первичного рака желчного пузыря и развиваются обычно в поздней стадии заболевания. Диагностика основывается на данных различных исследований. При дуоденальном зондировании пузырный рефлекс обычно отсутствует. В редких случаях получения порции В в ней имеется большое количество лейкоцитов и слизи, а в мазках, окрашенных по Романовскому — Гимзе, могут быть обнаружены раковые клетки. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта позволяет выявить смешение или сдавление, а также деформацию близлежащих органов, что обычно не является конкретным указанием на поражение желчного пузыря раковой опухолью. При холецистографии в отдельных случаях может определяться дефект наполнения с неровными контурами или деформация тени желчного пузыря. При значительном поражении с вовлечением шейки и пузырного протока желчный пузырь не контрастируется, что, однако, наблюдается иногда и при калькулезном холецистите. Диагностические возможности выделительной холеграфии в большинстве случаев низкие, а при наличии желтухи отрицательные. Сканирование н ультразвуковая биолокация желчного пузыря ввиду отсутствия специфических признаков злокачественного процесса не могут считаться достоверными. Важное диагностическое значение имеет лапароскопия, при которой, помимо визуального исследования, возможно одновременное выполнение чреспеченочной или чреспузырной холангиографии, а также прицельной биопсии со срочным гистологическим исследованием. Кроме того, она позволяет обнаружить метастазы опухоли и избежать необоснованного хирургического вмешательства. Прорастание или метастазирование рака желчного пузыря в печень удастся выявить и с помощью гепатосканирования, ультразвуковой диагностики, а также целиакографии. Таким образом, эти исследования дают возможность определить oпeрабельность опухоли. Во время операции диагностика рака желчного пузыря обычно не представляет трудности, за исключением случаев распространенного экстравезикального поражепия, когда сложно установить первичную локализацию опухоли, а также при поражениях, не выявляемых макроскопически и совершенно неожиданно обнаруживаемых при плановом патоморфологнческом исследовании на фоне острого или хронического воспаления. В связи с этим не лишено оснований предложение производить срочное гистологическое исследование желчного пузыря после холецистэктомии у всех лиц пожилого и старческого возраста. Лечение только хирургическое. Радикальные операции удается выполнить лишь в ранней стадии заболевания, поэтому операбельность составляет около 30%. При локализации ракового процесса в области дна или шейки желчного пузыря вмешательство может быть ограничено холецистэктомией. При поражении стенки, прилежащей к печени, необходима и резекция последней. Если наблюдается прорастание опухоли в печень или солитарный метастаз, производят сегментарную резекцию ее либо гемигепатэктомию, при вовлечении в опухолевый процесс внепеченочных желчных протоков или окружающих органов — их резекцию. Однако целесообразность столь радикальных операций многими хирургами оспаривается. Паллиативные операции выполняют редко. При эмпиемах желчного пузыря производят холецистостомию, при обтурационной желтухе на почве метастаза в ворота печени — реканализацию желчных протоков или наружное транспеченочное дренирование. Прогноз в большинстве случаев плохой даже после радикальных операций. Помимо высокой непосредственной летальности (около 35%), пятилетняя выживаемость не превышает 1%. Несколько лучшие отдаленные результаты наблюдаются при случайном обнаружении рака во время холецистэктомии, производимой по поводу желчнокаменной болезни. Результаты хирургического лечения рака желчного пузыря улучшаются при выполнении операций в более ранние сроки. Это в значительной степени связано с разработкой более совершенных методов исследования рака. Важную роль с точки зрения профилактики и раннего лечения рака желчного пузыря играют своевременные оперативные вмешательства при хроническом калькулезиом холецистите, а также холецистэктомии при сне-мых» камнях, у так называемых носителей желчных камней. Саркомы желчного пузыря встречаются очень редко в виде миосарком, миксохондросарком, меланосарком, лимфосарком и ангиосарком. Гистологически они относятся к веретенообразно-клеточным и полиморфно-клеточным формам с гигантскими клетками. — Также рекомендуем «Рак желчных протоков. Диагностика и лечение рака желчных протоков» Оглавление темы «Болезни желчных путей и поджелудочной железы»: |
3.2.1.12.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и билиарной системы
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Аномалии развития желчного пузыря.
2.Ультразвуковая диагностика хронического и острого холецистита.
3.Желчекаменная болезнь.
4. Гиперпластические поражения желчного пузыря.
5. Патология желчевыводящих протоков.
6.Доброкачественные опухоли желчевыводящей системы.
7. Рак желчного пузыря.
8. Холангиокарцинома. Опухоль Клацкина.
1.Аномалии развития желчного пузыря.
Аномалии положения и ориентации:
· Обратное расположение органов. Желчный пузырь в левом верхнем квадранте.
· Желчный пузырь, связанный с левой долей печени (встречается редко).
· Гетеротаксия. Промежуточное расположение. Желчный пузырь на срединной линии. Сочетается с аспленией, полиспленией, легочной изомерией (обратным расположением легких), врожденными пороками сердца.
· Необычное расположение желчного пузыря, например, подпеченочное в серповидной связке, внутрипеченочное или забрюшинное.
· Свободноплавающий, блуждающий желчный пузырь.
Аномалии формы:
· «фригийский колпак» — дно желчного пузыря сдвинуто на тело пузыря (перегиб в области дна), разделенный желчный пузырь — вследствие складывания желчного пузыря.
· Желчный пузырь в виде крючка, сифона, песочных часов и т.д.
Агенезия. Эта редкая аномалия может сочетаться с билиарной атрезией, аномалиями общего желчного и общего печеночного протоков. Иногда желчный пузырь открывается отдельно в двенадцатиперстную кишку
Удвоение желчного пузыря с наличием двух пузырных протоков
Гетеротопияжелудочной или панкреатической ткани в стенку желчного пузыря.
2.Хронический холецистит. Острый холецистит.
Хронический холецистит – это дегенеративно-воспалительный, хронически протекающий процесс в желчном пузыре, который обычно развивается как следствие острого воспаления и протекает с атрофией слизистой оболочки, гистиолимфоцитарной инфильтрацией, склерозом, нередко с петрификацией стенки пузыря.
Различают две формы этого заболевания: хронический калькулезный холецистит (проявление желчекаменной болезни) и хронический бескаменный холецистит.
Основными ультразвуковыми признаками хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря являются изменение эхоструктуры и толщины его стенки. Часто стенка неравномерно утолщается (более 4 мм), внешний контур ее может стать неровным, а при развитии хронического перихолецистита потерять свою четкость. Характерным сонографическим признаком хронического холецистита является деформация желчного пузыря, увеличение, или значительное уменьшение его размеров. Ультразвуковое изображение полости желчного пузыря при хроническом холецистите содержит разнообразные включения – конкременты, эхопозитивные компоненты густой желчи.
Острый холецистит. Как и при хроническом холецистите основные ультрасонографические признаки острого холецистита связаны с изменением эхографической структуры его стенки. При остром холецистите на ультрасонограммах определяется утолщение стенки желчного пузыря с одновременной потерей четкости и однородности ее изображения, в котором могут появляться отчетливо видимые слои. Внешний, а иногда и внутренний контур стенки утрачивают свою четкость. Наконец, отдельные участки стенки желчного пузыря могут становиться эхонегативными, например, при его перфорации. Характерным для острого холецистита является увеличение размеров желчного пузыря. В изображении полости желчного пузыря могут появляться эхопозитивные структуры, расположенные в основном пристеночно и представленные бесконтурными образованиями различной эхоплотности. При развитии острого перихолецистита в паравезикальных зонах определяются гипо- и анэхогенные участки.
3.Желчекаменная болезнь. Причиной желчекаменной болезни являются камни, или конкременты, которые представляют собой очень плотные образования, находящиеся в полости органа. На ультрасонограмме камень в желчном пузыре выглядит как гиперэхогенная структура с более или менее выраженной акустической тенью. Камни, в составе которых преобладают кальций, выглядят как криволинейная гиперэхогенная полоска, за которой находится анэхогенная зона.
При преобладании в составе конкремента билирубиновых и холестериновых солей часть ультразвуковых волн проникает практически на всю его толщину, и такие камни выглядят как гиперэхогенные образования округлой или неправильной формы.
Единичные конкременты размером менее 2,0 мм при ультразвуковом исследовании, как правило, четко не выявляются. Многогранные конкременты могут давать широкую акустическую тень вследствие отражения своими гранями ультразвуковой волны под разными углами. При наличии множественных мелких конкрементов определение их количества и размеров, как правило, невозможно вследствие того, что их изображения сливаются или находятся в зоне акустической тени.
В некоторых случаях определяется «отключенный» желчный пузырь с утолщенными стенками без изображения полости. При водянке желчного пузыря от приобретает форму «растянутого» (непропорциональное увеличение поперечных размеров), а его полость, как правило, содержит эхонегативную жидкость.
Кальцификация стенки желчного пузыря при длительном течении воспалительного процесса приводит к появлению в ультразвуковом изображении его стенки точечных и линейных гиперэхгенных образований, дающих акустическую тень («фарфоровый» желчный пузырь).
Камнеобразвание, происходящее непосредственно в желчных протоках встречается редко. Чаще наблюдается миграция конкрементов желчного пузыря по ходу оттока желчи, что приводит к развитию холелитиаза, отмечающегося при желчекаменной болезни в 20-30% случаев.
Чаще всего камни находятся в местах физиологических или патологических сужений желчных протоков и по локализации могут быть разделены на три основные группы:
· внутрипеченочные камни,
· камни магистральных протоков,
· камни Фатерова соска.
Наличие конкрементов в желчных протоках может приводить к развитию холангита с последующим локальным стенозом просвета протока и нарушениям оттока желчи и панкреатического секрета, в результате чего развивается билиарный цирроз.
Ультрасонографическим признаком холедохолитиаза является наличие гиперэхогенного включения, дающего более или менее выраженную акустическую тень, в просвете расширенного общего желчного протока.
Сопутствующий холелитиазу холангит при ультрасонографии часто проявляется повышением эхоплотности стенок протоков, их значительным утолщением, снижением четкости внутреннего контура стенок, его неровностью. В просвете протока при холангите нередко определяются эхопозитивные неоднородные включения без четких контуров, не дающие акустическую тень. Характерным признаком холелитиаза с сопутствующим холангитом считается нечеткость контуров достаточно крупных конкрементов вследствие окружения их замазкоподобным содержимым протока.
Ложе желчного пузыря после холецистэктомии. Обычный вид ложа желчного пузыря через 3-4 месяца после лапароскопической холецистэктомии представляет собой эхонеоднородное гиперэхогенное поле с неровными контурами. Из особенностей ультрасонографической картины ложа желчного пузыря в первые дни после оперативного вмешательства наиболее часто встречается распространенная гипоэхогенная зона без четких контуров и определенной эхоструктуры, представляющая собой изображение инфильтрата. Наиболее значимым является скопление жидкости в ложе пузыря, которое может иметь более или менее выраженные признаки отграничения. В некоторых случаях скопление жидкости может приобретать сонографический вид желчного пузыря.
4. Гиперпластические поражения желчного пузыря.
К гиперпластическим поражениям желчного пузыря относится аденомиоматозная гиперплазия стенки желчного пузыря (дивертикулярная болезнь, аденомиоматоз). Аденомиоматоз — это заболевание характеризуется пролиферацией эпителия с формированием в стенке разветвленных железистых структур разной величины и формы, местами с кистозными расширениями (ходы Люшка) и соединяющими их с полостью пузыря каналами (синусы Рокитанского-Ашоффа), а также гиперплазией мышечной оболочки. Выделяют диффузный или распространенный (выявляемый во всех отделах пузыря), сегментарный (локализующийся в одном из его отделов) и очаговый аденомиоматоз. Макроскопически – плотная, белесовато-серая ткань, волокнистого вида, дольчатого строения. Заболевание может возникать в результате воспаления или быть следствием врожденной аномалии.
При аденомиоматозе желчного пузыря определяется умеренно гиперэхогенная, эхонеоднородная, неравномерно утолщенная стенка.
Аденомиоматоз общего желчного протока локализуется в одной из стенок или циркулярно, суживая просвет, преимущественно в дистальном отделе протока. Может иметь вид опухолевого узла диаметром около 1 см.
При холестерозежелчного пузыря происходит аномальное накопление холестерина в стенке органа. При сонографии в стенке желчного пузыря выявляются множественные, мелкие (2,0 – 4,0 мм), беспорядочно расположенные гиперэхогенные включения.
Полипы желчного пузыря на ультрасонограммах выглядят как умеренно гиперэхогенные образования, расположенные пристеночно, не дающие акустической тени и не смещающиеся при изменении положения тела больного. Обычно размер полипов не превышает 8,0 – 10,0 мм. Ультразвуковая картина при множественных полипах желчного пузыря является достаточно характерной.
5. Патология желчевыводящих протоков.
При кистозных или кистоподобных расширениях внутри- и внепеченочных желчных протоков происходит недоразвитие слизистого и мышечного слоев с их замещением фиброзной тканью и развитием хронического воспаления. Эти поражения встречаются редко и разделяются на следующие группы:
· врожденное кистозное расширение гепатикохоледоха,
· врожденный дивертикул гепатикохоледоха,
· врожденный дивертикул гепатикохледоха в двенадцатиперстную кишку (холедохоцеле),
· многочисленные вне- и внутри печеночные кисты желчных протоков (синдром Кароли),
· внепеченочные кисты желчных протоков,
· внутрипеченочные кисты желчных протоков.
6.Доброкачественные опухоли желчевыводящей системы.
Доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются редко. Наиболее часты аденомы.
7. Рак желчного пузыря. Рак желчного пузыря нередко развивается на фоне калькулезного процесса и хронического воспаления и встречается в 0,1-0,7% всех вскрытий, что составляет 2,5 – 5,5 % от числа всех форм рака. У женщин рак желчного пузыря встречается в 3-6 раз чаще, чем у мужчин и занимает пятое место после рака матки, желудка, кишечника и молочной железы.
Большинство карцином желчного пузыря локализуется в области шейки или дна, нередко встречается его тотальное поражение.
Желчный пузырь при раке обычно увеличен в размерах реже, напротив, сморщенный. Анатомические особенности положения желчного пузыря приводят к быстрому прорастанию его злокачественных опухолей в ткань печени, печеночно-двенадцатиперстную связку, иногда в желудок, двенадцатиперстную кишку , толстую кишку, сальник. Рак желчного пузыря протекает весьма злокачественно, рано метастазирует. Чаще всего он имеет строение аденокарциномы, однако изредка встречаются плоскоклеточный и анапластические раки.
При переходе или сдавлении опухолью общего печеночного или общего желчного протоков, а также при сдавлении метастатическими узлами области ворот печени возникает механическая желтуха.
Ранее и обширное лимфогенное метастазирование происходит в печень, в лимфоузлы ворот печени, перипортальные, перихоледохеальные, забрюшинные, параоортальные, и паракавальные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще находят в органах брюшной полости, легких, плевре.
Рак желчного пузыря может проявляться неравномерным утолщением его стенки на различном протяжении, как правило с понижением эхогенности, характерной для обильно васкуляризированной ткани. Внутренний контур стенки при этом, оставаясь достаточно четким, становится крупнобугристым. При наличии экзофитной или смешанной форм опухоли тканевые структуры, вдающиеся в просвет пузыря, имеют крайне неровный (но достаточно четкий) контур, а также многочисленные выросты. При этом желчный пузырь утрачивает характерную для него форму. Характерным ультрасонографическим признаком распространенного злокачественного поражения желчного пузыря является наличие в перивезикальной зоне опухолевидного образования, имеющего округлую форму и на значительном протяжении связанную с его стенкой.
8. Холангиокарцинома. Опухоль Клацкина. В отличие от карцином желчного пузыря, встречающихся чаще у пожилых женщин, рак желчных протоков обычно встречается у мужчин старше 50 лет. Развитие опухоли желчного протока приводит к билиарной гипертензии и к расширению расположенной выше части билиарного тракта. От 10 до 25% карцином желчных протоков растут в воротах печени и называются опухолью Клацкина.
Ультрасонография при раке общего желчного протока выявляет наличие в просвете желчного протока солидного образования круглой формы с различной степенью четкости контуров. Эхоплотность опухолей желчного протока может быть близка к эхоплотности неизмененной паренхимы печени, а эхоструктура (при относительно небольших размерах опухолевого узла) достаточно однородна. Содержимое расширенной части билиарного тракта при его обтурации опухолью остается эхонегативным.
