Дюспаталин при дискинезии желчного пузыря

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра
Март, 2007

С.В. Бельмер, профессор кафедры детских болезней № 2 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, д-р мед. наук

Среди многочисленных вариантов заболеваний желчевыводящих путей (холепатий) нарушения их моторики, или дискинезии, следует считать самыми распространенными, хотя бы по той причине, что они сопровождают практически любой патологический процесс в билиарном тракте.

Нарушения моторики желчевыводящих путей (ЖВП) можно подразделить на функциональные и связанные с органическими причинами. Также нарушения моторики билиарного тракта подразделяют на:

дисфункции (дискинезии) желчного пузыря: гипо- и гиперкинетическая (гипо- и гипермоторная);
дисфункции (дистонии) сфинктера Одди: гипо- и гипертоническая.

Причины дискинезий

Основными причинами дискинезий ЖВП являются:

вегетативная дисфункция (наиболее частая причина функциональных холепатий);
патология желчного пузыря (дискинезия на фоне органических нарушений);
патология других органов пищеварения (в связи с нарушениями нервной и/или гуморальной регуляции).

Как следует из вышеуказанных причин, нарушения моторики ЖВП всегда носят вторичный характер. О «первичных дискинезиях» можно говорить лишь с определенной долей условности. В случае органических причин дискинезии и дистонии обусловлены поражением самих ЖВП, а при функциональных холепатиях – нарушением регуляции со стороны нервной системы.

Клинические проявления

Основными симптомами нарушений моторики ЖВП являются:

боли в животе: в области правого подреберья и в эпигастральной области, тупые – острые; после еды – после нагрузки; типичная иррадиация – вверх, в правое плечо;
тошнота, рвота;
горечь во рту;
признаки холестаза;
увеличение печени;
болезненность при пальпации;
пузырные симптомы (в т.ч. болезненность в точке проекции желчного пузыря).

Характер болей в определенной степени определяется характером дискинезии: тупые боли после еды характерны для гипокинетических и гипотонических нарушений, тогда как сильные боли после нагрузки (физической или эмоциональной) указывают на гиперкинетические и гипертонические нарушения. Тошнота наблюдается относительно часто, но развитие рвоты указывает на тяжесть процесса. Горечь во рту является отражением нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта в целом. Наконец, признаки холестаза могут отсутствовать или быть выражены в различной степени, что определяется характером основного патологического процесса.

При осмотре больного врач обращает внимание на «пузырные» симптомы, выявляемые при пальпации. Основными из них являются болезненность в точке проекции желчного пузыря, симптом Кера, симптом Мерфи, симптом Ортнера (Грекова), симптом Мюсси (Георгиевского; френикус-симптом). Всего же описано несколько десятков пузырных симптомов.

Дополнительные методы исследования

Исследования, позволяющие оценить моторику ЖВП и определить характер дискинезии:

дуоденальное зондирование;
пероральная и внутривенная холецистографии;
ультразвуковое исследование;
гепатобилиарная сцинтиграфия.

Дуоденальное зондирование позволяет оценить моторику ЖВП, цитологический и биохимический состав желчи, провести ее микробиологическое исследование. В то же время дуоденальное зондирование – длительное и плохо переносимое ребенком исследование. При этом эффект раскрытия сфинктера Одди при использовании сульфата магния удается добиться примерно в 70% случаев. Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются острый холецистит, холангит, обострение хронического холецистита, холангита, варикозное расширение вен пищевода, стенозы пищевода, склонность к бронхоспазмам, сердечная недостаточность. Приведенные выше обстоятельства ограничивает сферу применения данного метода, несмотря на уникальную информацию (недоступную для других методов исследования), которую можно получить при грамотном его проведении.

Наиболее широко в настоящее время для диагностики холепатий применяют ультразвуковое исследование (УЗИ). Чаще всего для оценки моторики желчного пузыря проводят функциональные тесты, назначая желчегонный стимулятор и оценивая изменения размеров желчного пузыря, которые измеряют до и после стимуляции (по данным ультразвукового исследования или, реже, пероральной холецистографии). В качестве стимулятора используются яичные желтки, ксилит, сорбит, лекарственные препараты. В норме поперечник желчного пузыря и его объем через 45 минут должны сократиться примерно на 50%. Более интенсивное сокращение говорит о его гипермоторике (гиперкинезии), а слабое – гипомоторике (гипокинезии). Метод не дает прямого ответа на вопрос о тонусе сфинктеров. Можно предположить, что появление боли на фоне стимуляции сокращения желчного пузыря является косвенным признаком гипертонии сфинктерного аппарата. Аналогичные результаты можно получить, используя рентгенологические методы исследования (холецистография), однако необходимость лучевой нагрузки на ребенка, так же как введения контрастного вещества, несколько ограничивают область их применения.

Гепатобилиарная сцинтиграфия (радиоизотопное исследование печени) проводится, в первую очередь, с целью оценки функции гепатоцита, но одновременно позволяет изучить моторную функцию ЖВП. Метод не является повседневным в силу сложности, необходимости специального оборудования, дороговизны. Кроме того, он не позволяет оценить другие характеристика желчевыводящей системы (форму и размеры протоков и желчного пузыря и др.).

Лечение

Коррекцию нарушений моторики ЖВП начинают с поиска причины и ее устранения – лечения основного заболевания ЖВП, коррекции вегетативного статуса и т.д. (табл. 1)

Таблица 1
Алгоритм коррекции дискинезий и дистоний ЖВП

Дюспаталин при дискинезии желчного пузыря

Диета. При любых формах дискинезий показано многократное питание в течение дня (5-6 раз), а также исключение жареных блюд, шоколада, какао, кофе, крепких бульонов, копченостей, газированных напитков.

При гипертонической и гиперкинетической формах дискинезий рекомендуется дробное (4-5 раз) питание с ограничением продуктов, вызывающих сокращение пузыря: жирные мясо, рыба и птица, растительное масло, изделия из жирного теста, пряности, грибы, бульоны, лук, чеснок, щавель, редька, маринады, копчености, газированные напитки. Также следует исключить продукты, вызывающие газообразование: ржаной хлеб, горох, бобы. Не рекомендуются любые холодные блюда.

При гипотонической гипокинетической формах дискинезий в диету должны быть включены фрукты, овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметана, яйца.

Желчегонные средства подразделяются на холеретики и холекинетики. Холеретики увеличивают концентрацию желчных кислот в желчи. К этой группе относятся препараты, содержащие компоненты бычьей желчи (Фестал, Аллохол, Холензим, Лиобил и др.) и/или растительные стеролы, входящие в состав желчегонных трав, увеличивающие концентрацию органических анионов. Противопоказаниями к назначению холеретиков, в первую очередь, содержащих компоненты желчи, являются гепатиты, циррозы печени, язвенная болезнь, эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, панкреатит, диарейный синдром. Эти же препараты, в связи с их раздражающим действием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, у детей с гастроэнтерологической патологией следует применять ограниченно.

Холекинетики стимулируют сократительную функцию желчного пузыря и снижают давление в билиарной системе (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, растительные препараты – Фламин, Берберин и др.)

Высокоэффективным холекинетическим средством остаются тюбажи с минеральной водой. Утром натощак больной выпивает 100-150 мл теплой минеральной воды без газов, после чего ложится на правый бок, под который подкладывают теплую грелку, и лежит в течение 45-120 минут. В минеральную воду могут добавляться сорбит, сульфат магния, соль Барбара и др. Вместо минеральной воды могут использоваться соли, обладающие желчегонным эффектом, или мед. Конкретный стимулирующий состав подбирает врач, исходя из особенностей больного. Курс обычно состоит из 10 процедур, которые проводятся один раз в три дня.

Важным компонентом лечения являются холеспазмолитики (мебеверин, дротаверин, гимекромон и др.). Особое место среди миотропных спазмолитиков занимает мебеверин (Дюспаталин), обладающий двойным механизмом действия, препятствующим развитию гипотонии как побочного эффекта спазмолитической терапии. Особенностью Дюспаталина является его форма выпуска, обеспечивающая пролонгированный эффект. Дюспаталин назначается внутрь за 20 минут до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером). Многолетний опыт применения мебеверина показал не только эффективность препарата, но и его безопасность. Важной особенностью препарата является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения. В нашей стране Дюспаталин разрешен к применению у детей с 12 лет. Мебеверин является препаратом выбора для детей старше 12 лет при гипертонии сфинктеров, гиперкинезии и особенно при сочетании обоих нарушений.

Нейротропные средства назначаются с учетом характера дискинезии и вегетативной дисфункции. В соответствии с этим рекомендуют тонизирующие (женьшень, кофеин и т.п.) или седативные (бромиды, настой валерианы, настой пустырника и др.) препараты. Выбор препарата желательно обсудить с невропатологом.

Физиотерапия при гиперкинетических и гипертонических формах дискинезий может включать электрофорез с новокаином, парафиновые аппликации, общие радоновые или хвойные ванны, а при гипокинетических и гипотонических – электрофорез с или сульфатом магнезии, фарадизацию, гальванизацию, диадинамические токи Бернара.

Минеральные воды с высокой минерализацией, значительным содержанием газа, сульфатов, хлоридов (Ессентуки № 17, Арзни и др.) комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды стимулируют моторику ЖВП, в то время как слабо минерализированные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4, №20, Нарзан и др.) в подогретом виде обладают спазмолитическим и тормозящим моторику эффектом.

В качестве дополнительных средств при внепеченочном холестазе могут быть назначены гепатопротекторы, обеспечивающие защиту клеток печени и протоков от повреждающего действия желчи в условиях гипертензии в ЖВП.

Гепатопротекторы подразделяются на препараты:

Химического происхождения – урсодеоксихолевая кислота, аденинметионин, метионин, эссенциальные фосфолипиды.
Животного происхождения (Сирепар, в настоящее время не применяется).
Растительного происхождения (широко используются) – расторопша, куркума, артишок, семена тыквы, комбинированные средства (Лив. 52 К, Гепабене, Гепатофальк Планта).
Препарат растительного происхождения Лив. 52 К отличается сочетанием гепатопротективного и желчегонного действий. Благодаря чему стимулируется восстановление клеток печени, и снижаются показатели холестаза (ГТТП, ЩФ, уробилин), уменьшается или исчезает осадок в полости желчного пузыря. Препарат Лив. 52 К способствует купированию абдоминального и диспептического синдромов, улучшает пищеварение и нормализует стул. Применяется у детей старше 2-х лет по 10-20 капель 2 раза в день.
Гомеопатические.
Гепатопротекторы в первую очередь показаны при выраженном холестазе, однако их применение обосновано и при менее выраженных нарушениях моторики ЖВП. Вопрос о целесообразности их назначения решается индивидуально, исходя из особенностей течения болезни у конкретного пациента.

Патология желчевыводящих путей является важной проблемой современной гастроэнтерологии, что обусловлено ее широким распространением, постоянным ростом заболеваемости и обращаемости за медицинской помощью, разнообразием клинических проявлений и осложнений. Среди заболеваний желчных путей важное место занимают нарушения их моторной функции – дискинезии. Принято различать первичные и наиболее распространенные – вторичные дисфункциональные расстройства моторной функции системы желчевыделения [1]. Вторичные дискинезии нередко связаны с органическими заболеваниями печени, билиарного тракта и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Среди болезней ДПК наиболее распространенной патологией, приводящей к нарушениям моторики желчных путей, является язвенная болезнь (ЯБ) и сопутствующий ей вторичный дуоденит. Дискинезии билиарного тракта при ЯБ ДПК могут возникать под действием нескольких патогенетических факторов, связанных с наличием хронического воспаления слизистой оболочки ДПК:
1. Прямое воздействие медиаторов воспаления на гладкомышечный аппарат желчевыводящих путей и кишечника, что приводит к функциональным нарушениям моторной функции сфинктера Одди и мускулатуры ДПК [2,3].
2. Нарушение гормональной регуляции желчеотделения, опосредованное через снижение синтеза холецистокинина I–клетками слизистой оболочки ДПК [8].
3. Нарушение нервной регуляции моторики билиарного тракта вследствие возникновения патологических висцеро–висцеральных рефлексов.
4. Органические изменения ДПК и области большого дуоденального сосочка (стенозирующий папиллит, рубцовая деформация ДПК, спаечный процесс при перидуодените).
5. Имеются сообщения о возможной роли H. pylori в развитии заболеваний желчных путей [4].
Таким образом, при ЯБ ДПК имеются предпосылки для развития дискинезии желчевыводящих путей. В литературе имеются сообщения о высокой распространенности вторичных моторных нарушений среди больных с заболеваниями гастродуоденогепатопанкреатической зоны [5–7]. Однако не разработаны конкретные схемы лечения данной категории пациентов. В этой связи нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение состояния моторной функции билиарного тракта у больных ЯБ ДПК и определение клинической эффективности миотропных спазмолитиков в терапии коррекции ее нарушений.
В соответствии с поставленными задачами нами было проведено комплексное обследование 96 больных с ЯБ ДПК в стадии обострения.
Критерии включения в исследование:
1. ЯБ ДПК, ассоциированная с H. pylori, в стадии обострения, подтвержденная ЭГДС.
2. Пол – мужчины и женщины.
3. Возраст от 18 до 70 лет.
4. Госпитализация в стационар.
5. Согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования:
1. Гиперчувствительность к мебеверину и дротаверину.
2. Прием в течение месяца до исследования спазмолитических препаратов.
3. Тяжелая сопутствующая патология.
4. Беременность и лактация.
5. Отказ от участия в исследовании.
В исследование вошли 96 пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, из них 56 женщин (58,3%) и 32 мужчины (41,7%). Средний возраст составил 45 лет. Всем больным проводилось клиническое обследование, традиционные лабораторные исследования, ЭГДС (при поступлении и контрольная на 18–й день от начала эрадикационной терапии), УЗИ органов брюшной полости, уреазный дыхательный тест (диагностика и контроль эрадикации H. pylori).
В клинической картине заболевания у всех пациентов преобладал болевой синдром, боли разной интенсивности в пилородуоденальной зоне и эпигастральной области регистрировались у 95,8% обследованных. Кроме этого, больные предъявляли жалобы на тяжесть в эпигастрии (62,5%), тошноту (23,9%), рвоту (6,2%), изжогу (40,6%), периодическую горечь во рту (19,8%), тяжесть в правом подреберье (37,5%), метеоризм (52,2%) и неустойчивость стула (44,8%). Последние три симптома наиболее часто встречались у пациентов с длительным анамнезом ЯБ ДПК. По данным ЭГДС у всех пациентов имелся язвенный дефект слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и явления хронического гастродуоденита. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки выявлена у 21,9% обследованных. По данным УЗ–исследования признаки хронического холецистита (утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря) выявлены у 29,1% пациентов, а желчно–каменная болезнь имелась у 8,3% больных (у 6 человек предкаменная стадия, у 2 – стадия камненосительства). Признаки хронического панкреатита (повышенная эхогенность паренхимы, неоднородность структуры и нечеткие контуры) и диффузные изменения в паренхиме печени обнаружены у 76 и 40,6% обследованных соответственно.
Исследование состояло из двух этапов: стационарного и амбулаторного. На первом стационарном этапе после проведения ЭГДС и уреазного дыхательного теста всем больным с целью проведения эрадикации H. pylori назначались омепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
На фоне проводимой терапии у всех пациентов болевой синдром был купирован на 4–7–й день лечения. Диспепсические явления, такие как тяжесть в эпигастрии и тошнота, купировались на 5–9–й день от начала терапии. По данным контрольной ЭГДС к 18–му дню у всех больных отмечено рубцевание язвенного дефекта и уменьшение выраженности явлений гастродуоденита. Побочные эффекты антихеликобактерной терапии отмечены у 18 (18,7%) пациентов. У 16 из них наблюдались умеренно выраженные диспепсические явления в виде усиления болей в животе и умеренно выраженной диареи, которые не потребовали отмены лекарственных препаратов. У 2 пациентов возникли крапивница и кожный зуд, что послужило причиной отмены проводимой терапии. Успешная эрадикация H. pylori была достигнута у 83,3% больных.
В то же время у значительного числа пациентов даже после рубцевания язвы сохранялись тяжесть в эпигастрии и правом подреберье (36,4%), метеоризм (51%), неустойчивость стула (39,6%). При детальном расспросе установлено, что у 29,2% больных возникают периодические спастические боли в правом подреберье, чаще связанные с погрешностью в диете, а у 26% пациентов имелись боли дистензионного характера той же локализации.
После рубцевания язвенного дефекта пациентам проводилось фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ). По его данным у 78 обследованных (81,25%) имелись сопутствующие язвенной болезни вторичные нарушения моторной функции желчевыводящих путей и желчного пузыря. У 18 (18,75%) пациентов данные нарушения отсутствовали, и они были исключены из дальнейшего исследования. Сравнение данных опроса пациентов и результатов ФХДЗ свидетельствует о том, что клинические проявления имеются у 28 (46%) обследованных с гиперкинетической дисфункцией желчевыводящих путей (спазм сфинктера Одди и гиперкинез желчного пузыря) и у 25 (65,7%) обследованных с гипокинезом желчного пузыря.
На втором этапе больные с дискинезией желчевыводящих путей были разделены на 2 группы – по характеру моторных нарушений желчевыводящих путей. В 1 группу вошли 40 пациентов со спазмом сфинктера Одди, изолированным (21 человек) и в сочетании с дисфункцией желчного пузыря по гиперкинетическому типу (19 человек). Во 2 группу вошли 38 больных с гипокинетической дискинезией желчного пузыря, изолированной (17 человек) или в сочетании со спазмом сфинктера Одди (21 человек). Следует отметить, что в этой группе преобладали пациенты с тяжелым течением и длительным анамнезом ЯБ (более 10 лет).
Для оценки эффективности лечения в зависимости от вида проводимой терапии пациенты каждой группы были рандомизированы на две подгруппы: 1А (21 человек) и 1Б (19 человек), 2А (20 человек) и 2Б (18 человек). Больные 1А и 2А подгрупп принимали селективный миотропный спазмолитик Дюспаталин 200 мг 2 раза в сутки 14 дней. Больные подгруппы 2А получали дротаверин 40 мг 3 раза 14 дней. Пациентам 2Б подгруппы проводились слепые дюбажи с сорбитом или ксилитом, а при наличии у них спазма сфинктера Одди к терапии добавляли дротаверин 40 мг 3 раза в сутки. Оценка эффективности лечения проводилась на 14–й день терапии.
Эффективность лечения оценивалась по следующим показателям:
1. Динамика клинических симптомов (болевой и диспепсический синдромы).
2. Динамика нормализации моторной функции желчевыводящих путей (по данным контрольного ФХДЗ).
Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Statistica. Для сравнения качественных признаков применялся критерий ?2.
Анализ динамики болевого синдрома показал, что после двухнедельного курса лечения периодические боли спастического характера сохранялись у 9,5% пациентов в 1А и у 42% пациентов 1Б подгруппы (p<0,05), тогда как до начала терапии они имелись у 66,7 и 63,2% больных в 1А и 1Б подгруппах соответственно. Во 2А и 2Б подгруппах до лечения наличие тупых болей дистензионного характера отмечали 65 и 66,7% пациентов соответственно, а через две недели терапии боли меньшей интенсивности и продолжительности сохранялись лишь у 25 и 39% пациентов (p>0,05) (рис. 1). У 2 человек во 2А подгруппе имелись спастические боли, которые полностью купировались на фоне лечения Дюспаталином. Метеоризм до начала терапии имелся у 42,8 и 36,8% пациентов 1А и 1Б подгрупп, тогда как на 14–й день лечения он отмечался у 4,8 и 21% обследованных соответственно; различия недостоверны (p>0,05), что, видимо, связано с небольшим количеством пациентов с данным симптомом в подгруппах. Во 2А и 2Б подгруппах до начала терапии на метеоризм предъявляли жалобы 85 и 89% пациентов соответственно, а после двухнедельного курса лечения этот симптом встречался достоверно реже во 2А подгруппе, соответственно 10 и 44,4% (p<0,05) (рис. 2). При анализе динамики симптома неустойчивости стула во всех подгруппах отмечается положительная динамика (рис. 3), однако достоверных различий между подгруппами отмечено не было (p>0,05).
По данным контрольного ФХДЗ после двухнедельной терапии Дюспаталином у пациентов 1А подгруппы нарушения моторной функции сфинктера Одди и желчного пузыря встречались достоверно реже, чем в подгруппе 1Б (р<0,05), и имелись соответственно у 14,3 и 52,6% пациентов. Во 2 группе нарушения сократительной функции желчного пузыря через 14 дней оставались у 35% пациентов в 2А подгруппе и у 44,4% во 2Б (р>0,05), причем эти нарушения чаще регистрировались у больных с хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью (рис. 4). До лечения спазм сфинктера Одди имелся у 55% обследованных во 2А подгруппе и у 55,5% во 2Б. Через две недели терапии он встречалось достоверно реже (р<0,05) в 1Б подгруппе по сравнению с подгруппой 2Б (5 и 18% соответственно).
Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности Дюспаталина в терапии вторичных дискинезий желчевыводящих путей и желчного пузыря у больных ЯБ ДПК. Так, у пациентов основных подгрупп, получавших Дюспаталин, достоверно чаще в сравнении с контрольными подгруппами купировался спастический болевой синдром, а по данным ФХДЗ происходила нормализация моторной функции сфинктера Одди и желчного пузыря. При этом при применении Дюспаталина не было зарегистрировано каких–либо побочных эффектов, что говорит о его хорошей переносимости и безопасности.
Выводы:
1. У 81% больных ЯБ ДПК имеются вторичные нарушения моторной функции желчевыводящих путей и желчного пузыря, не корригирующиеся антисекреторной и антибактериальной терапией.
2. Бессимптомное течение моторных расстройств билиарного тракта имеет место у 54% обследованных с гиперкинетической дискинезией и у 34,3% обследованных с гипокинетической дискинезией желчевыводящих путей.
3. Включение препарата Дюспаталин в схему терапии вторичных дискинезий желчных путей у больных ЯБ ДПК позволяет добиться нормализации их моторной функции у 76–95% пациентов со спазмом сфинктера Одди и гиперкинетической дискинезией желчного пузыря и у 65% пациентов с гипокинетической дискинезией желчного пузыря.

Литература
1. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. // Consilium–medicum. – 2002. – №1, приложение. – с. 20 – 23.
2. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс–информ, 2005. – 511 с.
3. Ахмедов В.А., Жуков Н.А. Повышение базального давления сфинктера Одди – причина развития панкреато–холедохо–пузырного и билиарно–панкреатического рефлюксов. // Российский гастроэнтерологический журнал. – 2000. – №4. – с. 59 – 63.
4. Заика Г.Е., Постникова Е.И., Сат Л.К., и др. Дискинезия желчного пузыря и пилорический геликобактериоз. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. – №1, приложение. – с. 40.
5. Вахрушев Я.М., Муфаздалова И.В. Исследование функционального состояния гепатобилиарной системы в динамике лечения больных язвенной болезнью. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2005. – №2. – с. 44 – 48.
6. Лоранская И.Д. Вишневская В.В. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта. // Русский медицинский журнал. – 2005. – №1. – с. 1 – 7.
7. Чернякевич С.А. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и при патологии. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктологии. – 1998. – № 2. – С. 33–39.
8. Corazziari E., Shaffer E.A., Yjgan W.E. et al. Function disoders of the bilary tract and pancreas // Gut. 1999. Vol 45. Suppl. 2. P. 1148–1154.

Источник