Дивертикул желчного пузыря узи
SonoAce-R7
Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.
Введение
Дивертикул желчного пузыря — редкая врожденная патология, которую относят к аномалиям развития пузыря, встречающаяся, по данным разных статистик, в 0,04-1,00% случаев [1, 3].
Аномалии желчного пузыря принято подразделять на 4 типа:
- 1-й тип — аномалии формы (перегибы, перегородки, желчный пузырь в виде бычьего рога, крючковидный, S-образный, ротообразный, в виде фригийского колпака);
- 2-й тип — аномалии положения (внутрипеченочное, внепеченочное, интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);
- 3-й тип — аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы);
- 4-й тип — аномалии размеров (гипогенезия, гигантский желчный пузырь).
Дивертикулы желчного пузыря относятся к 3-му типу и представляют собой мешковидное выпячивание стенки пузыря на ограниченном участке вследствие локального отсутствия эластического каркаса стенки.
Дивертикулы могут быть врожденными и приобретенными [7], причина первых кроется в нарушении внутриутробного развития. Так, дивертикулы тела и шейки могут исходить из сохраняющихся пузырно-печеночных протоков, которые в норме в эмбриональном периоде соединяют желчный пузырь с печенью. Дивертикулы дна образуются при неполном повторном формировании просвета в плотном эпителиальном зачатке желчного пузыря. При перетягивании неполной перегородкой области дна желчного пузыря образуется небольшая полость. Эти дивертикулы встречаются редко и не имеют клинического значения.
Приобретенные дивертикулы в полых органах развиваются при сочетанном воздействии двух главных факторов: наличии слабости или расхождения мышечной стенки и высокого давления внутри органа.
Как правило, приобретенные дивертикулы желчного пузыря образуются в проекции дефекта эластических волокон при наличии сопутствующего воспаления стенки.
По строению различают истинные и ложные дивертикулы [5, 6]. Истинный дивертикул представляет собой выпячивание участка всех слоев стенки органа, ложный — только слизистой оболочки. Истинные дивертикулы являются врожденными, в то время как ложные дивертикулы — приобретенными. По данным М. Sirakov и соавт., частота псевдодивертикулов желчного пузыря составляет 8,2% [6].
Образование приобретенных ложных дивертикулов — синусов Ашоффа-Рокитанского сопровождает аденомиоматоз — редкое доброкачественное пролиферативное заболевание, встречающееся у 6% больных с желчнокаменной болезнью, характеризующееся гиперпластическими изменениями слизистой и мышечной оболочек с утолщением стенки пузыря в несколько раз [2].
По мнению некоторых авторов, карман Гартмана также представляет собой небольшой луковицеобразный дивертикул, образующийся при наличии определенных анатомических особенностей — острого угла между воронкой и шейкой желчного пузыря, находящийся на нижней поверхности желчного пузыря [4]. При таком варианте нарушается отток желчи, что может способствовать застойным явлениям и формированию камней.
Диагностика дивертикулов возможна на основании данных эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Однако эти методы диагностики обременительны для пациентов, сопряжены с лучевой нагрузкой (ЭРХПГ) и являются дорогостоящими. Использование МРХПГ затруднительно у пациентов с клаустрофобией.
В то же время общедоступный относительно простой ультразвуковой метод также позволяет установить диагноз, при этом удается визуализировать дополнительную структуру округлой или овальной формы с четкими контурами рядом с желчным пузырем. Данное дополнительное образование визуализируется в различных позициях. Содержимое дивертикула варьирует от анэхогенного до неоднородного при наличии конкрементов в полости желчного пузыря. Дифференциальную диагностику проводят с аномалиями желчного пузыря (перетяжки, двойной желчный пузырь), с перфоративным холециститом с наличием затека в ложе желчного пузыря, с кистами печени.
Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение успешной ультразвуковой диагностики дивертикула желчного пузыря.
Клиническое наблюдение
Пациентка Е., 1972 года рождения, обратилась с жалобами на ощущения тяжести, дискомфорта, периодически возникающие ноющие боли в правом подреберье после приема пищи, чувство горечи во рту после еды.
При осмотре живот оставался мягким, чувствительным при пальпации в правом подреберье.
При обследовании в общем и в биохимическом анализах крови патологии выявлено не было.
При УЗИ: печень в размерах не увеличена: переднезадний размер правой доли 10,3 см, вертикальный размер правой доли 14,8 см, переднезадний размер левой доли 5,1 см. Диафрагмальный край ровный. Структура паренхимы однородная. Эхогенность несколько повышена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 0,8 см.
Диаметр проксимальной части холедоха 0,3 см. Желчный пузырь типично расположен, размерами 7,5 х 2,2 см, с перегибами ближе к шейке и в теле (рис. 1). Контуры четкие, ровные. Стенка толщиной 0,2 см, эхогенность стенки повышена. Содержимое пузыря гомогенное.
Рис. 1. Эхограмма желчного пузыря до пищевой нагрузки.
В ложе ближе к шейке желчного пузыря, нечетко дифференцируясь от задней стенки, определяется жидкостная структура с тонкими стенками и однородным содержимым размерами 0,9 х 0,6 х 1,1 см (рис. 2), аваскулярная (рис. 3, 5), не меняющая размеров и формы после пищевой нагрузки (рис. 4). Соустье между описываемой структурой и задней стенкой пузыря визуализируется нечетко.
Рис. 2. Эхограмма дивертикула задней стенки желчного пузыря до пищевой нагрузки.
Рис. 3. Эхограмма желчного пузыря в режиме ЦДК до пищевой нагрузки.
Рис. 4. Эхограмма дивертикула задней стенки желчного пузыря после пищевой нагрузки.
Рис. 5. Эхограмма желчного пузыря в режиме ЦДК после пищевой нагрузки.
Поджелудочная железа и селезенка: патологических изменений не выявлено.
Заключение: киста печени? дивертикул желчного пузыря? деформация желчного пузыря.
С учетом данных УЗИ проведены МРХПГ и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства. На серии полученных МР-томограмм (на фоне артефактов от движения): печень в размерах не увеличена. Очаговых изменений в паренхиме печени достоверно не выявлено (исследование проводилось без внутривенного контрастного усиления). Желчный пузырь вертикально расположен, размерами 62 х 28 мм, вдоль медиальной стенки пузыря, ближе к шейке, визуализируется небольшое округлой формы жидкостное образование с тонкими стенками размерами 11 х 8 х 12 мм, МР-сигнал от образования идентичен МР-сигналу от содержимого пузыря, при МРХПГ отмечается тонкая шейка между пузырем и образованием диаметром до 1,7 мм; МР-сигнал от содержимого желчного пузыря не изменен, в просвете конкрементов не выявлено (рис. 6).
Рис. 6. МР-холангиопанкреатограмма органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Общий желчный проток несколько расширен до 7 мм, с четкими контурами; пузырный проток хорошо визуализируется диаметром до 3 мм, извит. Общий печеночный проток не расширен (6 мм), область бифуркации хорошо выражена, без особенностей. Долевые протоки не расширены, сегментарные протоки прослеживаются.
При исследовании поджелудочной железы, почек и надпочечников диагностически значимых изменений не выявлено.
Заключение: МР-признаки дивертикула желчного пузыря. Вертикально расположенный желчный пузырь.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует случай успешной ультразвуковой диагностики дивертикула желчного пузыря при рутинном исследовании гепатобилиарной зоны у пациентки с невыраженными симптомами дискинезии желчевыводящих путей.
Литература
- Вартанян В.Ф., Маркауцан П.В. Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках: Учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ, 2007. 16 с.
- Перфильев В.В., Янаков Р.В., Ковалева Л.С., Абубакаров Р.С., Перфильева З.А. Ультразвуковая диагностика аденомиоматоза желчного пузыря // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004; 1: 18-23.
- Самохина А.В. Варианты строения желчного пузыря и желчевыводящих протоков при использовании современных методов инструментального исследования (обзор литературы) // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2011; 3: 3-6.
- Khan L.F., Naushaba H., Begum J., Chowdhury Md. S., Ara J.G. Study of Hartmann’s Pouch of the Gallbladder // Delta Med Col J. 2014; 2 (2): 68-70.
- Rajguru J., Jain S., Khare S., Fulzele R.R., Ghai R. Embryological Basis and Clinical Correlation of the Rare Congenital Anomaly of the Human Gall Bladder: «The Diverticulum» — A Morphological Study // J Clin Diagn Res. 2013; 7 (10): 2107-2110.
- Sirakov M., Trichkov V., Megdanski Kh., Murmarov M., Trichkov Zh. Diverticula and Pseudodiverticula of the Gallbladder in Chronic Calculous Cholecystitis // Khirurgiia (Sofiia). 1996; 49 (5): 35-36.
- Дивертикулярная болезнь https://www.tiensmed.ru/news/diverticular-m6g.html.
SonoAce-R7
Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.
Желчный пузырь располагается под печенью и выполняет важную функцию – накапливает, концентрирует специальный секрет. Потом через протоки жидкость поступает в 12-перстную кишку и участвует в процессе переваривания пищи. В здоровых органах процесс выработки, передачи и пр. происходит на уровне рефлексов, как только в ротовую полость попала еда. Желчный пузырь по своей форме напоминает грушу длиной до 8 сантиметров. Объём в течение дня меняется и способен вместить 40 куб. см до 60 куб. см жидкости.
Заболевания, поражающие полый орган, способны нанести существенный урон не только работе пузыря, но и здоровью человека в целом. Одна из таких болезней – деформация стенок и утолщение слоя мышц, окружающих грушевидный орган. Выпячивание может быть одно, а может возникать во множестве, провоцируя дивертикулёз. Дивертикул желчного пузыря – это редкое заболевание, способствующее образованию на внутренней стенке глубоких каналов. Мешковидный дивертикул размещается в основном на дне органа или ближе к кольцевому сегменту.
Нередко такой недуг провоцирует серьёзные нарушения и осложнения. В этом случае единственный способ спасти пациента – провести оперативное вмешательство по резекции поражённого участка организма.
Стоит отметить, что болезнь является причиной частых обращений пациентов за медицинской помощью. Процент заболевших составляет всего лишь единицу. При этом женщин обращается в три раза больше, чем мужчин. Группа риска – это люди пожилого возраста.
Дивертикулёз способен распространиться по всей поверхности желчного пузыря, а может локализоваться на дне. Проход образуется в области кольцевого сегмента стенок, тем самым закрыв его, препятствуя жидкости нормально выходить в протоки. Утолщение стенок пузыря в определённых участках достигает одного сантиметра. При этом мышечный слой превышает норму в несколько раз. В результате протекающих процессов внутри развивается воспаление, переходящее в хроническую стадию.
Симптомы
Образование в организме дивертикула не проявляется особой симптоматикой. Когда выпячивание начинает приобретать аномальный размер, то внутренне пространство пузыря резко уменьшается, желчь застаивается и провоцирует сильный болевой синдром. Однако в результате дальнейшего развития заболевания сильнее проявляются признаки иных болезней, связанных с функционированием помощника печени.
- Желтуха. Характерным симптомом данного недуга является изменение цвета кожных покровов, белков глаз и языка. Цвет становится жёлтым из-за увеличения в крови билирубина. Также появляется болевой синдром, характеризующийся приступами. Источник находится справа вверху живота.
- Колики. Боль возникает неожиданно, без видимых причин. Это может случиться на улице, дома, на работе, ночью или днём. Дискомфорт мучительный, схваткообразный. Попытка найти удобную позу для снижения синдрома не приводит к результатам.
- Происходит формирование в период возникновения желтухи, когда кожа меняет цвет, пациента мучают приступы сильной боли. Данный вид недуга можно назвать механическим заболеванием желчного пузыря. При этом температура тела растёт.
Потребление жирной пищи, острой или солёной помогает быстрому выведению из органа печёночного секрета. Однако дивертикулы продолжают держать внутри мешочков желчь, что в результате приводит к постепенному появлению воспалительного процесса. При этом важную роль играет размер выхода сформированного мешочка. Если канал узкий, желчь будет оставаться внутри и воспаляться.
Причины
Появление в организме дивертикула желчного пузыря происходит двумя путями:
- Врождённая аномалия. Такое редко встречается. Патология постепенно развивалась в период внутриутробного созревания плода.
- Приобретённое поражение. Данный тип аномального развития связан с естественным выполнением функций органа.
Врождённый, или истинный, дивертикул образуется внутри органа. Внешне это никак не проявляется, поскольку мышечный слой уплотнился. Отсутствуют симптомы, признаки. Главное место расположения проходов – дно или шейка.
Дивертикул желчного пузыря
Полученный в процессе жизнедеятельности недуг (приобретённый) локализуется в месте, где отмечается снижение тонуса эластичных волокон. При нормальном развитии желчного пузыря волокна обволакивают орган изнутри и создают надёжную защиту от негативных воздействий печёночного секрета.
Причиной возникновения дивертикул становится тонкая стенка. Видны следы прободения. Выпячивание наружу происходит из-за появления желчного камня внутри.
Из приобретённых дивертикулов различают синусы Рокитанского-Ашоффа. Этот вид болезни развивается на фоне хронического течения воспаления. Давление внутри органа постепенно растёт, выпячивания проявляются на наружном слое пузыря.
Диагностика
Диагностирование заболевания является главным при постановке диагноза, назначении лечения и проведении оперативного вмешательства. Диагностика проводится с помощью медицинского оборудования.
УЗИ
Это наиболее распространённый и точный метод диагностики дивертикулов желчного пузыря. Метод обследования представляет собой осматривание внутренних органов путём выдачи ультразвуковых волн. Выпускаются и принимаются указанные волны посредством медицинского оборудования УЗИ-сканера. Ультразвук проникает в тело на небольшую глубину. Здесь он отражается от внутренних органов. В результате на экране видно состояние обследуемых частей тела.
С помощью прибора видны чёткие очертания пузыря, а также находящиеся рядом посторонние образования. Определяется их форма, размер.
КТ
Компьютерная томография (КТ) также даёт хорошие результаты по обследованию пациентов, страдающих дивертикулом желчного пузыря.
С помощью аппарата исследуют внутренние структуры проверяемых органов. При этом сами органы остаются целыми. Если новообразование имеет минимальные размеры – томограф сможет это изучить.
МРТ
Магнитно-резонансная томография (МРТ) дополняет и подтверждаёт данные предыдущих исследований. Аппарат отправляет данные на компьютер. Специальное программное обеспечение расшифровывает полученную информацию и выдаёт на монитор в виде картинок. Согласно этим данным врач смотрит размер исследуемого пузыря, структурные изменения, конфигурацию. Также на снимках видно качество взаимодействия внутренних органов и систем организма.
Прочие методы диагностики
Определить существование в желчном пузыре образований, не являющихся нормой, помогает сонография и холецистография. Указанные методики позволяют рассмотреть внутренне строение органа и определить возможные дополнительные структуры, неотделимые от стенок и имеющие чёткие границы.
Перед началом обследования пациенту дают пищу, обладающую желчегонными свойствами. В период исследования видны сокращательные действия пузыря, но внутренние образования двигаются медленнее, чем орган, и потому хорошо видны.
Также для определения используют рентген с контрастом.
Обследуемый выпивает вещество. Жидкость проникает в тонкий кишечник, потом в печень, где смешивается с желчью, затем постепенно перетекает в пузырь. Обследование проводится спустя 12 часов после принятия контрастного вещества. Полученные снимки тщательно изучаются: строение органа, структурные изменения.
Лечение
Эффективная терапия заболеваний заключается в комплексном использовании всех методов. Это значит, что, кроме медикаментозного лечения, соблюдается диета. Использование хирургического вмешательства проводится только как крайняя мера, если предыдущие способы не помогли.
Дивертикул желчного пузыря может не беспокоить человека на протяжении всей жизни. Однако под воздействием внутренних и внешних факторов способен внезапно воспалиться. В зависимости от фактора, спровоцировавшего недуг, назначается лечение.
Питание
Из меню исключить жирные блюда, солёные и копчёные. Убрать фаст-фуд и газированные напитки. Больше пить воды, соков, компотов. Порции дробные, в сутки принимать 5-6 раз.
Медикаменты
Назначают антибиотики, чтобы снять воспалительные процессы. Для нормализации функционирования пузыря назначают ферментативные препараты и спазмолитики. Окончательное устранение симптоматики проводят противовоспалительными средствами. При необходимости прописывают анальгетики.
Хирургия
Для резекции органа используют лапароскопию. Метод позволяет избежать осложнений в послеоперационный период.
Одним из видов заболевания желчного пузыря является аденомиоматоз или дивертикулы желчного пузыря. Этот тип выпячивание являет собой так называемый приобретенный тип и характеризует собой утолщение мышечного слоя желчного пузыря с образованием характерных дивертикулов. Эти дивертикулы часто называют синусами Рокитанского-Ашофф. Хотя использование этого термина хорошо известно в повседневной практике, на самом деле он не совсем корректно подходит под данный случай, так как эти синусы – это фактически небольшие проходы поверхностного эпителия в стенке данного органа. Только в том случае, когда они аномально глубокие и связанные с утолщением стенок желчного пузыря, термин аденомиоматоз или дивертикул желчного пузыря становится актуальным.
В зависимости от пациентов, аденомиоматоз от 1 до 8.7 % вызывает острое осложнение, которое приводит к холецистэктомии (операция по удалению желчного пузыря). Распространенность данного заболевания желчного пузыря большой степени зависит от критериев, используемых при диагностике резецированных желчных пузырей или образцов аутопсии. При диагностировании более чем 10000 образцов холецистэктомии, было обнаружено только 103 случая аденомиоматоза, поэтому распространенность его составляет в среднем 1%.
Данный тип заболевания чаще встречается у женщин, чем мужчин при соотношении 3:1, а распространенность его увеличивается с возрастом. Данный тип заболевания может включать весь желчный пузырь (диффузный или обобщенный) или, более широко может быть локализован на дне этого органа, и в этом случае выпячивание часто называют аденомиомы. В редких случаях процесс может быть ограничен кольцевым сегментом стенки мешкообразного органа (сегментарный аденомиоматоз) и может привести к сужению просвета. В любом случае, часть стенки данного органа утолщается до 10 мм или более, а также мышечный слой превышает норму в три-пять раз от его нормального состояния. Во время заболевания мешкообразного органа, гиперплазия мышечного слоя (увеличение структурных элементов тканей путем их избыточного новообразования) неизменно присутствует, и эпителиальные выстилки иногда подвергаются кишечной метаплазии (свойство тканей изменять свой вид). В данном случае почти всегда присутствует легкое хроническое воспаление.
Аденомиоматоз, как правило, не вызывает никаких симптомов и его можно обнаружить случайно при вскрытии или хирургической резекции. В редких случаях, аденокарциномы желчного пузыря (злокачественные новообразования) обнаруживают в ассоциации с аденомиоматозом, однако злокачественные опухоли часто находятся далеко от локализованной области аденомиоматоза.
Диагностика аденомиоматоза
Как отмечалось ранее, аденомиоматоз часто диагностируется только после резекции и непосредственного исследования мешкообразного органа, однако, несколько специфических радиологических и ультразвуковых исследований могут определит их наличие и позволяют поставить диагноз непосредственно перед операцией.
Для определения присутствия выпячиваний в этой части тела, проводят процедуру пероральной холецистографии, которая представляет собой рентгенологическое исследование пузыря путем приема контрастного вещества. После приема данного вещества, оно всасывается в тонкой кишке, затем поступает в печень, откуда попадает в желчь и накапливается в желчном пузыре. После прохождения 12-14 часов после приема контраста, выполняют рентгеновские снимки для выявления особенностей пузыря, а также для визуальной диагностики на выявление дивертикулов.
Эту процедуру не рекомендуют выполнять после исследований с помощью бария, так как его остатки могут повредить четкость рентгеновских снимков, тем самым усложнить составление точного диагноза. УЗИ (ультразвуковая диагностика) в значительной степени способна заменить процедуру пероральной холецистографии для оценки состояния мешкообразной части тела, но ультразвуковая диагностика в случае аденомиоматоза менее действенная. Тщательно выполненные работы, в которых рентгенологические и ультразвуковые выводы показывают, что присутствуют диффузные или сегментарные утолщение стенок мешкообразного части тела, в сочетании с очным дивертикулом точно предсказывает образование заболевания мешкообразного органа.
Лечение заболевания желчного пузыря
При отсутствии симптомов заболевания желчных путей, дивертикул в большинстве случаев не требует лечения. Если у пациента присутствует желчная боль и рентгенографическая или ультразвуковая диагностика указала на наличие камней, то в обязательном порядке проводится холецистэктомия (удаление целого органа). Холецистэктомию также проводят в случае наличии холецистита и полипов желчного пузыря.
