Диспансерное наблюдение при раке желудка
У больных раком желудка (РЖ) в 60-80% случаев отмечается хроническая атрофия желез слизистой оболочки желудка (СОЖ). Возможность для больного с атрофическим гастритом заболеть РЖ в течение 5-10 лет называют кумулятивным риском.
Больные молодого возраста имеют наибольший кумулятивный риск (до 31%). Через 10 лет после обнаружения атрофического гастрита РЖ развивается, примерно
, у 1 из 150 человек, а через 15 лет — РЖ возникает у 10% больных.
Ежегодная частота возникновения хронического атрофического гастрита составляет 1-3%, далее — с частотой 0,4-3,74% в год развивается дисплазия. Наличие кишечной метаплазии увеличивает вероятность РЖ в 10 раз.Своевременная диагностика и лечение предраковых изменений СОЖ — единственный эффективный путь к снижению заболеваемости и смертности от РЖ.
Важную роль играют государственные программы скрининга предраковых заболеваний СОЖ. Современные эндоскопические методы усиления эндоскопического изображения (видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭГДС) с высоким разрешением, высоким увеличением, узкополосной визуализацией, хромоэндоскопией), прецизионная биопсия являются теми инструментами, которые дают шанс спасти жизнь больного РЖ, вовремя обнаружив предраковые заболевания СОЖ и ранние стадии РЖ, применив эндоскопическую резекцию / диссекцию СОЖ или экономную резекцию желудка.
Программа скрининга РЖ, которая существует около 50 лет в Японии, обеспечила весьма положительные результаты: в 50% случаев РЖ обнаружен на стадии Тis, T1, уровень смертности от РЖ снизился на 68% у мужчин и на 37% у женщин, пятилетняя выживаемость больных увеличилось с 40 до 70%. Тонкие изменения СОЖ лучше выявляются при ВЭГДС, чем при рентгеноскопии. Точность ВЭГДС выше, к тому же метод позволяет выполнять биопсию для гистологического подтверждения злокачественности.
В последнее время наблюдается креативное развитие эндоскопических методов диагностики и лечения. Эволюция от традиционных оптоволоконных к видеоэндоскопическим исследованиям позволяет значительно повысить уровень и качество эндоскопической диагностики. Широко применяются методы биопсии, хромоэндоскопии, ВЭГДС с высоким разрешением в режиме высокого увеличения и узкополосной визуализацией, трансназальной гастроскопии, эндоскопической флюоресценции, эндоцитоскопии, эндоскопической лазерной конфокальной микроскопии, оптической когерентной томографии, методы эндоскопической ультрасонографии.
Подозрительными на наличие опухолевого процесса являются выявления участков СОЖ с измененной окраской (более бледные или более красные), с измененными микрососудам, с небольшим углублением или подъемом — тип 0 (Парижская классификация). Внимание, уделяемое выявлению неоплазий типа 0, связано с высокой эффективностью их эндоскопического или хирургического лечения. Фактически это единственная форма РЖ, при которой есть возможность стопроцентного выздоровления.
Тип 0-I и тип 0-IIа раннего РЖ развиваются из аденоматозного полипа или могут быть проявлением экзофитного роста опухоли, возникающей из ячеек пролиферации шеечного или ямочного эпителия СОЖ при хроническом атрофическом гастрите.
Тип 0-IIс может развиваться на фоне язвы, которая зарубцевалась или имеет тенденцию к рубцеванию.
Тип 0-III развивается на фоне хронической глубокой язвы желудка.
Согласно морфологическому заключению опухоли распределяют по группам (согласованная Венская классификация).
Цитостатическая химиотерапия может применяться в нескольких режимах как неоадъювантная, периоперационная, послеоперационная и паллиативная. Химиотерапия как метод лечения достаточно эффективна, то есть отмечается полная или частичная регрессия опухоли, в 26-55% случаев.
Считается, что улучшить результаты можно благодаря применению суперселективной внутриартериальной методики доставки к опухоли цитостатических препаратов.
Лучевая терапия.
Телегамматерапия в предоперационный период потенциально повышает резектабельность первично нерезектабельных опухолей (данные японских авторов). Послеоперационная лучевая терапия способствует уменьшению рецидивов (которые наблюдаются у 50-80% пациентов), однако еще нет убедительных данных относительно этого.
В последнее десятилетие, в связи с появлением мобильных линейных ускорителей (Novac7, Moberton), начали применять интраоперационную лучевую терапию. При этом после резекции желудка и перед наложением анастомозов на ложе опухоли и проекции брюшного ствола поднимается однократно высокая доза энергии электронов (10-15 Гр). Комбинированное лечение с применением лучевой и химиотерапии назначается при местно распространенной, неоперабельной карциноме желудка (при этом необходимо учитывать индекс Карновского).
Диспансерное наблюдение.
После радикального лечения пациент осматривается онкологом три месяца в течение двух лет, далее два раза в год. Инструментальное обследование: эндоскопия (1-й год — ежеквартально, потом — два раза в год); рентгенография желудочно-кишечного тракта (раз в полгода), рентгенография органов грудной полости (раз в полгода), УЗИ органов брюшной полости (три месяца — в первые два года, далее — раз в полгода), обследование прямой кишки и яичников, при необходимости КТ, сканирование костей, лабораторные исследования — общий анализ крови, РЭА (раковоэмбриональный антиген) осуществляют ежеквартально в первые два года. При выявлении рецидива или метастазов дальнейший план лечения согласуется с онкохирургом, химиотерапевтом и радиологом.
Прогноз.
Прогноз у больных раком желудка, в общем, неблагоприятный. Самые важные прогностические факторы это: стадия, метастазы в лимфоузлы, степень дифференцировки опухоли. Существуют проблемы ранней диагностики заболеваний желудка. Только раннее выявление рака и радикальное лечение способствуют продлению жизни. Пятилетняя послеоперационная выживаемость при I, II, III стадии рака желудка составляет соответственно 70, 43 и 16%.
Главная Болезни желудка
Рак желудка – диспансерное наблюдение и реабилитация больных, радикально оперированных (М. Н. Гулева, В. X. Анапалян, Г. К. Максимов, Л. Э. Емельянова)
Книга “Онкологический компонент в диспансеризации населения”
(1987г.)
Борьба со злокачественными новообразованиями до настоящего времени является одной из важнейших проблем здравоохранения, а рак желудка, несмотря на некоторое снижение, продолжает играть ведущую роль в структуре онкологической заболеваемости (Напалков Н. П. с соавт., 1979). В то же время, в связи с совершенствованием диагностики и лечения, внедрением комбинированных методик, отмечается увеличение удельного веса III клинической группы, растет абсолютное количество больных, переживших 5-летний срок после радикальной операции.
В связи с успехами клинической онкологии возрастает интерес к «качеству жизни» излеченных от рака больных, важное место занимают вопросы их диспансерного наблюдения, медицинской и социально-трудовой реабилитации.
В Ростовском НИИ онкологии эти вопросы разрабатываются с 1970 года. Совершенно неизученным в те годы представляется вопрос о курортной терапии больных, радикально оперированных по поводу рака желудка, на курортах с минеральными водами вне привычного климата. Из года в год инструкции по направлению больных на курортное лечение исключали эту возможность.
В то же время имеются литературные данные по эффективности питьевого и бальнеологического лечения пострезекционных расстройств у больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни (Березов Е. Л., 1956, Долгош С. С., 1965,Донской с соавт., 1968), имеется опыт климатотерапии онкологических больных за рубежом (К. Berndt, 1973 г.).
Изучив результаты лечения отдельных больных, попавших в санаторий случайно, а также убедившись в том, что среди жителей минераловодской группы, а также среди больных, получавших там лечение по разнообразным причинам, заболеваемость раком желудка не увеличивалась, мы предположили, что мнение об опасности курортной терапии вне привычного климата преувеличено.
Совместно с Пятигорским НИИКиФ в 1968 —1972 годах проведено исследование, которое показало принципиальную возможность и эффективность применения курортных факторов Железноводского курорта у группы больных, радикально оперированных по поводу рака желудка.
Встал вопрос о необходимости разработки дифференцированных курсов лечения, выработки показаний и противопоказаний к курортной терапии, выбору оптимальных сроков курортного лечения, сочетания с более экономичными курсами восстановительной терапии в условиях обычного стационара и поликлиники. Появившиеся в последние годы работы по-прежнему не решают всего комплекса этих вопросов.
В диссертациях В. М. Напольских _ (1982),А.И. Лактионовой (1985) приведены данные о непосредственных. результатах курортной терапии с применением минеральных вод Железноводского, Ижевского, Дороховского (Московской -области) курортов, в работах Н. Н. Симонова с соавт. (.1979) разработаны методы психокоррекции больных, проведена огромная работа по определению факторов индивидуального прогноза.
Продолжают появляться одиночные сообщения о необходимости и эффективности реабилитационных мероприятий у больных раком желудка, в том числе и с применением курортной терапии (Павлов К- А. с соавт., 1978, Серебряна Л. А., 1978 и др.). Однако строго научного анализа отдаленных результатов у достаточного контингента больных, получавших комплексное лечение, в том числе и курортное, до настоящего времени не проведено.
Так же мало изученным является вопрос о формах диспансеризации и необходимых сроках наблюдения больных, позволяющих своевременно выявить расстройства компенсации пищеварения, начальные признаки возникновения рецидива и метастазов заболевания. Стандартные сроки, принятые в современной онкологии, не всегда удовлетворяют этим требованиям, а приглашения больным явиться при ухудшении состояния довольно расплывчаты, так как мало кто из больных может правильно оценить свое состояние.
Не зная основных признаков, особенно «малых», больные, в зависимости от типа нервной системы впадают либо в неоправданный оптимизм, что задерживает начало лечения, либо в такой же неоправданный пессимизм, лишающий больного и его близких покоя, мешающий его социально-трудовой реабилитации. Четкая информация о возможных расстройствах, связанных с перенесенной операцией, рекомендации по их предупреждению и оптимальные сроки наблюдения были включены в содержание анкеты, разработанной в РНИОИ в 1982 году на базе более общей анкеты (Сидоренко Ю. С.).
Названная «Картой самоконтроля Вашего здоровья» анкета предлагает больному еженедельно ответить на ряд вопросов, что позволяет объективно оценить свое состояние и определить необходимость досрочной или срочной консультации. Внедрение этой анкеты позволило упорядочить сроки диспансеризации и повысить эффективность восстановительного лечения.
Всего за период с 1980 по 1985-годы на диспансерном наблюдении в Ростовском НИИ онкологии находилось 600 больных, радикально оперированных по поводу рака желудка. 429 в ходе диспансеризации подвергались различным вариантам восстановительного лечения, в том числе на Железноводском курорте, 171 больной— только наблюдению.
Для выбора метода восстановительного лечения и оценки его эффективности разработана рабочая классификация пострезекционных расстройств, представленная двумя группами синдромов, каждый из которых может быть в легкой, средней и тяжелой степени. Наблюдаются также различные сочетания этих синдромов.
Классификация пострезекционных расстройств у больных, ра-дикально оперированных по поводу рака желудка.
1. Местные расстройства:
а) эзофагит, анастомозит, гастрит культи желудка, синдром приводящей петли;
б) энтерит, колит, дискинезия кишечника;
в) гепатит, функциональная недостаточность печени;
г) панкреатит, функциональная недостаточность поджелудочной железы.
2. Общие расстройства:
а) демпинг-синдром;
б) истощение;
в) астено-невротический, ипохондрический, депрессивный синдром;
г) анемия.
Для этой же цели определены наиболее значимые факторы индивидуального прогноза, к которым относятся:
1. Стадия заболевания.
2. Локализация опухоли в желудке.
3. Морфологическая форма.
4. Объем перенесенной операции.
5. Срок наблюдения.
6. Наличие и степень выраженности постгастрорезекционных расстройств.
По совокупности этих факторов сформированы три прогностические группы — с малым, средним и высоким риском развития метастазов и рецидива опухоли I группа: больные с I, II стадией заболевания, локализацией в дистальном отделе, дифференцированные аденокарциномы, объем перенесенной.резекции — субтотальная резекция. Пострезекционные расстройства отсутствуют или имеются отдельные синдромы в легкой и средней степени.
Больные любой морфологической формы, локализации и стадии заболевания, после любого объема операции, но прожившие более 5 лет после операции.
II группа: больные с локализацией опухоли в дистальном отделе, стадия III без регионарных метастазов, больные с локализацией опухоли в проксимальном отделе, стадия Г, II, III без регионарных метастазов, аденокарциномы средней степени дифференцировки. Объем перенесенной операции — субтотальная резекция, гастрэктомия.Пострезекционные расстройства средней тяжести.
Больные любой формы, локализации и стадии, проживание более 3 лет после операции.III группа: больные с любой локализацией опухоли III стадии с регионарными метастазами, больные с тотальным поражением желудка, низкодифференцированные и недифференцированные карциномы. Объем операции — субтотальная резекция,гастрэктомия.Пострезекционные расстройства средней степени. Срок после операции до 3 лет.
На основании определения прогностической группы устанавливался первичный срок направления больного в санаторий, необходимость предварительного и последующего медикаментозного лечения, дифференцировался курс лечения в санатории.Абсолютными противопоказаниями для лечения в санатории служили следующие обстоятельства.
Наличие или подозрение на развитие рецидива и метастазов заболевания.Наличие или подозрение на опухоль другой локализации Пострезекционные расстройства тяжелой степени.Сопутствующие заболевания неонкологического профиля, регламентированные действующими методическими указаниями по направлению больных на санаторно-курортное лечение.
Из объективных показателей, определяющих наличие или отсутствие рецидива или метастазов заболевания, а также ха-рактеризующих пострезекционные нарушения, применены следующие методики:Общий анализ крови и мочи, исследование сахара крови, общего белка и белковых фракций, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с изучением состояния культи желудка и времени пассажа контрастного завтрака по кишечнику.
Проводилась фиброгастроскопия с гастробиопсией, сцинтиграфия печени. Для определения уровня адаптационных возможностей организма изучалась экскреция глюкокортикоидных гормонов по методам М. Н. Креховой (1960) и К. В. Дружининой (1965).Состояние гуморального баланса изучалось по уровню иммуноглобулинов М и I (методом Манчини), состояние клеточного иммунитета по уровню электрофоретической подвижности лимфоцитов.
Полное обоснование больных проводилось перед началом восстановительных мероприятий и затем на этапах лечения в течение первого года через каждые 3 месяца, в последующем каждые 6 месяцев. В эти же сроки изучалось «качество жизни» по Карновскому, динамика трудоспособности.
С помощью динамического наблюдения изучена скорректиро-ванная Ji-ти летняя выживаемость.Лечебными факторами, характеризующими курортную терапию, являлись курортный режим и климатотерапия, диета, питьевое, бальнеологическое лечение, лечебная физкультура. Амбулаторное и стационарное лечение включало противовоспалительные, антианемические, седативные средства, заместительную терапию на фоне белково-растительной диеты, витамины, инфузии крови и белковых кровезаменителей, анаболические препараты.
Первый курс восстановительной терапии проводился всем больным в стационаре, непосредственно после операции. Дальнейший план реабилитационных мероприятий составлялся в зависимости от факторов индивидуального прогноза и характера пострезекционных расстройств.
По предложенной нами классификации больные первой про-гностической группы были направлены на курортное лечение через 2— 4 месяца после операции. При отсутствии и слабой выраженности постгастрорезекционных нарушений межкурсовое медикаментозное лечение не проводилось. Интервалы между повторными курсами курортной терапии до 1 года. Для полной реализации компенсаторных процессов, что выражалось в норматизации объективных показателей пищеварение и обмена, до-статочно 2—3 курса курортной терапии.
Для больных этой же группы, но с наличием пострезекционных расстройств средней степени, до направления на курорт и в межкурсовых периодах проводилась дополнительная патогенетическая медикаментозная терапия. Больным этой прогностической группы уже с первого года после операции назначались все элементы курортного лечения, включая наружные водные процедуры, тренирующий режим лечебной физкультуры.
Для больных второй прогностической группы срок первичного направления на курорт 4—6 месяцев, повторные курсы ежегодно. При отсутствии и слабой выраженности постгастрорезекционных расстройств возможна курортная терапия без межкурсового медикаментозного лечения.
При средней выраженности пострезекционных нарушений проводилось дополнительное медикаментозное лечение до начала курортной терапии и между его курсами. Общее количество курсов курортной терапии 3—5. Вторая группа отличается от первой тем, что в первый год после операции не рекомендуются наружные водные процедуры, режим более щадящий.
Больные третьей прогностической группы направлялись на курорт не ранее 6 месяцев после операции. Это требование мы объясняем тем, что у больных этой группы возможно ошибочное истолкование радикальности произведенной операции, в таких случаях срок 6 месяцев обычно является достаточным для обнаружения этой ошибки и исключения больных из группы показанных для курортной терапии.
В связи с тем, что большое распространение процесса, как правило, сопровождается значительными соматическими расстройствами, для больных этой группы проведение дополнительного медикаментозного лечения перед направлением на курорт и между ежегодными курсами курорту ной терапии показано независимо от наличия или отсутствия постгастрорезекционных расстройств. В первый год после операции исключаются наружные водные процедуры, режим щадящий. Общее количество курсов лечения до 5.
Результаты комплексной терапии с дифференцированными курсами лечения оценивались по сравнению с группой больных, не получавших восстановительных мероприятий (контрольная группа). Сравнивали данные обследования в сроки до 3-х месяцев после операции (исходные данные), через 1, 3 года и через 5 лет после операции.
Изучение критериев эффективности лечения на этапах наблюдения показало, что в сроки до 6 месяцев после операции клинические и рентгенлабораторные показатели в обеих группах были примерно одинаковыми. Демпинг-синдром выявлен у 8—10%, дефицит массы тела от 2—3 до 10 кг у 65% и 67% больных. Выраженный астеноневротический синдром вплоть до депрессии — 28—29% больных. Дисфункции и воспалительные’ процессы в органах пищеварения объективно подтверждены у 55—58% больных. «Качество жизни» по Карновскому только у 28—30% больных соответствовало группе «0», у остальных характеризовалось группами «1» и «2».
рез 1 и 3 года после операции между группами появились различия, отраженные в таблице 9.Приведенные данные четко демонстрируют стойкую эффективность проводимого комплекса восстановительных мероприятий.Значительные различия выявлены между группами при прослеживании динамики трудоспособности. Анализ проводился отдельно для представителей преимущественно физического труда, преимущественно умственного труда и смешанной группы.
Спустя 1 год после операции в первой группе прежнюю или облегченную работу выполняли 48,5%, через 3 года 69,5% излеченных больных. Во второй группе эти цифры составили соответственно 20,2% и 43%.
Оценивая результаты реабилитационных мероприятий, нужно отметить, что применение на последних этапах исследования у 180 больных «Календаря здоровья» упорядочило срок явки на очередное исследование у 19% больных, что сделало возможным более своевременное проведение реабилитационных мероприятий.
Одним из важнейших итогов проведения комплекса реабилитационных мероприятий явилось повышение скорректированной 5-летней выживаемости, определенной динамическим методом, что представлено в таблице 10.
Поскольку группы формировались с исключением некоторых контингентов больных, полученные данные нельзя сравнивать с официальными» показателями смертности от рака желудка, но сравнение между двумя группами дает возможность сделать не-которые выводы.
Так, наиболее велика разница между выживаемостью на 2-м году жизни, когда формирование компенсаторных механизмов еще не завершено. Можно предположить, что курортная терапия, повышая общую резистентность организма как непосредственно, так и путем ликвидации ряда болезненных симптомов, снижает возможность развития рецидива и метастазов опухоли. В 3—5-й год жизни процессы компенсации в основ-ном завершены и разница в выживаемости между группами невелика. Однако изучение общей выживаемости показывает достоверное повышение ее у больных основной группы во все сроки после операции.
ВЫВОДЫ:
1. Внедрение «Карты самоконтроля Вашего здоровья» обеспечивает больным, радикально оперированным по поводу рака желудка, непрерывность наблюдения, своевременную явку для дополнительного лечения.
2. Назначение больным, радикально оперированным по поводу рака желудка, курортной терапии, вне привычного климата, с применением минеральных вод (г. Железноводск), не вызывает ускорения появления рецидива и метастазов. Оно эффективно для профилактики и лечения пострезекционных расстройств.
3. Некоторые расстройства эффективно предупреждаются и лечатся медикаментозно в условиях онкологического стационара и поликлиники.
4. Оптимальным способом, обеспечивающим медицинскую и социально-трудовую реабилитацию, является комплексное применение различных видов восстановительного лечения.
5. Последовательность и ритм их применения определяются принадлежностью больного к одной из прогностических групп и индивидуальными показателями.
