Дисфункция желчного пузыря римские критерии

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Материал адресован врачам: гастроэнтерологам, нефрологам, терапевтам, общей практики.

Наталья Силивончик, профессор кафедры общей врачебной практики БелМАПО, доктор мед. наук:

— Функциональные расстройства желчевыводящих путей (билиарные расстройства) были известны давно, хотя и определялись недостаточно конкретным термином «дискинезии желчевыводящих путей». В последние годы благодаря новым диагностическим технологиям (прежде всего манометрии, эндоскопической ретроградной холангиопанкре­атографии) уточнены механизмы этих заболеваний, терминология, идентифицированы отдельные нозологические формы. Практические вопросы диагностики и подходы к лечению функциональных билиарных расстройств сейчас регламентируются международным согласительным документом — Римским III Консенсусом (2006), на основе которого создаются национальные клинические протоколы и рекомендации, в т. ч. в Беларуси. 

Следует отметить, что авторы Консенсусов 2006, 1999 годов функциональные расстройства желчевыводящих путей у детей и подростков не описали и не включили в перечень функциональных расстройств ЖКТ. У этих пациентов, в отличие от взрослых, для уточнения данной патологии тяжелые инвазивные диагностические методы исследования не могли быть использованы. 

В табл. 1 приведена классификация функциональных расстройств желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО) согласно Римскому III Консенсусу (2006) в сопоставлении с МКБ-10.

БАЗОВЫЕ СВЕДЕНИЯ 

ЖП и СО выступают как единое целое, регулирующее поступление желчи из печени по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку. СО, кроме того, аналогично контролирует поступление экзокринного секрета поджелудочной железы. 

СО — это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки. Состоит из 3 сегментов: сфинктера холедоха, окружающего дистальную часть общего желчного протока; сфинк­тера панкреатического протока, окружающего вирсунгов проток; сфинктера ампулы, окружающего общий канал, образующийся при слиянии этих 2 протоков. 

Занимая стратегическое положение, СО выполняет основные функции: 

1) регуляция тока желчи и панкреатического секрета в двена­дцатиперстную кишку; 

2) предотвращение рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и вирсунгов протоки; 

3) обеспечение накопления в ЖП печеночной желчи. 

Эти функции обусловлены способностью СО регулировать градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой. 

Нормальная моторная функция ЖП состоит в накоплении желчи в период между при­емами пищи и выделении ее в двена­дцатиперстную кишку для переваривания. Ток желчи в билиарном тракте зависит от соотношения печеночного секреторного давления, тонуса мускулатуры ЖП и резистентности СО.

ЖП накапливает и концентрирует желчь в ожидании очередного приема пищи. Наполнение ЖП обеспечивается благодаря координированной сокра­тительной активности его и СО. Степень наполнения определяется темпами печеночной секреции и резистентностью СО. Повышенный тонус СО — гарантия наполнения ЖП между приемами пищи. ЖП приспосабливается к возрастающему объему желчи путем активной адаптивной мышечной релаксации и пассивного фиброэластического компонента без существенного увеличения интралюминального давления — этот процесс называется аккомодацией. Таким образом, ЖП модулирует давление в билиарной системе. В результате концентрации желчи объем ЖП уменьшается. После ночи он составляет 17–25 мл. 

ЖП не статичен в процессе голодания. Опорожнение его происходит периодически и между приемами пищи; сокращения начинаются синхронно с моторикой двенадцатиперстной кишки. Сокращение гладкой мускулатуры ЖП координируется с расслаблением СО. Во время голодания периодически (каждые 100–120 минут) порядка 25% содержимого ЖП эвакуируется. 

Такая цикличность помогает поддерживать энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. 

Прием пищи инициирует эвакуацию желчи из ЖП. При этом СО расслабляется, а ЖП медленно опорожняется (предполо­жительно благодаря нарастанию тонического гладкомышечного сокращения), так что его объем уменьшается на 75%. СО играет доминирующую роль в регуляции наполнения и опорожнения ЖП и поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку.

Регуляция моторики происходит путем нервной и гормональной стимуляции. Пузырный проток обладает свойствами сфинктера и отвечает на фармакологические и гормональные стимулы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 

Механизм функциональных билиарных расстройств — моторная дисфункция ЖП и СО. Билиарные боли могут быть результатом нарушений опорожнения ЖП и координации между ЖП и пузырным протоком либо СО. 

Функциональные расстройства проявляются болями в верхнем правом квадранте живота. Моторная дисфункция ЖП и СО провоцирует значительное число болевых приступов в верхней половине живота. Следует заметить, что нарушения моторики могут не сопровождаться клиническими симптомами, однако способны спровоцировать отдаленные последствия. Так, ослабление опорожнения ЖП связано с воспалением, а также образованием холестериновых камней.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностика функциональных расстройств ЖП и СО нередко затруднена, т. к. в значительной мере обусловлена отсутствием доступных практическому здравоохранению объективных критериев этих заболеваний. 

Римский III Консенсус содержит критерии, основанные на симптомах, и ориентирован прежде всего на первичную медицинскую помощь. Вместе с тем диагноз функциональных расстройств является диагнозом исключения и предполагает лабораторные и инструментальные исследования, что при скромных ресурсах на этапе первичной помощи затрудняет распознавание. В этом содержится определенное противоречие при диагностике функциональных заболеваний, в т. ч. других отделов ЖКТ.

Функциональные расстройства ЖП и СО клинически манифестируют одинаковым типом болей. Поэтому для ориентировочного диагноза разработаны общие критерии (см. табл. 2).

Билиарные и панкреатические боли следует определять по их локализации, тяжести, началу, длительности, а также по отсутствию типичных симптомов иных заболеваний ЖКТ. Характеристики болей при функцио­нальных расстройствах ЖП и СО основаны на сходстве с болями у пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и панкреатитом. 

Боли при функциональных билиарных расстройствах не имеют строгой специфики и трудноотличимы от проявлений других заболеваний ЖКТ. Однако если исключить ЖКБ, холецистит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональную диспепсию, вертеброгенную торакалгию, диагноз функциональных билиарных расстройств может быть поставлен. 

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Функциональное расстройство ЖП — моторное расстройство, которое состоит в нарушении функции опорожнения. Причиной моторной дисфункции могут быть и структурные изменения: сужение пузырного протока, мышечная гипертрофия, хроническое воспаление ЖП. 

Диагностические критерии функционального расстройства ЖП представлены в табл. 3.

Ведущими подходами при клинической оценке и выставлении диагноза являются:

1) определение характера болей и их соответствия билиарным согласно диагностическим критериям функциональных расстройств ЖП и СО;

2) исключение структурных нарушений желчевыводящих путей, прежде всего ЖКБ, а также других органов ЖКТ; 

3) исключение отклонения результатов печеночных и панкреа­тических лабораторных тестов.

Основные методы инструментальной диагностики: УЗИ, эндоскопия верхних отделов ЖКТ, микроскопическое исследование желчи. Желчевыводящие пути, в т. ч. ЖП, в случае функцио­нального расстройства ЖП выглядят нормальными при УЗИ. 

Для оценки опорожнения ЖП существует специальный метод исследования — холесцинтиграфия. Метод УЗИ для оценки опорожнения ЖП после приема пищи или стимулятора холецистокинина не является стандартом, т. к. его результаты зависят от исследователя и не воспроизводимы в различных учреждениях. 

Важно объяснить пациенту сущность его заболевания, заверить, что у него симптомы не опасной для жизни болезни.

Меры профилактики ЖКБ:

Фармакологических препаратов, усиливающих сокращение ЖП и улучшающих эвакуацию желчи, не существует. При функциональном расстройстве ЖП, как и при хроническом бескаменном холецистите, применяются регуляторы моторики — антихолинергические и миотропные спазмолитические средства, рассчитанные на расслабление СО и сфинктера ЖП, что облегчает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку (опосредованный желчегонный эффект).

В отечественной медицине накоплены традиции и богатый опыт использования желчегонных средств растительного происхождения (например, бессмертника или шиповника), а также слепого зондирования или тюбажей (обычно с сорбитом). 

Хотя эти методы лечения не отвечают требованиям доказательной медицины, применение их допустимо.

При функциональном расстройстве ЖП в редких случаях выполняется холецистэктомия. Согласно рекомендациям Римского III Консенсуса (2006) для принятия решения о хирургическом лечении требуются на­дежные инструментальные доказательства наличия у пациента значительного снижения эвакуации желчи из ЖП и исключение других причин болей в животе.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ

Функциональное расстройство СО — расстройство моторики, связанное с повышением тонуса СО. Положение СО у истоков билиарного и панкреатического протоков при развитии его дисфункции обусловливает соответственно билиарные и панкреатические расстройства. Нарушение функции может развиваться как в билиарном, так и в панкреатическом отрезках.

Проявляется нарушением тока желчи и панкреатического секрета на уровне соединения холедоха и панкреатического протока некалькулезной этиологии. Развивается обычно после холецистэктомии (так называемый постхолецистэктомический синдром), однако может возникнуть и у пациентов с интактным билиарным трактом. Тонус СО повышается после холецистэктомии и в некоторых случаях остается повышенным. Это приводит к повышению давления (в общем желчном или панкреатическом протоке) и становится причиной болей. Иногда высокое давление в протоках вызывает подъем уровня печеночных (АЛАТ, АСА, щелочная фосфатаза (ЩФ)) или панкреатических (амилаза, липаза) ферментов. 

У пациентов с наличием ЖП функциональное расстройство СО обычно не устанавливается по 2 причинам: 

В табл. 4 и табл. 5 представлены диагностические критерии функциональных расстройств СО.

Типичные для функционального расстройства СО клинические ситуации:

1. После операции холецистэктомии у подавляющей части пациентов уменьшается выраженность болевого синдрома, однако впоследствии боли появляются снова. 

2. У некоторых пациентов после холецистэктомии боль не уменьшается или становится более интенсивной. 

Характер болей, как правило, мало отличается от такового до холецистэктомии. Локализуются обычно в правом подреберье или эпигастральной области с иррадиацией в правое плечо, лопатку, спину либо без таковой. Боли обычно приступо­образные, различной продолжительности, связаны с приемом пищи. 

Известно, что до 15% пациентов после холецистэктомии сталкиваются с болями в верхней половине живота, и у большей части из них нет никаких структурных изменений. Ранее, до установления причастности СО, не было объяснения постхолецистэктомическому синдрому — ставился диагноз «хронический панкреатит» с вытекающими лечебными мероприятиями. В настоящее время причина болей после холецистэктомии установлена: это функциональное расстройство СО. 

Между тем у перенесшего холецистэктомию могут быть иные источники болей в области правого подреберья: мышечно-скелетные (после травмы, мышечного спазма/напряжения), плевральные (плеврит, пневмония), кардиальные, гастродуоденальные, а также резидуальные или рецидивирующие желчные камни, панкреатит. 

Клиническая оценка и диагноз:

ТЕРАПИЯ

Рекомендуется диета с низким содержанием жира. Жир стимулирует секрецию желчи и панкреатического сока, что при повышении тонуса СО может повысить давление в протоках. Регулярный прием пищи с низким содержанием жира малыми порциями позволит избежать этого.

Для купирования приступа боли — нифедипин под язык (10 мг). Препарат снижает давление СО, но требует осторожности в связи с возможностью резкого снижения артериального давления.

Прежде для купирования приступа предлагались нитраты, однако в настоящее время от них отказались в связи с развитием резистентности и плохой переносимости. 

Для лечения функциональных расстройств желчевыводящих путей, а также хронического холецистита, протекающего с нарушениями моторики, симптомов неосложненной ЖКБ применяются антихолинергические и миотропные спазмолитические средства (см. табл. 6).

Миотропный спазмолитик гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на СО и сфинктер ЖП. Это облегчает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку (опосредованный желчегонный эффект) и снижает давление во внутри- и внепеченочных желчных протоках. Свойство препарата вызывать расслабление СО, тем самым купируя боли и предупреждая болевые приступы, является особенно ценным. Препарат применяется в клинической практике в разных странах с конца 1970-х, его эффективность и безопасность доказана, в т. ч. в контролируемых исследованиях. 

Для отдельных случаев при неэффективности фармакотерапии предложены эндоскопические (папиллосфинктеротомия) и хирургические методы лечения. 

Точная оценка болевого синдрома, грамотная интерпретация результатов лабораторного и инструментального исследований, использование современных лекарственных средств помогут правильно вести пациента с функциональным билиарным расстройством.