Дифференциальный диагноз рака желудка

Злокачественная опухоль желудка стоит на втором месте среди самых распространенных раковых заболеваний во всем мире. С помощью современных методов проводится ранняя диагностика рака желудка, что крайне важно для максимальной результативности лечебных мероприятий.

Как диагностировать рак желудка?

Прежде чем возникает злокачественная опухоль желудка, у пациента зачастую наблюдается так называемое предраковое состояние. Для него характерны дисплазия и метаплазия слизистого желудочного эпителия на фона язвенной болезни, атрофического или хронического гастритов.

Затем, после предраковой стадии, развитие раковых клеток происходит очень быстро.

Ранний рак увеличивается в размерах в два раза в течение двух-пяти лет! Разрастание злокачественного новообразования вдвое в его уже распространившейся форме происходит по времени от двух до двенадцати месяцев!

При такой ситуации ранняя диагностика рака желудка является жизненно необходимой, поскольку явно выраженные симптомы злокачественной опухоли проявляются весьма поздно.

Для своевременной и максимально точной постановки диагноза используют следующие методы диагностики рака желудка:

• Компьютерную томографию.
• Магнитно-резонансный метод исследования.
• Фиброгастроскопию.
• Рентген.
• УЗИ органов брюшной полости.

КТ-диагностика оценивает толщину стенки желудка. На её основании можно определить стадию опухолевого поражения, поскольку признаки существующих 4-х стадий рака желудка базируются, в том числе, на наличии и размере утолщения желудочной стенки.

Для более адекватной оценки данного показателя компьютерная томография желудка делается с внутривенным введением контрастного вещества. При этом в артериальной фазе исследование показывает зоны с низкой плотностью тканей, в которых есть некрозы или очаги ишемии. КТ-исследование позволяет распознать опухолевой инфильтрат и нарушенную эластичность желудочной стенки.

Так выглядит рак желудка на КТ:

Благодаря МРТ-обследованию, можно выявить метастазирование желудочной опухоли в лимфатические узлы. Изображения, которые получают специалисты с помощью МРТ-диагностики, не показывают доброкачественные, не пораженные раком лимфоузлы, поскольку чувствительность метода не выделяет их из окружающих тканей. Тем более действенным оказывается данное обследование для выявления пораженных раком лимфоузлов.

Так выглядит рак желудка на МРТ:

Одним из наиболее достоверных исследований является фэгдс желудка.

Проводится фиброгастроскопия с помощью эндоскопа, представляющего собой тонкую, длинную трубку с объективом и лампочкой на конце. Эндоскоп вводится пациенту через рот и пищевод прямо в полость желудка. Благодаря гибкости трубки эндоскопа, желудок изнутри врач может осмотреть во всех направлениях.

Кроме досконального осмотра, эндоскопический инструмент позволяет взять для детального изучения на клеточном уровне образцы тканей.

Также аппаратура для эндоскопии желудка дает возможность увеличить изображение изучаемых тканей в несколько десятков раз, сохранить его в памяти компьютера, записать, при необходимости, на видео или зафиксировать в виде фотографии.

В результате фиброгастроскопического исследования врач может визуально оценить наличие и месторасположение опухолевого образования, его величину!

Само исследование представляет собой безопасную процедуру и не сопровождается для пациента болезненными ощущениями.

Рентгенография желудка является важным диагностическим методом, дополняющим эндоскопическое обследование.

С помощью рентгена уточняются границы и размеры пораженного опухолью участка!

Также при раке желудка рентген позволяет оценить, затронула ли опухоль 12-ти перстную кишку и пищевод, сужается ли желудок под воздействием рака.

Проведение лучевой диагностики рака желудка с использованием контрастного вещества делает наглядным прохождение пищи через пищеварительную систему и помогает определить степень опухолевого поражения.

Диагностика рака желудка на аппарате УЗИ является также весьма эффективным методом. Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства и органов брюшной полости показывает, в каком состоянии находятся у пациента лимфатические узлы, печень, почки, поджелудочная железа и селезёнка.

УЗИ дает возможность распознать, не затронуло ли раковое поражение эти органы, перейдя на них из желудка.

Кроме вышеперечисленных обследований, при раке желудка диагностическая программа включает следующие мероприятия:

• Анализы на рак желудка – крови, мочи, кала.
• Забор анализа на биопсию.
• Пальпацию врачом области желудка.
• Консультацию хирурга-онколога.

Чтобы качественно и результативно пропальпировать пациента, необходимо несколько раз изменять положение его тела!

Развернутый анализ крови помогает понять, в каком состоянии в целом находится организм пациента. Также при раке желудка в крови обнаруживаются присущие заболеванию химические соединения – так называемые маркеры.

Читайте также: Первые признаки и симптомы рака желудка – как вовремя распознать рак желудка?

Дифференциальная диагностика рака желудка

Исследование дифференциальная диагностика рака желудка нацелено на то, чтобы исключить заболевания, относящиеся к категории предраковых, поскольку их основные симптомы очень схожи с симптоматикой развития злокачественной опухоли.

К таким болезням относятся:

• Язвенная болезнь желудка.
• Полипы желудка.
• Хронический гастрит атрофического характера.

В частности, для дифференциальной диагностики используется анализ кала на скрытую кровь. Если данный анализ показывает положительный результат, можно уверенно говорить об отсутствии язвенной болезни желудка, при которой элементов крови в кале наблюдаться не будет.

Также дифференциальную диагностику нужно проводить по поводу сифилиса и туберкулёза.

Сифилис желудка, если встречается (что бывает нечасто), проявляется, как хронический сифилитический гастрит, либо как характерные для сифилиса гуммы. Гуммы наблюдаются в виде инфильтратов, могут быть разных размеров и форм, одиночные или во множественном числе.

Для сифилитического гастрита типичны язвы, а также превращение желудка в узкий, короткий  канал.

Если у пациента имеется туберкулез легких, он находится в группе риска по заболеванию туберкулезом желудка, поскольку, когда больной проглатывает собственную мокроту, туберкулезная палочка регулярно попадает в желудочную среду. Ярко выраженной клинической картины при туберкулёзе желудка не наблюдается. Иногда могут быть аллергические кожные реакции. Точную картину в этом случае даст только гистологический анализ.

Рак желудка довольно часто сочетается  с туберкулёзом лёгких!

Применяемые современные диагностические методы  позволяют диагностировать рак желудка на ранней стадии, а также удостовериться в отсутствии раковых новообразований следующих внутренних органов:

• Поджелудочной железы.
• Печени в левой её доле.
• Ободочной поперечной кишки.
• Селезёнки.
• Сальника.

При дифференциальной диагностике рака желудка должны быть исключены предраковые заболевания. К ним относятся хронический атро­фический гастрит, полип желудка, язва желудка. Симптомы рака желудка в ранних стадиях болезни очень напоминают проявления перечис­ленных заболеваний. Из других болезней, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику рака желудка, следует указать туберкулез, сифилис. Для правильного распо­знавания большое значение имеет правильно собранный анамнез болезни, обследование не только ЖКТ, но и других органов.

Туберкулез желудка возникает при наличии ту­беркулезного процесса в легких при постоянном заглатывании мо­кроты с туберкулезными микобактериями, при гематогенной или лимфогенной диссеминации процесса. Проявляется туберкулез же­лудка в виде язвенной формы, солитарной распадающейся гранулемы и гиперпластического процесса, склонного к стенозированию. При локализации в области привратника наблюдается соответствующая клиническая картина. Симптомов, патогномоничных для туберкулеза желудка, не существует. Активный туберкулезный процесс в легких, лихорадка, наличие микобактерий туберкулеза в мокроте и промыв­ных водах, положительные кожные аллергические реакции могут вы­звать у врача подозрение на туберкулезный процесс, но только при полной уверенности в отсутствии ракового поражения желудка. Со­четание туберкулеза легких и рака желудка — довольно частое явление. Дифференциальную диагностику рака желудка в большинстве слу­чаев только после операции и гистологического исследования уда­ленного препарата. Последующее лечение больного обязан проводить врач-фтизиатр.

Сифилис желудка среди других висцеральных форм заболевания встречается относительно редко. В желудке встречается в виде хро­нического сифилитического гастрита и одиночных или множественных гумм. Гуммы бывают различной величины и формы — от горошины до занимающих почти весь желудок, иногда имеют вид инфильтрата. В ряде случаев с изъязвлением наблюдается и фиброзно-склеротиче­ская форма, называемая иногда сифилитическим пластическим гастритом, аналогичным раковому по своим клиническим проявлениям. Желудок в этом случае превращается в узкую короткую и ригидную трубку. Сифилитическое поражение желудка с одновременным гум­мозным поражением печени может симулировать рак желудка с ме­тастазами в печень.

Несмотря на общность клинических проявлений рака желудка и сифилитического поражения его, последнее имеет ряд характерных особенностей: преобладание у лиц мужского пола, развитие заболе­вания в более молодом возрасте, специфические особенности анамне­за, медленное нарастание желудочных расстройств (в среднем в те­чение 2 лет). Специфические серологические реакции на сифилис, де­тальное обследование, несоответствие между рентгенологической картиной обширного поражения желудка и общим удовлетворитель­ным состоянием больного и, наконец, данные гастроскопии с биопси­ей в ряде случаев позволяют провести дифференциальную диагностику с раком желудка и установить правильный диагноз. В та­ких случаях целесообразно проводить специфическое противосифилитическое лечение. Дальнейшая тактика лечения строго индивидуальна. Если же у больного, страдающего сифилисом, появляются симптомы, указывающие на поражение желудка, он должен быть не­медленно обследован. При наличии язвы или рака желудка показано оперативное лечение.

Пернициозная анемия сопровождается ахлоргидрией и желудоч­ными расстройствами, что служит поводом для подозрения на рак желудка. Тщательное рентгенологическое и эндоскопическое обследо­вание с биопсией позволяет отвергнуть подозрение и провести дифференциальную диагностику с раком желудка. Подтверждением диагноза служит тща­тельный анализ крови.

Дифференциальную диагностику рака желудка в кардиальном отделе следует проводить с кардиоспазмом (ахалазия). В основе ахалазии лежит нарушение координации нормального рефлекса раскрытия кардии — сфинктер кардии не расслабляется при подходе к нему перистальтической вол­ны, продвигающей пищевой комок. Для кардиоспазма характерен более молодой возраст больных (20—40 лет), признаки непроходимо­сти возникают внезапно — «парадоксальная дисфагия» (одинаково плохо проходит как твердая, так и жидкая пища). Отмечается связь и зависимость обострений заболевания с психическими и нервными переживаниями. Острое начало отмечено у 32% больных, у осталь­ных — перемежающееся течение: периоды обострения чередуются с периодами улучшения. Регургитация появляется сразу или спустя 1— 24 часа независимо от положения больного. Как правило, боль выражена нерезко, но иногда проявляется в виде кризов. Довольно часты тошнота, рвота. Больные резко худеют. Рак сопровождается ахалазией у 3—7% больных.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

I. Рак или язва? Этот вопрос возникает всегда, когда в желудке встречается более или менее обширное, чаще одиночное изъязвление, и решается подчас с большим трудом. Известны некоторые макроскопические признаки, позволяющие заподозрить злокачественную язву. К этим признакам относятся:
а)       неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края;
б)       неправильная форма (амёбоподобная);
в)       зернистость слизистой вокруг язвы, утолщения слизистой;
г)       края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции;
д)       слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит;
е)       дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое;
ж)      изъязвления краев язвы;
з)       основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краев.

Окончательно характер язвы диагностируется с помощью прицельной гастробиопсии, причем кусочки ткани надо брать и из края такой язвы, и из дна. Чем многократнее биопсия, тем выше точность диагностики. При отрицательном результате гистологического исследования окончательный диагноз должен быть подтвержден только на операции.

II.      Рак или полип? Диагностика полипов желудка эндоскопическим методом безусловно не представляет трудностей, а если сравнить эндоскопический и рентгенологический методы, то первому надо отдать предпочтение. По данным Э. В. Луцевича с соавт. (1977) полипы желудка, выявляемые эндоскопическим методом, более чем в 50% случаев не выявляются при рентгенологическом исследовании.

Фиброгастроскопия позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы, не видимые, как правило, на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения слизистой его верхушки позволяют с большой степенью вероятности заподозрить рак.

Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно говорят об аденоматозном полипе.

III.     Рак или доброкачественная опухоль? Дифференцировать рак от доброкачественной опухоли приходится редко и диагностика эта не бывает трудной. Основные признаки доброкачественности опухоли — ненарушенная слизистая, перистальтика сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой не изменен или, наоборот, резко отличается (например, желтый при ксантоме).

Диагностика рака культи желудка, как правило, не бывает трудной, так как больной обычно попадает к эндоскописту при выраженности клинических симптомов, а, следовательно, и при соответствующей морфологической картине. Само по себе исследование культи желудка производить труднее, чем исследование нерезецированного желудка, так как пространство для исследования и ориентации головки аппарата намного меньше.

В культе желудка чаще развиваются эндофитные раки. Как правило, опухоль исходит или «заканчивается» по линии гастроэнтероанастомоза, имеет характерный вид: с множественными участками разрушенной слизистой, белесоватого цвета, с некрозами и геморрагиями. Тотальное поражение культи желудка не представляет диагностических трудностей. Слизистая безжизненна, вялая, серого цвета, с множественными геморрагиями и «зернисто-папилломатозными» разрастаниями. Складчатости нет. Экзофитные и смешанные раки культи желудка практически ничем не отличаются от таковых в неоперированном желудке.

По нашим наблюдениям, тот рак культи желудка, эндоскопическая диагностика которого не представляет затруднений, как правило иноперабельный. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Тронь Е. А. и др., 1977].