Дифференциальная диагностика заболеваний желчного пузыря

Также:
ДЖП

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Другие уточненные болезни желчного пузыря (K82.8)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Дисфункция (дискинезия) желчного пузыря (ДЖП) — это расстройство сократимости желчного пузыря (опорожнения или наполнения), которое проявляется болью билиарного типа.

Примечание. Согласно Римским критериям III функциональных расстройств пищеварительного тракта (2006), ДЖП отнесена к рубрике Е1. Дисфункция сфинктера Одди билиарного и панкреатического типов отнесены к рубрикам Е2 и Е3. Согласно МКБ-10, они рассмотрены в подрубрике «Спазм сфинктера Одди» (К83.4).

Классификация

По этиологии:

первичные и вторичные.

По функциональному состоянию:
— гиперфункция (гипермоторика);
— гипофункция (гипомоторика).

Этиология и патогенез

Этиология

Первичные функциональные расстройства желчного пузыря (ЖП) встречаются редко и могут быть связаны с нарушением сократимости из-за врожденной патологии гладкомышечных клеток, снижения чувствительности к

нейрогуморальным

стимулам.

Более часто встречаются вторичные функциональные расстройства ЖП, которые могут быть обусловлены следующими факторами:

— гормональные: беременность, применение гормональных контрацептивов, прием препаратов соматостатина, простагландинов;
— системные заболевания (целиакия, сахарный диабет, склеродермия, амилоидоз, миастения,цирроз и пр.);
— желчнокаменная болезнь, воспаление в ЖП;
— увеличение сопротивления в протоках — дискоординация работы ЖП и сфинктера Одди (спазм сфинктера Одди).

Патогенез
Билиарная боль возникает, когда при увеличенном сопротивлении прохождению желчи в пузырном протоке сокращение желчного пузыря не приводит к его опорожнению. Помимо этого опорожнение желчного пузыря может быть затруднено в результате нарушенной мышечной сократимости при отсутствии избыточного давления в желчном пузыре и протоках.
В некоторых случаях билиарная боль возникает при растяжении желчного пузыря до объема, который не вызывает боль у здоровых людей. Это связано с нарушением моторики и снижением порога чувствительности к болевым стимулам.

Эпидемиология

Распространенность дисфункции желчного пузыря неизвестна. Среди лиц с сохраненным желчным пузырем, не имеющих ультразвуковых признаков ЖКБ, билиарную боль отмечают у 7,6% мужчин и 20,7% женщин.

Факторы и группы риска

— нарушения гормональной регуляции (беременность, предменструальный синдром, соматостатинома);
— послеоперационные состояния (

резекция

желудка, наложение анастомозов,

ваготомия

);
— системные заболевания (сахарный диабет, гепатит, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Для клинической картины дисфункции желчного пузыря характерны повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, которая локализована в

эпигастрии

или правом подреберье и длится 20 минут или более по крайней мере в течение трех месяцев из последних шести. Считается, что боль умеренная, если она нарушает ежедневную деятельность пациента, и тяжелая, если больному необходима незамедлительная медицинская консультация или медикаментозное купирование.

При гиперкинетических расстройствах отмечаются коликообразные боли различной интенсивности с

иррадиацией

в правый бок, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы) или без иррадиации.
При

гипокинезии

у больных возникают тупые боли в правом подреберье; наблюдается чувство давления и распирания, которое усиливается при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи.

В сочетании с болью могут встречаться один или несколько следующих признаков:
— иррадиация боли в спину или правую лопатку;
— появление боли после приема пищи;
— появление боли в ночное время;
— тошнота и рвота.
Для разных форм дисфункции общими считаются такие признаки, как горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

Диагностика

Как и большинство диагнозов из группы функциональных расстройств органов пищеварения, диагноз дисфункции желчного пузыря (ДЖП) ставится методом исключения.
Диагностические критерии функционального расстройства желчного пузыря (ЖП):
1. Критерии функциональных расстройств ЖП и сфинктера Одди.
2. Наличие ЖП.
3. Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы в сыворотке крови.
4. Отсутствие других причин для билиарных болей.

Визуализация

1.УЗИ имеет ведущее значение при диагностике дискинезий. Позволяет с высокой точностью определить:
— особенности структурных изменений желчного пузыря и желчных протоков (форма, расположение, размеры желчного пузыря, толщина, структура и плотность стенок, деформации, наличие перетяжек);
— характер гомогенности полости желчного пузыря;
— характер внутрипросветного содержимого, наличие внутриполостных включений;
— изменение эхогенности

паренхимы

печени, окружающей желчный пузырь;
— сократительную способность желчного пузыря.

Ультразвуковые признаки дискинезий:
— увеличение или уменьшение объема;
— неоднородность полости (гиперэхогенная взвесь);
— снижение сократительной функции;
— при деформации желчного пузыря (перегибы, перетяжки, перегородки, которые могут быть следствием воспаления) дискинезии встречаются значительно чаще;
Остальные признаки могут свидетельствовать о воспалительном процессе либо перенесенном воспалении, желчнокаменной болезни; имеют значение при дифференциальной диагностике.

2. Ультразвуковая холецистография применяется для исследования моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в течение 1,5-2 часов от момента приема желчегонного завтрака до достижения первоначального объема. После стимуляции в норме через 30-40 минут желчный пузырь должен сократиться на 1/3-1/2 объема.

3. Динамическая гепатобилисцинтиграфия (HIDA, PIPIDA, ISIDA) позволяет:
— оценить поглотительно-выделительную функцию печени, накопительно-эвакуаторную функцию желчного пузыря (гипермоторная, гипомоторная), проходимость терминального отдела общего желчного протока;
— выявить обструкцию желчных путей, недостаточность, гипертонус, спазм сфинктера Одди, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС);
— дифференцировать органические и функциональные нарушения при помощи пробы с холецистокинином, нитроглицерином или метоклопрамидом.
Если опорожнение желчного пузыря составляет менее 40%, то наиболее вероятен диагноз дисфункции желчного пузыря.
Если опорожнение желчного пузыря происходит нормально (более 40%), проводят ЭРХПГ.
При отсутствии камней и другой патологии в общих желчных протоках, выполняется манометрия сфинктера Одди.

4. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование позволяет получить информацию о:
— тонусе и моторике желчного пузыря;
— тонусе сфинктера Одди и Люткенса;
— коллоидной стабильности пузырной и печеночной фракции желчи;
— бактериологическом составе желчи;
— секреторной функции печени.

5. Гастродуоденоскопия применяется для исключения органических поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта; для оценки состояния БДС, поступления желчи.

6. Эндоскопическая ультрасонография осуществляется для диагностики конкрементов, дифференциальной диагностики органических поражений БДС и гипертонуса. Данный метод позволяет более четко визуализировать терминальный отдел общего желчного протока, БДС, головку поджелудочной железы, место впадения вирсунгова протока.

7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является методом прямого контрастирования желчных путей, который позволяет выявить наличие кoнкрементов, расширение желчных путей, стеноз БДС, а также осуществить прямую манометрию сфинктера Одди. ЭРХПГ важна при дифференциальной диагностике органических и функциональных заболеваний.

8. Компьютерная томография (КТ) выявляет органическое поражение печени и поджелудочной железы.

9. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает высокой контрастностью и разрешением (срезы от 1,5 мм), позволяет получать высококачественные многопроекционные изображения с возможностью построения трехмерных изображений. МРТ предоставляет возможность бесконтрастной визуализации протоковой системы.

Применение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) позволяет визуализировать внутрипеченочные протоки (от уровня 4-го порядка) и внепеченочные желчные протоки до БДС.

При выявлении патологии назначают соответствующие исследования и лечение.

При отсутствии отклонений, выявляемых с использованием вышеперечисленных методов, выполняют

холесцинтиграфию

на фоне введения холецистокинина.

Лабораторная диагностика

Играет роль в основном для дифференциальной диагностики.

Патогномоничные

признаки отсутствуют.

Дифференциальный диагноз

— холецистит;
—

спазм сфинктера Одди

;
—

стриктура

сфинктера Одди;
— стриктуры, кисты, деформации, аномалии развития желчного пузыря, желчевыводящих протоков.

Осложнения

—

желчнокаменная болезнь

;
— хронический

холецистит

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Немедикаментозное лечение

Соблюдение диеты (исключение жирной и острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока), частое дробное питание.

При гиперкинетическом типе дисфункции: резкое ограничение потребления продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря (животные жиры, растительные масла, наваристые бульоны).
При гипотонии желчного пузыря больные, как правило, хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, растительные масла, сливки и сметану, яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (тыква, кабачки, морковь, зелень, арбузы, дыни, груши, курага, чернослив, мед).

Больным показаны отказ от курения, нормализация массы тела, исключение чрезмерных физических нагрузок (бег и пр.).

В зависимости от типа дискинезии больному в качестве базисного средства назначают
1. При гипомоторике: прокинетики (домперидон 10 мг 3-4 раза в сутки до клинического улучшения).
2. При гипермоторике: спазмолитики (папаверин, пинаверия бромид, дротаверин, мебеверин). Эффективен также одестон. Подбор действенной дозы осуществляется индивидуально, поскольку эффективность спазмолитиков имеет дозозависимый характер.

Желчегонные средства назначаются при гипомоторной дисфункции и включают холеретики и холекинетики.

Холеретики: препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (фестал, панзинорм-форте, холензим), и синтетические препараты (никодин, оксафенамид).

Холекинетики: магния сульфат, сорбитол, ксилит и др.

Холекинетики предпочтительнее использовать в случаях, когда необходимо максимально быстрое воздействие на организм больного. Эффект зависит от дозы препарата. Например, магния сульфат 10-25% по 1-2 ст. л., раствор сорбитола 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин. до еды.

При необходимости длительного курсового лечения, применяются желчесодержащие препараты; если необходимо одновременно и противовоспалительное действие, предпочтение отдается синтетическим препаратам (никодин внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в день до еды; курс лечения 10-14 дней). Курсовое лечение синтетическими препаратами непродолжительное.

Для уменьшения воспаления и висцеральной

гипералгезии

рекомендуют НПВП и низкие дозы трициклических антидепрессантов.

Хирургическое лечение
По результатам ряда исследований, в настоящее время

холецистэктомия

сохраняет свою роль в лечении дисфункции желчного пузыря.
Однако показанием для хирургического вмешательства часто служат данные полностью не стандартизированных и плохо воспроизводимых тестов с холецистокинином.
Низкие чувствительность и специфичность теста с холецистокинином в диагностике дисфункции желчного пузыря обуславливается субъективной оценкой болевого ответа со стороны пациентом, а также возможностью происхождения боли из других отделов желудочно-кишечного тракта (например, из толстой кишки).
Помимо этого, следует иметь в виду возможность плацебо-эффекта холецистэктомии. Часто встречается рецидивирование симптомов после вначале благоприятного эффекта холецистэктомии. Согласно современным данным, неэффективность холецистэктомии в трети случаев может быть связана с ошибочной диагностикой. При отсутствии камней необходимо искать другие причины, вызывающие данную симптоматику.

Таким образом, важно более тщательно оценивать необходимость холецистэктомии и более тщательно дифференцировать дисфункцию желчного пузыря от других гастроэнтерологических заболеваний со сходными симптомами.

Прогноз

Госпитализация

Лечение больных с дисфункциональными расстройствами билиарной системы в большинстве случаев может проходить амбулаторно.
Госпитализация в терапевтический стационар целесообразна (на 10-14 дней) в следующих случаях: полиморфизм жалоб, сложности в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями билиарной системы, конфликтные ситуации в быту или на работе.

Информация

Источники и литература

«Дисфункциональные расстройства билиарного тракта» Ильченко А.А., Consilium Medicum, том 4/N 1/2002 — Приложение «Болезни печени»
«Функциональные нарушения билиарного тракта: диагностические и лечебные подходы» Ливзан М.А., журнал «Лечащий врач», №07/12

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Этот файл взят из коллекции
Medinfo

https://www.doktor.ru/medinfo

https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ —
e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая
русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни,
литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru —
Русский медицинский сервер для всех!

Лекция по внутренним болезням.

ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

В последние 10 лет частота этой патологии
резко увеличилась. Заболевания желчного
пузыря и желчевыводящих путей занимают
11% из общего числа заболеваний органов
пищеварения (отметим, что в структуре
всех заболеваний, заболевания органов
пищеварения составляют 35-37%).

Классификация.

Существует более 40 различных классификаций.
Рассмотрим одну из них:

1. Дискинезия желчевыводящих путей и
желчного пузыря:

1. Гипотоническая гипокинезия

2. Гипертоническая гиперкинезия

2. Дискинезия желчного пузыря — нарушение
состава желчи: нарушается соотношение
холестерина , фосфолипидов и лецитина.

Диагноз дискинезии может быть
поставлен только после зондирования.

3. Воспалительные заболевания:

1. Холецистит

а. Калькулезный (каменный)

б. Некалькулезный (бескаменный)

2. Холангит — воспаление внутри и
внепеченочных желчных ходов.

4. Нарушение обмена веществ — желчно-каменная
болезнь

5. Постхолецистэктомический синдром.

6. Врожденные дефекты и опухоли желчного
пузыря, опухоль в области сфинктера
Одди.

Рассмотрит подробно вышесказанную
патологию.

ДИСКИНЕЗИИ.

Обособленно встречаются лишь в 6%
случаев. Чаще всего сопровождают другие
заболевания: хронический дуоденит и
др. Встречаемость дискинезий — 170 на
1000 населения. Заболевание характеризуется
моторно-тоническими нарушениями
сфинктера желчевыводящих путей. Отметим,
что в регуляции билиарного тракта
участвует парасимпатическая нервная
система — n. Vagus и симпатическая нервная
система, таким образов, происходит спазм
и расслабление желчного пузыря.

Этиопатогенетические факторы дискинезий.

Психоэмоциональные.
Нейрогуморальные.
Нейрорефлекторные.
Органические изменения желчных путей
или двенадцатиперстной кишки или
поджелудочной железы.

Причины гипокинетической дискинезии:

холецистостомия
недостаточность сфинктера Одди, который
является воротами в гепатобилиарную
систему.

Причины гипертонической гиперкинезии:

гипертония желчного пузыря
гипертония пузырного протока
спазм сфинктера Одди.

Хронический холецистит.

Подразумевает наличие воспалительных
изменений желчного пузыря. В патогенез
играют роль:

фактор инфекции
застой желчи

Оба эти фактора действуют одновременно.
Хронический холецистит может быть
результатом ранее перенесенного острого
холецистита. Хронический некакулькулезный
холецистит признается не всеми учеными.
Моржакко, Рысс — не признают. Скуйя,
Галкин — признают. Считается, что
некалькулезный холецистит является
предстадией (преморбидным состоянием)
калькулезного холецистита. Некалькулезный
холецистит развивается вследствие
ретроградного заброса панкреатического
сока в желчный пузырь, что приводит к
ферментативному хроническому холециститу
(ферменты проникают из вирсунгова
протока).

Основные причины развития хронического
холецистита.

Колибациллярная и кокковая инфекция.
Пути распространения: чаще всего
ретроградный путь из двенадцатиперстной
кишки, реже — гематогенный и лимфогенный.
Дополнительные причины:
дискинезии
гиподинамия , редкие приемы пищи или
сочетанная патология ЖКТ
паразитарные инфекции. Необходимо
учитывать, что воспалительная инфильтрация
слизистой желчного пузыря может
вовлекать париетальные листки брюшины,
что приводит к образованию спаек с
соседними органами и изменению клиники
хронического холецистита.
Кроме того причинами хронического
холецистита , как калькулезного так и
некалькулезного могут быть: ожирение
и беременность, так как при этих
состояниях сдавливается желчный пузырь.

Клиника холецистита.

При калькулезном холецистите клиника
более выражена, чем при некалькулезном.
В основе патологических проявлений
лежит боль, которая зависит от типа
дискинезии. При гипотонической дискинезии
боли постоянные, тупые, ноющие. При
гипертонической дискинезии боли
интенсивные, схваткообразные,
кратковременные, недлительные, связанные
с приемом острой, жирной пищи, газированных
напитков, алкоголя. При вовлечении
брюшины в патологический процесс и
развитии перихолецистита боль
распространяется на всю правую половину
(болит “ вся печень”). Кроме того, боль
усиливается при поворотах, подъемах
тяжести. Иррадиация болей: вправо, в
подключичную, подлопаточную области,
в область сердца. Рвота: при обострении,
при гипомоторной дискинезии приносит
облегчение, при гипермоторной дискинезии
рвота облегчения не приносит. Отмечается
чувство горечи во рту, отрыжка горьким
при гипомоторной дискинезии. Может быть
кратковременная желтуха за счет спазма
сфинктера Одди + болевому синдрому
сопутствует субфебрилитет и подзнабливания.
Часто отмечаются астенический жалобы.

Основные симптомы.

Сбор анамнеза у больного с некалькулезным
холециститом занимает главное место.

Желчный пузырь пальпируется в следующих
случаях:

осложненный желчный пузырь по типу
водянки
выраженная гипотония
симптом Курвуазье, то есть рак головки
поджелудочной железы (как правило)
вызывает сдавление холедоха и вызывает
желтуху без каких-либо болезненных
проявлений.

При обострении положительными будут
следующие симптомы:

Симптом	смысл
Керра	болезненность в проекции желчного пузыря на вдохе
Мерфи	болезненность в проекции желчного пузыря при надутом животе
Ортнера-Грекова	боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони.
Лепене	болезненность при покалачивании по правому подреберью.
Пекарского	болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины
Френикус-симптом	болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus

Зоны гиперестезии (Захарьева-Геда) :
боль возникает при надавливании на
поперечные отростки 7, 8, 9 грудных
позвонков.

Желчнокаменная болезнь — это болезнь
благополучия, болезнь нашего века. У
каждого десятого после 60-70 лет имеются
камни в желчном пузыре. ЖКБ составляет
5-10%. Еще в 6 веке ЖКБ описал Гален. В 1814
Шеврен (Франция) описал холестериновые
камни — “холе” — желчь, стерос — плотный.
В России Федоров внес большой вклад в
изучение ЖКБ.

ЖКБ = камень + движение камня + инфекция.

Желчный пузырь находится под гормональным
воздействием. Стимуляция секреции желчи
осуществляется холецистокинином,
гастрином, глюкагоном. Стимуляция и
выделение желчи осуществляется секретином
и вазоактивным интестинальным гормоном
(вазоактивный интестинальный пептид).
Торможение и выделение желчи осуществляется
соматостатином, панкреатическим
полипептидом, вазоактивными интестинальными
пептидами.

Желчь представляет собой коллоидный
раствор, находится в растворенном
состоянии активные вещества входят в
состав мицеллы. Основные вещества:
холестерин, фосфолипиды, лецитин, соли
желчных кислот. Соотношение этих
компонентов определяет растворимость
и мицеллярность. Холатохолестериновый
коэффициент: 1.3 : 1. Если содержание
желчных кислот уменьшается, то повышается
содержание холестерина и развивается
дискриния, а затем камни.

Схема литогенеза.

1. Повышается содержание холестерина,
то есть насыщение желчи холестерином
резко возрастает.

2. Инициирующий фактор — пищевой дисбаланс,
что ведет к воспалению стенок желчного
пузыря, затем происходит выделение
слизи с гликопротеидами и образование
комочков слизи, в которых откладывается
холестерин.

3. Изменение баланса факторов, ингибирующих
выпадение холестерина: лецитина и
желчных кислот.

Триангулярная схема (Mall)

При увеличении содержания холестерина
увеличивается угол треугольника.

Чем больше содержание холестерина, тем
быстрее он выпадает в осадок. Происходит
слияние и рост комочков слизи, что ведет
к образованию камней. Холестериновые
камни рыхлые. Возникновение микротрещин
при воспалении приводит к тому, что
внутрь камня проникает кальций, вода,
билирубин, и образуется пигментный
центр. Чисто холестериновые камни
рентген неконтрастны.

Если камень находится в дне или теле
желчного пузыря, то это немая зона.
Клиники нет. Это камненосительство.
Если камень находится в пузырном протоке,
то будут приступы печеночной колики,
которые могут быть при присоединении
инфекции.

Отметим, что симптомы зависят от места,
где остановился камень при движении.

Осложнения.

Водянка
Эмпиема
Перфорация
Развитие перитонита
Частичная или полная закупорка холедоха,
что ведет к развитию восходящей инфекции,
холангиту. Если не проводить терапию,
то разовьется холангиогепатит, а затем
вторичный билиарный цирроз печени.
Кроме того, если камень в холедохе, то
он создает препятствие оттоку желчи ,
нарушается отток ферментов поджелудочной
железы, так как в 80% субпапиллярный
ствол находится между вирсунговым
протоком и холедохом, что ведет к
развитию панкреатита.

Факторы риска ЖКБ,

чаще страдают блондинки
полные люди
гиподинамичные люди
после 40 лет
наличие генетической предрасположенности
дискинезия
прием гормональных препаратов, содержащих
эстрогены.

Клиническая классификация ЖКБ.

Хроническая болевая форма
Хроническая диспепсическая форма
Печеночная (желчная ) колика.
Латентная:

стенокардитическая. От этой формы умер
Боткин.
Атралгическая
диэнцефальная

Триада Сеймта:

ЖКБ + хиатальная грыжа +дивертикулез
толстой кишки.

Постхолецистэктомический синдром.

Причины его возникновения.

Билиарная диспепсия
билиарная дискинезия

II Органические поражения желчных путей

остаточный камень в холедохе
стриктура холедоха
стеноз сфинктера Одди

III Состояния, не обусловленные патологией
желчных путей:

синдром раздраженной толстой кишки
панкреатит
гепатит
дуоденит
язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки

Дифференциальный диагноз: ЖКБ
дифференцируют с:

хроническим некалькулезным холециститом,
острым гангренозным холециститом —
эмпиемой. При это буду острофазовые
реакции, сильные боли, лихорадка.
Правосторонней печеночной коликой:
при этом будет иррадиация в пах, бедро,
то есть вниз.
Язвенной болезнью , локализованной в
луковице: есть анамнез, данные
обследования.
Острым панкреатитом: иррадиация в
спину, опоясывающие боли.
Острым аппендицитом: если боли в правой
подвздошной области уменьшаются, то
это деструкция отростка.
Раком желчных путей и желчного пузыря.
Начало постепенное, постепенно
развивается желтуха.

Диагностика заболеваний желчного
пузыря.

Холециститы: лейкоцитоз, ускоренная
СОЭ, эозинофилия, если есть паразитарная
инфекция, то в моче: увеличение желчных
пигментов и уробилина, в биохимическом
анализе крови: признаки холестаза,
увеличение щелочной фосфатазы,
гамма-глутаминтранспептидазы,
лецинаминопептидазы, альфа2 и
гамма-глобулиновых фракций, снижение
альбумина при длительной желтухе,
умеренное увеличение АЛТ и АСТ.

Дуоденальное зондирование.

Трехфракционный метод Мейцера и Лайона.

Порции:

А — содержимое двенадцатиперстной кишки

В — содержимое желчного пузыря

С- пузырная желчь.

Важно обращать внимание на количество
желчи в порции В. Нормальное количество
желчи — 30-35 мл. Если порция В не получена,
то желчный пузырь отключен или сестра
делает что-то неправильно.

Пяти фракционный уругвайский метод.

Определяют количество полученной
желчи, состояние сфинктера Одди.

1 фаза — фаза холедоха — фаза общего
желчного протока. Количество желчи
20-35 мл.

2 фаза — фаза закрытого сфинктера Одди.
Время 3-5 минут. Если меньше — гипотония.
Если время больше — гиперкинезия.

3 фаза — аналогична фазе А при трехфракционном
методе. Это фаза открытого сфинктера
Одди или дуоденальной желчи. Время 2-4
минуты. Желчь светлая. Эта фаза до
появления темной желчи. Количество
желчи — 3-5 мл.

4 фаза — фаза желчного пузыря. Время 20-30
минут. Количество желчи 30-50 мл.

5 фаза — фаза С. Печеночная фаза. Время
20-30 минут. Количество не более 50 мл
(примерно 20).

Кроме того, определяют лейкоциты, но
главное — эпителиодные клетки. По их
количеству судят о наличии воспалительного
процесса в различных зонах. Если
эпителиодные клетки мелкие, то
воспалительный процесс во внутрипеченочных
желчных путях. Если эпителиодные клетки
удлиненные, то воспалительный процесс
в холедохе. Если эпителиодные клетки
широкие, то воспалительный процесс в
желчном пузыре. Чистых лейкоцитов в
желчи нет, так как они там погибают.

Количество эпителиоидных клеток:

А — 200- 300

В — 300 — 400

С — 300

У больных в порции В до 8-9 тысяч
эпителиоидных клеток.

Ранее использовалось хромотическое
дуоденальное зондирование с метиленовым
синим. Сейчас этот метод не применяют.

Рентген: определяются функциональные
особенности желчного пузыря, спайки,
конкременты и др. С помощь обзорной
рентгенограммы определяют конкременты.
Холецистография: сейчас применяется
редко.
Холангиография: внутривенно дают
контраст, который выявляет патологию
желчевыводящих путей.
Сонография
КТ
ЯМРТ
ЧЧХ — чаще делают хирурги. Выявляют
конкременты и др.
Ретроградная панкреатохолангиография.

Лечение.

Главная задача — устранить симптомы
заболевания и предотвратить образование
камней на стадии дискринии.

Диета: стол №5. Прием пищи 4-6 раз в день.
Диета молочно-растительная. Исключают
жирную пищу. Необходимы блюда, богатые
овощами и фруктами, желчегонные средства:
при некалькулезном холецистите назначают
холекинетики и холеретики. При калькулезном
холецистите эти препараты противопоказаны.

Холекинетики: ксилит, сорбит, английская
соль, смесь Бурже , 20 мл — 40% глюкозы —
слепое зондирование. Натощак за 1 час
до еды выпивается 50 г 40% глюкозы. Затем
ложатся на правый бок с грелкой.

Холеретики — аллохол, холосас, холензим,
травма берберина, сульфаты. Минеральная
вода — Ессентуки — 4, Боржоми. Если есть
повышение температуры и воспаление, то
назначают антибиотики. Делают посев
желчи. При кокковой флоре назначают
фурозолидон. При смешанной флоре —
трихопол не более 5 дней. Палочки —
бисептол 2 раза в день.

Холангит — антибиотики широкого спектра
действия: тетрациклин по 0.2 4 раза,
гентамицин — 80 мг 2 раза в день. Для
растворения камней используют
литолитические препараты, содержащие
хемодезоксихолевую и хемоурсодезоксихолевую
кислоту. Препараты — хемодиол, хемофальк.
Растворимы только холестериновые камни.

Кроме этого, используются хирургические
методы лечения:

холецистэктомия
дробление камней с помощью ультразвука

При дискринии назначают натощак 100-150
г свежих фруктов или овощей — морковь,
кислая капуста.

Мансуров для улучшения желчеоттока и
секреции желчных кислоты назначают
фенобарбитал, зиксорин, так как они
иницируют оксидазную систему.

Лиобил назначают для профилактики
камней.

Показания к госпитализации:

острый холецистит
частые обострения с лихорадкой
обтурационная желтуха
некупируемые в течение нескольких дней
приступы печеночной колики

Показания к операции:

если человеку до 50 лет, стадия ЖКБ
латентная
если выраженный болевой синдром,
обтурационная желтуха, то проводят
консервативную терапию, а затем —
операция.

Соседние файлы в папке Внутренние

Источник