Дифференциальная диагностика хронического гастрита и рака желудка

3)  диагностика на
Нр (цитологический и уреазный тест), а также определения Нр в кале
(иммуноферментный метод).

4)  рентгенография
желудка для исключения рака желудка, язвы желудка;

5)  УЗИ печени,
желчных путей и поджелудочной железы.

В лечении ХГ важную роль играет диета. В фазе
обострения ХГ назначается стол 1а, обеспечивающий механическое, термическое и
химическое щажение органа.

По мере ликвидации острых симптомов переводят на диету
№1б и №1, исключающие продукты раздражения СОЖ(соленья, копчёности и т.д.).

При атрофическом гастрите по мере ликвидации обострения –
диета №2 и даже №15, стимулирующая СОЖ.

Этиотропная терапия показана при сочетании Нр
ассоциированного гастрита с активным дуоденитом, а также при появлении
эрозивных поражений СО антрального отдела желудка.

Этиотропная терапия не показана при малосимптомном ХГ и
когда его связь с Нр не доказана.

Схема эридикационной терапии ХГ.

7-дневная
тройная терапия.

1)  Омепрозол (лосек,
омез и др.) 20 мг.х2 р/день;

2)  Кларитромицин
(250 мг.х 2 р с едой);

или амоксициллин (500 мг.х4 р/день);

или тетрациклин (500 мг.х4 р/день или 1000 мг.х2 р/день с
едой);

или сумамед (1000 мг.х1 р/день – 3 суток);

3)  Метранидазол 400
– 500 мг.х2 р/день с едой.

10 дневная
квадротерапия

1)  Омепрозол
(ромесек) 20 мг.х2 р/день;

или фамотидин (квамтел) 20
мг.х2 р/день с едой;

или ульфамид 20 мг.х2 р/день;

или гистак 150 мг.х2 р/день;

2)  Препараты
висмута (де-нол или бисмофальк 120 мг.х 4 р с едой);

3)  тетрациклин (500
мг.х3 р/день);

или амоксициллин (500 мг.х4
р/день);

4)  метронидазол
(250 мг.х4 р/день или 500 мг.х 2 р с едой).

После эрадикационной
терапии блокаторы Н2 рецепторов гистамина или ингибиторы протонового
насоса назначать на 4-6 недель в половинной дозе.

Симптоматическая
терапия ХГ с синдромом диспенсии и рефлюкс-гастрите – прокинетики: мотилиум 10
мг.х 3-4 р/день, координакс 5 мг.х 3-4 р/день, антациды (альмогель, смекта и
др.) 15-30 мг.х 3 р/день на 2 недели.

При эрозивных
гастритах, связанных с приёмом НПВП – Н2 – гистамин блокаторы,
вентер 1,0 мг.х 4 р/день.

При атрофическом
гастрите с ахлоргидрией назначают лимонтар 1 таб. в 15 мл. воды 2-3 р/день,
ацидин-пепсин, плантоглюцид, ферменты поджелудочной железы во время еды.

Для стимуляции
секреции – эуфиллин 0,15 мг.х 3-4 р/день, для репарации СОЖ – никотиновая
кислота, витамины С, гр. В, при болях – спазмолитики (но-шпа, голидор и др.).

При В12 –
дефицитной анемии – витамин В12.

В период ремисси
настой трав: подорожник, ромашка, мята и др.

Все больные ХГ подлежат
диспансеризации: ФГС 1 р/год с биопсией СОЖ.

Онкологическая
настороженность ХГ:

С атрофией СОЖ,
антральном гастрите, при ассоциации ХГ с Нр, с кишечной метаплазией СОЖ, с
дисплазией, слизистой оболочки желудка.

ХГ следует
дифференцировать с раком желудка (РЖ).

Рак желудка в 50-60%
случаев располагается в пилоронтальном отделе, в 25-27% по малой кривизне (А.С.
Белоусов).

Частыми клиническими
признаками РЖ являются – общая слабость, быстрая утомляемость, психическая
депрессия, апатия, отсутствие или извращение аппетита, похудание, постоянные
ноющие боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, чувство быстрого
насыщения, рвота желудочным содержимым иногда с примесью крови, часто черный
кал и лихорадка, ускорение СОЭ, анемия.

Положительная
наследственность.

Выделяют 4 стадии РЖ,
клиническая картина зависит от стадий.

В поздних стадиях
опухоль пальпируется в эпигастральной области, Варховская лимфатическая железа,
метастазы в печень, поджелудочную железу и другие органы.

Диагностика РЖ
основывается, кроме клиники – анализ желудочного сока – снижение секреции
вплоть до ахилии, рентгенологически (дефект наполнения);

ФГС с биопсией СОЖ.
Лечение хирургическое, в запущенных случаях – химиотерапия, симптоматическое
лечение.

ХГ следует также
дифференцировать с рефлюкс-эзофагитом (РЭ).

РЭ возникает
вследствие систематического заброса кислого содержимого желудка в пищевод.

Основная причина –
нарушение функции кардиального жома.

Клиника:
изжога, чувство жжения в эпигастральной области, за грудиной или по всему животу.

Нередко возникает
боль, связанная со спастическим сокращением пищевода.

Второй наиболее частый
признак – регургитация.

Срыгивание возникает
при кашле, переедании, наклоне туловища. При рентгенологическом исследовании –
рефлекторный спазм в кардинальной части пищевода, наблюдается регургитация
бария из желудка в пищевод, контуры пищевода неровные, складки сглажены,
деформированы.

При эзофагоскопии –
очаговое или диффузное воспаление пищевода, иногда выявляются эрозии.

Лечение: М –
холинолитики, гастроцепин, реглан, щелочи, Н2 – гистаминовые
блокаторы, обволакивающие, вяжущие средства.

При тяжелом течении –
хирургическое лечение.

Приложение №2.

Ситуационные
задачи.

1. Больной, 24 лет, жалуется на боли в эпигастрии после
приёма острой пищи, изжогу, запоры.

При осмотре: астенической конституции, язык обложен белым
налётом, живот болезненный в эпигастрии. Дополнительные данные: дебит НСL (простой гистаминный тест) = 18,4 мэк в час. Рентгеноскопия
желудка: желудок натощак содержит жидкость, складки грубые, перистальтика
ускорена.

Ваш диагноз?

Дифференциальный диагноз?

План обследования?

2. Больной, 38 лет, доставлен машиной скорой помощи в
больницу с жалобами на рвоту «кофейной гущей», боли в эпигастрии, изжогу. Болен
в течение 2 лет. Отмечает сезонность обострений. При осмотре: язык обложен
белым налётом, болезненность в эпигастрии. Положительный симптом Менделя.

Ваш предварительный диагноз?

Тактика?

3.  Назовите
ведущий фактор в возникновении гастрита А:

А – Нр;

Б – Курение;

В – Аутоиммунный;

Г – Алкоголь.

4. Больная, 29 лет, жалуется на ноющие боли в животе после
приёма пищи, тошноту, слабость, утомляемость. В анамнезе гастрит. При осмотре:
кожные покровы бледные, при пальпации болезненность в эпигастрии. Выраженное
снижение секреторной функции. В анализе крови: гемоглобин – 90 г/л, эр. 2,2 1012/л, ц.п. –
1,2, — 6,2 109/л, тр. 200 109/л, ретикул. 0,5%, билирубин крови 16,0 ммоль/л. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.

Ваш диагноз?

А – Гемолитическая анемия;

Б – Железодефицитная анемия;

В – Болезнь Верльгофа;

Г – В12-дефицитная анемия.

5. Назовите наиболее достоверный метод диагностики
хронического гастрита:

А – Рентгеноскопия желудка;

Б – Эндоскопия;

В – Гастробиопсия;

Г – Определение желудочной секреции.

6. На дуоденогастральный рефлюкс при рефлюкс – гастрите
лучше всего действует:

А – Н2 – блокаторы гистамина;

Б – Антациды;

В – Препараты метоклопрамида;

Г – Ферменты.

7. Назовите осложнения чаще встречающиеся при хроническом
гастрите с пониженной секрецией:

А – Язвенная болезнь;

Б – Развитие эрозивного гастрита;

В – Кровотечения;

Г – Малигнизация.

8. Какой группе препаратов отдается предпочтение при лечении
НР – ассоциированного гастрита?

А – Холинолитики;

Б – Антациды;

В – Репаратнты;

Г – Антибактериальные препараты.

9. Скудной клинической симптоматикой сопровождается рак:

А – Субкардии;

Б – Кардии с переходом на пищевод;

В – Тела желудка;

Г – Антрального отдела желудка.

10. У больного с атрофическим гастритом и алхоргидрией
выявлено снижение гемоглобина до 70 г/л, эритроцитов до
1,9 1012/л, ц.п. – 1%. Какова причина
анемии?

А – Синдром мальабсорбции;

Б – Диарея;

В – Хронический гастрит атрофический;

Г – Кишечное кровотечение.

Ответы к ситуационным задачам.

1.  Хр.
гастрит с повышенной секрецией, Дифференциальный диагноз с язвенной болезнью;
ФГС с биопсией;

2.  Язвенная
болезнь ДПК или желудка, осложнённая кровотечением. ФГС, гемостатические
препараты;

3.  В;

4.  В12-дефицитная
анемия;

5.  В

6.  В

7.  Г

8.  Г

9.  В

10. 
А

Литература.

1.  Руководство
по гастроэнтерологии под ред. Ф.И. Комарова. т.1. М., 1995;

2.  Григорьев
П.Я. Яковенко Э.П. «Диагностика и лечение хронических болезней органов
пищеварения» С. Петербург 1997;

3.  Белоусов
А.С. «Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения» М. «Медицина»
1984;

4.  Аруин
Л.И.с соавт. «Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника» М., 1998;

5.  Аруин Л.И.
«Новая классификация гастрита» Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии
№3 1997 стр. 82-85;

6.  Аруин Л.И.
«Рак желудка» Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии №1 1999 стр.
72-78;

7.  Грищенко
В. Г. с соавт. (методическое руководство) «Хронические гастриты». 2001.