Данные узи при раке желчного пузыря
Рак желчного пузыря по частоте выявления опухолей ЖКТ занимает 5-е место. Чаще встречается у лиц пожилого возраста, у лиц, имеющих камни , доброкачественные опухоли в желчном пузыре. Вероятность рака у лиц с камнями в желчном пузыре в 6 раз выше чем у лиц без них. На ранних стадиях опухоль протекает без каких-либо клинических признаков или имеет симптомы желчекаменной болезни.
В более поздних стадиях пациенты начинают худеть, появляются боли в правом подреберье, желтуха. Злокачественная опухоль обычно развивается из слизистой оболочки дна или шейки желчного пузыря. Рак желчных протоков чаще располагается в месте соединения пузырного и печеночного протока, на протяжении общего желчного протока.
Главным клиническим признаком является желтуха, которая постоянно усиливается и сопровождается кожным зудом. Раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы часто сопровождается желтухой и диссеменацией опухоли. Происходит проростание опухоли в печень в месте расположения желчного пузыря так называемое его ложе. Возможно прорастание опухоли в 12 персную кишку, желудок, толстую кишку, образование фистулы или сдавление этих органов растущей опухолью.
Методами диагности рака желчного пузыря и желчных протоков являются УЗИ органов брюшной полости, РХПГ(диагностика рака желчных протоков), ФГДС( исследование желудка и 12 персной кишки), КТ органов брюшной полости с контрастированием.
При подозрении на наличие патологии желчного пузыря в том числе и рак желчного пузыря, из перечисленных выше методов начинают с УЗИ органов брюшной полости как менее дорогостоящего и неимеющего противопоказаний диагностического метода.Ультразвуковые признаки рака желчного пузыря зависят от их структуры:диффузная, узловая, папиллярная,изъязвленная.
УЗИ-признаки рака желчного пузыря делят на прямые и косвенные. К прямым признакам относят наличие образования в виде локального или диффузного утолщения стенок желчного пузыря с полиповидным выбуханием; наличие образования, прилегающего к стенке желчного пузыря; отсутствие смещения образования при полипозиционном исследовании; отсутствие эхо-тени от образования.
К косвенным признакам относят неравномерность контуров желчного пузыря; негомогенность просвета желчного пузыря; гиперэхогенное образование при отсутствии просвета желчного пузыря в области его проекции, в сочетании с очаговыми изменениями в печени.
Наиболее трудны в дифференциально-диагностическом плане небольшие полиповидные выбухания в просвет желчного пузыря. За злокачественное образование в этих случаях можно принять холестероз или аденоматозный полип. Неровность контуров полиповидного образования может говорить о его изъязвлении.
Это говорит о том, что при маленьких размерах образования отличить его от описаных выше образований не представляется возможным; диагноз в таком случае устанавливается при гистологическом исследовании. При наличии очагового образования в желчном пузыре, а также для дифференциации доброкачественного процесса от злокачественного, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, распространение процесса на соседние органы и системы назначают КТ с контрастированием органов брюшной полости.
Радикальное лечение-хирургическое удаление желчного пузыря. Прогноз неблагоприятный так как чаще к моменту установления диагноза опухоль оказывается неоперабельной, у 50% больных к этому времени имеются отдаленные метастазы.
Международная классификация по системе TNM Применима только для рака. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.
TNM — клиническая классификация
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),
Т1 — опухоль прорастает слизистую оболочку или сегментный слой стенки пузыря:
Т1а — опухоль прорастает слизистую оболочку стенки пузыря, T1b — опухоль прорастает мышечный слой стенки пузыря,
Т2 — опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозной оболочки без инфильтрации в печень, ТЗ — опухоль распространяется за серозную оболочку (висцеральная брюшина) или прорастает в соседние органы (распространение на глубину до 2 см в печень),
Т4 — опухоль прорастает в печень на глубину более 2 см и/или в два и более соседних органа (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, внепеченочные желчные протоки, любое распространение на печень).
N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних мезентериальных сосудов.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 — метастазы в лимфатических узлах околопузырного и общего желчного протока и/или ворот печени (т. е. в печеночно-двенадцатиперстной связке),
N2 — метастазы в лимфатических узлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки воротной вены, чревной и/или верхней мезентериальной артерий.
М — отдаленные метастазы:
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
M1 — имеются отдаленные метастазы.
PTNM — патогистологическая классификация. Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М.
Патологические проявления неэпителиальных злокачественных опухолей ЖП не имеют специфических черт. Мнение о более агрессивном клиническом течении неэпителиальных опухолей ЖП по сравнению с раком ЖП вряд ли является правильным.
Клинико-патологические проявления и прогноз апудом ЖП в значительной степени коррелируют с эндокринными проявлениями, например синдромом Иценко-Кушинга, и со степенью гистологической дифференцировки опухоли. При высокодифференцированных опухолях прогноз лучше, чем при низкодифференцированных.
Изменения в общем клиническом и биохимическом анализе крови не специфичны и отмечаются лишь в запущенной стадии заболевания. Так, повышение активности ЩФ и у-глутамилтранспептидазы (ГГТП) при раке ЖП указывает на инвазию печени или ВЖП. В этом случае отмечается повышение общего билирубина за счет преимущественно прямой фракции. Анемия и лейкоцитоз при раке ЖП также характерны для запущенного рака ЖП, осложненного холециститом, холангитом и др.
Иммунохимические маркеры рака ЖП: СА 19-9 (норма до 37 Ед/мл), СА 50 (норма до 25 Е/мл). При плоскоклеточном раке ЖП определенное значение может иметь антиген плоскоклеточной карциномы (SCC) (норма до 2 нг/мл). Концентрация маркеров прямо пропорциональна массе опухоли. Специфичность иммунохимических маркеров ограничена их повышенной концентрацией в крови при других опухолях и неопухолевых заболеваниях. Это в свою очередь обусловливает их роль как метода мониторинга больных и оценки эффективности лечения. Их диагностическое значение невелико [8].
Инструментальные методы играют главную роль в диагностике рака ЖП. Применяются: УЗИ, КТ, МРТ, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), ЭРХПГ, ЧЧХП пункционная биопсия (ПБ), ангиография (АГ), лапароскопия (ЛС).
УЗИ — базовый метод диагностики рака ЖП. Эхографические признаки рака ЖП: 1) нечеткое выявление стенки ЖП в зоне опухоли, вплоть до ее анэхогенности; 2) локальное утолщение стенки с фестончатостью ее контуров в этой зоне при эндофитном росте опухоли и выявление неподвижного эхопозитивного образования с неровными контурами в полости ЖП при экзофитном росте опухоли. Неравномерность эхосигналов в ткани печени в области ложа ЖП соответствует инфильтрации печени опухолью.
Попытка проследить зависимость ультразвуковых признаков опухоли от распространенности рака ЖП выявила следующее. При I стадии можно обнаружить полиповидное образование на стенке ЖП, имеющее ровные или неровные контуры и распространяющееся в просвет пузыря. Эхоструктура опухоли гомогенна, имеет среднюю плотность. При перемене положения тела образование не смещается. Акустическая тень за его дорсальной стенкой отсутствует. Указанные признаки полностью соответствуют полипу ЖП, т.е. не являются специфичными для рака ЖП. При II стадии можно обнаружить образование с усиленной эхоструктурой, занимающее значительный объем полости ЖП.
При III стадии на месте ЖП определяется неправильной формы образование с усиленной эхоструктурой, инфильтрирующей печень на протяжении не более 2 см. От перихолецистита эхографическая картина отличается тем, что зона гетерогенной эхоструктуры распространяется на печень. При этом всегда прослеживается граница между опухолью и печенью. Возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов в ПДС и панкреатодуоденальной области. При IV стадии обнаруживаются эхографические признаки, характерные для II и III стадии, с метастазами в печени и/или в лимфатических узлах корня брыжейки, парааортальной группы или определяется инвазия печени на протяжении более 2 см. При распространении опухоли на ВЖП и развитии внепеченочного холестаза определяются расширенные внутри- и внепеченочные протоки проксимальнее места опухолевого стеноза.
— Читать далее «КТ при раке желчного пузыря. МРТ и ЭРХПГ при раке желчного пузыря»
Оглавление темы «Рак желчного пузыря. Удаление желчного пузыря»:
1. Диагностика рака желчного пузыря. УЗИ рака желчного пузыря
2. КТ при раке желчного пузыря. МРТ и ЭРХПГ при раке желчного пузыря
3. ЧЧХГ при раке желчного пузыря. Лапароскопия при раке желчного пузыря
4. Функциональная оценка печени. Лечение хронического холецистита
5. Традиционная холецистэктомия. Техника удаления желчного пузыря
6. Методика холецистэктомии от дна. Опасности удаления желчного пузыря от дна
7. Холецистэктомия сморщенного желчного пузыря. Удаление желчного пузыря при синдроме Миризи
8. Операции при билиодигистивных свищах. Холецистогастральные свищи
9. Лечение острого холецистита. Тактика врача при остром холецистите
10. Удаление желчного пузыря при остром холецистите. Выделение желчного пузыря при остром процессе
Ультразвуковые проявления рака желчного пузыря
УЗИ крайне необходимо, чтобы ускорить процесс диагностики и соответствующего лечения у больных злокачественными новообразованиями желчного пузыря, которые часто имеют неспецифические симптомы, такие как боли в правом подреберье, желтуха, потеря веса.
Первоначальная оценка больных с болью в верхнем правом квадранте должны включать обследование с помощью УЗИ. Диагностическая точность ультразвуковой диагностики составляет более 80%, но он имеет ограничения в оценке вовлеченных лимфатических узлов и постановке окончательного диагноза. Эндоскопическая ультрасонография показывает хорошие результаты для прогнозирования глубины поражения опухоли и дифференциальной диагностики с полипозным поражением.
КТ превосходит ультразвуковое исследование в оценке лимфаденопатии и распространение болезни в печени, воротную вену, или смежные структуры, и ценен тем, что в состоянии предсказать, какие пациенты могут получить пользу от хирургического лечения. Хотя МРТ не используется обычно в качестве первичного метода визуализации для желчного пузыря, оно может быть полезно в случаях очагового или диффузного утолщения стенок, чтобы отличить от рака желчного пузыря аденомиоматоз и хронический холецистит. Кроме того, МРХПГ может предоставить более подробную информацию о билиарном участия в опухоли, чем УЗИ или КТ.
Хотя прямая холангиография, такие как ЭРХПГ или чрескожная чреспеченочная холангиография, имеет мало значения в обнаружении возникшего рака желчного пузыря, но поможет в планировании хирургического подхода, поскольку он указывает рост опухоли в соседние внутрипеченочные протоки. Дифференциальный диагноз включает холангиокарциному, метастазы, синдром Мириззи, и рак поджелудочной железы.
Рак желчного пузыря имеет 3 основных модели представленных гистологически и при проведении УЗИ:
- очаговое или диффузное утолщение и/или неровность стенки желчного пузыря,
- полипозные образования, происходящих в стенке желчного пузыря и выступающую в просвет, и
- наиболее часто, внутрипросветные образования которые наслаиваются или полностью замещают желчный пузырь, часто вторгаясь в соседние печени.
Рак на УЗИ может проявляться сначала в виде утолщения стенок. Очаговое или диффузное утолщение стенки желчного пузыря является наименее распространенной презентацией рака желчного пузыря и его наиболее трудно диагностировать, особенно на ранних стадиях. Также он может вызвать от легкого до значительного утолщения стенок в виде очаговой или диффузной картины. Это утолщение лучше всего воспринимается на УЗИ, в которых толщина стенки желчного пузыря обычно 3 мм или менее. Рак ограничивается слизистой желчного пузыря может представить нарушения как плоские или слегка приподнятые поражения слизистой оболочки, которые трудно оценить эхографически. В одной из серий исследований по УЗИ, у половины пациентов с этими ранними карциномами не было никаких выступающих поражений, и меньше, чем одна треть таких отклонений были выявлены до операции. Более поздние стадии рака желчного пузыря может вызвать выраженное утолщение его стенки, часто с неправильной и смешанной эхогенности. Желчный пузырь может быть сморщен, нормального размера, или растянут, а камни в желчном пузыре обычно присутствуют.
Два фактора мешают признание сонографических критериев рака как причины утолщения стенки желчного пузыря:
- изменения раннего рака желчного пузыря может быть только тонкой слизистой неровностью или утолщение стенки.
- утолщение стенки желчного пузыря является неспецифической находкой, которая также может быть вызвана острым или хроническим холециститом, ожирением; портальной гипертензией; аденомиоматозом, а неадекватное растяжение желчного пузыря часто связано с гипоальбуминемией, гепатитом, печеночной, сердечной или почечной недостаточностью. Иногда эхоархитектоника стенки может помочь сузить дифференциальный диагноз.
Хотя КТ уступает УЗИ в оценке стенки желчного пузыря при неровности слизистой, утолщение стенки и желчнокаменной болезни, она превосходит в оценке толщины с той части стенки желчного пузыря, которые закрыты тенью от камней в желчном пузыре или от кальцинатов в стенке на УЗИ. На КТ, очаговая злокачественное утолщение стенки обычно увеличивается после введения внутривенно контрастного вещества. При очаговом или неравномерном утолщении стенки желчного пузыря, которые встречаются на КТ, его стенки должны быть тщательно проверены на дилатацию желчных протоков, местной инвазии, метастазирования, или лимфаденита.
Если рак проявляется как полиповидное образование на ультрасонографии
Около одной четвертой случаев карцином желчного пузыря проявляются как полиповидное образование, выступающее в просвет желчного пузыря. Выявление этих новообразований является особенно важным, потому что они хорошо дифференцированы, и более вероятно, будут ограничены слизистой или мышечной оболочкой желчного пузыря при обнаружении.
На УЗИ, полипозный рак, как правило, имеют однородную текстуру ткани, фиксированную к стенке желчного пузыря на своем основании, и не бросает акустическую тень. Большинство карцином на широком основании с гладкими границами, хотя иногда опухоли имеют «узкий стебель» или «ворсинчатые ветви». Полип может быть гиперэхогенным, гипоэхогенным или изоэхогенным по отношению к печени. Камни в желчном пузыре обычно присутствуют и будут либо небольшого, либо среднего размера.
Небольшая полиповидная карцинома может быть неотличима от холестеринового полипа, аденомы, или образующегося камня. Большинство доброкачественных полипов мелкие, размером менее 1 см. Если полип желчного пузыря на УЗИ больше, чем 1 см в диаметре и не ясно доброкачественный ли он, то следует рассматривать вопрос о проведении холецистэктомии. Слаж желчного пузыря или сгусток крови может имитировать полиповидную карциному. Позиционные маневры обычно помогают дифференцировать эти субъекты, так как сгустки желчи и осадок движутся, хоть и медленно, тогда как изменения при раке неподвижны.
Когда полипозный рак достаточно большой, он проявляется как гипоэхогенное объемное образование, но более плотное, чем окружающая желчь на УЗИ. Полипозный рак, как правило, усиливается однородно после введения контрастного вещества при КТ, что выделяет его на фоне утолщенных стенок. Некроз или обызвествления стенок довольно большая редкость.
Проявление рака в пузырной ямке на УЗИ
Большое образование, которое скрывает или заменяет желчный пузырь является наиболее распространенной (42%-70%) презентацией карциномы желчного пузыря. Эхографически образование часто является сложной, с областями некроза, и небольшим количеством околопузырной жидкости, которая обычно присутствуют. Желчные камни не редко встречаются в неопределенного вида образовании, которое обычно поражает печеночную паренхиму.
На КТ, инфильтрирующие карциномы, которые заменяют часто ямку желчного пузыря показывают нерегулярность контрастного усиления с разбросанными районами внутреннего некроза. Если камни в желчном пузыре связаны и плотно кальцинированы, то их довольно трудно определить. Инвазия в сторону печени или гепатодуоденальной связки, спутниковые поражения, печеночной или лимфогенные метастазы, и желчных протоков расширение вен являются общими.
Результаты МРТ желчного пузыря при рак похожи на те, о которых сообщалось выше при описании КТ данных. МРТ демонстрирует при раке удлинение T1 и T2 время релаксации в желчном пузыре и поэтому он неоднородно гиперинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях и гипоинтенсивный на Т1-взвешенных изображениях по сравнению с паренхимой печени. Сочетание МРТ и МРХПГ обладает потенциалом оценки паренхимы, сосудов, желчевыводящих. В тоже время, на основании только МРТ, часто бывает трудно отличить рак желчного пузыря от воспалительного и метастатического заболевания.
Еще статьи по теме:
Рак желчного пузыря – злокачественная опухоль (чаще аденокарцинома или плоскоклеточный рак) тканей желчного пузыря. Рак желчного пузыря протекает с болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой, потерей массы тела, желтухой. При диагностике рака желчного пузыря учитываются данные УЗИ, пункции желчного пузыря, холецистографии, КТ, МРТ, РХПГ, диагностической лапароскопии. С целью радикального лечения рака желчного пузыря необходимо проведение холецистэктомии, резекции правой доли печени, иногда – панкреатодуоденэктомии.
Общие сведения
Рак желчного пузыря встречается в 2-8% наблюдений. В гастроэнтерологии, среди злокачественных новообразований органов ЖКТ, рак желчного пузыря занимает пятое место. Опухолевый процесс в желчном пузыре выявляется преимущественно у женщин старше 50 лет. По морфологическому типу первичный рак желчного пузыря в 70-80% представлен аденокарциномой различной дифференцировки, в остальных – плоскоклеточным или папиллярным раком.
Опухолевый рост обычно начинается в области дна пузыря или его шейки; в дальнейшем распространяется на холедох и пузырный проток, печень, прилежащие анатомические структуры (желудок, двенадцатиперстную кишку, толстый кишечник). Рак желчного пузыря часто сочетается с раком внепеченочных желчных путей. Метастазирование рака желчного пузыря чаще всего происходит в регионарные лимфоузлы, печень, брюшину, сальник, яичники, плевру.
Рак желчного пузыря
Причины
Две трети случаев рака желчного пузыря развивается на фоне длительного предшествующего течения желчнокаменной болезни или хронического холецистита. Наиболее часто опухоль возникает в кальцифицированном желчном пузыре. Считается, что канцерогенезу способствует травмирование слизистого слоя пузыря перемещающимися желчными камнями.
К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к возникновению рака желчного пузыря, относят полипы и кисты желчного пузыря, кальциноз, сальмонеллез, хеликобактерную инфекцию. В группу повышенного риска по развитию рака желчного пузыря входят курильщики, люди, страдающие ожирением, злоупотребляющие алкоголем, контактирующие с химическими канцерогенами, питающиеся преимущественно жирной и жареной пищей.
Классификация
Клиническая классификация по системе TNM выделяет следующие стадии рака желчного пузыря.
- Tis – преинвазивный рак желчного пузыря
- Т1 – прорастание опухолью слизистого (Т1а) или мышечного слоя (T1b) стенки желчного пузыря
- Т2 – инвазия стенки желчного пузыря вплоть до серозного слоя; инфильтрация в печень отсутствует
- ТЗ – прорастание опухолью серозной оболочки с распространением на висцеральную брюшину или печень (глубина инвазии до 2 см)
- Т4 – инвазия в печень на глубину более 2 см либо прорастание в другие органы (желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, сальник, поджелудочную железу, внепеченочные желчные пути).
- N0 — метастатическое поражение регионарных лимфоузлов не определяется
- N1 – имеется поражение лимфатических узлов общего и околопузырного желчного протока либо ворот печени
- N2 – метастазы в лимфоузлы 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы, воротной вены, верхней мезентериальной или чревной артерий.
- М0 — отдаленные метастазы не выявляются
- M1 — определяются отдаленные метастазы рака желчного пузыря.
Симптомы рака желчного пузыря
На ранних этапах рак желчного пузыря развивается бессимптомно. Чаще всего местнораспространенный рак желчного пузыря является случайной гистологической находкой при холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита.
По мере увеличения образования появляются малоспецифические проявления: слабость, снижение аппетита, периодически возникающая тупая боль в правом подреберье и эпигастрии, похудание, повышение температуры тела до субфебрильных значений. В дальнейшем присоединяется желтуха, тошнота, рвота, кожный зуд, изменяется окраска кала (светлеет) и мочи (темнеет). При закупорке опухолью желчных протоков возникает водянка или эмпиема желчного пузыря, холангит, вторичный билиарный цирроз печени.
Вовлечение печени в опухолевый процесс сопровождается нарастанием признаков печеночной недостаточности — вялости, адинамии, замедления психических реакций. В поздних стадиях рака желчного пузыря у пациентов выявляется канцероматоз брюшины, асцит, кахексия. В редких случаях клиника рака желчного пузыря разворачивается молниеносно и протекает с явлениями тяжелейшей интоксикации, сепсиса.
Диагностика
Ввиду длительной бессимптомности рака желчного пузыря и малоспецифичности его проявлений до 70% случаев заболевания диагностируются уже в поздних неоперабельных стадиях. При пальпации живота определяется гепатомегалия, увеличенный желчный пузырь, спленомегалия, иногда — инфильтрат в брюшной полости. Характерными изменениями биохимических проб служат повышение значений билирубина крови, трансаминаз, уровня щелочной фосфатазы. Специфическим лабораторным тестом на рак желчного пузыря является определение в крови маркера — ракового антигена 19-9 (СА 19-9).
УЗИ печени и желчного пузыря выявляет увеличение размеров органов, утолщение и неравномерную плотность стенок пузыря, дополнительные эхо-сигналы в его просвете и т. д. При первичном раке желчного пузыря в печени могут определяться метастазы. В сомнительных случаях прибегают к прицельной чрескожной биопсии желчного пузыря или биопсии печени с последующей морфологической верификацией материала. Для выяснения заинтересованности других органов выполняется расширенное УЗИ брюшной полости.
С целью уточняющей инструментальной диагностики может применяться холецистография, чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная холангиопанкреатография, КТ и МРТ, холесцинтиграфия. С целью определения операбельности рака желчного пузыря в ряде случаев показано проведение диагностической лапароскопии.
Лечение рака желчного пузыря
Радикальное лечение рака желчного пузыря предполагает раннее хирургическое вмешательство. При местнораспространенном раке желчного пузыря (Т1-Т2) адекватным объемом может служить простая или расширенная холецистэктомия. При необходимости удаления желчных протоков производится наложение гепатикоеюноанастамоза. При стадии Т3 объем оперативного вмешательства будет включать холецистэктомию, резекцию правой доли печени, по показаниям — панкреатодуоденэктомию.
В случае неоперабельного рака желчного пузыря проводятся паллиативные вмешательства, направленные на уменьшение желтухи. Они могут включать реканализацию протоков (эндоскопическое стентирование), наложение холецистодигестивных анастомозов, наложение наружного желчного свища путем чреспеченочной пункции и др. После хирургических вмешательств, а также при нерезектабельном раке желчного пузыря применяется лучевая и химиотерапия.
Прогноз и профилактика рака желчного пузыря
Отдаленный прогноз при раке желчного пузыря в целом неблагоприятен, поскольку заболевание в большинстве случаев диагностируется довольно поздно. Неблагоприятный исход наблюдается при выявлении отдаленных метастазов, невозможности радикального удаления опухоли. Результаты выживаемости после радикальных вмешательств противоречивы: имеются данные о 5-летней выживаемости 12-40% пациентов.
Профилактикой рака желчного пузыря является устранение и ослабление действия факторов риска: своевременное лечение ЖКБ, отказ от нездоровых привычек и питания, достаточная физическая активность, поддержание оптимального веса и др.
