Циторедуктивная операция при раке желудка

Рак желудка остается важнейшей проблемой
здравоохранения и основной причиной смертности от онкологических
заболеваний. В России, в течение первого года с момента установления
диагноза, погибают 61,5% больных [10].

Из числа впервые выявленных больных, III-IV стадии
диагностируется в 75% случаев. В 40% случаев рака желудка имеет
осложненное течение в виде стеноза, перфорации или кровотечения.
[1,5,7]. Кровотечение встречается в 41,5% случаев, стеноз в 26,1%,
перфорация в 14% [1,3,4].

Общепризнанно, что хирургическое лечение рака желудка остается
«золотым стандартом», и «радикальные операции»
выполняются даже у больных IV стадией заболевания. Однако в течение
многих лет при осложненных формах рака желудка паллиативные операции
были наиболее часто выполняемым вариантом хирургического лечения и
имели целью ликвидацию осложнений, вызванных опухолью (высокая
непроходимость, кровотечение, перфорация) [2,8,9]. В последние
десятилетия возрастает хирургическая активность при осложненных
формах рака желудка, и цель оперативного вмешательства уже не только
ликвидация осложнений, а удаление опухоли [6,8].

Учитывая, что термин «радикальная» операция не совсем
правомочен даже при выполнении суперрасширенных радикальных операциях
(нельзя утверждать, что удалены все опухолевые ткани) [11],
эффективность операций у больных с осложненным раком желудка мы
оценивали по степени циторедукции.

Материалы и методы

В основу исследования положены результаты ретроспективного анализа
историй болезни, а также личных клинических наблюдений и операций у
больных с осложнённым течением рака желудка, госпитализированных в
экстренном порядке на базе ГКБ №81, в период с 2000 по 2009гг. За
этот период время на лечении находилось 244 больных с осложненным
раком желудка. Осложнение в виде кровотечения из опухоли было у 130
больных (53.3%), в виде стеноза желудка у 93 больных (38,1%) и
перфорация опухоли была у 21 больного (8,6%).

Больные госпитализировались в различные сроки от
начала заболевания. При госпитализации проводилось комплексное
обследование, включающее ЭФГДС, рентгеноскопию желудка, лабораторные
исследования, КТ брюшной полости, лапароскопию. По результатам
обследования больные по клиническим стадиям распределились следующим
образом (таб. №1).

Таблица №1

Распределение больных по клиническим стадиям

Осложнение

Стадии

абс. значение (%)

III

Кровотечение

(30,8%)

(22,3%)

(46,9)

Стеноз

(19,4%)

(18,3%)

(62,4%)

Перфорация

(9,5%)

(38,1%)

(52,4%)

Всего

(24,6%)

(22,1%)

130

(53,3%)

Следует отметить, что наибольшая частота осложнений
рака желудка встречалась у больных с IV
клинической стадией и составила 53,3%.

Результаты лечения

При раке желудка, осложненным кровотечением, 65 больным выполнено
оперативное лечение. Объем выполненных операций представлен в таблице
№2.

Таблица №2

Объем операций при раке желудка, осложненном кровотечением

Объем операций	Количество (n)	%
Гастрэктомия	24	36,9
Паллиативная гастрэктомия	7	10,9
Субтотальная резекция желудка	11	16,9
Паллиативная резекция желудка	9	13,8
Лигирование сосуда	5	7,7
Диагностическая лапаротомия	9	13,8
Всего	65	100

Среди больных, оперированных в экстренном порядке,
паллиативная гастрэктомия выполнена одному больному при ревизии
тотального поражения желудка с прорастанием опухоли, мезоколон. В
срочном порядке у 5 больных выполнена паллиативная резекция желудка.
Одному больному – с локализацией опухоли в теле желудка и
канцероматозом. В 3 случаях выполнена субтотальная резекция желудка с
формированием гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру, при
локализации процесса в теле желудка. Данный объем обоснован тяжелым
состоянием больных, нестабильными показателями центральной
гемодинамики. У одного больного при ревизии обнаружена опухоль с
инфильтративным ростом, прорастанием в мезоколон и инфильтрацией
тканей забрюшинного пространства, – учитывая продолжающееся
кровотечение, решили выполнить вышеупомянутый объем. В плановом
порядке выполнено 6 паллиативных гастрэктомий. В 1 случае опухоль
локализовалась в антральном отделе с метастазом в печень, у 5 больных
признано тотальное поражение желудка с инфильтративным ростом, с
метастатическим поражением печени. Субтотальная резекция в 4 случаях
признана паллиативной, т.к. наблюдались признаки инфильтрации
забрюшинного пространства, мезоколон.

Рак желудка, осложненный стенозом.

При раке желудка, осложненном стенозом 70 больным (75,3%) выполнено
оперативное лечение в различные сроки. Объем выполненных операций
представлен в таблице №3.

Таблица №3

Объем операций при раке желудка, осложненном стенозом

Объем операций	Количество (n)	%
Гастрэктомия	15	21,4
Паллиативная гастрэктомия	7	10
Субтотальная резекция желудка	14	20
Паллиативная резекция желудка	3	4,3
Гастроэнтероанастамоз	17	24,3
Гастростомия	8	11,4
Диагностическая лапарототмия	6	8,6
Всего	70	100

В срочном порядке оперированы 32 больных (68,09%)
выполнены паллиативные операции. В 7 случаях при декомпенсированном
стенозе выполнена гастрэктомия, при поражении тела желудка и
тотальном поражении желудка с метастазами в печень. Субтотальная
резекция желудка выполнена у 3 больных с поражением антрального
отдела желудка и метастазами в печень. В плановом порядке оперировано
23 больных (32,86%). Паллиативных резекций не было.

Рак желудка, осложненный перфорацией.

При раке желудка, осложненном стенозом, 21 больному (75,3%) выполнено
оперативное лечение в экстренном порядке. Объем выполненных операций
представлен в таблице №4.

Читайте также: Рак желудка от сосисок

Таблица №4

Объем операций при раке желудка, осложненном перфорацией

Объем операции	Количество (n)	%
Гастроэктомия	5	23,8
Субтотальная резекция желудка	5	23,8
Паллиативная резекция желудка	2	9,5
Ушивание перфорации	9	42,9
Всего	21	100

В двух случаях выполнена субтотальная резекция
желудка при локализации опухоли в антральном отделе и инфильтрацией
поджелудочной железы, при явлениях местного перитонита.

Таким образом, нами оперировано 156 больных с осложненным раком
желудка. Резектабельность составила 65,4%. На долю радикальных
операций приходится 47,44% (74 больных), паллиативные циторедукивные
операции выполнены в 17,94% случаев (28 больных), паллиативные
нециторедуктивные в 34,62% случаев (54 больных).

Говоря о результатах оперативного лечения у больных с осложненным
раком желудка, нами проанализированы послеоперационные осложнения и
летальность в зависимости от степени циторедукции.

Циторедуктивные операции.

Из 58 выполненных гастрэктомий, осложнения
общесоматического характера возникли у 6 (10,3%) больных (в 3 случаях
пневмония, в одном случае острое нарушение мозгового кровообращения,
в 2 случаях острый инфаркт миокарда). Послеоперационные осложнения,
связанные с зоной операции, возникли у 9 (15,5%) больных (абсцесс
подпеченочного пространства у 2 больных, острый панкреатит у 4
больных, нагноение послеоперационной раны у 2 больных,
несостоятельность эзофагоеюноанастамоза у 1 больного).

Из 44 выполненных субтотальных резекций желудка осложнения
общесоматического характера возникли у 4 (9,1%) больных (в 2 случаях
пневмония, в одном случае острое нарушение мозгового кровообращения,
в 1 случаях острый инфаркт миокарда). Послеоперационные осложнения,
связанные с зоной операции возникли у 8 (18,1%) больных (абсцесс
подпеченочного пространства у 3 больных, острый панкреатит у 2
больных, нагноение послеоперационной раны у 2 больных,
несостоятельность гастроэнтероанастамоза у 1 больного).

Паллиативные нециторедуктивные операции.

В 17 случаях выполнено формирование
гастроэнтероанастамоза, осложнения общесоматического характера
возникли у 3 (17,7%) больных (в 1 случае пневмония, в 1 случаях
острый инфаркт миокарда, в одном случае ТЭЛА). Послеоперационные
осложнения, связанные с зоной операции возникли у 1 (5,9%) больного в
виде нагноения послеоперационной раны.

В 4 случаях выполнено формирование гастростомы. Осложнения возникли у
1 (25%) больного в виде острого нарушения мозгового кровообращения.

В 5 случаях выполнено лигирование кровоточащего сосуда. Осложнения
возникли в 3 случаях (60%) и представлены в 2-х случаях рецидивом
кровотечения из опухоли и в 1 случае острым нарушением мозгового
кровообращения.

Ушивание перфорации выполнено 9 больным. Осложнения возникли у 3
(33,3%) больных и представлены пневмонией, абсцессом сальниковой
сумки, эветрацией.

Общая летальность от осложнений составила 13 больных (8,3%). После
резецирующих операций летальность составила 6,7% (7 из 102 больных),
летальность после паллиативных нециторедуктивных операций составила
11,1% (6 из 54 больных).

Результаты представлены на рис. №1.

Рисунок №1. Результаты
оперативного лечения больных с осложненным раком желудка, в
зависимости от степени циторедукции.

Проведя анализ послеоперационных осложнений
и летальности у больных с осложненным раком желудка, важно отметить,
что объем операции существенно не влияет на
частоту послеоперационных осложнений, однако частота
послеоперационной летальности выше в 2 раза в группе больных с
нециторедуктивными операциями.

Отдаленные результаты оперированных больных
с осложненным раком желудка изучались по архивным данным городского
клинического онкологического диспансера №2 г. Москвы. Анализ
результатов проводился относительно характера осложнения и
выполненного объема операций (радикальные, циторедуктивные
паллиативные, нециторедуктивные паллиативные), оценивалась
выживаемость в течение 3-х и 5 лет. Результаты представлены на
рисунке №2.

Рисунок №2. Средняя продолжительность жизни после
хирургического лечения по поводу осложненного рака желудка

Заключение

Отвечая на вопрос о решении основных задач оперативного лечения у
больных с осложненным раком желудка, мы считаем, что к «минимальным»
операциям, выполняемым по экстренным и срочным показаниям, следует
относиться как к операции «отчаяния». При распространенном
раке отдаем предпочтение паллиативной резекции или паллиативной
гастрэктомии, тем самым решая несколько проблем: ликвидация
непосредственной угрозы для жизни больного и рецидива осложнения. На
основании проведенного анализа результатов хирургического лечения у
больных с осложненным раком желудка, в зависимости от объема
операции, можно сказать, что разница в частоте непосредственных
послеоперационных осложнений между паллиативными циторедуктивными
операциями и паллиативными нециторедуктивными операциями незначима.
Помимо этого, продолжительность жизни при паллиативных резекциях в
среднем выше в 2 раза, что еще раз подтверждает целесообразность
выполнения паллиативных резекций или паллиативной гастрэктомии.

Литература:

Глотов В.И., Лобин А.Н., Вайсман Б.Л., Рыжкова Л.В. Успешное лечение
больного с прободением кровоточащей опухоли // Клиническая
хирургия.- 1991.- № 5.- С.63.
Годаванец Б.И., Шенчук М.Г., Погрибный И. Перфорация раковой опухоли
желудка//Клин.хир. 1990. С.5-12.
Дзагеладзе К.Т. Лечение осложненного рака желудка // Вестник
хирургии.- 2005.-Т. 138.-№3.- С. 70-72.
Кит О.И. Современные подходы к паллиативному лечению
распространенного рака желудка: Автореф. дисс… д-ра. мед. наук. —
Ростов — на — Дону.- 2004.- С-52.
Клещевникова В. П. Кардиоэзофагеальный рак // Петрозаводск, 2040.
92 с.
Лазарев А. Ф., Климачев В. В., Авдалян А. М.
Клинико морфологические аспекты и
прогноз рака желудка сложного гистологического строения//Российский
онкологический журнал. 2003. №2. С.92-99.
Лисицын К.М., Ревская А.К. Неотложная хирургия при онкологических
заболеваниях органов брюшной полости. М: Медицина. — 1986.-С.285.
Привалов А.В., Важенин А.В. Осложнения комбинированного лечения рака
желудка //Вопросы онкологии. 2003. Т.49. №1. С.23-27
Чиссов В. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н.,
Ременник Л. В. Состояние
онкологической
помощи населению Российской Федерации // Рос. онкол.
журн.
1996. № 1.С. 5-12.
Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. Лечение больных
резектабельным раком IV стадии. //
Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных
публикаций. — Москва.- 2002.- С.365.
Sano Т., Maruyama K.
Delays in the diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutiv
case series. Commentary: Japanese point of view // BMJ. 1997. Vol.
314.P.470-471.

Читайте также: Есть ли рак желудка

Основные термины (генерируются автоматически): больной, осложненный рак желудка, рак желудка, операция, резекция желудка, оперативное лечение, осложнение, мозговое кровообращение, острое нарушение, паллиативная резекция желудка.

Источник

В онкологии очень долгое время сохранялось мнение, что единственным целесообразным методом хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразованиями является радикальная операция. Если же диагностировалась метастатическая форма рака, то вмешательство не проводилось.

Паллиативную хирургию считали вынужденной мерой и применяли у пациентов с жизнеугрожающими осложнениями заболевания, либо внепланово, когда при операции выяснялось, что радикальное иссечение новообразования провести невозможно.

Термин «циторедуктивная операция» изначально относился к паллиативной помощи и определялся как заведомо незавершенное удаление опухоли по техническим причинам с дальнейшей химио- или лучевой терапией.

Существенный скачок в развитии хирургии и анестезиологии позволяют на данный момент проводить с минимальным риском обширные оперативные вмешательства, в том числе и в онкологии.

Оказалось, что эффективность химиотерапии обратно пропорциональна массе опухоли, поэтому онкологи всего мира все чаще стали прибегать к такому лечению. Теперь циторедуктивная операция – это предельно возможное иссечение первичной или метастатической опухолевой массы до остаточного микрометастатического образования, не видимого человеческому глазу.

Выделяют несколько видов подобной операции:

первичная – опухоль удаляется еще до начала проведения консервативного лечения, с целью усиления химиотерапевтического эффекта;
вторичная – показано пациентам с рецидивами болезни или при сохранении опухолевой массы по окончанию нескольких курсов лучевой или химиотерапии;
интервенционная – вмешательство выполняется после одного “ударного” курса химиотерапии;
повторная – выполняется пациентам, прошедшим полный курс лечения по радикальной программе с целью подтверждения с помощью биопсии отсутствия или наличия опухолевого процесса.

Последний вид хирургического вмешательства целесообразен в том случае, если пациенту в последующем будет изменен дальнейший план лечения.

Преимущества

В первую очередь циторедуктивные операции улучшают качество жизни пациентов, имеющих опухоли, сопровождающиеся выраженной симптоматикой, интоксикацией организма или тяжелыми осложнениями.

Иссечение опухолевой массы позволяет уменьшить её метаболическую и иммунологическую активность, что положительно влияет на состояние пациента. Дополнительно происходит прерывание метастатического каскада, когда метастазы могут служить источником развития новых обширных очагов болезни.

Положительное влияние циторедукции обусловлено следующими факторами:

небольшая опухоль более чувствительна к химиотерапии и лучевому воздействию;
снижается риск возникновения атипичных клеток резистентных к терапии;
цитостатические препараты лучше проникают в очаг болезни;
активизируется противоопухолевый иммунный ответ за счет снижения антигенемии.

Онкологи отмечают, что при уменьшении исходного объёма новообразования возрастает вероятность того, что повторные курсы химиолечения вызовут критическое падение числа злоачественных клеток, вплоть до ожидаемой нулевой отметки.

Показания

Чаще всего подобные вмешательства выполняют пациентам при наличии опухолевого процесса чувствительного к лучевым и/или лекарственным методам терапии. Абсолютное показание – это убежденность онколога по результатам диагностики, что операция продлит жизнь пациента не менее чем на 3-5 лет. Также их целесообразно проводить при раке яичников, опухолях молочной железы, колоректальном раке, саркомах мягких тканей, раке толстой кишки, солидных опухолях в педиатрии и т.д.

Циторедукция противопоказана в следующих случаях:

технически невозможно удалить первичное или рецидивное образование и отдаленные метастазы;
регистрируется функциональная декомпенсация рака;
обнаружены многочисленные системные метастазы;
неоперабельность пациента из-за тяжелых сопутствующих болезней;
при резекции невозможно сохранить минимальный жизненно необходимый функциональный резерв органа;
низкое гистологическое дифференцирование опухолевого процесса.

На данный момент при некоторых видах опухолей циторедуктивная операция рассматривается как наиболее эффективный метод лечения пациентов, даже несмотря на значительную распространенность злокачественного заболевания. Результаты многих исследований подтверждают хорошую переносимость подобной комбинированной терапии, а продолжительность жизни после неё зависит от адекватности циторедукции с учетом биологической особенности опухоли.

Источник

Рак желудка – это четвертое по частоте онкологическое
заболевание в мире с общей пятилетней выживаемостью 25%. Из-за высокой агрессивности
опухоли, большая доля пациентов сталкивается с перитонеальным канцероматозом.
Он развивается у 40% пациентов – практически у каждого второго, и связан с
плохим прогнозом – пятилетняя выживаемость составляет не более 5%. Средняя
продолжительность жизни при этом составляет около 6 месяцев.

При выявлении рака желудка, канцероматоз брюшины
обнаруживается у 5-20% пациентов. И хотя хирургия является стандартом лечения
пациентов с раком желудка, выявление опухолевых очагов на брюшине ставит под
сомнение целесообразность операции.

Для улучшения результатов лечения были предложены несколько
опций – циторедуктивная хирургия + HIPEC, неоадъювантная химиотерапия (до операции),
интраперитонеальная химиотерапия.

Прежде чем перейти к возможностям лечения, я хочу остановиться на причинах
развития канцероматоза брюшины при раке желудка.

Для объяснения распространения опухолевых клеток по брюшине
и их разрастании в перитонеальные метастазы, была предложена следующая теория.
Существует 3 основных пути:

Опухоль распространяется на серозную (внешнюю) оболочку желудка. В таких случаях раковые клетки могут отделяться спонтанно, либо в результате хирургической травмы. Японскими исследователями было показано, что при изначально отрицательных результатам, опухолевые клетки появляются в брюшной полости после операции примерно в половине случаев.
Во многих случаях рак желудка распространяется по лимфатическим путям. Именно поэтому во время операции обязательно выполняется лимфодиссекция – удаляются лимфоузлы, потенциально содержащие метастазы. Пересечение лимфатических сосудов может приводить к излитию лимфы и опухолевых клеток в брюшную полость
Другой путь распространения рака желудка – через кровь. Большая кровопотеря во время операции ухудшает отдаленные результаты

Циторедуктивная хирургия и HIPEC при канцероматозе рака желудка

На сегодняшний день существует несколько исследований и
центров, в котором практикуется подобная стратегия лечения. К сожалению, эти
данные получены у пациентов с небольшим распространением опухоли и заведомо
более благоприятным прогнозом. Поэтому они не могут быть применены ко всем
пациентам с раком желудка, страдающим канцероматозом брюшины.

Но положительный момент в том, что отобранные пациенты могут
получить преимущества от такого подхода. В исследованиях показано, что в
среднем пациенты живут дольше – 15 месяцев. При этом каждый пятый пациент живет
5 лет и дольше. Основными условиями успешного лечения является низкий индекс
перитонеального канцероматоза – опухолевые импланты обнаруживаются только в
небольшом количестве участков брюшной полости, и выполненная полная
циторедукция – опухолевые очаги отсутствуют после проведенной операции не
обнаруживаются. Остаточная опухоль в брюшной полости резко ухудшает прогноз –
пациенты живут 6-8 месяцев, поэтому операция не приносит эффекта.

Циторедуктивная операция при раке желудка Сколько живут пациенты с канцероматозом при раке желудка в случае полной циторедукции (синяя линия), остаточных опухолях менее 2.5 мм (желтая), более 2.5 мм — красная линия. По горизонтальной оси — продолжитьельность жизни в годах. По вертикальной — доля пациентов, которые живы в определенный момент времени

Внутрибрюшная химиотерапия при раке желудка

Большинство исследований в этой области были проведены в странах Азии. В них сравнивались эффективность добавления внутрибрюшной химиотерапии после операции и HIPEC по сравнению только с операцией и HIPEC. Анализ этих исследований не показывает улучшения общей выживаемости у пациентов, которым добавлялась интраперитонеальная химиотерапия. При этом чаще возникают осложнения – нейтропения (снижение количества лейкоцитов) и абсцессы в брюшной полости (отграниченные скопления гноя, требующие активного лечения и потенциально угрожающие жизни).

Рак желудка с позитивными смывами из брюшной полости

Во многих ведущих центрах в России и в мире обязательным
этапом перед операцией при раке желудка является взятие смывов из брюшной
полости. Этот анализ проводится во время лапароскопии и под наркозом. Бывает,
что опухолевые клетки обнаруживаются при отсутствии канцероматоза брюшины. Этот
факт говорит о плохом прогнозе – такие пациенты живут в среднем столько же,
сколько пациенты с канцероматозом брюшины. Из-за этого тактика лечения таких
пациентов может отличаться – в некоторых центрах не рассматривают операцию,
т.к. удаление желудка ухудшает качество жизни и переносимость химиотерапии. В
других клиниках проводят предоперационную химиотерапию, а затем операцию –
удаление желудка и HIPEC.
Существующие на сегодня данные говорят в пользу операции и HIPEC – такие пациенты живут дольше.

В заключение хотелось бы сказать, что стандартом лечения при
канцероматозе рака желудка остается системная химиотерапия. Операции,
внутрибрюшная химиотерапия и HIPEC остаются экспериментальными опциями, которые могут помочь
только некоторым пациентам. Окончательно решение о выборе той или иной
стратегии лечения должен принять пациент совместно с докторам, взвесив все «за»
и «против».

Источник