Что такое васкуляризация желчного пузыря
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
Полипы желчного пузыря — патологические наросты на слизистой ткани, выстилающей внутреннюю поверхность полости органа. Внутриполостные полипы обычно не доставляют особенного беспокойства при малом объёме и небольшой численности. По мере роста новообразований, возникают и усиливаются симптомы, характеризующие заболевания желчного пузыря и гепатобилиарной системы. В этой статье мы расскажем о разновидностях, структуре и опасности полипов желчного пузыря и коротко коснёмся методов лечения патологии.
Что такое полип в желчном пузыре у взрослых и чем это грозит?
Полипы внутри полости желчного пузыря — новообразования, преимущественно, доброкачественного характера. Наросты всегда структурированы, имеют основание, тело и ножку. При отсутствии ножки полип представляет собой опухолевидный нарост, рост которого может быть направлен как внутрь полости органа, так и внутрь стенок пузыря.
Основными опасностями возникновения новообразования являются:
- Перекручивание или ущемление полипа на ножке (некротизация тканей, нарушение кровообращения):
- Самоампутация полипа на ножке (учитывая, что ножка имеет множество сосудов, то самоампутация может вызвать интенсивное кровотечение):
- Любой полип легко травмируется, что провоцирует воспаление и формирование постоянного раневого очага.
Особенной опасностью считается риск малигнизации клеток опухоли и начало ракового процесса с метастазами. Разумеется, не каждый полип озлокачествляется в онкогенную опухоль, но под воздействием определённых факторов риски злокачественной трансформации увеличиваются.
Код полипа желчного пузыря по МКБ-10 у взрослых К-87, а полипоз классифицируется как болезни желчного пузыря — D-37.6.
Особенной опасностью считается риск малигнизации клеток опухоли и начало ракового процесса с метастазами.
Классификация и основные виды
Классификация патологии определяет локализацию, численность и морфологические особенности полипа. Основным критерием классификации патологического нароста является природа его возникновения или сопутствующие факторы, которые во многом определяют дальнейшее ведение пациента. Выделяют несколько основных типов желчнопузырных полипов.
Холестериновый тип
Холестериновое разрастание является результатом избыточного отложения холестерина в органах гепатобилиарной системы. Такие полипы имеют каплевидную или округлую форму, полую структуру, неровные очертания.
Морфологически новообразование включает в себя частично кальцинаты и множественные органические соединения. Новообразования прикрепляются ножкой к стромальной ткани, которая в последующем образует основание.
По количественности холестериновые наросты могут быть единичными или множественными. Клиницисты считают их ложными полипами, так как они изначально происходят от чуждых слизистой оболочке компонентов. При отсутствии лечения холестериновые наросты вживляются в слизистую и напоминают полноценный полип. На УЗИ нередко путают холестериновый полип с аденоматозами, кальцинатами по схожести визуализации.
Холестериновые разрастания лечатся консервативным способом при своевременном их обнаружении. Основные причины патологических включений — нарушения в жировом обмене и общем метаболизме, а также эндокринные расстройства.
Кальцинированный тип
Причиной возникновения кальцинированного полипа — процесс камнеобразования в гепатобилиарной системе.
Выделяют два основных механизма развития конкрементоза или камней в желчном пузыре:
- Обменно-печёночный (нарушение функции и метаболизма в печени, гепатоцитах);
- Пузырно-воспалительный (камни обусловлены мочекаменной болезнью с хроническими воспалительными заболеваниями).
Структуру кальцинированного нароста составляют кальцинаты — составляющие компоненты конкрементов желчного пузыря, слизь, эпителиальные слои, различные желчные компоненты.
Новообразование растет за счёт наслоения новых отложений, имеет плотную структуру, относится к ложным опухолям. По мере разрастания происходит закупорка желчных протоков, нарушается отток желчи из-за крупного конкремента в полости самого пузыря.
Аваскулярный тип
Этиология возникновения такого типа полипа множественна. Аваскулярный нарост в клинической практике — тот, который имеет слабое кровоснабжение или не питается кровью вообще. Термин больше применяют к хрящевой или суставной ткани.
Регулярное воздействие негативных факторов, хронические заболевания печени, желчных структур, поджелудочной железы — всё это может спровоцировать образование аваскулярного полипозного новообразования.
Учитывая, что истинный полип обильно снабжен кровоснабжением, имеет обилие переплетений из крупный или мелких сосудов, капилляров, то аваскулярные полипы относят к ложным из-за отсутствия питания. Нередко аваскулярные разрастания слизистой формируются в очагах некротического повреждения слизистой.
Воспалительный полип
Ни одно разрастание слизистого эпителия не образуется на здоровых тканях слизистых оболочек внутренних органов. Наросты на здоровой, неизменённой ткани — редкость или множественный диффузный полипоз.
В основе образования опухолевидных очагов воспалительного типа лежат следующие патологии:
- хронический холестаз;
- холецистит;
- желчекаменная болезнь;
- острый холангит;
- дискинезия;
- паразиты;
- онкология гепатобилиарной системы.
Регулярное воздействие негативных факторов, хронические заболевания печени, желчных структур, поджелудочной железы — всё это может спровоцировать образование аваскулярного полипозного новообразования.
Хронические воспаления с постоянным обострением ухудшают общую клиническую картину, препятствуют полноценному заживлению слизистых, нарушает регенерацию клеток в области поражения, изъязвления и эрозивного расслоения тканей. Таким образом, появляется патологическое разрастание слизистой с различным морфологическим компонентом.
Аденомы, папилломы, сосочковые наросты
Все эти новообразования относятся к истинным из-за непосредственного происхождения из слизистых оболочек пузыря. Риски озлокачествления аденоматозов возникают в 35% всех клинических случаев. Достоверно определить истинную природу возникновения аденомы в желчном пузыре не представляется возможным. Скорее, это совокупность постоянного влияния на слизистые оболочки негативных факторов.
Определение типа нароста достоверно при проведении лечебно-диагностических мероприятий при помощи эндоскопа, биопсии.
Дополнительно назначают:
- МРТ для оценки состояния мягких тканей,
- рентген для определения плотности конкрементов,
- УЗИ или КТ-исследование с контрастным веществом.
Риски озлокачествления аденоматозов возникают в 35% всех клинических случаев.
Особенности локализации — пристеночный полип
Пристеночный полипозный очаг – разновидность локализации полипозного очага, характеризующаяся бессимптомным течением при малых размеров, отсутствием рисков нарушения оттока желчи или застоя секрета в желчных протоках.
Стенки желчного пузыря имеют три основных слоя:
- Наружная оболочка;
- Связочно-мышечный слой;
- Слизистый эпителиальный слой.
Слизистая ткань выстилает внутренние структуры полости желчного пузыря, имеет железы, покрыта тонким эпителиальным слоем. Слизистая оболочка становится основой для патологических разрастаний, формирует полипозную строму. Слизистая же формирует и множественные складочки на выстилающей полость поверхности.
Локализация нароста во многом определяет клиническое течение заболевания. Так, опасными становятся наросты, расположенные у желчных протоков, в их просветах. Пристеночное новообразование начинает быть опасным для нормального желчеотделения только при внушительных размерах или множественном распространении. Обычно симптомы при пристеночном разрастании эпителия слабые или характеризуются латентным течением.
На заметку: за пристеночными новообразованиями обычно устанавливают динамический контроль и назначают выжидательную тактику. Если за год полип подрос на несколько мм, то назначают его удаление во избежание трансформаций, либо спонтанного усиления роста.
Аномалии формы желчного пузыря и образование полипов
Нередко после очередной процедуры УЗИ множество пациентов открывают для себя аномалии формы внутренних органов. Не исключение и анатомическая форма желчного пузыря.
Если неправильная форма не провоцирует развитие неприятных симптомов, не становится причиной заболеваний гепатобилиарной системы, то относится к индивидуальным особенностям физиологии человека.
Если же аномалия формы желчного пузыря угрожает здоровью, определяет работу пищеварительной системы, то нарушение анатомии является патологией.
Выделяют следующие типы отклонений:
- По типу фригийского колпака. Такая форма пузыря редкая, представляет собой полость с остроконечным завершением и склонением вбок (по внешнему виду напоминает колпак). Патология диагностируется ещё в утробе матери, не влияет на функциональность органов пищеварения.
- Наличие перегородок. Перегородки в желчном пузыре являются нормой, однако их множественность повышает риски нарушения оттока желчи, образования конкрементов в будущем.
- Дивертикул. Состояние характеризуется выпячиванием стенок полости кнаружи. Локализация таких выпячиваний многообразна. Они могут быть как врождённым, так и приобретённым состоянием.
По самой анатомической форме и изгибу форма желчного пузыря выражается в следующей классификации:
- бумерангообразный пузырь;
- s-образное изменение формы;
- форма шара;
- перегибы различной локализации.
Выделяют и типы перегибов по гипокинетическому или гиперкинетическому типу.
Патологическая аномалия развития формы органа – косвенный фактор формирования полипозных очагов. Загибы и перегибы желчного пузыря являются самым значимым критерием оценки функциональности органа. Именно эти особенности нередко приводят к ухудшению функциональности системы пищеварения.
Патологические процессы становятся причиной образования полипозных структур в разных органах, желудок не исключение. Что такое полип привратника желудка и насколько он опасен, мы рассказали в отдельной статье.
Где могут быть полипы в кишечнике узнайте здесь. Кишечник — «излюбленное» место возникновения патологических наростов.
Тактика лечения
Преимущественная тактика лечения — хирургическое удаление, однако при ложных полипозных очагах можно испробовать медикаментозную терапию. Лечебный процесс выстраивается и на основании клинической картины заболевания, общего состояния пациента и его анамнестических критериях.
Выделяют три принципиальных тактики лечения:
- Выжидание и мониторинг — при малых одиночных полипах без нарушения пищеварительной функции и работы гепатобилиарной системы;
- Симптоматическая терапия — лекарственное лечение, направленное на разрушение структуры ложных полипов, уменьшение интенсивности симптоматики;
- Хирургическое удаление — при растущих, нестабильных опухолях с тенденцией к онкогенному преобразованию.
Выжидание и консервативная тактика избираются и при невозможности проведения операции на данный момент, за исключением ситуаций, требующих срочного хирургического вмешательства.
Дополнительная информация о механизме формирования полипозных структур в желчном в этом видео:
Прогноз
Прогностические критерии в отношении полипов желчного пузыря определяются, исходя из общеклинической картины патологии, стадии развития, тенденции к малигнизации клеток. Прогноз благоприятный при своевременном лечении или удалении новообразований. При признаках онкологической трансформации клеток или тканей прогноз сомнительный.
От чего появляются полипы в матке читайте в нашей статье здесь.
Source: polipunet.ru
Введение
Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря. Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, выступающие из стенки желчного пузыря в его просвет [1,2,3].
Ультразвуковое заключение «полипы» или «полипоз желчного пузыря » — собирательное понятие, которое объединяет разнообразные гистологические формы доброкачественных опухолей и опухолеподобных изменений этого органа. Эхографические характеристики неспецифичны для различных морфологических вариантов новообразований желчного пузыря. Благодаря широкому внедрению ультразвуковой диагностики частота эхографического обнаружения полипов желчного пузыря, которые раньше считались относительно редким заболеванием и были случайными находками при холецистэктомиях, составляет в настоящее время при массовых скрининговых исследованиях 3-5,6 % [6]. Наиболее частой гистологической формой его полиповидных структур является холестероз. Другие морфологические варианты включают гиперпластические, фиброзные полипы, аденомиоматоз, аденому, гетеротопию слизистой, аномалии эпителия. К злокачественным новообразованиям желчного пузыря относят аденокарциному (наиболее часто), карциносаркому, карциноид, метастатическое поражение. Они составляют около 1 % всех полиповидных образований этого органа [11].
Холестероз — это накопление чистого холестерина, его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое стенки желчного пузыря в виде выростов [3, 7,10]. Существуют две формы холестероза: диффузная и полиповидная [10]. В настоящем сообщении рассматриваются результаты оценки эхографической картины различных вариантов холестероза желчного пузыря.
Материал и методы
Нами проведен сравнительный анализ результатов ультразвукового, операционного и морфологического исследований, направленных на холецистэктомию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря» у 98 пациентов. После операции были получены следующие заключения патоморфологического исследования удаленного желчного пузыря: холестероз желчного пузыря (диффузная и диффузно-полиповидная формы) — 42 % (41 пациент), аденома — 11,5 %, аномалии эпителия (гипертрофия или гиперплазия слизистой на фоне хронического холецистита) — 9 %, аденомиоматозная гиперплазия — 5 %, полипы (фиброзные и гиперпластические) — 26,5 %. В 6 % случаев диагноз при направлении на операцию оказался ложноположителъным. Были обнаружены мелкие конкременты, фиксированные к стенке желчного пузыря (4 %), либо деформации стенки желчного пузыря в результате перихолецистита (2 %). Ни в одном из 98 случаев не было выявлено гистологических признаков злокачественного роста.
В задачу настоящей публикации входит анализ результатов обследования группы пациентов (41 человек), у которых имел место холестероз желчного пузыря. Среди них было 23 женщины и 18 мужчин в возрасте от 31 до 70 лет (средний возраст — 49,6 года). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено по общепринятой методике с использованием стандартной аппаратуры. Часть ультрасонографий выполнена на УЗ-сканере Medison SonoAce-9900. При анализе результатов были оценены следующие акустические признаки полипов желчного пузыря: количество, размеры, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, характер ножки. В 10 случаях дополнительно проводилось цветовое допплеровское картирование.
Результаты исследования
Эхографические размеры полипов желчного пузыря оказались: 2-5 мм у 49 % пациентов, 6-10 мм — у 41 %, 11-22 мм — у 10 %. В 82 % случаев форма полипов была округлая. Эхогенность полипов в 70 % случаев определена как средняя, в 7 % — как низкая и в 23 % — как высокая. По сонографическим характеристикам полипы обычно соответствовали акустической плотности печени. Образования малых размеров (2-5 мм), как правило, были значительно более эхогенными по сравнению с крупными (16-22 мм).
Полиповидные образования имели однородную структуру (100 %) и в 98 % случаев не давали акустической тени. Ровный контур был у холестериновых полипов небольших размеров и выявлен в 80 % случаев, неровный отмечен у 10 % пациентов. Полипы размерами более 11 мм имели бугристую поверхность, которая обуславливала фестончатый контур при ультразвуковом исследовании.
Узкая ножка визуализировалась у 85 % пациентов, широкое основание — у 15 %. Иногда можно было выявить эхографический симптом «пламени свечи», при этом наблюдалось дрожание полипа. Такой феномен имел место при наличии полипов небольших размеров и вытянутой формы и свидетельствовал об их тонкой ножке. Холестерозные полиповидные выросты размерами 2-4 мм исходили как бы непосредственно из-под слизистого слоя и имели широкое основание. В нашей выборке все холестериновые полипы больших размеров (16-22 мм) имели тонкие ножки, хотя в части случаев эхографически создавалось впечатление о наличии широкого основания (рис. 1).
Рис. 1. Пациентка К., 36 лет.
а) Полип размером 22 мм, с фестончатыми контурами, пониженной эхогенности, ложноположительная диагностика широкого основания из-за ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря.
б) Макропрепарат, рыхлое строение, фрагментировался при отмывании желчи.
в) Микропрепарат, в структуре пенистые клетки, накопившие кристаллы холестерина, эфиры и желчные кислоты путем фагоцитоза, окраска гематоксилином и эозином.
Холестерозу чаще соответствовали множественные (3 и более) полипы желчного пузыря, которые встречались, по нашим данным, в 78 % случаев, 5 % — 2 полипа, одиночный — у 17 % пациентов.
При использовании в 10 случаях допплеровских методов ни внутри полипа, ни в его ножке кровоток зарегистрировать не удалось (рис. 2). Дрожание полипов в виде пламени свечи, свидетельствующее об их тонкой ножке, вызывает движение расположенных рядом с полипом слоев желчи. В результате этого около полипа регистрируется цветовой сигнал.
Рис. 2. Холестериновый полип размером 22 мм, в режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.
При непосредственном исследовании макропрепарата желчного пузыря после холецистэктомии обычно хорошо различались признаки холестероза (рис. 3) в виде желтой сеточки и полиповидных выростов, исходящих непосредственно из подслизистого слоя, а также полиповидных образований на тонкой ножке, окрашенных в желтый цвет. Полипы размерами более 11 мм по внешнему виду напоминали ягоду ежевики, имели рыхлое строение и при отмывании желчи могли фрагментироваться. При морфологическом исследовании была выявлена полиповидная и диффузно-полиповидная (полиповидно-сетчатая) формы холестероза желчного пузыря.
Рис. 3. Пациентка В., 54 года.
а) Полип, размер более 11 мм.
б) Макропрепарат, поверхность бугристая, подобна ягоде ежевики.
в) Микропрепарат, множественные пенистые (ксантомные) клетки. Окраска гематоксилином и эозином.
Мы сравнили результаты эхографического исследования желчного пузыря группы пациентов с наличием холестероза и 11 больных, у которых были обнаружены аденомы желчного пузыря. Проанализированы следующие ультразвуковые признаки: количество полиповидных образований, размеры, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, характер ножки. При обработке данных применялись методы непараметрической статистики с определением U-теста Манна-Уитни и критерия X² (хи-квадрат) Пирсона для таблиц сопряженности. Достоверных различий в ультразвуковой картине пациентов с холестерозом и аденомой желчного пузыря по указанным признакам не обнаружено, за исключением одного. Аденома достоверно чаще была одиночной, в то время как при холестерозе имело место множественное поражение (р
Анализ ультразвуковой картины холестероза желчного пузыря позволил выделить эхографические признаки, характерные для различных его морфологических вариантов.
- Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).
- Полиповидная форма холестероза может быть представлена выростами, исходящими непосредственно из подслизистого слоя. Они имеют следующие улътрасонографические признаки: диаметр не более 2-4 мм, широкое основание, ровный контур. Эти полипы, как правило, гиперэхогенные (рис. 4).
- Чаще всего встречаются холестериновые полипы желчного пузыря размерами 4-10 мм. Эти полипы, как правило, расположены на тонкой ножке, контур их ровный, эхогенность соответствует ткани печени, и они не дают акустической тени.
- Крупные полипы — более 11 мм — гипоэхогенны, имеют фестончатый контур.
Рис. 4. Пациент С., 63 года.
а) Множественные полипы, картина «земляничного» желчного пузыря.
б) Макропрепарат, полипы исходящие непосредственно из подслизистого слоя, полипами на тонкой ножке окрашены в желтый цвет.
в) Микропрепарат, большое количество пенистых клеток в строме полипа. Окраска гематоксилином и эозином.
Из-за относительно больших размеров смещаемость их в просвете желчного пузыря ограничена, вследствие чего они представляются широким основанием, хотя фактически располагаются на тонкой ножке.
Обсуждение
Таким образом, по нашим данным, холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря «, что соответствует мнению многих авторов [3, 4, 7,10]. В нашем исследовании о данном варианте патологии речь идет в 42 % случаях. По данным Gebel холестериновые полипы встречаются еще чаще и составляют 95-99 % всех случаев [11].
Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза [1, 2, 3, 8]. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря, размеры их не превышают 1 см [2, 3, 10]. Однако в нашем наблюдении у 10 % пациентов размеры холестериновых полипов составили от 11 до 22 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7 % от общего числа) имели пониженную эхогенность, что соответствует данным Sugiyama и соавт. [9].
При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 5) [2]. Множественный характер полипов желчного пузыря, чаще встречающийся при холестерозе, не считают угрожающим признаком [2,10,11]. Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание [3, 10, 11]. Однако, как следует из представленных результатов, необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченнои смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы и указывает на их тонкую ножку [5].
Рис. 5. Пациентка К., 65 лет.
а) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами 2-5 мм, повышенной эхогенности.
б) Макропрепарат, множественные выросты из подслизистого слоя и мелкие полипы на тонких ножках на фоне диффузной холестерозной сеточки.
в) Микропрепарат, пенистые клетки в подслизистом слое. Окраска гематоксилином и эозином.
Диффузная форма холестероза, по мнению Me Gahan и Goldberg, иногда не имеет сонографическх признаков [10]. С целью диагностики этого варианта предложены различные методики. При обнаружении регионарного уплотнения стенки желчного пузыря Р.А. Иванченкова с соавт. рекомендуют проведение исследования в условиях снижения режима работы аппарата до 8-10 дБ [4]. B.C. Савельев с соавт. определяет гистографическую плотность и коэффициент гомогенности стенки, а также сократимость желчного пузыря [8].
Таким образом, существуют характерные ультразвуковые признаки, свидетельствующие о различных вариантах холестероза, который занимает значительное место в структуре полиповидных образований желчного пузыря. Холестероз включают в группу доброкачественных, ненеопластических, невоспалительных заболеваний и случаи малигнизации при нем не описаны [3, 5, 10, 11]. Вместе с тем с практической точки зрения врач должен иметь в виду необходимость дифференциального диагноза холестероза с другими гистологическими вариантами изменений желчного пузыря — полипами, аденомиоматозом, доброкачественными опухолями и в редких случаях злокачественными поражениями органа. Наблюдение пациентов указанного профиля предполагает ультразвуковой мониторинг, позволяющий выявлять быстрорастущие полипы, а также прогрессирующие изменения стенки желчного пузыря, с последующей коррекцией тактики ведения данной группы больных в зависимости от полученных результатов сонографического исследования.
Литература
- Бурков С.Г., Кохненко Т.Ю. Ультрасонография органов брюшной полости // Sonoace International. 1998. N 3. С. 63.
- Дергачев А.И. Атлас клинических ультразвуковых исследований гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 1998.168с.
- Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 5 т. / Под редакцией В.В. Митькова. М.: Видар, 1996-1998. Т. 1. 388 с.
- Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчного пузыря / Р.А. Иванченкова, А.В. Свиридов, И.Н. Озерова и др. // Клиническая медицина. 2000. N 4. С. 27-31.
- Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря // Мед. новости. 2002, N 9. С. 62-64.
- Рощинский С.М., Федору к A.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. десятилетию Минск, диагностич. центра. Минск, 1999. С. 77-78.
- Розанов Б.С., Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря. М.: Медицина, 1973. 119 с.
- Савельев B.C., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002.192 с.
- Large cholesterol polyps of the gallbladder: diagnosis by means of US and endoscopic US / M. Sugiyama, Y. Atomi, A. Kuroda e.a. // Radiology. 1995. Vol. 196, N 2. P. 493-497.
- Me Gahan J., Goldberg B. Diagnostic ultrasaund. Lippicott-Raven, 1997. 134 Mb.
- Ultrasound in Gastroenterology and Hepatology / M. Gebel (Ed.). Berlin, Wien: Blackwel-Wiss.-Verl, 1999. 269 p.
