Что такое санация желчного пузыря
Разработка и оценка эффективности метода санации желчных путей ЭВР гипохлорита натрия при холангите.
Из 151 больных, которым были применены эндоскопические ретроградные вмешательства, у 17 (11,3%) имелись явления холангита. Из них у 4 наблюдалась клиника острого холангита, у 6 — острого рецидивирующего, а у 7 — хронического. Верификация диагноза происходила на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов бактериологических и инструментальных методов обследования. Клиническая картина выражалась болевым синдромом в правом подреберье и эпигастрии, желтухой, кожным зудом, рвотой, лихорадкой, ознобом, проливным потом, гипертермией, прогрессирующей интоксикацией, ПН. По разработанной системе «весовых» коэффициентов тяжесть состояния больных холангитом в 1 подгруппе основной группы составила (-23,1)±(-4,7).
С целью лечения холангита через НБД применяли санацию билиарной системы 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. В нашей клинике были проведены исследования по изучению действия этого антисептика в лечении деструктивных форм острого холецистита. Результаты оказались высокоэффективными (Кротов Н.Ф., 1999). Учитывая идентичную микрофлору, как в желчном пузыре, так и в желчных путях, одинаковый характер морфологических изменений при остром холецистите и холангите (Пулатов Д.Н., 1998), нами для санации желчных путей использован 0,4% ЭВР гипохлорита натрия в том же режиме 4-5 раз в сутки по 5 минут совместно с целенаправленной антибактериальной терапией. Аналогов лечения рассматриваемой патологии данным антисептиком мы не встречали. Критериями прекращения санации были: снижение концентрации бактерий в желчи до сапрофитного уровня, нормализация температуры тела, показателей лейкоцитов в крови. Проведен сравнительный анализ с другими антисептиками, примененными в контрольной группе.
Для оценки эффективности санации желчных путей при холангите 0,4% ЭВР гипохлорита натрия были проведены микробиологические исследования. Забор материала на бактериологический контроль осуществлялся ежедневно до промывания холедоха антисептиками и введения антибиотиков.
В основной группе у больных холангитом из желчи высевалась ассоциация аэробов и анаэробов в 51,1±4,3% случаев, отдельно аэробы — в 36,1±4,2% и анаэробы были высеяны в 12,8±2,9%. Анаэробы были представлены бактероидами, которые высеяны в 72,5±4,4% случаев, фузобактерии — 19,6±3,9%, другие анаэробы — 7,9±2,7%. Среди аэробных культур наиболее чаще высевались кишечная палочка (32,0±2,7%), стафилококк (26,3±2,6%), реже высевались синегнойная палочка (19,5±2,3%) и стрептококки (8,1±1,6%). В остальных случаях (14,1±2,0%) отмечен рост различных аэробных культур.
При применении комплексной терапии и санации желчных протоков по предлагаемому способу состояние больных прогрессивно улучшалось. В 1 сутки уменьшались боли, чувство распирания в правом подреберье, исчезал озноб. К 5-7 суткам нормализовалась температура тела. Клинические проявления холангита регрессировали к 7-13 суткам.
Лабораторные данные бактериального анализа желчи в общем коррелировали с данными клиники. В основной группе, снижение частоты высеваемости бактерий и их концентрации происходило быстрыми темпами. Так, если средняя концентрация микроорганизмов до лечения составляла 107-108 микробных тел/мл, то уже на 6-е сутки санации уровень микробного загрязнения аэробными микроорганизмами снизился до 103 микробных тел/мл. Снижение концентрации анаэробных микроорганизмов происходило еще более быстрыми темпами. Это было обусловлено окислительным действием гипохлорита натрия на микроорганизмы. Концентрация анаэробных культур уже к концу 5-х суток снизилась до 103 микробных тел /мл. Необходимо отметить, что чувствительность бактерий к антибиотикам на фоне применения гипохлорита натрия повышалась. Результаты микробиологических исследований показали, что достоверное снижение концентрации аэробов от исходного уровня отмечалось на 2-е сутки санации, концентрация анаэробов достоверно снижалась уже к концу 1-х суток.
Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в основной группе составила 7,2±0,8 дней.
Клинический пример.Больная Ш., 62 лет (и.б. № 10813) поступила в экстренное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 21.10.99. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, повышение температуры до 38,70С, озноб, желтушность кожных покровов, ахоличный стул, темную мочу, слабость.
Из анамнеза: в течение 8 лет страдает ЖКБ. Последний приступ в течение 12 дней, желтушность кожных покровов появилась 7 дней назад и прогрессивно нарастала. В течение 4-х дней отмечалось повышение температуры.
При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 140/90 мм рт.ст. Температура тела 38,50С. Живот напряжен и болезненный в правом подреберье, из-за чего пальпировать точно печень и желчный пузырь не удается. Перкуторно границы печени увеличены. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи, но симптомов раздражения брюшины и притупления в отлогих местах нет, кишечник перистальтирует. Билирубин: общий — 152,0 мкмоль/л, прямой — 84,0 мкмоль/л, непрямой — 68,0 мкмоль/л, АСТ — 1,9 ммоль/л, АЛТ — 2,1 ммоль/л.
На УЗИ выявлено расширение холедоха до 18 мм. В желчном пузыре множество конкрементов размерами от 4 до 9 мм, толщина стенки пузыря 3-4 мм.
На РХПГ от 21.10.99. отмечается расширение холедоха до 18 мм, в ТОХ определяется тень конкремента до 11 мм, блокирующий холедох. При дислокации конкремента в проксимальном направлении отмечается поступление мутной желчи с хлопьями. Минимальный диаметр холедоха в терминальном отделе 13 мм. Длина продольной складки до 17 мм. Выполнено НБД. Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli — 107, Staphylococcus spp. — 108, Bacteroides spp. — 106. Больной проводилась активная дезинтоксикационная, гепатотропная, общеукрепляющая, противовоспалительная терапия, санации ЖВП 0,4% ЭВР гипохлорита натрия с целенаправленным антибактериальным лечением по предложенной нами схеме в течение 7 дней.
В
1-й же
день болевой приступ купирован, температура тела снизилась до субфебрильных значений, тошноты и рвоты не отмечалось.
Бактериологический анализ желчи показал прогрессивное снижение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов на фоне санации 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. Уже на 5-е сутки роста анаэробных микроорганизмов не отмечено, а уровень аэробов снизился до минимального уровня.
На
3-е
сутки температура тела нормализовалась, моча просветлела, стул принял обычную окраску, желтушность кожных покровов уменьшилась. На
5-е
сутки билирубин снизился до 53 мкмоль/л, АЛТ — 1,3 ммоль/л, АСТ — 1,0 ммоль/л. Общее состояние больной улучшилось, что отражает динамика «весовых» показателей общего состояния пациентки.
На 7 сутки 28.10.99. НБД удален и произведена ЭПСТ до 15 мм. К концу вмешательства при дуоденоскопии отмечен выход конкремента из холедоха в 12 перстную кишку с поступлением светлой желчи. При контрольном УЗИ диаметр холедоха 7 мм, в желчном пузыре множество камней. В связи на 9 сутки от начала НБД примененный малотравматичный метод — ЛХЭ, позволил избежать травматичную открытую операцию.
Для сравнительной оценки эффективности ЭВР гипохлорита натрия в санации ЖВП при холангите приводим пример, где санация желчных путей проводилась аналогично контрольной группе 0,02% фурацилином с заливками 0,5% диоксидина через НБД.
Клинический пример. Больная Г., 62 лет (и.б. № 9118) поступила в экстренное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 20.09.98. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, повышение температуры до 38,90С, озноб, желтушность кожных покровов, ахоличный стул, темную мочу, отсутствие аппетита, общую слабость.
Из анамнеза: ЖКБ в течение 6 лет. Последний приступ в течение последних 11 дней, желтушность кожных покровов появилась 9 дней назад и прогрессивно нарастала. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних 3-х дней отмечалось повышение температуры. Самостоятельно принимала спазмолитики и антибиотики. Из-за ухудшения общего состояния больная обратилась в нашу клинику.
При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. АД 150/80 мм рт.ст. Температура тела 38,60С. Живот напряжен и болезненный в правом подреберье, печень и желчный пузырь не пальпируются. Перкуторно печень увеличена. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи, перитонеальных явлений нет. Билирубин: общий — 109,0 мкмоль/л, прямой — 77,0 мкмоль/л, непрямой — 32,0 мкмоль/л, АСТ — 1,2 ммоль/л, АЛТ — 1,3 ммоль/л.
На УЗИ отмечается расширение холедоха до 20 мм. В желчном пузыре множество мелких конкрементов размерами от 3 до 10 мм и 2 конкремента по 18 мм, стенки пузыря плотные, 3-4 мм.
20.09.98. выполнена РХПГ, где отмечается расширение холедоха до 20 мм, в ТОХ определяется тень конкремента до 12 мм, блокирующий холедох. При дислокации конкремента в проксимальном направлении отмечается поступление мутной желчи с хлопьями. Произведено НБД с последующей дозированной декомпрессией.
Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli — 108, Staphylococcus spp. — 107, Bacteroides spp. — 107. Больной проводилась санации ЖВП 0,02% раствором фурацилина с заливками 0,5% диоксидина.
Больная получала также активную дезинтоксикационную, гепатотропную, общеукрепляющую, противовоспалительную терапию. Целенаправленно вводились парентерально и в желчные протоки антибиотики.
Бактериологический анализ желчи показал медленное снижение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Причем уровень анаэробных бактерий снижался более медленными темпами, чем уровень аэробов, несмотря на исходно низкий их уровень относительно аэробов. Лишь к 10 суткам санации ЖВП роста микрофлоры не отмечено.
Общее состояние больной медленно улучшалось. Болевой приступ был купирован на 2-е сутки. Температура тела на 3-4- сутки снизилась до субфебрильных показателей и лишь к 7-м суткам нормализовалась.
В эти сроки отмечено поступление светлой желчи из НБД, стул принял обычную окраску, желтушность кожных покровов уменьшилась. Показатель билирубина на 8-е сутки составил 33 мкмоль/л. Общее состояние больной стало удовлетворительным на 13-е сутки.
3.10.98. НБД удален. Произведена ЭПСТ на всю длину продольной складки. На контрольной РПХГ отмечено отхождение конкремента из холедоха в кишечник. В последующем на 15 сутки больной произведена ЛХЭ.
Данный пример показывает, что эффективность лечения холангита при применении ЭВР гипохлорита натрия почти в 2 раза выше, чем при лечении обычных антисептиков.
Таким образом, проведенные исследования показали высокую санационную эффективность ЭВР гипохлорита натрия благодаря выраженной антибактериальной активности. Являясь сильным окислителем ЭВР гипохлорита натрия, оказывает более избирательное действие на анаэробную флору, что было подтверждено проведенными микробиологическим исследованиями. Полученные результаты позволяют рекомендовать гипохлорит натрия в качестве антисептика выбора при холангит
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Суздальцев И.В.
1
Мойсев П.Н.
1
Демьянова В.Н.
1
Пустий С.А.
1
Лукинова Л.В.
1
1 ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравохранения РФ»
В последние годы появились многочисленные сообщения о значительном снижении летальности при проведении больным «угрожаемой» группы двухэтапного лечения. После выполнения декомпрессии одни авторы не применяют антибиотики и другие агенты для санации полости желчного пузыря, считая, что главный фактор регресса воспаления – адекватный отток желчи, снятие гипертензии и улучшение кровоснабжения стенки желчного пузыря. Другие отмечают ускорение стихания воспаления при использовании дополнительных факторов. Данных о применении экзогенного монооксида азота в санации желчного пузыря с учетом его бактерицидных, улучшающих микроциркуляцию свойств, в доступной литературе мы не нашли, что и определило цель нашего исследования. Клиническая часть исследования состояла из анализа результатов хирургического лечения геронтологических больных острым холециститом, которые находились в хирургических отделениях МБУЗ ГКБ № 3 и МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя в 2012–2013 гг.
холецистэктомия
минимальноинвазивные вмешательства на желчном пузыре под УЗ-наведением
санация полости желчного пузыря
экзогенный монооксид азота
1. Васильева А.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в двухэтапном лечении больных острым холециститом и высокой степенью операционного риска / Материалы III Конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. – М., 2001. – С. 237–238.
2. Диагностика и лечение холангиолитиаза после холецистэктомии / А.С. Ермолов, Н.А. Дасаев, С.В. Юрченко и др. // Хирургия. – 2002. – № 4. – С. 4–10.
3. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю. Чресфистульная санация желчного пузыря при остром холецистите у пожилых и стариков // Клиническая геронтология. – 2003. – № 9. – С 108–109. – 7182.
4. Прудков М.И. Основы миниинвазивной хирургии. – Екатеринбург, 2007. – 63 с.
5. Экспериментальное обоснование применения экзогенного монооксида азота в хирургическом лечение острого холецистита / И.В. Суздальцев, В.С. Боташева, П.Н. Мойсев, В.Н. Демьянова // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3 (ч. 2). – С. 372–376.
6. Шулутко A.M., Ряпис И.В., Крюгер Ю.А., Кузнецов А.Н. Изучение влияния экзогенного оксида азота, генерируемого аппаратом «Плазон» на рост микроорганизмов in vitro. // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. – М., 2001. – С. 43–45.
7. Юрин С.В. Эндовидеохирургические операции у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста / С.В. Юрин, С.И. Кубанов, И.Г. Далаков / Тез. докл. XIII итог. науч. конф. студ. и молодых ученных. – Ставрополь. – 2005. – С. 660–661.
Основным видом операции при остром холецистите у больных до 60 лет является холецистэктомия. Летальность больных до 60 лет при операциях на высоте приступа острого холецистита либо отсутствует, либо составляет доли процента. Практически вся послеоперационная летальность связана с операционными вмешательствами у больных старше 60 лет. В то же время у пожилых людей послеоперационная летальность в «холодном» периоде в 5–10 раз меньше, чем в остром [2]. В последние годы появились многочисленные сообщения о значительном снижении летальности при проведении больным «угрожаемой» группы в качестве первого этапа декомпрессионных вмешательств на желчном пузыре под УЗ-наведением [1]. Декомпрессия быстро восстанавливает микроциркуляцию в стенке желчного пузыря и способствует стиханию воспаления. Радикальную операцию больным при такой тактике производят по выведении их из тяжелого состояния, чему в первую очередь способствует ранняя декомпрессия желчного пузыря. При этом удается купировать острый приступ холецистита и отодвинуть срок радикальной операции на более благоприятный период – после стихания воспалительного процесса в желчном пузыре, коррекции сопутствующих патологических процессов [4].
После выполнения декомпрессии одни авторы не применяют антибиотики и другие агенты для санации полости желчного пузыря, считая, что главные факторы регресса воспаления – адекватный отток желчи, снятие гипертензии и улучшение кровоснабжения стенки желчного пузыря. Другие отмечают ускорение стихания воспаления при использовании дополнительных факторов [3].
Данных о применении экзогенного монооксида азота в санации желчного пузыря с учетом его свойств, в доступной литературе мы не нашли. Нами было доказано в эксперименте, что санация полости флегмонозного желчного пузыря через холецистостому 0,05 % водным раствором хлоргексидина в течение 3–6 суток не купирует флегмонозного воспаления в отличие от санации желчного пузыря экзогенным монооксидом азота, который эффективно вызывает регресс воспаления к 6 суткам. Бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря при остром флегмонозном экспериментальном холецистите показало, что для полного ингибирования микрофлоры при санации 0,05 % водным раствором хлоргексидина недостаточно 6 суток, тогда как инсуфляция газового потока, содержащего экзогенный монооксид азота в течение такого же периода приводит к полной стерилизации [5, 6, 8]. Полученные экспериментальные данные и определили цель нашего исследования.
Цель исследования – обосновать возможность применения экзогенного монооксида азота в санации желчного пузыря при 2-этапном лечении острого холецистита у геронтологических больных.
Материалы и методы исследования
Клиническая часть исследования состояла из анализа результатов хирургического лечения геронтологических больных острым холециститом, которые находились в хирургических отделениях МБУЗ ГКБ № 3 и МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя в 2012–2013 гг.
Критерии включения в исследование:
1. Пациенты 60 лет и старше с острым стабильно-обтурационным холециститом, которым через 24–48 часов после поступления в стационар было выполнено наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомии (ЧЧХС) под УЗ-наведением.
2. Пациенты имели корригируемую сопутствующую патологию.
Критерии исключения из исследования:
1. Пациенты 60 лет и старше с острым стабильно-обтурационным холециститом, которым через 24–48 часов после госпитализации по срочным показаниям была выполнена радикальная операция – холецистэктомия.
2. Пациенты, не давшие согласие на включение в исследование и имеющие некорригируемую сопутствующую патологию.
В исследование включен 51 пациент (46 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 60 до 82 лет (средний возраст 71 год).
В зависимости от вида санаций желчного пузыря и сроков проведения второго этапа все пациенты разделены на три группы:
В 1-й группе (18 больных) проводилась санация желчного пузыря воздушно-плазменным потоком монооксида азота в течение 6 суток, затем выполнялась лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Во 2-й А группе (12 больных) проводилась санация желчного пузыря 0,05 % водным раствором хлоргексидина в течение 6 суток, затем выполнялась ЛХЭ. Во 2-й Б группе (21 больных) проводилась санация желчного пузыря 0,05 % водным раствором хлоргексидина в течение 6 суток, затем больных выписывали из стационара. Операция им выполнялась при повторной госпитализации через 1 месяц.
Всем пациентам выполнялась фистулохолеграфия. С учетом данных фистулохолеграфии выставлялись показания для РПХГ и ЭПСТ. ЭРХПГ было выполнено 25 (49 %) пациентам, ЭПСТ – 17 (33 %) пациентам. Внутрипротоковая литотрипсия и/или холедохолитоэкстракция ‒ 8 (16 %) пациентам.
Всем пациентам перед 2-м этапом лечения выполнялось бактериологическое исследование отделяемого из желчного пузыря.
Степень возможных изменений топографоанатомических взаимоотношений в подпеченочном пространстве и обусловленные этим технические трудности выполнения ЛХЭ мы оценивали при помощи ультразвукового метода диагностики, используя разработанную нами систему 4-балльной оценки предполагаемой степени технической сложности операции [7].
Нами также учитывались интраоперационные данные (наличие перивезикального инфильтрата, абсцесса), технические трудности при иммобилизации желчного пузыря.
Результаты исследования и их обсуждение
В первой группе результаты бактериологического исследования отделяемого из желчного пузыря было положительно у 1 (5,5 %) пациента, суммарная оценка предполагаемой технической сложности выполнения ЛХЭ колебалась от 1 до 3 баллов. Всем больным была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационно отмечался невыраженный спаечный процесс. По данным гистоисследования удаленного желчного пузыря, у всех больных – хронический рецидивирующий холецистит с обострением по типу катарального.
Во второй А группе посев отделяемого из желчного пузыря дал положительный результат у 4 (33 %) пациентов. Суммарная оценка предполагаемой технической сложности выполнения ЛХЭ по данным УЗИ колебалась от 4 до 8 баллов, что предполагало значительные технические трудности. Интраоперационно был выявлен выраженный спаечный процесс у 5 (42 %) пациентов. По данным гистоисследования удаленного желчного пузыря, у всех больных – острый флегмонозный холецистит.
Во второй Б группе посев отделяемого из желчного пузыря дал положительный результат у 9 (43 %) пациентов. Суммарная оценка предполагаемой технической сложности выполнения ЛХЭ по данным УЗИ колебалась от 4 до 8 баллов, причем среди критериев сложности присутствовали две высшие оценки, что предполагало значительные технические трудности. Интраоперационно отмечался выраженный спаечный процесс, технические сложности при выделении желчного пузыря из ложа, в 2 случаях отмечено наличие микроабсцессов в области задней стенки желчного пузыря. Во всех группах конверсии доступа не было.
Выводы
1. Полученные ультразвуковые, интраоперационные данные указывают на то, что оптимальным сроком для выполнения второго этапа (лапароскопической холецистэктомии) хирургического лечения при условии санации полости желчного пузыря воздушно-плазменным потоком монооксида азота являются 7–8 сутки после наложения чрескожной чреспеченочной холецистостомии.
2. Самые неудовлетворительные результаты (наличие выраженного спаечного процесса, перивезикальных инфильтратов, абсцессов) были получены у пациентов, которым лапароскопическая холецистэктомия выполнялась спустя 1 месяц после наложения чрескожной чреспеченочной холецистостомии и санации полости пузыря 0,05 % водным раствором хлоргексидином.
Рецензенты:
Чернов В.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на Дону;
Бондарь Т.П., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой физико-химических основ медицины и клинической лабораторной диагностики, Северо-Кавказский федеральный университет, г. Ставрополь.
Работа поступила в редакцию 08.10.2013.
Библиографическая ссылка
Суздальцев И.В., Мойсев П.Н., Демьянова В.Н., Пустий С.А., Лукинова Л.В. ПРИМЕНЕНИЕ ВОЗДУШНО-ПЛАЗМЕННОГО ПОТОКА МОНООКСИДА АЗОТА В САНАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ДВУХЭТАПНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-4. – С. 744-746;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32507 (дата обращения: 31.01.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
