Что такое деформация желчного пузыря у взрослого
Деформация желчного пузыря – болезнь, которая сопровождается появлением одной или сразу нескольких перетяжек на этом органе. Для заболевания характерно нарушение сокращения органа. Как следствие, у больного возникают застойные явления и развиваются всевозможные осложнения, которые проявляются в форме гастроэнтерологических аномалий.
Описание патологии
Примерно в 25% случаев болезнь развивается в детском возрасте. Однако диагноз обычно ставят взрослым пациентам. Искривление пузыря является нарушением анатомической структуры органа.
Вследствие его появления задерживается отток желчи, нарушается системное пищеварение, появляются острые болевые приступы. В итоге возникают застойные процессы, что повышает риск появления песка, конкрементов и даже разрыва пораженного органа.
Причины
Патология бывает врожденной или приобретенной. Точные факторы развития искривления во внутриутробном периоде пока неизвестны. Потому установить причины врожденного нарушения строения пузыря не представляется возможным.
Приобретенная болезнь появляется вследствие влияния таких факторов:
- Холецистит. Воспалительное поражение слизистых покровов приводит к появлению деформаций. Они обусловлены дегенерацией тканей;
- Желчнокаменная болезнь. При наполнении пораженного органа конкрементами наблюдается его перекручивание. Данная аномалия может носить постоянный или временный характер;
- Опущение органов. Сложные физические нагрузки, слишком строгие диеты и тяжелые болезни отрицательно сказываются на строении желчного пузыря;
- Спаечные процессы. Появление неэластичных рубцов вызывает формирование одной или нескольких перетяжек в органе;
- Травматические повреждения. При механическом поражении тканей в строении желчного пузыря образуются перегибы;
- Увеличение печени. Это состояние часто обусловлено возникновением таких патологий, как гепатит и цирроз. В итоге печень сдавливает пузырь, что влечет появление загибов.
Классификация
Есть немало разновидностей болезни. Классификация осуществляется на основании характера болезни и аномальных изменений в структуре желчного пузыря.
Несмотря на то что деление заболевания на виды носит условный характер, определение точной разновидности очень важно для результативной терапии.
Перегиб
Деформация наблюдается в зоне перехода шейки к телу. В ней появляются перетяжки, что влечет чрезмерное скопление желчи. Как следствие, есть риск полного разрыва пузыря.
При возникновении данного типа деформации пораженный орган напоминает бумеранг. Такая аномалия сопровождается нечетким болевым синдромом, который не имеет явно выраженной локализации. Дискомфорт нарастает плавно – от слабовыраженного до довольно сильного. Его не удается купировать обезболивающими препаратами.
S-образное искривление
Эта форма аномального процесса опасна в том случае, если формируется во взрослом возрасте на фоне чрезмерных нагрузок или серьезного стресса. Иногда она становится результатом ожирения или холецистита.
У детей такая проблема не требует специфического лечения. Обычно она исчезает самостоятельно. Самым сложным вариантом является искривление, которое поражает тело или дно органа.
Перетяжка
Это достаточно опасная разновидность недуга, которая обычно является врожденной. В более редких ситуациях она развивается у взрослых пациентов, например, при беременности.
Иногда провоцирующими факторами выступают патологии кишечника.
При перетяжке форма желчного пузыря изменяется. Это провоцирует серьезные функциональные отклонения. Прогноз терапии является благоприятным исключительно у детей. Взрослым назначают паллиативные мероприятия, поскольку устранить патологию не представляется возможным.
Лабильный перегиб
Это временное искривление. Признаки пищеварительных отклонений появляются после серьезного психологического или физического напряжения. Когда человек успокаивается, симптомы исчезают самостоятельно.
Такой перегиб не нуждается в специфической терапии. Однако пациент обязательно должен двигаться и избегать выраженных стрессов. Характерной особенностью недуга является его нестабильность. Деформации могут подвергаться разные участки органа.
Перегиб шейки
Такое искривление наблюдается при прогрессирующем холецистите, когда воспалению подвергаются стенки пузыря. Если не начать адекватную терапию основной болезни, в районе перегиба наблюдаются спаечные изменения. Это провоцирует застойные явления, нарушение состава желчи и проблемы в функционировании пищеварительных органов.
Уплотнение стенок
В этом случае не только происходит деформация пораженного органа, но и возникают перегибы в районе различных зон. Также данная аномалия характеризуется воспалением, которое обусловлено проблемами с выведением желчи.
При этой форме недуга часто возникает подпеченочная желтуха.
Контурная деформация
Для этой болезни характерно искривление контуров органа. Болезнь бывает врожденной или приобретенной. Контурная деформация возникает на фоне серьезного воспаления, выраженного стресса или избыточных нагрузок. Ключевая опасность недуга кроется в возникновении застойных изменений и угрозе повреждения желчных путей.
Врожденное искривление
Отклонение имеет различные формы. К наиболее распространенным видам врожденной деформации относят следующее:
- Образование чрезмерного количества перегибов и перегородок;
- Недостаточное развитие пузыря;
- Двойная структура;
- Появление гиперплазии – внушительных размеров пузыря;
- Неправильная локализация – в структуре печени, в зоне малого таза или посредине брюшной полости;
- Отсутствие органа – такое состояние в медицине называется агенезией;
- Образование дивертикула – под этим термином понимают выпячивание стенок пузыря или нарушение их структуры.
Симптомы
Патология может иметь бессимптомное течение или сопровождаться выраженными проявлениями. Отсутствие явно выраженных признаков в большей степени характерно для лабильной деформации. Искривление S-образного искривления тоже не провоцирует особого дискомфорта.
При стремительном развитии уплотнения стенок у человека возникает прогрессирующий болевой синдром. Причем сам орган увеличивается. Также наблюдается появление желтоватого цвета дермы и склер глаз. К остальным типичным проявлениям стоит отнести следующее:
- Боль и напряженность в правом подреберье;
- Вздутие живота;
- Потеря аппетита;
- Увеличение температуры;
- Тошнота;
- Образование налета на языке желтого цвета и достаточно густой консистенции;
- Горький привкус в ротовой полости;
- Боли в мышечных тканях;
- Запоры, связанные с нехваткой желчи в двенадцатиперстной кишке;
- Общая слабость;
- Жировые фрагменты в каловых массах;
- Потемнение мочи и осветление кала;
- Постоянные диареи;
- Тяжесть в зоне печени;
- Потеря веса;
- Сильная потливость;
- Рвота;
- Жжение в желудке, связанное с попаданием желчи с частицами пищи.
При изгибе и скручивании органа высока угроза проблем с кровоснабжением. Это чревато некротическим повреждением стенок пузыря и их последующим разрывом.
При проникновении желчи в брюшину прогрессирует воспаление. Если сразу не помочь больному, есть риск смерти вследствие перитонита.
Диагностика
Главный метод диагностики деформации – УЗИ желчного пузыря. Это простая методика, которая подходит для всех людей. Чтобы поставить точный диагноз, орган исследуют в различных проекциях.
Здоровый желчный пузырь – эхонегативное образование, которое не имеет внутренних структур и локализуется в верхней зоне живота справа. О болезни свидетельствуют определенные эхографические признаки. Одним из них является изменение структуры органа (проявляется в виде эхопозитивных структур).
УЗИ помогает диагностировать уплотнение стенок пораженного органа.
Характерно для разных форм холецистита. При обнаружении аномалий в структуре органа проводится исследование его функционирования. Для этого выполняется динамическая холецистография.
Лечение
При врожденном искривлении, которое не имеет неприятных проявлений, терапия не нужна. При бессимптомном протекании болезни у детей необходим длительный контроль гастроэнтеролога. Довольно часто по мере взросления патология исчезает, и пузырь приобретает правильную форму.
Если искривление является приобретенным и присутствуют заметные проявления, лечение должно проводиться обязательно. Основной целью терапии является восстановление нормального выведения желчи. Также она проводится для устранения болевого синдрома и воспаления.
Общие рекомендации
Комплексная терапия должна включать такие составляющие:
- Соблюдение постельного режима. Это требуется при рецидиве недуга;
- Щадящая диета;
- Адекватный питьевой режим – в день следует употреблять 2 л обыкновенной воды;
- Применение антибактериальных препаратов обширного спектра действия – к ним относят цефтриаксон, амоксициллин;
- Прием обезболивающих и спазмолитических медикаментов. При обострении рекомендованы внутримышечные уколы. В простых ситуациях достаточно перорального употребления но-шпы или баралгина. При интенсивной боли назначают трамадол;
- Проведение дезинтоксикационной терапии. Она необходима при появлении признаков интоксикации. В такой ситуации показано введение растворов для замещения плазмы. Это осуществляется внутривенно;
- Применение желчегонных лекарств. Их можно использовать исключительно при отсутствии конкрементов в желчном пузыре и после устранения рецидива недуга. К наиболее действенным средствам относят хофитол, фламин;
- Применение витаминов группы В, А, С, Е. Такие средства используются для укрепления иммунной системы.
После устранения признаков обострения восстановить функции поврежденного органа позволяют методы физиотерапии.
На зону живота выполняют электрофорез. Для выполнения процедуры применяют новокаин. Это позволяет нормализовать выведение желчи, устранить дискомфортные ощущения и избежать формирования камней. Также полезно заниматься лечебной гимнастикой и делать массаж живота.
Диета
Медикаментозная терапия не даст желаемых результатов, если человек не будет соблюдать диету. Она базируется на таких принципах:
- Полностью исключить острые, кислые и жирные продукты;
- Выбирая способ приготовления пищи, предпочитать отваривание и запекание;
- Температура пищи должна составлять 15-60 градусов;
- Дробно питаться – до 6 раз, причем максимальный объем порции должен составлять 300 г.
При болезни запрещено есть продукты, которые с трудом перевариваются. Также под запретом находится пища с высоким количеством тугоплавких жиров.
Не стоит есть продукты, которые включают экстрактивные вещества. Шоколад, жирные виды мяса вызывают чрезмерные нагрузки на желчный пузырь. Аналогичным действием обладают грибы и желток. Стоит ограничить потребление жирной молочной продукции. К ней относят сыры, сливки, сметану.
В основе ежедневного меню должны лежать легкие овощные супы, салаты. Отличным вариантом станут нежирные кисломолочные продукты. Также полезно есть мясо и рыбу в вареном виде, различные каши – овсянку, рис, гречку. Помимо этого, необходимо есть выпечку из муки второго сорта. Пить рекомендуется компоты и чай. Очень полезно употреблять кисели.
Народные средства
При отсутствии осложнений можно прибегнуть к народным рецептам. Любые домашние средства можно применять исключительно после консультации врача и при отсутствии аллергии. Фитотерапия заключается в применении отваров целебных растений, которые обладают желчегонными, антимикробными и противовоспалительными свойствами.
К самым эффективным продуктам стоит отнести следующее:
- Сложный сбор. Для его изготовления следует взять по 30 г листьев мелиссы, мяты и цветков ромашки, поместить в термос и добавить 1 стакан кипящей воды. Оставить на 5 часов настаиваться. Принимать на протяжении дня маленькими порциями;
- Настой рылец кукурузы. Взять 30 г сырья, добавить 1 стакан кипятка и поставить на четверть часа на паровую баню. Остудить и процедить. Добавить воды. В результате должно получиться 200 мл. Употреблять до еды по 100 мл;
- Кисель из льняных семян. Взять 50 г сырья, добавить 1 стакан кипятка и принимать состав после остывания. Это нужно делать перед едой. За 1 раз рекомендуется употреблять 100 мл киселя.
Благоприятное воздействие на работу желчного пузыря производят плоды шиповника, настой овса. Также можно употреблять сок тыквы. Полезно потребление овоща в отварном или печеном виде. Для укрепления иммунитета и улучшения работы пищеварительных органов стоит есть мед или пергу.
Последствия
Осложнения патологии зависят степени нарушения работы пузыря. При возникновении проблем с выведением желчи есть риск застойных процессов. В итоге пузырь воспаляется, и в нем формируются конкременты.
В силу искривления органа высока угроза продолжительного нарушения кровообращения в желчевыводящей системе. Спустя некоторое время есть риск омертвения тканей, разрыва стенок органа и попадания желчи. Как следствие, возникает перитонит. Для него характерно отравление и проблемы в работе органов.
При возникновении перитонита пациент требует срочного лечения. Если сразу не получить врачебную помощь, есть риск смертельного исхода.
Однако последствия искривления не всегда настолько опасны. При лабильной форме патологии необходимость в терапии отсутствует, поскольку болезнь проходит самостоятельно. Такой вариант нередко наблюдается при врожденном типе недуга. Вне зависимости от вида деформации состояние больного нужно контролировать.
Прогноз
Патологию можно вылечить, нормализовать работу желчного пузыря и избежать опасных пищеварительных патологий. При условии своевременного обнаружения искривления, правильной терапии и соблюдении режима питания спустя 3-6 месяцев около 95 % пациентов полностью восстанавливается.
Прогноз является неблагоприятным при полном нарушении выведения желчи. В такой ситуации высока вероятность разрыва стенок органа. Это влечет проникновение желчи в брюшину. В итоге орган удаляют.
Нарушение строения желчного пузыря – распространенное отклонение, которое нельзя игнорировать. Чтобы справиться с патологией, необходимо своевременно обратиться к гастроэнтерологу. После проведения детального обследования специалист выпишет необходимые препараты и даст рекомендации по коррекции питания.
© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.
Желчный пузырь — орган мешкообразной формы, имеющий полую структуру. Его главная роль — накопление желчи и ее систематическое выделение в двенадцатиперстную кишку для переваривания пищи. Желчный состоит из тела, дна, шейки с выходным отверстием и обладает свойством изменять форму в зависимости от степени заполненности желчью. Если составные элементы органа деформируются, страдает весь пищеварительный тракт. Деформация желчного пузыря чаще диагностируется в зрелом возрасте, после 45–50 лет. Нередко патология развивается у плода во внутриутробном периоде.
Формы патологии и причины развития
Деформация желчного пузыря может появляться в нескольких разновидностях:
- S-образная деформация — изогнутый орган или перегородка, по внешнему виду желчный похож на бычий рог или крючок, стенки имеют S-образную форму; патология в основном имеет врожденное происхождение;
- многократное нарушение формы пузыря в нескольких местах — тяжелый тип деформации, протекающий с активными воспалительными изменениями, отеком органа и диспепсическими явлениями;
- нарушение формы шейки характерно для лиц с длительным хроническим холециститом;
- нарушение формы тела желчного пузыря — форма патологии, характеризующаяся в основном бессимптомным течением, выявляется случайно; но при погрешностях в питании может приводить к расстройству моторики ЖКТ;
- лабильная деформация на фоне физических нагрузок — временное состояние, к патологии не относится;
- контурная деформация с изменением очертаний (контуров) органа развивается вследствие хронических катаральных процессов или затрудненного выведения желчи, типичный признак — сильные боли после приема пищи или подъема тяжестей;
- полное отсутствие органа (агенезия) или его удвоение;
- дивертикулез — наличие в стенках желчного единичных или множественных выпячиваний;
- аномальное расположение — внутрипеченочное, с измененным направлением длинной оси.
Деформация желчного пузыря по механизму возникновения подразделяется на врожденную и приобретенную. Врожденная деформация развивается из-за сбоев в процессе внутриутробного формирования эмбриона. Спровоцировать аномальную форму желчного на генетическом уровне могут:
- отягощенная наследственность;
- неправильный образ жизни будущей матери — прием алкоголя и никотина;
- перенесенные в период вынашивания ребенка бактериальные инфекции и обострения хронических патологий.
Аномальное строение желчного пузыря закладывается у эмбриона до 12 недели беременности, когда формируется пищеварительный тракт. Приобретенная деформация у детей развивается на фоне воспалительных заболеваний ЖКТ — дискенезия желчевыводящих путей, калькулезные образования в полости желчного.
Причины деформации желчного пузыря у взрослых:
- калькулезный холецистит;
- болезнь Боткина;
- спаечные процессы в брюшинной полости;
- опущение соседних органов;
- слабость диафрагмы;
- грыжа передней стенки брюшины;
- перенесенные операции на органах ЖКТ и брюшине;
- нерациональное питание, включая неправильное «пищевое» поведение — чередование жестких диет с периодами переедания;
- опухолевые процессы;
- паразитарные инфекции.
У женщин деформация желчного нередко развивается в период беременности. Растущая матка и эмбрион давят на близкорасположенные органы и деформируют их. Аналогичный процесс возникает при наличии избыточного веса и ожирении — под тяжестью жировых масс органы, расположенные в брюшинной полости, включая желчный пузырь, смещаются и меняют форму.
Клиническая картина
Симптомы деформации желчного пузыря могут отсутствовать, но у большинства больных наблюдаются специфические признаки:
- нарастающая боль в правом боку под ребрами (при стремительном уплотнении стенок);
- проблемы с дефекацией — запоры, диарея;
- обесцвечивание каловых масс;
- механическая желтуха с пожелтением кожи и глазных склер;
- подъем температуры;
- приступы тошноты с рвотой;
- полная утрата аппетита, вплоть до истощения;
- ощущение горечи во рту;
- метеоризм и вздутие;
- густой желтый налет на языке.
Для вялотекущей (скрытой) формы недуга характерно развитие стеатореи (наличие в испражнениях непереваренного жира в виде капель), что свидетельствует о нарушении пищеварительных процессов из-за застоя желчи.
Осложнения
Деформация желчного пузыря не относится к смертельно опасным состояниям, но при отсутствии надлежащей терапии развиваются негативные последствия. При деформации всегда нарушается естественная форма органа, последствия этого процесса и интенсивность их проявлений зависят от выраженности нарушений.
Аномальная форма пузыря способствует застою желчи, становясь отправной точкой для формирования камней. Особенно опасны полные перегибы желчного в области шейки и тела — нарушение кровоснабжения приводит к некрозу тканей и появлению трещин. Сквозь трещины желчь может проникнуть в брюшину и вызвать желчный перитонит — состояние, грозящее летальным исходом.
Течение патологии в детском возрасте
Желчный пузырь у детей часто деформируется в возрасте 12–15 лет как осложнение вялотекущих воспалительных процессов в пищеварительном тракте, или на фоне длительного застоя желчи. Немаловажная роль в формировании патологии принадлежит неправильному питанию с обилием фаст-фуда, сладких газированных напитков.
Деформация желчного пузыря у ребенка проявляется тревожными симптомами:
- постоянные тупые боли в правом боку;
- с трудом поддающиеся лечению запоры;
- ощущение тяжести в животе;
- эпизодическая рвота;
- снижение аппетита;
- отрыжка воздухом с запахом тухлых яиц.
В остром периоде у ребенка отмечается резкая болезненность в правом боку, развиваются признаки интоксикации — кожные покровы бледнеют, приобретая серый оттенок; нарастает слабость. Возможно появление лихорадки и сильных головных болей. Перечисленные симптомы требуют срочной медицинской помощи.
При деформации желчного пузыря у новорожденных и грудных детей отмечается плохой ночной сон, беспокойство во время кормления, выраженное вздутие живота. Иногда появляются признаки желтухи. Груднички с деформированным желчным почти всегда плохо набирают вес из-за неполноценного усвоения питательных веществ.
Тактика обследования
Врач, в компетенции которого обследование и лечение больных с деформированным желчным — гастроэнтеролог. Метод, позволяющий достоверно определить наличие патологии — УЗИ. Ультразвуковое исследование безопасно и применяется у беременных женщин и грудных детей. С помощью сонографии легко определяется деформация желчного, искривление стенок и наличие в них углублений.
При проведении исследования врач обращает внимание на очертания и размеры желчного. Правильная форма — грушевидная или в виде овала с четко визуализируемыми контурами. У взрослых здоровый орган имеет длину от 6 до 9 см, ширину — от 3 до 4 см. При значительном отклонении от нормы речь идет о деформации по типу гигантского (увеличенного) или карликового (уменьшенного) желчного пузыря.
Эхопризнаки деформированного пузыря:
- неправильная форма с размытыми контурами;
- единичные или множественные перегибы;
- втяжение, утолщение и уплотнение стенок.
Дополнительное преимущество метода сонографии — возможность выявить не только деформацию и ее форму, но и наличие конкрементов и холестериновых отложений в полости желчного. При имеющихся конкрементах в органе обнаруживают усиление эхосигнала, прямо соответствующее месту локализации камня. При изменении положения тела камень может перемещаться внутри полости.
Лечение
При врожденной деформации желчного пузыря, не сопровождающейся негативными симптомами, лечение не назначается. Бессимптомное течение патологии у детей требует продолжительного наблюдения и контроля со стороны гастроэнтеролога. У многих детей по мере взросления аномалия исчезает самостоятельно, пузырь принимает правильную форму.
У пациентов с приобретенной деформацией и значимой клинической картиной лечение проводится обязательно. Главная цель терапии — восстановление нормального оттока желчи, устранение боли и борьба с воспалением. Комплексное лечение деформации включает:
- строгий постельный режим в период рецидива;
- щадящее диетическое питание;
- оптимальный питьевой режим — до 2-х литров обычной (не минеральной) воды за сутки;
- назначение анальгетиков и спазмолитиков в виде внутримышечных инъекций (при обострении) и перорально — Но-шпа, Баралгин; Трамадол — при выраженном болевом синдроме;
- прием антибиотиков с широким спектром действия — Амоксициллин, Цефтриаксон;
- дезинтоксикационная терапия при наличии проявлений интоксикации — введение внутривенно плазмозамещающих растворов;
- назначение желчегонных — только при отсутствии конкрементов в полости желчного и после стихания рецидива — Фламин, Хофитол, Одестон;
- прием витаминов А, Е, С, группы В для повышения естественного иммунитета.
После выхода из острого состояния при деформации восстановить функции желчного пузыря помогает физиотерапия. Электрофорез с новокаином на область живота позволяет облегчить отток желчи, снять дискомфорт и предотвратить образование конкрементов. Полезны курсы ЛФК и массажа живота.
Диета
Медикаментозное лечение при деформации желчного не принесет результата при отсутствии диеты. Ведущие принципы диетического питания:
- полный отказ от острой, жирной, кислой пищи;
- предпочтительные варианты кулинарной обработки — отваривание на пару, запекание;
- оптимальный температурный режим подачи пищи — не ниже 15° и не выше 60°;
- дробное питание, до 6 раз в сутки, объем каждой порции не больше 300 г.
При деформации органа важно отказаться от трудноперевариваемых продуктов, пищи с большим содержанием тугоплавких жиров животного происхождения и экстрактивных веществ. Яичный желток, грибы, жирное мясо, шоколад создают избыточную нагрузку на желчный. Жирные молочные продукты — сливки, сметана, сыры — ограничивают.
Основу рациона составляют легкие супы с овощами, каши из круп (гречневая, рисовая, овсяная), постное мясо и рыба в отварном виде, разнообразные салаты из свежих овощей (за исключением редиса, щавеля, свежего чеснока), нежирные кисломолочные продукты, выпечка из муки 2-го сорта. Из напитков разрешены фруктовые кисели, компоты, слабый чай.
Народная медицина
Неосложненные формы деформации можно лечить народными методами. Лечение с помощью трав проводится только с разрешения лечащего врача и при отсутствии аллергических реакций. Фитотерапия включает прием отваров и настоев лекарственных трав с желчегонным, противовоспалительным, антимикробным действием.
- Сложный фитосбор. Смесь из листьев мяты, мелиссы и цветов ромашки (по 30 г) заливают в термосе 250 мл кипятка и настаивают 5 часов. Настой пьют в течение дня небольшими порциями.
- Кисель из семян льна. 50 г семени льна заливают стаканом кипятка, после остывания принимают слизистую смесь по 100 мл до еды.
- Настой кукурузных рылец. На 30 г сырья добавляют стакан кипятка, держат на водяной бане 15 минут, остужают и процеживают, доливают кипяченой воды до объема 200 мл; пьют по 100 мл перед каждым приемом пищи.
Благотворно влияет на работу желчного пузыря регулярное употребление отвара ягод шиповника, настоя овса. Полезен прием свежевыжатого тыквенного сока и тыквы в отварном или запеченном виде. Продукты пчеловодства — мед, пергу, пыльцу — можно употреблять для повышения иммунитета и нормализации работы ЖКТ.
Превентивные меры
Профилактика деформации желчного пузыря сводится к организации рационального питания, отказу от вредных привычек и ведению активного образа жизни. Для предотвращения деформации врожденного характера женщина во время гестации (особенно в 1-м триместре) должна тщательно следить за здоровьем, избегать приема любых лекарственных средств, алкоголя, никотина.
Пациенты с деформированным желчным при адекватно назначенной терапии и постоянном соблюдении диеты живут полноценной жизнью, не испытывая дискомфорта и проблем со здоровьем. Главное — избегать тяжелой физической работы, своевременно лечить заболевания пищеварительной системы, ежегодно проходить обследование с целью контроля состояния желчного пузыря и печени.
