Чрескожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря

Онкологическая клиника в Москве ¦ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА ¦ Чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков

Лечение онкозаболеваний в Европейской клинике

В Европейской клинике хирургии и онкологии осуществляется помощь онкологическим больным в различных стадиях развития рака при наличии угрожающих жизни состояний. Не секрет, что при первичной диагностике в значительном числе случаев выявляется опухоль III-IV стадии, когда возможности для оперативного лечения ограничены. Если пациент пожилой, то, как правило, за долгие годы он успел накопить соматическую патологию, которая может стать противопоказанием для оперативного вмешательства. В этом случае нередко прибегают к паллиативным методам, которые значительно облегчают состояние больных и продлевают их время жизни. Хирурги Европейской клиники благодаря своему многолетнему и успешному опыту способны подобрать оптимальную стратегию медицинской помощи для самой тяжелой ситуации.

Опухоль в гепато-панкреато-дуоденальной системе является одной из самых сложных и трудно оперируемых, учитывая большое количество опасных для жизни состояний, которые она способна спровоцировать. Тем не менее, такие пациенты могут получить лечение на уровне высоких стандартов Западной медицины благодаря мастерству специалистов и хорошей технической оснащенности Европейской клиники хирургии и онкологии.

Механическая желтуха при онкологических заболеваниях

Система желчных протоков представляет собой разветвленное дерево, «ветви» которого собирают желчь от правой и левой печеночных долей, а также из желчного пузыря. Ствол этого дерева представлен общим желчным протоком, который вместе с выводным протоком поджелудочной железы открывается в фатеров сосочек, располагающийся в стенке двенадцатиперстной кишки.

Закупорка в любом из протоков билиарной системы приводит к развитию симптомов механической желтухи, которая проявляется в желтизне кожи, склер глаз, обесцвеченном кале, темной моче, болями в правом подреберье, признаках интоксикации. Если ничего не предпринимать, клетки печени гибнут, развивается печеночная недостаточность, кома и смерть.

Причин для развития механической желтухи много. Часто она является следствием холелитиаза, при котором в желчном пузыре образуются конкременты и при попытке их выхода наружу они закупоривают пузырный или общий печеночный проток. При этом пассаж желчи нарушается и ее компоненты всасываются в кровь, оказывая токсическое воздействие. Такая ситуация может закончиться удалением желчного пузыря или введением стента в один из крупных желчных протоков.

Более сложная картина складывается при опухолевом поражении пищеварительного тракта. В этом случае механическая желтуха может развиваться при метастазах в систему гепато-дуоденальной связки, внутри- и внепеченочных протоковых опухолях, раковом заболевании печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, желчного протока и др. Если наблюдается «высокая обтурация» в системе печеночных желчных протоков, то установить стент эндоскопически не представляется возможным по техническим причинам, так как печеночные протоки очень узкие и со стороны кишечника к ним трудно получить доступ. Тем не менее, такая ситуация требует экстренных мер, так как почти всегда развивается холангит и начинается гибель гепатоцитов. В этих случаях основным методом устранения гипертензии в желчных протоках служат разные варианты чрескожного транспеченочного дренирования желчных протоков.

Декомпрессия в системе печеночных протоков

Чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков (ЧТЖП) позволяет снять повышенное давление в желчных путях, вывести наружу избыток желчи и осуществить антимикробное лечение в случае развития холангита. Существует четыре разновидности этой методики: наружный дренаж желчных протоков, наружно-внутренний дренаж, метод Rendez-Vous и чрескожное чрезпеченочное билиодуоденальное стентирование.

Наружный дренаж желчных протоков позволяет удалить избыток желчи через дренаж, выводимый наружу. При этом желчь не поступает в кишечник, что нарушает гомеостаз и нормальный пищеварительный процесс. Эту манипуляцию проводят обычно под местной анестезией и ультразвуковым контролем. Специальной иглой в асептических условиях делают прокол кожи (предварительно иссеченной) и передней стенки на уровне проекции печени. При этом ищут так называемое «акустическое окно», где количество крупных кровеносных сосудов невелико и сквозь толщу печеночной ткани в направлении обтурированного протока ведут иглу. Через иглу вводят рентгеноконтрастное вещество, позволяющее увидеть место сужение.

Канал бужируют и расширяют. Затем через иглу вводят проводник, по которому в свою очередь внутрь желчного протока вводят дренажную трубку. В стенке трубки содержится множество отверстий на тот случай, если просвет трубки также закупорится. Струну извлекают, а трубка закручивается в желчном протоке. Снаружи ее фиксируют к коже и прикрепляют специальный мешок для сбора желчи.

Второй метод более удачен в том смысле, что желчь большей частью возвращается в просвет двенадцатиперстной кишки. Отличие наружновнутреннего дренажа заключается в том, что струна, а, следовательно, и проводник преодолевают место сужения и проходит в 12-перстную кишку. Таким образом, дренажная трубка одним концом сообщается с внешней средой, а другим – выходит в кишечник, что делает процесс пищеварения более эффективным и предотвращает большие потери желчи.

Метод Rendez-Vous отличается от предыдущего способа тем, что помимо выведения струны в двенадцатиперстную кишку, проводится эндоскопическое стентирование желчного протока с использованием этой струны (проводника). Желчь свободно выделяется в просвет кишечника, а ее избыток выходит наружу.

Последний метод очень похож на способ Rendez-Vous, но в этом случае наружный дренаж оставляют ненадолго – только для того, чтобы удостовериться, что отток желчи восстановился и нет холангита.

Наружное дренирование очень полезно не только с точки зрения декомпрессии, но и возможности осуществления рентгенодиагностики путем введения рентгеноконтрастной жидкости в дренажную трубку и визуализации системы желчных протоков. Также через дренажную трубку можно вводить антибиотики и эффективно лечить холангит. Дренирование желчных протоков обычно проводят на этапе подготовки к основной операции, в ходе которой удаляют опухоль. Другим вариантом может быть оказание паллиативной помощи пациентам, которые не имеют перспектив в излечении от онкологического заболевания, но можно замедлить процесс и снять тяжелые симптомы, продлевая, тем самым жизнь больному.

Чрескожный дренаж является рутинной операцией, проводимой хирургами Европейской клиники хирургии и онкологии. Постоянная практика лечения онкологических пациентов и богатые технические возможности учреждения дают возможность облегчить страдания любому, даже самому сложному пациенту. Клиника существует с 2011 года и все это время ее коллектив благодаря своему профессионализму и чуткому, внимательному отношению к людям смог создать для Европейской клиники репутацию организации, работающей в традициях стандартов Западной медицины.

+7(925)191-50-55 — европейские протоколы лечения в Москве

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Чрескожные вмешательства на желчных протоках

 (Чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее билиодуоденальное дренирование, операция Rendez—Vous, антеградное билиарное стентирование)

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия– это мини-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в ведении специальной трубки (дренажа) в просвет желчного протока. Эта операция является паллиативной лечебной процедурой, т.е. с ее помощью болезнь полностью не излечивается. Однако она позволяет купировать такое осложнение, как механическая желтуха и холангит, что дает возможность для всестороннего обследования и в большинстве случаев создает максимально благоприятные условия для дальнейшего лечения.

Показаниямик выполнению данного оперативного вмешательства являются:

1.      Синдром механической желтухи, вызванный опухолевым поражением органов гепатобилиарной зоны (опухоли поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.);

2.      Синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением (стриктурой) желчного протока.

Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические (ретроградные) методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин. К ним относятся: перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, панкреато-дуоденальная резекция и пр.), опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности строения пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях выставляются показания к выполнению чрескожного-чреспеченочного (антеградного) вмешательства.

Противопоказанияк чрескожным вмешательствам на желчных путях:

1.      Асцит (наличие свободной жидкости в животе);

2.      Множественное метастатическое поражение печени;

3.      Нарушение свертывания крови (гипокоагуляция);

4.      Невозможность выполнения (ожирение 4 ст.);

Методика выполнения.

Специальной предоперационной подготовки для выполнения данных операций не требуется. Пациент не должен принимать пищу и жидкость за 4-6 часов до вмешательства. За 30-40 минут до начала операции пациенту выполняется премедикация, включающая обезболивающие и седативные (успокоительные) препараты. Чаще всего вмешательство проводится под местной анестезией и не требует выполнения наркоза. Единственное показание к общей анестезии – поливалентная лекарственная аллергия с непереносимостью местных анестетиков (Новокаин, Лидокаин). Длительность процедуры может варьировать от 30 минут до 2 часов.

Существует несколько разновидностей чрескожных чреспеченочных операций на желчных путях:

1.  Наружное дренирование желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия – ЧЧХС);

2. Наружно-внутреннее билидуоденальное дренирование;

3. Операции по методике Rendez-Vous;

4. Чрескожное чреспеченочное билиодуоденальное стентирование.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС).

По-другому эта операция называется наружным билиарным дренированием, т.к. основной ее целью является выведение всей продуцируемой печенью желчи наружу в специальный мешок-сборник. Для выполнения ЧЧХС требуется специальный набор инструментов: пункционная игла, различные струны-проводники, бужи (расширители) и дренажная трубка. Дренажная трубка, выполнена из специального очень скользкого (гидрофильного) пластика – ультратана. Конец его обладает эффектом памяти и в свободном состоянии сворачивается в виде завитка. Такой дренаж называется PigTail(поросячий хвост). Этот завиток необходим для того, чтобы фиксировать дренаж в просвете желчного протока. Перед выполнением операции производится ультразвуковое исследование и выбирается место для пункции желчного протока (так называемое «акустическое окно»). Обязательно при выборе «акустического окна» учитывается расположение сосудов печени с целью выбора правильной траектории проведения пункционной иглы без повреждения этих структур. Игла должна пройти через ткань печени в просвет желчного протока. Далее производится местная анестезия кожи, тканей передней стенки и капсулы печени. После проведения анестезии производится надрез кожи 3-4 мм. Через этот надрез под постоянным контролем

УЗИ производится прокалывание передней стенки, ткани печени и стенки желчного протока пункционной иглой. Далее под рентгенологическим контролем производится контрастирование желчных путей (введение специального рентген-контрастного препарата в просвет желчного протока) для определения степени его расширения, уровня препятствия. После этого под рентгенологическим контролем в полость желчного протока через пункционную иглу вводится струна-проводник. Данная струна имеет очень мягкий и гибкий кончик, что не позволяет ей проколоть стенку протока. После введения струны игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра (соответствующего диаметру устанавливаемого дренажа). Это производится при помощи пластиковых бужей-расширителей разной толщины. Когда диаметр канала становится достаточным, по струне-проводнику в просвет желчного протока проводится дренаж. После этого струна извлекается и конец трубки самостоятельно скручивается в просвете желчного протока. Трубка дополнительно фиксируется к коже. К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяющейся желчи. На этом операция заканчивается.

Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование.

Данная операция в выгодную сторону отличается от ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное отведение желчи наружу. При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как в здоровом организме) и участвовать в пищеварении. Однако данная операция является более сложной и длительной, чем ЧЧХС и требует больше специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС. Также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под УЗ-навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж. Его отличие от дренажа, используемого при ЧЧХС, состоит в бóльшей длине и наличии бóльшего количества отверстий, что позволяет ему выполнять роль протеза в просвете желчного протока.

Оперативные вмешательства Redez—Vous.

Это методика выполнения операций на желчных протоках с применением как техники чрескожных чреспеченочных вмешательств, так и эндоскопических и сочетающая преимущества ретроградных и антеградных операций. Наиболее актуально применение технологии Rendez-Vousв случаях, когда выполнение ретроградного эндоскопического эндобилиарного вмешательства не удалось вследствие невозможности преодоления сужения в желчном протоке (при прорастании опухоли, из-за анатомических особенностей строения пациента, таких как дивертикул 12-перстной кишки и т.п.). Начальные этапы вмешательства аналогичны двум вышеописанным операциям. После определения «акустического окна» производится пункция желчного протока под контролем УЗ и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее через рот в желудок и далее в 12-перстную кишку вводиться гибкий видеоэндоскоп и по проведенной струне производится стентирование желчного протока, то есть протезирование суженного места специальным трубчатым протезом — стентом. После установки стента струна и эндоскоп извлекается. На этом операция заканчивается. В отличие от двух вышеописанных операций данное вмешательство как правило не предполагает оставление наружной трубки-дренажа.

Антеградное билиарное стентирование

Эта операция по этапам и методике выполнения схожа с наружно-внутренним билио-дуоденальным дренированием. Также начальным этапом является пункция желчного протока через кожу и ткань печени под контролем ультразвука. Далее, после контрастированияжелчного дерева и оценки места сужения желчного протока, при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов выполняется преодоление сужения в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. В последующем по струне производится установка внутрипротокового протеза (стента) который расширяет просвет желчного протока и позволяет желчи беспрепятственно попадать в 12-перстную кишку. Далее устанавливается временный наружный дренаж в желчный проток. На этом операция заканчивается. Через 5-7 дней выполняется контрольное рентгенологическое исследование (фистулография), при котором через дренаж в проток вводится контрастное вещество. При помощи рентгеновского аппарата оценивается адекватность протезирования желчного протока. После этого наружный дренаж может быть удален.

Послеоперационный период после чрескожных вмешательств на желчных протоках протекает как правило благоприятно. В течение 2-3 часов после процедуры рекомендован строгий постельный режим и запрет на прием пищи и жидкости. В дальнейшем пациенту разрешается вставать, двигаться и принимать пищу. Наличие дренажа в желчном протоке дает ряд лечебных и диагностических возможностей. Помимо общего лечения, через дренаж производится промывание желчного протока антисептическими растворами, что позволяет в максимально короткие сроки вылечить воспаление. При необходимости после операции может выполнятся рентгенологическое исследование – фистулография.  Диагностическая ценность данного исследования чрезвычайно высока и позволяет построить дальнейшую программу обследования и лечения пациента не опасаясь за прогрессирование воспалительного процесса в желчном протоке и/или нарастания желтухи, т.к. холангиостома позволяет длительно и адекватно декомпрессировать весь желчный тракт.

Альтернативные методы лечения:

— Хирургическая операция — формирование обходного соустья между желчным протоком и тонкой кишкой (билио-дигестивный анастомоз).

Source: www.klinika29.ru