Черноусов поликарпов черноусов хирургия рака желудка

Конспект лекции

Тема: «РАК ЖЕЛУДКА»

Цель: Ознакомить курсантов с современными эпидемиологическими данными и патогенетическими механизмами развития рака желудка. Осветить клиническую картину заболевания, представить возможности инструментальных методов исследования в ранней диагностике опухолевого процесса и путей метастазирования. Изложить современные подходы в классификации и оценке стадий рака желудка. Ознакомить курсантов с критериями оценки операбельности и резектабельности опухоли. Представить современные методики лечения заболевания. Осветить послеоперационные осложнения и вопросы реабилитации больных раком желудка.

План лекции

I. Введение. Современные взгляды на эпидемиологию и патогенез рака желудка. II. Клиническая картина заболевания.

III. Современные методы диагностики рака желудка:

А) Эндоскопические;

Б) Рентгенологические;

В) Ультразвуковые;

Г) Лабораторные. IV. Пути метастазирования.

V. Классификация рака желудка.

VI. Хирургическое лечение рака желудка:

А) Оценка операбельности и резектабельности опухоли;

Б) Предоперационная подготовка;

В) Радикальные операции;

Г) Паллиативные операции.

VII. Осложненые формы рака желудка и их лечение.

VIII. Химиотерапия и комбинированные методы лечения.

IX. Послеоперационное ведение больных.

X. Осложнения после операций и результаты лечения больных раком желудка. XI. Вопросы реабилитации и медико-социальной экспертизы.

Вводная часть. Рак желудка остается одной из наиболее серьезных медицинских и социально-экономических проблем. В структуре онкологической заболеваемости опухоли желудка устойчиво занимают второе ранговое место у мужчин — 14,7% и третье у женщин

— 10,8 % (Давыдов М.И., 2004).

К общепризнанным факторам риска развития рака желудка относятся: нерегулярное питание, употребление горячей пищи, продуктов с высоким содержанием соли и нерафинированных жиров, курение. В последнее десятилетие как достоверная рассматривается связь Helicobacter Pylori с развитием рака желудка. Рак желудка с повышенной частотой встречается при некоторых заболеваниях желудка, которые следует рассматривать как фоновые: хронический атрофический гастрит, хроническая язва желудка или культи желудка после дистальной резекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метаплазия и гиперпластическая гастропатия.

Основная часть. Клиническая картина рака желудка характеризуется длительным асимптомным течением. Первые проявления заболевания могут быть сходными с клинической картиной хронического гастрита или язвенной болезни. В 8-15% случаев заболевание диагностируется в фазе осложнений, когда появляются признаки стеноза выходного отдела желудка, желудочного кровотечения или перфорации полого органа.

Предоперационное обследование больного раком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса

ипланировать адекватный объем оперативного вмешательства.

Внастоящее время в практической онкологии доминирующее положение занимает классификация Японской Ассоциации по Раку Желудка – JGCA. Основной её характеристикой является детальный подход в описании самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локализацию, форму роста, глубину инвазии в сочетании с топографическим подходом в классификации регионарных лимфатических коллекторов.

Хирургический метод остается «золотым» стандартом радикального лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим надеяться на полное выздоровление. При раке желудка возможно выполнение 3 видов оперативных пособий: радикальные операции (Тип А), условно-радикальные операции (Тип В) и

паллиативные операции (Тип С). Все радикальные операции при опухолях желудка должны сопровождаться выполнением лимфодиссекции, которая включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата в пределах фасциальных футляров. С учетом прогностической значимости лимфоколлекторов

стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, т.е. лимфодиссекцию D2.

Критерием, отражающим соотношение числа оперированных больных к числу госпитализированных, является операбельность, которая при раке желудка, по данным ряда зарубежных и отечественных авторов колеблется в пределах 50-90%.

В ряде рандомизированных исследований (Ajani J., 2005) показано, что проведение химиотерапии достоверно увеличивает продолжительность жизни больных раком желудка. Неотъемлемым компонентом всех стандартных комбинаций, применяемых при данном заболевании, является 5-фторурацил. Для большинства пациентов предпочтительно назначение поликомпонентных схем химиотерапии.

Заключение. Послеоперационные осложнения развиваются у 8 — 24,3% больных раком желудка (Katai H., et al 2004; Давыдов М.И., 2008). При выполнении паллиативных и эксплоративных вмешательств осложнения встречаются с такой же частотой, как и после радикальных операций, однако показатель летальности при этом гораздо выше –

10,8±3,1%. В структуре неонкологических осложнений преобладают гнойно-септические процессы и постгастрорезекционные синдромы.

Наилучшие отдаленные результаты хирургического лечения отмечены в группе пациентов, которым выполнены стандартные D2 и расширенные D3 радикальные гастрэктомии при I и II стадии заболевания. 5-летняя выживаемость у этой категории больных составляет 92,4 – 75,9%.

По данным (Sasako M., Aiko T., 1999) прогноз у пациентов при выполнении эксплоративных и симптоматических операций крайне неблагоприятный, и никто из них не переживает 2-летний срок наблюдения.

Рекомендуемая литература:

Основные источники:

1.Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И.

Пачеса — М.: Медицина, 2007

2.Клиническая хирургия: нац. рук.: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. —

М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. 858 с.

3.Петерсон Б.Е. Руководство по онкологии.- М.: Медицина, 2006

4.Седов В.М., Яицкий А.Н., Данилов И.Н. Рак желудка. — Спб.:Человек, 2005. 232 с.

5.Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка — М.:

ИздАТ, 2004. 336 с.

6. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А. Ранний рак и предраковые заболевания желудка — М.: Медицина, 2002.

Дополнительная литература:

1. Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук Г.А. Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (медико-семиотические и организационные аспекты) — М.:

Видар-М, 2004. 284 с.

2.Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка — М.: Медицина, 2000

3.Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии — М.: Медицина, 1965.

Авторы:

• Е. И. Брехов
  Кафедра хирургии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва
• С. П. Мизин
  Кафедра хирургии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва
• И. Г. Репин
  Кафедра хирургии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва
• А. А. Шипова
  Кафедра хирургии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва