Частота рака желчного пузыря
Рак желчного пузыря и желчных протоков — частота, причины, механизмы развитияРак желчного пузыря и желчных протоков имеет одинаковое распространение как среди мужчин, так и среди женщин и выявляются преимущественно у пожилых людей (старше 65 лет) (рак желчного пузыря чаще рассматривается как заболевание, преимущественно встречающееся у женщин, в то время как рак желчных протоков имеет одинаковое распространение у мужчин и женщин). Смертность среди больных карциномой желчного пузыря достаточно велика: в лучшем случае пятилетняя выживаемость после операции составляет 10%. Карцинома желчного пузыря чаще диагностируется в Чили, Японии и Северной Индии. Рак желчного пузыря развивается на фоне желчнокаменной болезни. Однако частота распространения рака желчного пузыря у пациентов с невылеченной желчнокаменной болезнью составляет не более 2%. Наиболее важным этиологическим фактором являются печеночные двуустки {Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus). Паразитирование трематод в печени приводит к развитию хронического склерозирующего холангита, являющегося фактически началом предраковых изменений. Неспецифический язвенный колит, встречающийся приблизительно в 0,5% случаев, также способствует развитию рака желчных протоков. Вероятность развития рака увеличивается при так называемом «фарфоровом желчном пузыре», отличительными чертами которого является кальцификация стенок; это придает желчному пузырю синеватый оттенок и повышает его плотность. Полипы желчного пузыря, особенно если они имеют размер более 1 см, также относятся к фоновым процессам формирования рака желчного пузыря. Таким образом, рассматриваемые выше патологические заболевания могут быть показаниями к проведению холецистэктомии (в современной литературе такие группы заболеваний, как опухоли желчного пузыря и опухоли желчных протоков, рассматриваются независимо и отдельно друг от друга. Например, принято считать, что рак желчного пузыря возникает чаще на фоне таких заболеваний, как желчнокаменная болезнь, кальцификация стенок желчного пузыря. Основными причинами рака желчных протоков являются: хроническая гельминтная инвазия, первичный склерозирующий холангит, язвенный колит; кроме того, риск развития определяется наследственностью).
Патогенез рака желчного пузыряКарцинома желчного пузыря — один из наиболее распространенных раков желчной системы. Как правило, возникает в стенке органа, реже (4%) — в пузырном протоке. 85% опухолей являются аденокарциномами, в 6% случаев выявляется анапластическое гистологическое строение, в 5% — плоскоклеточное. Рак желчного пузыря имеет характерные стадии прогрессии: от дисплазии и формирования опухоли in situ до инвазии (в большинстве случаев). В 50% случаев рак желчных протоков обнаруживается в дистальном отделе общего печеночного протока: в 30% случаев рак возникает в проксимальных протоках, а в 20% — около ворот печени. Рак фатерова сосочка занимает второе место среди раков желчной системы. В большинстве случаев опухоли желчных протоков являются аденокарциномами, часто хорошо дифференцированными, а иногда и склерозирующими. Все вышеописанные опухоли распространяются локально (в пределах органа, протока) и в дальнейшем преимущественно по регионарным лимфатическим сосудам. От регионарных лимфатических узлов опухоль инвазирует по брюшному и аортальному лимфатическим узлам. Кроме того, различают папиллярную форму рака. Наиболее часто метастазы как рака желчного пузыря, так и рака желчных протоков обнаруживаются в печени. Рак желчного пузыря поражает также и брюшину. Рак фатерова сосочка — медленно растущая опухоль — вызывает быстрое развитие механической желтухи (до периода широкого распространения). В некоторых случаях в опухоли происходит кровоизлияние. Желтуха может зависеть от изменений течения рака. Рак фатерова сосочка имеет наилучший прогноз.
— Также рекомендуем «Клиника и диагностика рака желчного пузыря» Оглавление темы «Опухоли печени и поджелудочной железы»:
|
Рак желчного пузыря – онкологическое заболевание органа пищеварительной системы, характеризующееся высоким коэффициентом злокачественности. Частота встречаемости – 1,5-7% всех новообразований данной группы. Злокачественная опухоль желчного пузыря – самая распространённая патология биллиарного пути. В 90% случаев она представлена аденокарциномой, оставшиеся клинические случаи составляют плоскоклеточный и низкодифференцированный рак.
В 2-3% рак желчного пузыря выделяется в ходе патогистологического анализа органа после его удаления. Частота встречаемости болезни на Европейском континенте –4/100 000. Возникновению опухоли желчного пузыря и желчных протоков чаще подвержены пожилые люди. Подверженность опухолям желчного пузыря женского населения порядок выше (примерно в 4 раза), чем мужского.
Развитие рака желчного пузыря опосредовано метаплазией поверхностного слоя стенки, внепеченочной железистой эпителиальной выстилкой, покрова шеечной части органа. Перерождению также может быть подвержена доброкачественная опухоль – аденома. Всё это составляет так называемый «слизистый рак». Озлокачествление эпителия берёт своей начало с дисплазии и метаплазии ткани. Как правило, полная малигнизация занимает 10-15 лет.
Чаще всего рак в желчном пузыре локализуется на дне органа. В трети случаев поражённый оказывается основная часть – тело. 10% приходится на шеечную область. Донное положение – лучший вариант для лечения. Оно даёт время для диагностики, ограничивая патологию полостью органа. Гораздо хуже, если опухоль находится в шеечной части. При таком раскладе велик риск инфильтрации печёночных проточных и сосудистых структур. опухоль становится нерезектабельной.
Классификация: виды и типы рака желчного пузыря
В МКБ-10 есть лишь два пункта (C23 и C24) об исследуемой патологии, не дающих никакого представления о клинической картине. На практике в ходу другая, легко применимая классификация рака желчного пузыря.
В её основе лежит форма новообразования:
- диффузно-инфильтративную;
- узловую;
- папиллярную;
- смешанную (инфильтративно-узловую и папиллярно-инфильтративную).
Первая форма характеризуется максимальной распространённостью. При подобном поражении орган имеет утолщённую и ригидную стенку с бугристой поверхностью. Наблюдается резкое увеличение либо уменьшение органа. При раке желчного пузыря на поздней стадии просвет органа не просматривается. Границы новообразования чётко определить нельзя.
Узловая форма – нечастое проявление. Новообразование характеризуется экзофитным ростом. Просматриваются чёткие границы. Папиллярный рак образует сосочковидные выросты.
Виды рака желчного пузыря также можно выделить согласно гистологическому критерию:
- аденокарцинома желчного пузыря;
- плоскоклеточный рак желчного пузыря;
- незрелая (недифференцированная) опухоль.
Раковые клетки на начальных стадиях детерминации обнаруживаются редко. Гораздо чаще проявляется аденокарцинома желчного пузыря, которая может представлять собой как низко-, так и высокодифференцированную опухоль.
Причины возникновения рака желчного пузыря
Рассматриваемое заболевание характеризуется полиэтиологичностью. На сегодняшний день достоверно причину возникновения болезни назвать невозможно.
Предположительно определённую роль в патогенезе играют следующие факторы:
- резкое изменение состава секрета органа;
- воздействие камней на слизистую оболочку вследствие желчнокаменной болезни (ЖКБ);
- кальцификация органной стенки;
- ожирение;
- доброкачественные новообразования;
- папилламатоз.
Хроническая ЖКБ приводит к образованию воспалительной инфильтрации, а также эпителиальных изменений восстановительного, мета- и диспластического характера. Всё это способствуют развитию онкологических изменений в слизистой оболочке.
Также к развитию опухолей протока желчного пузыря приводят:
- наследственные аномалии строения внепеченочных трактов;
- паразитарные инфекции (проникновение червей в протоки печени и биллиарный тракт);
- неспецифическое средних отделов толстого кишечника.
Симптомы и проявления рака желчного пузыря
Триада клинических проявлений рака желчного пузыря:
- болевой синдром, локализующийся в печёночной области, отдающая в поясницу;
- механическая желтуха;
- расстройства пищеварения.
Пищеварительные расстройства разнообразны: отрыжка (воздухом), рвота, тошнота запоры. Может появиться непереносимость жирной или сладкой пищи. Кроме того, в правом подреберье может обнаруживаться неровное новообразование с бугристой поверхностью, характеризующееся ограниченной мобильностью.
Однако гораздо чаще рак желчного пузыря не имеет специфических проявлений. Ранние симптомы лишь указывают на фоновое течение воспалительного процесса исследуемого органа. Поэтому патологию редко удаётся выявить в дебюте.
Поводом к более тщательному исследованию органа должен стать изменивший характер боли. Она становится стойкой, но не интенсивной. Пациент чувствует ухудшение общего состояния, потерю аппетита, слабость. Для женщин пожилого возраста с хронической ЖКБ первые симптомы рака желчного пузыря будут именно такими.
Появление ярких и специфических симптомов рака желчного пузыря говорит об активизации злокачественного процесса. Это и острое локальное воспаление, это и множественные абсцессы в печёночной области, механическая желтуха, кишечная непроходимость.
Всё это признаки рака желчного пузыря на поздней стадии. Многие из этих проявлений требуют операции, способной купировать острую симптоматику. Однако и после неё прогноз остаётся неблагоприятным: многие пациенты умирают от прогрессирующего заболевание, характеризующегося множественными вторичными очагами поражения.
Рак желчного пузыря на заключительном этапе грозит перфорацией. Она возникает вследствие распада новообразования и в 90% означает скорую смерть пациента.
Стадии злокачественного процесса
Дифференциация стадии рака желчного пузыря необходима, чтобы спрогнозировать поведение болезни и разработать лечебную стратегию. Так, применяя методы патогистологического исследования, специалист выявляет зрелость онкоклеток и тканевый состав новообразования.
Нулевой уровень характеризуется полной неинвазивностью. Опухоль имеет хорошо видимые границы, соответствующие ткани-прародителю. Она будто спит, почти не проявляя активности. В этот период наличие заболевание можно установить случайным образом при патогистологическом исследовании после удаления желчного пузыря по другим медицинским показаниям.
На 1 стадии завязывается опухолевой узел. В зависимости от степени зрелости клеток с той или иной скоростью начинается опухолевый рост. Метастазирование ещё не началось. При обнаружении патологии на этой стадии, например, в ходе углублённого изучения органа при ЖКБ, можно провести эффективное лечение рака желчного пузыря, предполагающее частичное или полное удаление органа. В связи с тем, что вторичные очаги ещё не успели появиться, сведён к минимуму шанс наступления возвращения болезни.
2 стадия рака желчного пузыря характеризуется началом активного опухолевого роста. Начинается беспорядочное деление онкоклеток, дебют разрастания патологических тканей. Запускается процесс метастазирования близлежащих лимфоузлов.
Рак желчного пузыря 3 стадии ведёт себя максимально агрессивно. Первыми на её пути лежат печень связка, которая связывает названный орган и двенадцатиперстную кишку. При подобном уровне развития онкологии проявляется целый комплекс проблем: рак желчного пузыря и + печени. Тотальное наполнение сосудов лимфатической системы раковыми частицами.
Рак желчного пузыря 4 стадии указывает на появление отдалённых метастазов. Это означает 100% вероятность рецидива рака желчного пузыря в независимости от качества проведённого оперативного вмешательства. Лечение на этой стадии часто бывает запоздалым и неэффективным. Терапия, как правило, ограничивается паллиативной помощью и симптоматическими мерами.
Диагностика заболевания
Диагностика рака желчного пузыря подразумевает:
- сбор анамнеза;
- определение онкомаркеров и печёночных ферментов;
- УЗИ-диагностика;
- КТ, МРТ;
- холангиография.
Лабораторная диагностика, помимо определения наличия онкомаркеров в плазме крови, способна дать представление врачу о состоянии печени. На возможную проблему укажет повышенный уровень билирубина. Увеличение количества ряда печёночных ферментов, в частности, щелочной фосфатазы и аспартата аминотрансферазы, то же может указывает на рак печени и онкологию соседнего органа.
УЗИ показывает рак желчного пузыря во всей красе. Данное исследование визуализирует новообразование, но даёт оценку состоянию стенок, степени эрозии соседних тканей. Этот метод наиболее показателен при совместном применении его с эндоскопией.
Холангриография, КТ и МРТ дополняют картину, позволяя судить о распространённости частиц опухоли. В частности, речь идёт об определении наличия этих частиц в других органах и системах.
Диагностика рака желчного пузыря в его дебюте иногда бывает невозможна. Симптомы рака желчного пузыря неспецифичны и, опираясь лишь на эти данные, нельзя достоверно установить диагноз. Окончательный вердикт может быть вынесен лишь после проведения комплекса диагностических процедур.
Лечение рака желчного пузыря
Хирургическое лечение рака желчного пузыря – единственный способ продлить жизнь пациента. Рак желчного пузыря отличается тем, что вероятность возвращения заболевания после удаления первичного новообразования близится к 90%. Вновь возникшая опухоль после резекции – показание к тотальному удалению желчного пузыря. Опухоли подобного типа нуждаются в дополнительном химиотерапевтическом лечении и использовании лучевой терапии.
Противоопухолевые медикаментозные средства способны продлить жизнь пациентов с нерезектабельным новообразованием, а также с онкологией, характеризующейся наличием метастазов. Терапия будет основываться на комплексе препаратов – моно- и полихимиотерапии.
При нарушении функции печени декомпрессия биллиарного тракта проводиться с целью создания условий для проведения химиотерапии, которая может продлить жизнь больного. Симптоматическая терапия включает в себя применение глюкокортикоидов и противовоспалительных средств, способных улучшить переносимость химиотерапии и качество жизни больных.
Как и куда метастазирует?
В первую очередь, происходит инвазия печени. Она отмечается у 50-90% пациентов. Большая часть подобных клинических случаев заканчивается летальным исходом. Распространению на печень способствуют тесная связь органов, выражающаяся в общей лимфоидной сети. Рассматриваемая патология имеет огромный коэффициент злокачественности. Частицы опухоли настолько малы, что становится невидимыми для светового микроскопа. Их способны определить лишь иммуногистохимические методы исследования.
Вторичные очаги обнаруживаются в паренхиме печени, лёгких и плевре. Часто вторично оказываются поражены органы эндокринной системы.
Сколько живут пациенты с раком желчного пузыря?
К сожалению, у большой части пациентов к тому времени, как у них будет обнаружен рак, он перестаёт поддаваться хирургическому лечению. У 50% больных уже обнаруживаются вторичные очаги поражения. Средняя продолжительность жизни высока лишь после случайного обнаружения онкологии вследствие холицистэктомии. Пятилетняя выживаемость при экзофитном росте патологического образования составляет лишь 5%.
Профилактика рака желчного пузыря
Профилактические меры ограничиваются проведением своевременной холецистэктомии при соответствующих показаниях. Необходимо ежегодное проведение ультразвукового исследования пациентов, страдающих хроническими заболеваниями исследуемого органа.
Онкологическое заболевание, происходящее из желчного пузыря. Встречается сравнительно редко: болезнь поражает не более пяти человек из ста тысяч. Женщины подвержены ему в 1,5 раза больше, чем мужчины.
Факторы риска.
Избыточный вес;
Женский пол;
Наличие желчекаменной болезни.
Клинические проявления. В большинстве случаев при раке желчного пузыря симптомы не слишком отличаются от проявлений других болезней этого органа:
высокая температура (с лихорадкой);
тошнота и рвота;
желтуха;
вздутие живота;
боль в верхней части живота;
опухолевые образования в районе живота.
Симптомы проявляются далеко не сразу; начало болезни обычно медленное и вялотекущее. Нередко болезнь на начальной стадии путают с холелитиазом (ЖКБ). Одним из важных показателей является тупая ноющая боль, которая практически не прекращается. Причиной ее возникновения является прорастание опухоли в периневральные лимфатические пути.
У людей пожилого возраста симптомом рака желчного пузыря является тупая боль в правом подреберии, которая нередко сопровождается повышением температуры до 37,0*С.
Вместе с болью появляются и другие симптомы: ухудшается аппетит, снижается вес, происходит развитие диспепсических явлений. Примерно в половине случаев появляется желтуха.
Одним из поздних и ярких симптомов является бугристая плотная опухоль, которая прощупывается в районе правого подреберья. Зачастую печень также увеличена, в ней могут прощупываться узелки — метастазы. Рак желчного пузыря на поздних стадиях характеризуется анемией и асцитом (скопление жидкости в брюшной полости).
Диагностика. В большинстве случаев рак желчного пузыря обнаруживается случайно в ходе операций по удалению желчных камней. Диагностика включает в себя:
1. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
2. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;
3. Холангиография – метод рентгенологического исследования желчных протоков путем прямого введения контрастного вещества в желчные пути;
4. Пункционная биопсия под контролем УЗИ и/или РТВ визуализации.
Лечение. Основной метод – хирургический. Если опухоль найдена случайно в ходе гистологического исследования, то лечение проводят одним из двух способов: резекция органа с нарушением его целостности или повторная операция, включающая удаление желчного пузыря.
При операбельной опухоли лечение проходит по следующей схеме:
1. Расширенная холецистэктомия: одномоментная резекция желчного пузыря, печени и регионарных лимфатических узлов, с резекцией желчного протока или без нее.
2. После вмешательства показана химиотерапия и/или лучевая терапия.
При неоперабельной опухоли предлагается один из следующих методов решения проблемы:
Фотодинамическая терапия – метод лечения, основанный на применении светочувствительных веществ фотосенсибилизаторов и видимого света определённой длины волны;
Трансплантация печени;
Брахитерапия: в толщу опухоли вводится радиоактивное зерно, и таким образом происходит разрушение опухоли радиацией изнутри; доза такой радиации рассчитывается так, чтоб она воздействовала только на ткань опухоли.
Паллиативная химиотерапия.
Наблюдение. После операции положено регулярное наблюдение онколога, первые два года после операции – дважды в год, спустя два года после операции — ежегодно.
