Болезни желчного пузыря хирургия
Желчнокаменная болезнь является распространённым заболеванием, развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдают среди городского населения индустриально развитых стран. По данным большинства исследователей, около 10% мужчин и до 25% женщин стран Европы страдают желчнокаменной болезнью.
При желчнокаменной болезни формируются конкременты (камни) в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Эти камни состоят из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты. Если конкремент на 90% состоит из холестерина, то такой камень называется «холестериновым», если из билирубина — «пигментным», и если из солей кальция — «известковым». Размеры и форма камней при желчнокаменной болезни могут быть разными. Размеры в основном варьируют от 1–2 мм до 3–5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д.
Причины желчнокаменной болезни
Основным местом образования желчных камней является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. В настоящее время в клинической медицине выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При нарушении обмена веществ происходит изменение соотношения концентраций холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот в желчи. Концентрация холестерина увеличивается, а фосфолипидов снижается. Такую желчь принято считать литогенной. При таких условиях холестерин желчи легко выпадает в виде кристаллов, эти кристаллы группируются, объединяются между собой, что приводит к образованию камней. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия. При длительном застое желчи в пузыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Все это способствует к более быстрому отложению кристаллов холестерина и образованию желчных камней. В поврежденной стенке желчного пузыря нарушается процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяется их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.
Клинические проявления желчнокаменной болезни
Желчнокаменная болезнь может протекает бессимптомно (т.н. латентная форма ЖКБ). При этом камни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого заболевания.
Пациентов с камнями в желчном пузыре могут беспокоить диспепсические расстройства: неприятный металлический привкус, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, ощущение тяжести в правом подреберье, особенно после приема жирной пищи. Подобные явления обусловлены нарушением моторики желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта с забросом желчи в желудок и пищевод. Такая форма ЖКБ носит название диспепсической.
Классическим клиническим проявлением желчнокаменной болезни является печеночная (желчная) колика, которая характеризуется интенсивными режущими, колющими, раздирающими, реже приступообразными болями в правом подреберье и эпигастральной области. Эти боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье. Так же боли могут распространяться на область сердца и быть ошибочно восприняты как приступ стенокардии. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (прием жирной, острой пищи), при физической нагрузке, психоэмоциональном перенапряжении, тряской езде. Возникновение болей связано с перемещением камней в желчевыводящих путях и их ущемлении в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышения давления в желчном пузыре или протоках в следствие нарушения оттока желчи. Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность болей. Такая форма желчнокаменной болезни носит название болевая приступообразная.
Диагностика желчнокаменной болезни
Диагноз желчнокаменной болезни ставится на основании: жалоб пациента, анамнеза заболевания, физикального обследования врача и преимущественно по данным инструментального обследования. При этом для постановки диагноза очень часто достаточно провести лишь одно ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при котором в просвете желчного пузыря или в протоках обнаруживают конкременты. Обследование пациента можно также дополнить рентгенологическим исследованием. При этом используют рентгеноконтрастные методики, такие как пероральная холецистография или внутривенная холецистохолангиография. При первом методе пациент за несколько часов до выполнения рентгеновского снимка внутрь принимает специальный рентгеноконтрастный препарат, который захватывается печеночными клетками и выделяется в желчь. При холецистохолангиографии рентгеноконтрастный препарат вводится внутривенно, он так же захватывается печеночными клетками и выделяется в желчь. После контрастирования выполняют рентгеновский снимок и если при этом обнаруживается дефект наполнения просвета желчного пузыря или протоков, то это косвенно может свидетельствовать о наличии в них конкрементов (камней), хотя такую же рентгенологическую картину могут давать как полипы, так и раковая опухоль желчного пузыря. В настоящее время рентгенологический метод диагностики желчекаменной болезни практически не используется ввиду его малой информативности, низкой экономичности, отсутствием простоты использования.
Лечение желчнокаменной болезни
В настоящее время хирургическое лечение является единственно возможным способом радикального избавления от желчнокаменной болезни.
До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Отдельные препараты могут растворять лишь определенные виды камней, однако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения.
Существует альтернативный менее травматичный хирургическому метод лечения желчнокаменной болезни, такой как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Сущность метода заключается в разрушении желчных камней ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее влиянием происходит дробление камней на мелкие фрагменты и песок, которые в ряде случаев вместе с желчью выходят в двенадцатиперстную кишку. Не смотря на простоту выполнения такого способа лечения и его малую травматичность эффективность лечения остается даже на сегодняшний день очень низкой. Это связанно с тем, что не все конкременты поддаются дроблению. В 10–30% случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха. В таком случае они могут ущемиться в шейке желчного пузыря и привести к выраженному приступу печеночной колики, либо застрять в холедохе и нарушить отток желчи в двенадцатиперстную кишку, что приведет к развитию механической желтухи. Оба эти состояния требуют немедленной госпитализации в хирургический стационар! Ударная волна разрушает не только камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок желчного пузыря. Применение экстракорпоральной литотрипсии у больных с желчнокаменной болезнью должно проводиться по определенным показаниям: одиночные холестериновые (рентген негативные) камни диаметром не более 3 см, занимающие не более половины хорошо функционирующего желчного пузыря. Этот бескровный метод особенно показан при лечении больных пожилого и старческого возраста. Противопоказаниями для литотрипсии являются: рентген позитивные камни (с включением солей кальция), диаметр камней более 3 см, множественные камни, занимающие более половины желчного пузыря, отключенный желчный пузырь, частые почечные колики в анамнезе, воспалительные заболевания гепатодуоденальной зоны.
На сегодняшний день разработано много способов хирургического лечения желчнокаменной болезни. При любом виде хирургического лечения выполняют полное удаление камней вместе с желчным пузырем — основным патогенетическим субстратом болезни! Это полностью исключает возврат заболевания.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению желчнокаменной болезни являются:
- тяжелые приступы печеночной колики в анамнезе;
- наличие крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря;
- опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5% больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью;
- мелкие камни пузыря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желчный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит.
Относительным показанием к оперативному лечению является наличие латентной и диспепсической форм ЖКБ.
Основным типом операции при желчнокаменной болезни является традиционная (открытая) холецистэктомия (удаление желчного пузыря). При этом выполняют различные виды доступов (разрезов) через переднюю брюшную стенку, проникают в брюшную полость. После интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, оценки характера патологических изменений выполняют его полное удаление. Классический подход обеспечивает широкий доступ к гепатобилиарной зоне и хороший обзор всех заинтересованных органов, однако он сопряжен со значительной травматизацией тканей (особенно передней брюшной стенки), что обуславливает довольно длительный период послеоперационной реабилитации и более высокий по сравнению с малоинвазивными методиками риск развития осложнений со стороны операционной раны.
В настоящее время наибольшей популярностью пользуются малоинвазивные оперативные вмешательства в лечение желчнокаменной болезни, такие как холецистэктомия из мини-доступа и лапароскопическая холецистэктомия.
Преимущества лапароскопической операции
Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.
Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.
Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1–4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.
Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.
Лапароскопическая операция — это операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны.
Холецистит — воспаление желчного пузыря
Часто развивается при желчекаменной болезни (т. н. каменный холецистит, до 80–90 % общего количества заболеваний[1]), после вирусного гепатита и других инфекционных заболеваний, при наличии хронической очаговой инфекции (например, тонзиллита) или паразитарных заболеваний (например, описторхоза). Развитию холецистита способствуют застой и изменение состава жёлчи, что может быть связано с особенностями питания. Нередко холецистит сочетается с холангитом.
Различают калькулезный (наличие желчных камней в пузыре) и бескаменный, острый и хронический холецистит.
Диагностика холецистита
- УЗИ органов брюшной полости с осмотром желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы.
- Общий и биохимический анализ крови.
- Рентгенологическое исследование (при развитии механической желтухи и подозрении на наличие конкрементов в желчных протоках).
Острый холецистит
Основные признаки острого холецистита: приступообразные боли в правой половине живота, отдающие в правое плечо, лопатку; тошнота и рвота; озноб и повышение температуры тела; возможны желтуха и зуд кожных покровов. Опасное осложнение острого холецистита — перитонит. Показана холецистостомия (греч. chole желчь + kystis пузырь + stoma отверстие, проход) — наружное дренирование желчного пузыря при невозможности других вмешательств.
Наличие камней в желчном пузыре является показанием к операции.
Связано это с тем, что наличие конкрементов в желчном пузыре может в любой момент привести к острому холециститу, его некрозу с развитием осложнений:
- эмпиема желчного пузыря — инфицирование содержимого желчного пузыря;
- водянка желчного пузыря — нарушение оттока желчи, но без ее инфицирования, при этом происходит всасывание элементов желчи, а пузырь остается наполненным прозрачным содержимым;
- флегмона желчного пузыря — гнойное воспаление стенки желчного пузыря;
- подпеченочный абсцесс;
- желчные свищи;
- перитонит, сепсис — смертельно опасные осложнения, которые могут развиваться при прогрессировании вышеописанных осложнений.
При развитии осложнений, операция выполняется в экстренном порядке и сопряжена с высоким риском развития осложнений, а период реабилитации составляет от нескольких недель до нескольких месяцев!!!
Хронический холецистит
Хронический холецистит может быть бескаменным и калькулезным, от латинского слова «calculus», что значит «камень». Калькулёзный холецистит является одним из результатов желчно-каменной болезни. Хронический холецистит проявляется тошнотой, тупой болью в правом подреберье и др. неприятными ощущениями, возникающими после еды. В распознавании холецистита важную роль играют данные лабораторных исследований и холецистохолангиография.
Наиболее грозным осложнением калькулезного холецистита является печеночная колика. Если в желчевыводящих путях не проходит некрупный (менее 1 см) камень, затыкая ток желчи, то в кровь поступают желчные пигменты и развивается подпеченочная желтуха.
Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее колика болит намного сильнее и начинается, как правило, ночью или рано утром.
Спустя некоторое время проявляется симптоматика желтухи: происходит пожелтение склер и кожи — появляется своеобразный лимонно-желтый цвет, моча темнеет и становится похожа на пиво, а кал заметно светлеет, вплоть до белизны.
Больные в таком состоянии подлежат экстренной госпитализации.
Хронический холецистит может быть следствием острого, но может возникнуть и самостоятельно. В русской медицинской литературе принято выделять типичный и атипичный вид симптомов заболеваний желчного пузыря (холелитиаз-К 80.2 и хронический холецистит).
Наличие камней в желчном пузыре значительно усложняет задачу лечения и ухудшает прогноз заболеваний.
Хирургическое лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) пока остается основным методом устранения холелитиаза и его осложнений.
Следует подчеркнуть, что в отличие от развитых стран Западной Европы, где подавляющее большинство операций выполняется по поводу неосложненного холелитиаза, в России более 50% больных оперируются по поводу острого холецистита и его осложнений, что неминуемо сопровождается значительным числом послеоперационных осложнений и относительно высокой летальностью.
Многообразие современных методов лечения холелитиаза и его осложнений (литолитическая терапия, литотрипсия, эндоскопические методы, хирургия малых доступов, традиционная хирургия и др.) делает нелегкой задачу индивидуального выбора лечения заболевания в каждом конкретном случае.
Хирургическое лечение желчнокаменной болезни.
В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, на сегодняшний день имеются три основные технологии:
1) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа;
2) видеолапароскопическая холецистэктомия;
3) холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».
Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов» или «малоинвазивные операции».
Традиционная холецистэктомия может выполняться из верхнесрединного, косо-поперечного и косых под-реберных разрезов Кохера, Федорова, Бивена—Герцена и т.п. при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке.
Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях.
К недостаткам метода относят:
• операционную травму, ведущую к катаболической фазе послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;
• значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности — послеоперационных вентральных грыж;
• существенный косметический дефект;
• длительный период послеоперационной реабилитации.
Основные положения хирургии малых доступов. Хирургия малых доступов (ХМД) —понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым способом — рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через минидоступ, видеоэндоскопически и т.д.
В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, требующее кратковременного пребывания в стационаре. ХМД характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, ведущей ролью специальных навыков и специфического оборудования.
ХМД подходит не только для клинически простых ситуаций, но и для лечения тяжелых форм заболевания у лиц пожилого и старческого возрастов.
К основным достоинствам малоинвазивных операций относятся:
• малая травматичность (отсутствие большого послеоперационного рубца);
• быстрая посленаркозная реабилитация больных;
• значительное снижение сроков пребывания в стационаре;
• меньшая потребность в наркотических анальгетиках (за счет снижения интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде);
• сокращение периода восстановления трудоспособности;
• хороший косметический эффект;
• снижение числа послеоперационных осложнений и летальности;
• меньшая иммуносупресия, особенно у иммунологически компроментированных пациентов;
• снижение риска послеоперационного спайкообразования.
В передовых клиниках до 95% операций по поводу ЖКБ и ее осложнений выполняются с помощью видео-лапароскопии или минилапаротомии.
Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) чаще выполняется при неосложненных формах ЖКБ или в ранние сроки от развития осложнений (до 48 часов от развития острого холецистита). Более дорогостоящая и технически зависимая операция, выполняемая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума).
При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости.
Принципиально показания к видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) не должны отличаться от традиционной, ибо задача этих операций одна и та же — удаление желчного пузыря. Вместе с тем применение ВЛХЭ имеет ряд ограничений.
Показания:
• хронический калькулезный холецистит;
• холестероз желчного пузыря, полипоз желчного пузыря;
• асимптоматический холецистолитиаз;
• острый холецистит (до 48 часов от начала заболевания);
• хронический бескаменный холецистит.
Противопоказания:
• выраженные сердечно-легочные нарушения;
• диффузный перитонит;
• воспалительные изменения передней брюшной стенки;
• поздние сроки беременности;
• ожирение 2—3 степени;
• острый холецистит после 48 часов от начала заболевания;
• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки;
• рак желчного пузыря;
• билио-дигестивные и билиобилиарные свищи;
• некорригируемые нарушения свертываемости крови;
• механическая желтуха;
• перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.
Нежелательные реакции организма на пневмоперитонеум:
• тромботические осложнения — флеботромбозы в нижних конечностях с риском развития тромбоэмболии легочной аретерии, как следствие повышенного внутрибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом;
• ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;
• рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счет ее перерастяжения;
• нарушение портального кровотока.
Перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируют выполнением ВЛХЭ при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями; совершенствование техники оперирования позволяет на достаточном уровне безопасности оперировать при выраженных Рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мирризи, билио-дигестивных свищах.
Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают список противопоказаний.
Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии.
В 1903 году российский хирург-гинеколог Д.О. Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. Уже к 1907 году им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики.
Именно этот принцип — малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию — заложен в основу методики минилапротомии с элементами «открытой» лапароскопии по М.И. Прудкову.
Основу комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, фиксированного с помощью специального механизма, при разрезе 3—5 см можно получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.
Разрез брюшной стенки выполняют, отступя на 2 см вправо от срединной линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3—5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции является установка крючков-зеркал и освещения. Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции.
Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя и адекватного освещения — манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в лучшем случае заканчивается переходом на традиционную лапаротомию.
При правильной установке комплекта в подпеченочном пространстве «открывается» зона для осмотра и манипуляций, значительно превышающая по размеру величину разреза передней брюшной стенки.
Выделение элементов треугольника Кало по технике выполнения отличается от традиционной только необходимостью дистанционного оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенность инструментов заключается в смещении рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.
Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ):
• при выделении элементов шейки желчного пузыря необходимо отчетливо видеть стенку ОЖП;
• выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;
• если в течение 30 мин от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или Рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, производится переход на традиционную холецистэктомию.
Показания к ОЛХЭ:
• хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз, полипоз желчного пузыря;
• острый калькулезный холецистит;
• холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;
• технические трудности при ВЛХЭ.
Противопоказания к ОЛХЭ:
• необходимость ревизии органов брюшной полости;
• диффузный перитонит;
• некорригируемые нарушения свертываемости крови;
• цирроз печени;
• рак желчного пузыря.
Преимущества ОЛХЭ из минидоступа:
• минимальная травма передней брюшной стенки;
• адекватный доступ к желчному пузырю и ОЖП;
• возможность выполнения вмешательств на оперированном животе;
• возможность выполнения операции во 2 и 3 триместрах беременности;
• отсутствие пневмоперитонеума;
• значительное снижение раневых осложнений;
• быстрая реабилитация в послеоперационном периоде;
• короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной;
• сравнительно невысокая стоимость оборудования.
Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:
• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;
• трансиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП;
• интраоперационное УЗИ;
• интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток.
При наличии показаний возможна холедохотомия, удаление конкрементов и холедохоскопия, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, ревизия протоков катетером с раздувной манжеткой.
При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или БДС возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной ПСТ, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероанастамоза. Холедохотомия может быть завершена первичным швом протока, дренирование по Керру или Холстеду и т.д.
Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ВЛХЭ и ОЛХЭ из минидоступа позволяют говорить о полной сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных. Методы не только являются конкурирующим, но и в значительной степени дополняют друг друга; так ОЛХЭ может быть использована при возникновении трудностей при ВЛХЭ, и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом.
Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.
Кровотечения при выполнении холецистэктомии возникают при повреждении пузырной артерии или из ложа желчного пузыря. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их остановки в условиях неадекватной экспозиии.
Повреждения полых органов на этапе холецистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает спаечный процесс, несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют «просмотренные» повреждения.
Повреждение внепеченочных желчных протоков — существует достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм ВПЖП.
Условно все причины осложнений при выполнении операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках можно подразделить на три группы:
1) опасная анатомия — разнообразие анатомических вариантов строения ВПЖП;
2) опасные патологические изменения — острый холецистит, склероатрофический желчный пузырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки;
3) опасное оперирование — неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д.
Хирургическое лечение холедохолитиаза.
Как только при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) выявлен холедохолитиаз, исследование перестает быть диагностическим, оно становится лечебным за счет выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), литотрипсии, литоэкстракции.
• Мелкие камни могут быть удалены без повреждения БДС.
• В большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут.
• Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч.
• Камни более 2 см в диаметре обычно требуют выполнения литотрипсии или химического растворения (холестериновые камни).
• При невозможности эндоскопической коррекции показано оперативное вмешательство.
Осложнения ЭПСТ возникают в 10% случаев:
• кровотечение — 2%;
• дуоденальная перфорация — 1%;
• холангит — 1%;
• панкреатит — 2%;
• перфорация ОЖП — менее 1%;
• обычные осложнения эндоскопии связанные с верхними отделами ЖКТ — 2%;
• летальность — 1%.
Процедура противопоказана больным коагулопатиями.
Оптимальным выходом из ситуации при холедохолитиазе является разрешение его путем выполнения эндоскопического пособия (ЭРПХГ и ЭПСТ) с последующим выполнением холецистэктомии.
Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции и тогда выполняется оперативное пособие с вмешательством на внепеченочных желчных протоках, которое в зависимости от ситуации может быть завершено первичным швом ОЖП, наружным или внутренним дренирование ОЖП.
Лапароскопическое лечение холедохолитиаза, несмотря на неплохие результаты, технически сложно, выполнимо не во всех ситуациях, кроме того, оно остается дорогостоящим и доступным не всем стационарам.
Альтернативой лапароскопическому, с сохранением всех достоинств малоинвазивных операций, служат операции из минидоступа, которые позволяют выполнить весь объем диагностических и оперативных вмешательств при холедохолитиазе.
Вместе с тем основным методом («золотым стандартом») при холедохолитиазе все же остается традиционное вмешательство.
Его отрицательные стороны:
• более выраженный болевой синдром;
• более длительный период восстановления;
• более высокий процент осложнений.
Интраоперационно может быть выполнена:
• литотрипсия (лазерная или электрогидравлическая);
• холедохоскопия;
• антеградная ЭПСТ — эффективность 95—100%;
• при неэффективности этих процедур может быть выполнена баллонная дилатация сфинктера Одди, при этом риск развития панкреатита составляет 3%, а эффективность при доступе через пузырный проток — 85—95%.
Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из его просвета и завершается наружным (Т-образное дренирование ОЖП) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определенных ситуациях операцию можно завершить первичным швом ОЖП.
До 30% больных, которым выполнили холедохотомию, нуждаются в внутреннем дренировании. Диаметр холедоходуодено- или холедохоеюноанастамоза не должен превышать 2,5 см.
Своевременная операция, основанная на применении минимально инвазивных технологий, про-веденная в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения до развития осложнений, ведет к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, существенным образом повышая качество жизни пациентов.
Алгоритм хирургической тактики при ЖКБ см. рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм хирургической тактики при ЖКБ
A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов
Опубликовал Константин Моканов
