Билома ложа желчного пузыря

Истинную частоту желчеистечения
установить трудно, поскольку оно часто
протекает бессимптомно. Жидкость в
подпеченочном пространстве после ЛХЭ
можно обнаружить у 20-25% пациентов.
Радионуклидные методы исследования
показывают, что в 30-45% случаев эта жидкость
содержит жёлчь. Однако клинически
значимое подтекание желчи наблюдают
не более чем у 1% пациентов
[15].

Клиническая картина
желчеистечения после ЛХЭ зависит от
следующих факторов:

а) темп желчеистечения

б) степень отграниченности
источника желчеистечения

в) степень инфицированности
жёлчи

г) наличие или отсутствие
дренажа

Клинические проявления
желчеистечения зависят от того, куда
происходит сброс. Если жёлчь поступает
наружу, через дренаж или точки введения
трокаров, то может сформироваться
жёлчный свищ; если внутрь, то вероятно
развитие биломы, жёлчного асцита,
жёлчного перитонита.

Жёлчный свищ, при котором
различают три степени тяжести
желчеистечения:

1 — количество подтекаемой
жёлчи не превышает 100 мл в сутки. Обычно
источник такого желчеистечения — ложе
жёлчного пузыря или небольшой дефект
магистральных протоков (неполное
клипирование пузырного протока, точечное
краевое ранение гепатикохоледоха)

2 — количество жёлчи
составляет от 100 до 500 мл в сутки. Чаще
такой темп желчеистечения наблюдают
при несостоятельности культи пузырного
протока или при ранении долевого протока

3 — количество жёлчи более
500 мл в сутки. Такое желчеистечение
свидетельствует о пересечении
магистрального жёлчного протока.

Безусловно, такое разграничение
условно, тем более, что помимо количественных
характеристик необходимо учитывать
временной фактор — на какие сутки после
ЛХЭ выделяется данное количество желчи.
Приведенные цифры относятся к первым
— вторым суткам после операции.

Билома представляет
собой скопление жёлчи, окруженное
псевдокапсулой (петли кишечника,
сальник). Обычно билома возникает в
результате небольшого порционного
поступления жёлчи в брюшную полость,
когда вокруг успевает сформироваться
псевдокапсула. Билома была описана в
эру открытой холецистэктомии, но после
ЛХЭ частота её появления возросла.
Клинически это осложнение проявляется
в виде абсцедирующего инфильтрата в
подпечёночном пространстве.( pис.
10-15.)

Рис. 10-15. Сцинтиграфия
после ЛХЭ. Билома.Есть.

Жёлчный асцит возникает
при попадании в брюшную полость небольшого
количества стерильной жёлчи. Развитие
этого осложнения после ЛХЭ обусловлено
“закрытостью” лапароскопической
операции, т.е. отсутствием интраоперационного
инфицирования брюшной полости. В ответ
на раздражение стерильной жёлчью брюшина
начинает продуцировать жидкость. Эта
форма желчеистечения протекает почти
бессимптомно и может привести к скоплению
в брюшной полости нескольких литров
жидкости. Клинические проявления —
свободная жидкость в брюшной полости,
опереляемая при осмотре или по данным
УЗИ.

Жёлчный перитонит
развивается после ЛХЭ по тем же
причинам, что и после “открытой”
холецистэктомии. Особенность этого
осложнения после ЛХЭ — стёртость
клинической картины.

Диагностика жёлчеистечения
начинается с оценки жалоб, о которых
было сказано выше. Если “сработал”
дренаж, уточнить источник жёлчеистечения
можно с помощью чрезфистульной
холангиографии. Контраст вводят в дренаж
под небольшим давлением под прикрытием
антибиотиков широкого спектра действия.

В анализе “белой” крови
появляются изменения воспалительного
характера, выраженность которых зависит
от степени инфицированности жёлчи. При
попадании в брюшную полость небольшого
количества стерильной жёлчи изменений
со стороны общего анализа крови может
не быть.

Изменения со стороны
биохимических показателей крови (АЛТ,
АСТ, ЩФ) отмечают при гладком
послеоперационном течении у 53 — 82%
пациентов. Однако, повышение уровня
билирубина при неосложненном
послеоперационном течении возникает
не более чем у 14% пациентов [16].

Таким образом, данные
лабораторных исследований должны быть
согласованы с клинической картиной.

Неинвазивные методы
диагностики

Наиболее доступный и простой
метод — УЗИ. Это исследование позволяет
определить наличие жидкости в свободной
брюшной полости и в подпечёночном
пространстве. Однако, данные УЗИ также
должны быть согласованы с клиникой,
поскольку само по себе обнаружение
жидкости не свидетельствует о развитии
осложнения.

Помимо УЗИ для обнаружения
жидкости может быть использована КТ (
pис.
10-16). Хотя КТ носит более объективный
характер чем УЗИ и её результаты меньше
зависят от субъективной оценки врача,
оба этих метода имеют общие недостатки:

1. Неспецифичны по отношению
к качественному составу обнаруженной
жидкости

2. Не позволяют определить
источник истечения жидкости

3. Не дают ответа на вопрос,
продолжается истечение или нет

Основное преимущество этих
методов — неинвазивность, однако для
окончательной постановки диагноза
требуется применение дополнительной
процедуры — чрезкожной пункции
места скопления жидкости под
контролем УЗИ или КТ. Диагностическая
пункция позволяет определить качественный
состав жидкости, а в некоторых случаях
— провести лечебное дренирование
полости.

Рис. 10-16. КТ.
Скопление жидкости в подпечёночном
пространстве.Есть.

Особое место среди неинвазивных
методов диагностики отводят
холесцинтиграфии. Главное её достоинство
— возможность определения количественных
и качественных характеристик
желчеистечения. Радиоизотопную метку
вводят внутривенно (Tc99 HIDA,
DISIDA) в дозе 3 — 5 mCi. По характеру экскреции
изотопа определяют:

1. Содержит ли жидкость желчь

2. Продолжается ли желчеистечение
(pис.
10-17.)

Рис. 10-17. Сцинтиграфия.
Диффузное желчеистечение. Есть

Значение неинвазивных
методов сводится к уточнению диагноза,
а при небольшом по объему желчеистечении
становится возможным наружное
дренирование.

Инвазивные методы
диагностики.

Наиболее распространенным
методом контрастирования ВЖП признана
РХПГ. Исследование позволяет определить
место и характер повреждения ВЖП. При
желчеистечении с помощью РХПГ можно
диагносцировать несостоятельность
культи пузырного протока, краевое
ранение магистральных протоков, полное
пересечение. Метод может оказаться
неинформативным при желчеистечении из
дополнительного печёночного протока
или из ложа желчного пузыря. Очень ценно
и то, что РХПГ в ряде случаев становится
не только диагностической, но и лечебной
процедурой. Так при желчеистечении из
пузырного протока или краевом ранении
гепатикохоледоха с целью декомпрессии
выполняют назобилиарное дренирование
жёлчных путей.(pис.
10-18.)

Рис. 10-18. РХПГ. а)
несостоятельность пузырного протока,
б) назобилиарное дренирование для
декомпрессии жёлного дерева и ликвидации
желчеистечения. Есть.

Для диагностики желчеистечения
также применяют ЧЧХГ. Этот метод позволяет
выявить желчеистечение из дополнительных
протоков, впадающих в жёлчный пузырь.
Чрезкожное чрезпеченочное дренирование
жёлчного дерева можно применять для
устранения жёлчной гипертензии, как
этап предоперационной подготовки при
желчеистечении и стриктурах ВЖП.

Если выполнение РХПГ и ЧЧХГ
невозможно, для диагностики желчеистечения
используют релапароскопию. Наконец, в
ряде случаев окончательный диагноз и
источник желчеистечения может быть
установлен во время лапаротомии.

Лечение жёлчеистечения

Существуют следующие способы
лечения этого осложнения:

1. Эндоскопическое
трансдуоденальное назобилиарное
дренирование

2. Транспеченочное дренирование

3.. Лапаротомия

4. Релапароскопия

Выбор способа определяется
местом и темпом желчеистечения. Объем
излившейся жёлчи определяют на основании
неинвазивных методов исследования или
визуально, по дренажу. При отделении
жёлчи по дренажу в количестве менее 100
мл и стабильном состоянии пациента,
возможна выжидательная тактика.
Источником такой желчепотери, как
правило, служит ложе жёлчного пузыря
(ходы Люшка). При отсутствии жёлчной
гипертензии наступает самоизлечение.
При дебите жёлчи более 100 мл в сутки
показано проведение РХПГ. Основными
причинами такого желчеистечения являются
либо несостоятельность пузырного
протока, либо краевое ранение магистрального
протока. Лечение начинают с назобилиарного
дренирования жёлчного дерева. Если при
этом желчеотделение по дренажу
прекращается, то назобилиарное
дренирование оказывается окончательным
лечебным методом. Сроки назобилиарного
дренирования составляют от 10 дней до 6
недель. Жёлчь из брюшной полости
эвакуируют путем чрескожной пункции
под контролем УЗИ или КТ. Перед извлечением
дренажа выполняют контрольную чреззондовую
холангиографию.

Если РХПГ выполнить не
удается, при жёлчеистечении 1 — 2 степени
выполняют ЧЧХГ и наружное дренирование.
Дальнейшие действия аналогичны таковым
при эндоскопическом способе лечения (
pис.
10-19.) [17-19].

Рис. 10-19. ЧЧХГ при
несостоятельность культи пузырного
протока. Желчеистечение в подпечёночное
пространство. Есть

Недостатки чрезкожного
чрезпечёночного доступа:

1. Дренирование жёлчного
дерева при нерасширенных протоках
затруднено

2. Дренаж может служить
входными воротами для инфекции

3. Чрезпечёночное дренирование
сопровождается большими потерями
жидкости и электролитов, что особенно
значимо для пожилых и ослабленных
пациентов

4. Катетер вызывает дискомфорт
у пациента

При желчеистечении третьей
степени показана лапаротомия. Такую же
тактику применяют при жёлчеистечении
второй степени, когда отсутствуют
условия для выполнения РХПГ и ЧЧХГ.
Операционная тактика зависит от характера
осложнения:

1. При желчеистечении из
ложа жёлчного пузыря во время лапаротомии
точно определить источник желчепотери
обычно не удаётся. В этом случае выполняют
интраоперационную холангиографию и
при отсутствии препятствия в терминальном
отделе общего печёночного протока
операцию заканчивают ушиванием ложа и
обязательным наружным дренированием
жёлчных путей. При выявлении жёлчной
гипертензии тактика зависит от её
природы.

2. При несостоятельности
культи пузырного протока её лигируют,
подпеченое пространство дренируют. При
краевом ранении общего жёлчного или
печёночного протоков дефект ушивают
на Т-образном дренаже по Керу.
(pис.
10-20) Сроки дренирования прямо
пропорциональны размерам дефекта и
обратно пропорциональны ширине общего
жёлчного протока, т.е чем больше дефект
и чем уже проток, тем дольше должен
стоять дренаж. Возможно ушивание дефекта
протока наглухо, однако этот способ
коррекции применяют только при свежих
(не более суток) повреждениях и с
использованием прецизионной техники.

Рис. 10-20. Ушивание
дефекта протока на Т-образном дренаже.Рис.
Есть.

3. При полном пересечении
гепатикохоледоха конкретные детали
операции определяет количество
“унесённой” ткани протока. Общепризнана,
как операция выбора, гепатикоеюностомия
по Ру. Анастомоз накладывают на
транспеченочном управляемом дренаже.
Сроки дренирования зависят от диаметра
протока и составляют от 6 до 12 месяцев.
(pис.
10-21.).

Рис. 10-21.
Гепатикоеюноанастомоз на транспеченочном
управляемом дренажеЕсть
рис.

В последнее десятилетие
предпочтение отдают анастомозам без
использования каркасного дренажа.
Гепатикоеюностомию в этом случае
осуществляют микрохирургически с
обязательным прецизионным швом слизистой
(pис.
10-22) [20-24];

Рис. 10-22.
Гепатикоеюностомия по Ру
Рис. Есть.

При небольшом диастазе
между проксимальной и дистальной частями
протока в принципе возможно простое
ушивание дефекта на дренаже. Однако
сравнение отдаленных результатов
свидетельствует, что после ушивания на
дренаже по типу «конец в конец» у 50%
пациентов развивается стриктура жёлчного
протока. После гепатикоеюностомии по
Ру это осложнение наблюдают не более
чем у 20% больных [25]

Релапароскопию в лечении
повреждений ВЖП следует применять
ограниченно — до развития грубых
воспалительных изменений в области
ворот печени при желчеистечении 1 — 2
степени. При этом можно повторно
клипировать культю пузырного протока,
скоагулировать ходы Люшка на поверхности
ложа жёлчного пузыря (pис.
10-23). Возможно лапароскопическое
дренирование ВЖП при их краевом ранении.
В любом случае, по ходу операции следует
исключить жёлчную гипертензию органической
природы, как первопричину жёлчеистечения.

Рис. 10-23. Повторное
наложение клипсы на культю пузырного
протокаЕсть
Фото.

Схема
10-1. Диагностика и лечение синдрома
желчеистечения.Есть, принято Алексеем