Аутоиммунное заболевание желчного пузыря
Причина неизвестна, так же как и триггерные механизмы. Предполагается наследственная предрасположенность. При аутоиммунном холангите гистологическая картина характеризуется признаками негнойного деструктивного холапгита. В 2008 т. Т. Kamisavan A. Okamolo предложили новый клинико-патологический синдромокомплекс, обозначив его как IgG4-ассоциированная склерозирующая болезнь — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся инфильтрацией различных органов, включая билиарный тракт. IgG4-позитивными плазматическими клетками и Т-лимфоцитами. IgG4-ассоциированныи холангит (ПАХ) является гепатобилиарным вариантом IgG4-ассоциированной болезни (рис. 17.7).
Диагностика
Диагностика IgG4-ассоциированного холангита основывается на анализе клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. В зарубежной литературе они получили название HISORt-критерии (histology, imaging, serology, other organ involvement and response to corticosteroids).
Анализ гистологической картины материалов эндоскопической биопсии эпителия желчных протоков определяет IgG4-позитивныe плазматические клетки (более 10 в поле зрения) в 88% случаев. Инфильтрация стенки желчных протоков этими клетками является основным признаком, позволяющим отличить аутоиммунный холангит от других видов и рака билиарного тракта.
Гистологическая картина при ИАХ подобна изменениям в стенке желчного пузыря при IgG4-ассоциирjванном холецистите и в поджелудочной железе при аутоиммунном панкреатите и характеризуется трансмуральным фиброзом, плотной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стенки желчного протока. Кроме этого, в перипортальной области печени выявляется облитерируюoий флебит. Несмотря на выраженное перидуктальное воспаление желчный эпителий при ИAX обычно интактен, в то время как, например, при ПCX на слизистой оболочке часто находят эрозии. Нейтрофилы, обычные и гистологических препаратах при ПСХ, не характерны для ИАХ.
Фиброзно-склеротические процессы, сопровождающие МАХ, характерны и для других холангитов, что обосновывает дифференциальную диагностику в первую очередь с ПСХ.
На холангиограммах обычно выявляют поражение обоих печеночных протоков, подобно изменениям при ПСХ, а также внепеченочные стриктуры, имитирующие холангиокарциному с локализацией в воротах печени или дистальных отделах желчных путей. Следует иметь в виду, что при локализации в дистальных отделах общего желчного протока ПАХ часто сочетается с АИП. В этих случаях фиброзно-склеротические изменения находят и в главном панкреатическом протоке. В свою очередь, при АИП поражаются дистальные желчные протоки в 68-88% случаев, в то время как при ПCX панкреатография не определяет патологии в большинстве случаев. В отличие от ПСХ IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит не связан с воспалительными заболеваниями кишечника, а сочетается с болезнями почек, легких, простаты, слюнных желез.
Особые трудности дифференциальной диагностики ИАХ и ПСХ возникают в ситуациях, когда IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит изолированно поражает только билиарный тракт и не сочетается с поражением поджелудочной железы. В пользу ИАХ свидетельствует повышение в крови уровня IgG4, характерное для этой патологии.
Поданным A.Ghazale и соавт., наиболее частые клинические симптомы при ИАХ: желтуха (77%), потеря массы тела (51%), умеренная абдоминальная боль (26%) и стеаторея (15%).
Отличить ИАХ и ПСХ помогает анализ клинического течения заболеваний. Одной из клинических особенностей ПCX несмотря на консервативную терапию является прогрессирующее течение с постепенным вовлечением в процесс внутри- и вненеченочных желчных протоков, что в конечном итоге приводит к циррозу печени. Эффект кортикостероидной терапии при ПСХ сомнительный, и трансплантация печени в настоящее время дает определенную надежду па возможное выздоровление. ПСХ встречается обычно и возрасте 30-40 лет и часто связан с воспалительными заболеваниями кишечника.
Как показывают клинические наблюдения, больные с IgG4-связанным склерозирующим холангитом старше пациентов с ПСХ, имеют более выраженную обтурационную желтуху, тогда как желтуха при ПСХ появляется, как правило, на более поздних его стадиях.
Следует признать, что дифференциальная диагностика ИАХ и ПСХ па основании клинических признаков часто затруднена, а прижизненная биопсия не всегда выполнима. Поэтому предпринимаются попытки поиска дополнительных особенностей, помогающих уточнению диагноза. Так. Т. Nishino и соавт. определили несколько отличительных признаков, сравнивая 24 пациентов с ИАХ и ПCX. IIa холангиографии HAX характеризовался большим количеством сегментарных стриктур и стриктур дистальных желчных протоков по сравнению с ПCX, у которого преобладали стриктуры, напоминающих связку бус. В анализе материалов пункционной биопсии печени при ПCX облитерация была обусловлена фиброзирующим ходангитом, в то время как при МАХ она была связана с выраженной инфильтрацией IgG4-положительными плазматическими клетками. Прогрессирующее повреждение печени или рак желчных путей были только у 8 и 3 пациентов с ПСХ соответственно.
Различия ИАХ и ПCX, как отмечено выше, имеются в возрасте больных, в котором возникло заболевание, наличии сахарного диабета, ассоциации с воспалительными заболеваниями кишечника и сиалоаденитом, а также уровнем IgG4 в крови (табл. 17.16). Интересно, что при ретроспективном анализе больших групп у 7-9% больных с ПСХ находили повышенный уровень IgG4 в крови. Поэтому часть из них могли бы быть пациентами с ИАХ, однако ошибочно были расценены как с ПCX.
Диагноз IgG4-ассоциированной патологии нее проявлении в различных органах основывается преимущественно на данных серологического (как показано выше) и гистологического исследований. При HAX изменяются биохимические показатели крови, а также отмечаются патологические изменении на холангиограмме, однако они не всегда отличимы от таковых при ПСХ. A. Ghazale и соавт. недавно предложили ряд критериев для диагностики ИАХ. Эти рекомендации могут служить временной основой для диагностики ИАХ, так как еще отсутствуют сравнительные исследования на достаточном числе пациентов с ИАХ.
Лечение
Кортикостероидная терапия является основным методом лечения. После 3 мес. иммуносупрессивной терапии достигается эффект в отношении подавления активности ИАХ и, как правило, наступает полная ремиссия. Однако особенности локализации патологического процесса отражаются на отдаленных результатах лечения. Ретроспективный анализ показывает, что у пациентов с повреждением проксимальных внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков более высок риск рецидивов по сравнению с больными, имеющими только дистальные стриктуры желчных протоков (64 против 32%). Это позволяет расценивать кортикостероиды как препараты выбора при ИАХ. Лечение кортикостероидами назначают в те же дозах, что и при АИП. Азатиоприн в дозе до 2 мг/кг/сут назначают при проксимальных внепеченочных и внутрипеченочных стенозах, а также при рецидивах, Значительный процент пациентов с ИАХ требуют временного стентирования желчных протоков в целях восстановления желчеоттока. Лечение в течение 3 мес. достаточно для большинства больных, но поддерживающая терапия в пониженных дозах может потребоваться, если активность болезни не исчезнет полностью и имеется угроза обострения.
Следует отметить, что при ИАХ количество IgG4-положительных плазматических клеток, найденных главным образом в портальных трактах, значительно больше, чем у больных с другой гепатопатией (ПСХ, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит или хронический вирусный гепатит), коррелирует с уровнем IgG4 в крови и уменьшается на фоне лечения кортикостероидами.
Отдаленный прогноз неизвестен. Несмотря на перипортальное склерозирующее воспаление, фиброз или цирроз печени встречаются редко. Имеются отдельные сообщения только о возможности прогрессирования болезни до цирроза с портальной гипертензией.
Болезни желчного пузыря и непереносимость глютена связаны.У вас проблемы с желчным пузырем, перевариванием жирной пищи? Боль в спине или тошнота? В этом может быть виноват вялый желчный пузырь.Недавние данные свидетельствуют том, что воспаление в кишечнике тесно связано с функцией желчного пузыря. Читайте дальше, чтобы узнать о кишечно-билиарном соединении, о том, как клейковина может влиять на этот процесс.
Гиппократ в свое время сказал:
«Все болезни начинаются в кишечнике»
А ученые в настоящее время действительно обнаружили, что многие болезни связаны с изменениями в кишечнике и кишечной микрофлоре. Кишечник теперь называют «вторым мозгом» из-за его влияния на жизнь и благополучие человека.
На блоге много статей о связях между кишечником и другими органами:
1. Болезнь Паркинсона и кишечник
2. Аллергия и микроорганизмы в кишечнике
3. Роль кандиды в появлении аутоиммунного тиреоидита
4. При экземе надо лечить кишечник
5. Здоровый кишечник необходим для крепких костей.
6. Роль дырявого кишечника в появлении аутоиммунных заболеваний
Оказывается, есть связь между «дырявым кишечником» и желчной системой.
Из этой статьи вы узнаете, как работает билиарная система, как она связана с кишечником и воспалением, и как работает подход «функциональной медицины» к ее лечению.
Я нашла интересную статью доктора Криса Крессера на эту тему, перевела ее, слегка сократила и изменила и предоставляю ее вашему вниманию.
Билиарный тракт или желчная система.
Билиарный тракт или желчная система, относится к печени, желчному пузырю и желчным протокам, которые работают вместе, чтобы производить, хранить и выделять желчь.
После производства в печени желчь перемещается по обычному желчному протоку в желчный пузырь для хранения.
Когда диетические жиры входят в тонкую кишку, их ощущают энтероэндокринные клетки, которые выделяют гормон холецистокинин.
Холецистокинин, в свою очередь, стимулирует сокращение желчного пузыря и высвобождение желчи в тонкую кишку («холе» = желчь, «киста» = мочевой пузырь, «кинин» = связанный с сокращением).
Попробуйте поместить одну каплю масла в центр стакана воды.
Масло остается в одном месте и не доходит до края стекла, верно?
Однако добавьте некоторое мыло для посуды, и моющее средство инкапсулирует масло, образуя эмульсию и делая капли масла растворимыми в воде.
Точно так желчь работает в вашей тонкой кишке.
Желчь состоит из 97 процентов воды, а остальные 3 процента состоят из смеси желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, билирубина, неорганических солей и микроэлементов.
Желчные кислоты действуют как детергент, помогая эмульгировать липиды в пище.
Липидная капля из пищи не очень хорошо смешивается с остальной частью кишечного просвета.
Для капли (масла), которую необходимо абсорбировать, сначала необходимо инкапсулировать желчными кислотами (моющим средством), чтобы сформировать мицелл.
Затем эта мицелла растворяется в содержимом просвета (воде) и может диффундировать от центра просвета до кишечного эпителия (край стекла) для абсорбции.
Без желчи эти липиды идут непереваренными, что приводит к выделению жирного кала, состоянию, называемому стеатореей.
Желчь также имеет решающее значение для правильного поглощения холестерина и жирорастворимых витаминов А, D, Е и К, все из которых переносятся в эпителий в мицеллах.
Может ли непереносимость клейковины влиять на ваш желчный пузырь?
Давайте сначала рассмотрим распространенные болезни желчного пузыря.
Симптомы болезни желчного пузыря могут быть устойчивыми или встречаться в острых эпизодах.
Хотя симптомы могут незначительно меняться в зависимости от конкретного заболевания, боль обычно находится в верхней части живота и может сопровождаться такими особенностями, как желтуха (пожелтение кожи), ночное начало, тошнота, рвота и боль.
1. Наиболее распространенные заболевания желчного пузыря.
1)Холестаз.
Это заболевание, при котором уменьшается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения ее экскреции, образования и выведения.
2) Желчнокаменная болезнь.
При этом заболевании из желчи образуются камни. Известно, что около 20-25 миллионов американцев (от 10 до 15 процентов взрослого населения) страдают от желчных камней.
Желчнокаменная болезнь является одной из основных причин госпитализации, связанной с проблемами желчного пузыря, но более 80% людей с желчными камнями никогда не испытывают боли в желчном пузыре или более серьезных осложнений.
3)Холецистит.
Холецистит – это осложнение длительного холестаза и желчнокаменной болезни, характеризующееся воспалением ткани желчного пузыря из-за холестаза и отсутствия кровотока.
Установлено, что у 6-11% пациентов с желчными камнями развивается холецистит.
4)Холангит.
Это серьезная инфекция желчных протоков, которая иногда возникает как осложнение холестаза или желчных камней, когда поток желчи блокируется.
Инфекция также может распространяться на печень, поэтому очень важна быстрая диагностика и лечение.
5)Желчный панкреатит.
В редких случаях закупорка желчного протока поджелудочной железы желчным камнем может вызвать воспаление поджелудочной железы.
Это происходит у сфинктера Одди, маленькой круглой мышцы, расположенной там, где желчный проток открывается в тонкую кишку.
Как и холангит, это опасное состояние, и быстрое лечение имеет решающее значение.
2.Факторы риска заболевания желчного пузыря.
1)Люди с избыточным весом
У 25 % пациентов с ожирением есть желчные камни.
2)Люди старше 40 лет,
3)Женщины.
Фактически, у женщин почти в два раза больше вероятность развития желчных камней,
4)Наличие некоторых заболеваний и прием ряда фармакологических препаратов.
Основные заболевания, такие как воспалительное заболевание кишечника, заболевания печени и кистозный фиброз, а также ряд рецептурных препаратов, могут способствовать заболеванию желчного пузыря.
Беременность, оральные контрацептивы и использование антибиотиков были связаны с наступлением холестаза.
5)Факторы образа жизни также играют определенную роль.
6)Снижение физической активности связано с более высоким риском операции желчного пузыря.
7)Желчные камни также были связаны с диетой западного типа с высоким содержанием обработанных пищевых продуктов и сахара.
В следующем разделе мы также рассмотрим роль, которую может играть глютен при болезни желчного пузыря.
8)Дырявый кишечник влияет на желчную систему.
Когда функция кишечного барьера нарушается («негерметичная кишка», «дырявый кишечник»), кишечные бактерии, которые обычно ограничены просветом кишечника, могут пересекать барьер кишечника и проникать в кровоток.
Иммунная система рассматривает эти микробы и их микробные продукты как иностранных захватчиков и быстро запускает иммунный ответ.
Это может повлиять на билиарную систему, поскольку, как было показано, результирующая воспалительная сигнализация от такой микробной инвазии изменяет экспрессию и функцию генов ключевых транспортных систем, участвующих в поглощении желчи и секреции в печени.
Связь между микробами и желчной функцией была известна еще в 1901 году.
В своем классическом учебнике «Принципы и практика медицины» сэр Уильям Ослер сообщает, что пневмония может привести к желтухе:
«В этой форме нет препятствий в желчных проходах, но желтуха связана с токсическими состояниями крови, зависящими от различных ядов, которые либо действуют непосредственно на кровь, либо в некоторых случаях на клетки печени.»
Теперь мы знаем, что эти «токсичные состояния крови» обусловлены присутствием микробов в кровотоке (сепсис) и что «различные яды», описанные Ослером, представляют собой воспалительные сигнальные молекулы, называемые цитокинами, которые влияют на транспортеров на клетках печени.
Рис.1.
Желчь помогает поддерживать барьерную функцию кишечника
Кишечно – билиарная связь, как многие другие связи между органами – это как улица с двусторонним движением.
Как мы рассмотрели в предыдущем разделе, негерметичная кишка и микробы, попадающие в кровь, могут привести к заболеванию желчного пузыря.
Но недостаток желчи, попадающей в кишечник, сам по себе может вызвать протекающую кишку и изменение кишечных бактерий.
Откуда это известно?
Исследователи обнаружили, что, когда они вызывали острую травму печени у животных, у них быстро проявлялись признаки повышенной проницаемости кишечника.
Примечательно, что эти изменения в кишечном барьере предшествовали любым изменениям в микробиоме кишечника.
Другая исследовательская группа с использованием мышиной модели холестаза обнаружила, что стимуляция некоторых рецепторов в кишечнике желчными кислотами приводит к меньшему воспалению кишечника и улучшению функции кишечного барьера.
Это может произойти, если стимулировать производство антимикробных веществ в кишечном барьере.
Рисунок 2.
Соединение клейковины вызывают появление «дырявого кишечника» и «дырявого желчного протока»?
Глиадин, белок в клейковине, может увеличить производство зонулина, токсина, который разрушает плотные соединения между эпителиальными клетками в кишечнике.
Это вызывает образование промежутков между кишечными эпителиальными клетками и позволяет микробам и диетическим белкам из просвета кишечника «течь» в кровоток.
То есть, так образуется «дырявый кишечник»
Гепатоциты (клетки печени) и холангиоциты (клетки, которые строят желчный проток) также связаны плотными соединениями, образуя избирательно проницаемый барьер между кровью и желчной системой.
Исследования показали, что зонулин связан с плотными соединениями практически во всех эпителиях млекопитающих.
Другими словами, если глиадин компрометирует кишечный барьер и попадает в кровоток, он также может нанести ущерб другим эпителиальным барьерам, включая кровяно-желчный барьер.
Разумеется, исследования связывают непереносимость клейковины и целиакию с увеличением распространенности желчных камней и билиарного цирроза.
Существует также высокая распространенность целиакии у пациентов с аутоиммунным гепатитом.
Одно исследование показало, что у 42 процентов взрослых пациентов с целиакией были аномальные уровни ферментов печени.
Приверженность к диете без глютена в течение от 1 до 10 лет нормализует уровни ферментов печени у 95 процентов этих пациентов.
Кишечные ворсинки, пальцевидные проекции на эпителиальные клетки, ответственные за поглощение питательных веществ в тонком кишечнике, обычно сокращаются и повреждаются при целиакии.
Это может ухудшить чувствительность поступающих диетических жирных кислот к энтероэндокринам, что приводит к уменьшенному высвобождению холецистокинина и недостаточному сокращению желчного пузыря.
Исследования показали, что это тоже может быть отменено с помощью безглютеновой диеты.
Холецистэктомия.
Холецистэктомия, полное удаление желчного пузыря, может быть неизбежной у некоторых людей с болезнью желчного пузыря поздней стадии.
В этой процедуре билиарный тракт перенаправляется, так что желчь течет непосредственно из печени в тонкую кишку через общий желчный проток.
Следует избегать удаления желчного пузыря, когда это возможно, поскольку оно имеет несколько непредвиденных последствий и значительно изменяет физиологию.
Даже при отсутствии желчного пузыря печень продолжает вырабатывать желчь.
Без органа хранения может произойти внутрипеченочный холестаз, накопление желчи в печени.
Было также показано, что измененная секреция желчи в тонком кишечнике влияет на микробы кишечника и функцию кишечника.
Кроме того, даже если пациент подвергся холецистэктомии, он или она могут продолжать продуцировать желчные камни в печени или желчных протоках, если основная патофизиология не была устранена.
В последнем разделе этой статьи доктор Крис Крессер расскажет, как лечить эти состояния и восстанавливать здоровье желчного пузыря.
3.Лечение болезни желчного пузыря: функциональный путь.
Доктор Крис Крессер обычно убеждает людей в том, что функциональный подход лучше, но иногда действительно нет обычного лечения, связанного с заболеванием желчного пузыря, кроме инвазивной хирургии.
Классическая медицина обычно рекомендует диету с низким содержанием жиров.
Хотя это может облегчить симптомы в краткосрочной перспективе, долгосрочное сокращение потребления жира только предотвращает стимуляцию сокращения желчного пузыря холецистокинином.
Это может привести к большей инертности и увеличению риска развития желчных камней, чего мы пытаемся избежать в первую очередь.
Напротив, было показано, что диета с высоким содержанием жиров защищает от образования желчных камней, особенно во время потери веса.
Вот что рекомендует доктор Крис Крессер.
1.Сделать следующие анализы.
Маркерами нарушения функции желчного пузыря являются высокие уровни АСТ, АЛТ, билирубина, ЛДГ, ГГТ, АЛП и 5’-нуклеотидазы.
Относительные уровни этих маркеров также могут помочь ограничить заболевание желчного пузыря.
2. Изменить свою диету.
Доктор Крис Крессер видел, как многие люди решали свои проблемы с желчным пузырем, просто изменяя их привычки к пище.
3. Удаление воспалительных продуктов, таких как глютен, обработанных пищевых продуктов и сахара, может существенно улучшить здоровье желчного пузыря.
4. Излечивайте свой кишечник.
Вы знаете, что в ситуация курица и яйцо связаны.
А дырявый кишечник и болезни желчного пузыря, безусловно, идут рука об руку.
Важно обратить внимание одновременно, чтобы нарушить цикл воспаления кишечника → билиарный застой → отсутствие желчи → больше воспаления кишечника.
5.Стимулируйте поток желчи.
Горькие специи (травы), такие как куркумин, одуванчик, расторопша и имбирь, хорошо известны своей способностью стимулировать поток желчи.
Их можно принимать как добавки, включенные в пищу или употребляемые в виде чая.
Было показано, что растворение желчных камней вызывают:
- корень свеклы,
- таурин,
- фосфатидилхолин,
- лимон,
- перечная мята и витамин С.
6.Подумайте о добавки желчи.
Если у вас возникли проблемы с перевариванием жира, вы также можете рассмотреть вопрос о добавлении желчи непосредственно из бычьего источника до тех пор, пока ваш желчный поток не будет восстановлен.
Вот и все!
У вас вялый желчный пузырь?
Знаете ли вы о связи между кишечником, клейковиной и желчевыводящей системой?
Дайте нам знать, что вы думаете в комментариях!
29 голосов
Средняя оценка: 4.7 из 5
